Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер



Pdf просмотр
Дата22.09.2017
Размер0.91 Mb.
ТипКнига

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЛОКАЛИЗОВАННОГО
РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Д.Ю.ПУШКАРЬ, П.И.РАСНЕР
Москва
«МЕДпресс информ»
2008

УДК 616.65 002 006:616 07/-08
ББК 55.6:56.9
П91
Пушкарь Д.Ю.
Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы / Д.Ю.Пуш- карь, П.И.Раснер. – М. : МЕДпресс информ, 2008. – 320 сил 5
П91
Монография посвящена вопросам диагностики и лечения локализованного рака предстательной железы. В ней рассматриваются показания, техника выполнения и осложнения радикальной простатэктомии, а также современные малоинвазивные методики, такие как брахитерапия, криотерапия и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Значительный раздел книги посвящен ранней диагностике рака предстательной железы с помощью простатспецифического антигена и мультифокальной биопсии предстательной железы. Книга рассчитана на урологов, онкологов и будет полезна широкому кругу врачей общего профиля.
УДК 616.65 002 006:616-07/-08
ББК 56.6:56.9
ISBN 5-98322-442-85
© Пушкарь Д.Ю., Раснер ПИ, 2008
© Оформление, оригинал макет. Издательство «МЕДпресс информ», 2008
Все права защищены. Никакая часть данной книги немо жет быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав.
Ав торы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Од-
на ко эти сведения могут изменять ся.
Вни ма тель но изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению
ле кар ствен ных средств.
Авторы выражают благодарность профессору М.Резнику за разрешение
использовать некоторые иллюстрации.
Всем нашим детям, которые видели нас чуть реже вовремя данной работы

Глава 1. Скрининг рака предстательной железы (в соавт. с А.В.Бормотиным) . . . . 11
1.1. Актуальность проблемы рака предстательной железы. . . . . . . . . . . . 11 1.2. Выявляемость рака предстательной железы – дополнительные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3. Проблемы диагностики рака предстательной железы . . . . . . . . . . . . 15 1.4. Скрининг рака предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5. Пальцевое ректальное исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.6. Методы визуализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Глава 2. Роль простатспецифического антигена в диагностике рака
предстательной железы (в соавт. с А.В.Бормотиным). . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1. Ген простатспецифического антигена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2. Функции белка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3. Молекулярные формы простатспецифического антигена . . . . . . . . 28 2.4. Простатспецифический антиген внепростатического происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.5. Нормальные показатели простатспецифического антигена. . . . . . . 33 2.6. Причины повышения уровня простатспецифического антигена . . 35 2.7. Производные простатспецифического антигена и их клиническое значение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Глава 3. Трансректальная биопсия предстательной железы
(в соавт. с А.В.Говоровым) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.1. Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.2. Значение простатспецифического антигена и его форм при биопсии простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.3. Роль пальцевого ректального исследования при биопсии простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.4. Первичная биопсия простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.5. Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы . . . . . . . . . . 74 3.6. Особенности трансректальной биопсии предстательной железы у мужчин старше 70 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.7. Осложнения трансректальной биопсии предстательной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.8. Повторная биопсия предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.9. Повторная биопсия простаты опыт клиники урологии
МГМСУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 3.10. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление
6
Глава 4. Подготовка больных к радикальной простатэктомии
и дополнительная информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
4.1. Важность точного знания стадии опухоли. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4.2. Мероприятия по обнаружению отдаленных метастазов . . . . . . . . . 101 4.3. Исследование регионарных лимфатических узлов . . . . . . . . . . . . . 101 4.4. Неоадъювантная гормональная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.5. Предоперационная подготовка пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.6. Профилактика тромбоэмболических осложнений. . . . . . . . . . . . . . 103 4.7. Использование антибиотиков в предоперационной подготовке пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Глава 5. Тазовая лимфаденэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
5.1. Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.2. Показания к тазовой лимфаденэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.3. Техника выполнения тазовой лимфаденэктомии . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.4. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Глава 6. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
А. Чрезбрюшинный доступ для выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 6.1. Дооперационная подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6.2. Техника операции. Создание рабочего места. . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6.3. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в области запирательного нерва. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 6.4. Техника выделения семенных пузырьков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.5. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Б. Забрюшинный доступ для выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.6. История внебрюшинной лимфаденэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.7. Противопоказания к использованию внебрюшинного доступа для выполнения тазовой лимфаденэктомии . . . . . . . . . . . 125 6.8. Дооперационная подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 6.9. Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии из забрюшинного доступа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 6.10. Послеоперационное ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 6.11. Комментарии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Глава 7. Радикальная позадилонная простатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
А. Нервосохраняющая методика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 7.1. История радикальной позадилонной простатэктомии . . . . . . . . . . 133 7.2. Анатомия таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.3. Показания к операции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 7.4. Техника операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.5. Послеоперационный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Оглавление
7
7.6. Результаты наблюдения больных после радикальной простатэктомии, выполненной позадилонным доступом . . . . . . . 150 7.7. Осложнения радикальной позадилонной простатэктомии . . . . . . 151 7.8. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Б. Радикальная простатэктомия без сохранения сосудисто-нервного пучка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 7.9. Показания к операции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 7.10. Положение пациента на операционном столе . . . . . . . . . . . . . . . . 159 7.11. Техника радикальной позадилонной простатэктомии без сохранения сосудисто-нервного пучка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В. Антеградный метод радикальной позадилонной простатэктомии . . . . . 162 7.12. История антеградной радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . 162 7.13. Предоперационная подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 7.14. Техника антеградной радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . 163 7.15. Преимущества антеградного доступа для выполнения радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 7.16. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Глава 8. Радикальная простатэктомия из лапароскопического доступа. . . . . . . . . . 172
8.1. История лапароскопической радикальной простатэктомии . . . . . 172 8.2. Предоперационная подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 8.3. Техника лапароскопической чрезбрюшинной радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 8.4. Дополнительные особенности операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 8.5. Техника лапароскопической внебрюшинной радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 8.6. Особенности послеоперационного ведения больных после лапароскопической радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . 182 8.7. Осложнения лапароскопической радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 8.8. Конверсия лапароскопической операции в открытую . . . . . . . . . . 184 8.9. Онкологические результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 8.10. Вопросы овладения методом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 8.11. Робот-ассистированные операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 8.12. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Глава 9. Радикальная простатэктомия промежностным доступом . . . . . . . . . . . . . . 192
А. Позднее выделение семенных пузырьков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 9.1 История промежностной простатэктомии с поздним выделением семенных пузырьков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 9.2. Показания к операции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 9.3. Анатомия промежности и таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 9.4. Подготовка к операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 9.5. Техника промежностной радикальной простатэктомии с поздним выделением семенных пузырьков . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 9.6. Послеоперационное наблюдение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Оглавление
8
Б. Методика раннего выделения семенных пузырьков . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 9.7. Преимущества и недостатки промежностного доступа.
Отбор пациентов на операцию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 9.8. Техника промежностной радикальной простатэктомии с ранним выделением семенных пузырьков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 9.9. Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии. . . . . . . 205 9.10. Результаты операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 9.11. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Глава 10. Послеоперационное ведение больных, перенесших
радикальную простатэктомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
10.1. Ведение больного в раннем послеоперационном периоде . . . . . . 211 10.2. Диета и восстановление активности кишечника . . . . . . . . . . . . . . 213 10.3. Страховые дренажные трубки и уретральный катетер. . . . . . . . . . 213 10.4. Принципы ведения больного в позднем послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 10.5. Дополнительный уход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Глава 11. Осложнения радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
11.1. Интраоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 11.2. Ранние послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 11.3. Поздние послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Глава 12. Рак предстательной железы глазами морфолога. Стадирование
и факторы прогноза (в соавт. с М.В.Ковылиной) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
12.1. Патоморфологическое исследование биоптатов предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 12.2. Морфологическое исследование препаратов после радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 12.3. Морфологические факторы прогноза течения рака предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Глава 13. Динамическое наблюдение за пациентами после операции.
Мониторинг простатспецифического антигена
(в соавт. с А.В.Бормотиным) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13.1. Простатспецифический антиген после радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 13.2. Прогноз рецидива заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 13.3. Периодичность контрольных обследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 13.4. Определение локализации рецидива . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 13.5. Обследование пациентов с высоким или повышающимся уровнем простатспецифического антигена после радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Оглавление
9
13.6. Целесообразность проведения адъювантной лучевой терапии у больных, перенесших радикальную простатэктомию и имеющих повышенный уровень простатспецифического антигена . . . . . . . 243 13.7. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Глава 14. Криотерапия локализованного рака предстательной железы
(в соавт. с А.В.Говоровым) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
14.1. История криотерапии рака простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 14.2. Криобиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 14.3. Оборудование, используемое для криотерапии простаты. . . . . . . 249 14.4. Отбор пациентов для криотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 14.5. Противопоказания к криоаблации простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 14.6. Особенности техники проведения криоаблации простаты. . . . . . 252 14.7. Первичная криоаблация простаты результаты лечения . . . . . . . . 255 14.8. Сальважная криоаблация простаты результаты лечения . . . . . . . 255 14.9. Осложнения криоаблации простаты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 14.10. Нервосберегающая криоаблация простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 14.11. Сравнение криоаблации простаты и других минимально- инвазивных методов лечения рака предстательной железы . . . . 259 14.12. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Глава 15. Применение брахитерапии влечении больных раком предстательной
железы (в соавт. с J.J.M.C.H. de la Rosette, Th.M. de Reijke, N.Naderi) . . 263
15.1. История развития внутритканевой (интракорпоральной) брахитерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 15.2. Общие принципы лучевой терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 15.3. Анатомия простаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 15.4. Различные методики брахитерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 15.5. Разделения пациентов на группы в зависимости от предполагаемой эффективности брахитерапии . . . . . . . . . . . . . . 266 15.6. Рекомендации по техническому оснащению . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 15.7. Дооперационная подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 15.8. Осложнения и побочные эффекты при использовании постоянных имплантатов влечении рака простаты. . . . . . . . . . . . . 270 15.9. Дозиметрия после имплантации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 15.10. Периодичность контрольных обследований . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 15.11. Интерпретация уровня простатспецифического антигена в послеоперационном периоде. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 15.12. Брахитерапия высокими дозами (использование высокодозных источников ионизирующего излучения. . . . . . . . . 271 15.13. Рекомендации ESTRO/EAU по проведению брахитерапии высокими дозами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 15.14. Осложнения высокодозной брахитерапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 15.15. Сравнительные результаты эффективности брахитерапии и других методов лечения больных раком простаты . . . . . . . . . . . . 273
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Оглавление
10
Глава 16. Аблация простаты при помощи высокоинтенсивного
сфокусированного ультразвука при локализованном раке
предстательной железы (в соавт. с А.В.Говоровым). . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
16.1. Механизм действия высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука на ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 16.2. Показания к терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 16.3. Противопоказания к терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 16.4. Оборудование, используемое для ультразвуковой аблации простаты, и описание хода лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 16.5. Влияние ультразвуковой аблации простаты на уровень простатспецифического антигена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 16.6. Влияние терапии на ткань предстательной железы . . . . . . 282 16.7. Влияние HIFU-аблации простаты на выживаемость . . . . . . . . . . 285 16.8. Осложнения терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 16.9. Сальважная ультразвуковая аблация простаты . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Глава 17. Медицинская этика в проблеме хирургического лечения больных
раком предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Приложения
Прил ожение 1. Информация для пациентов, которым предстоит радикальная простатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Прил ожение 2. Информация для пациентов, которым предстоит трансректальная биопсия предстательной железы в амбулаторных условиях или в стационаре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Прил ожение 3. Использование номограмм для определения прогноза течения рака предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Прил ожение 4. Этапы радикальной позадилонной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Прил ожение 5. Информация для пациентов, перенесших радикальную простатэктомию позадилонным доступом . . . . . . . . 310

г лава bb1bbСКРИНИНГ РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с концах до началах годов ХХ в. частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах РПЖ занимаете место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на е место после рака легкого и желудка, а в США и Швеции – на е место. В США ежегодно диагностируется около 232 000 новых случаев РПЖ, в Европе – около 238 000. Ежегодно от этого заболевания умирают около 30 350 американцев и 85 200 европейцев. По величине прироста в России темп прироста – 31,4%) РПЖ занимаете место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка. Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от него. Однако при анализе заболеваемости РПЖ в России выясняется, что почти у 70% больных он впервые выявляется в III–IV стадии. Из этого становится совершенно очевидным, что заболеваемость раком простаты в России намного выше за счет невыявленного локализованного рака. Столь широкое распространение
РПЖ ставит его вряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает в возрасте менее 40 лети становится все более частой с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность его лечения. Однако, несмотря на многие усилия, к сожалению, не приходится ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с этой болезнью на распространенных стадиях, по крайней мере, в ближайшем будущем. Способов полного излечения распространенного рака простаты пока не существует. Ряд исследований показал, что, несмотря на успехи фармакологии в разработке антиандро- генных препаратов, за последние 50 лет применения гормональной терапии не было отмечено выраженного снижения смертности от рака простаты. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух тактиках – ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.
Современная классификация рака простаты приведена на рисунке 1.1. В настоящее время рак простаты является предметом тщательного изучения ведутся работы по уточнению
Глава 1
12
Основная опухоль (T)
N+
(%)
Пальпирующаяся
опухоль, %
ПСА,
%
Tx
Первичная опухоль не определяется
T0
Отсутствие рака простаты
T1
Опухоль не проявляется клинически, отсутствует поданным пальцевого ректального исследования и объективных методов исследования
Рак обнаружен в 5% удаленной ткани
2 12 Рак обнаружен более чем в
5% удаленной ткани
23
Рак обнаружен в результате биопсии, выполненной в связи с повышением уровня
ПСА
T2
Опухоль не выходит за пределы предстательной железы
Объем опухоли составляет не более половины доли предстательной железы 30 Объем опухоли составляет более половины доли предстательной железы, но поражена только одна доля
35
Злокачественные изменения определяются в обеих долях простаты
T3
Опухоль прорастает капсулу предстательной железы Односторонняя экстракапсу- лярная инвазия 45 70

Скрининг рака предстательной железы
13
Двусторонняя экстракапсу- лярная инвазия
80
Инвазия опухоли в семенные пузырьки
T4
Опухоль фиксирована или прорастает в другие органы
T4a
Опухоль прорастает в наружный сфинктер или шейку мочевого пузыря, прямую кишку
T4b
Опухоль прорастает в мышцы, поднимающие задний проходи или фиксирована к стенкам таза
Регионарные лимфатические узлы (Регионарные лимфоузлы не определяются
N0
Отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы
N1
Единичные метастазы в регионарные лимфоузлы диаметром до 2 см
N2
Единичные метастазы в регионарные лимфоузлы диаметром более 2 см, множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, лимфоузлы диаметром более 5 см
N3
Метастазы в регионарные лимфоузлы диаметром более 5 см
Отдаленные метастазы (Отдаленные метастазы не определяются
M0
Отдаленные метастазы отсутствуют
M1
Имеются отдаленные метастазы Метастазы в отдаленные лимфатические узлы
M1b
Метастазы в кости
M1c
Метастазы в другие органы
Рис. 1.1. Современная классификация рака предстательной железы.
Глава 1
14
его этиологии и механизмов развития. Активно осуществляется поиск методов раннего обнаружения и определения стадии заболевания с помощью клинических, молекулярных и радиографических методов исследования. Многими исследованиями подтверждено, что выявляемость заболевания в начальной стадии значительно улучшается при использовании программ ранней диагностики и скрининга рака простаты, включающих пальцевое ректальное исследование (ПРИ, трансректальное ультразвуковое исследование простаты
(ТРУЗИ) и определение уровня простат- специфического антигена (ПСА.
1.2. ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ –
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Возраст
По данным исследований, проведенных в разных странах, установлено, что рак простаты редко встречается у мужчин младше 50 лет. С возрастом отмечается постепенный рост выявляемости РПЖ, достигая максимума к 80 годам. У мужчин старше 75 лет частота развития РПЖ по сравнению с мужчинами возрастной категории от 50 до 54 лет выше в 20–83 раза. Согласно данным Национального института рака США, наибольший рост выявляемости РПЖ после внедрения ПСА-скрининга отмечен у мужчин в возрасте от 50 до 59 лет, в то время как у пациентов старше 60 лет, начиная с
1992 г, благодаря активному скринин- гу отмечается постепенное снижение выявляемости РПЖ.
Региональная зависимость
заболеваемости РПЖ
РПЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, выявляемость которого различается в разных регионах земного шара. A.W.Hsing и соавт. выделили зависимость заболеваемости РПЖ 15 в странах. В группу стран высокого риска вошли США, Канада, Швеция, Австралия и Франция. Средний риск развития РПЖ отмечен в большинстве других западноевропейских страна к странам низкого риска были отнесены государства азиатского региона. За период с 1988 по
1992 г, когда происходило широкое внедрение ПСА как метода скрининга РПЖ, выявляемость рака простаты в странах высокого риска составляла 48,1–137 случаев, а в странах низкого риска – 2,3–9,8 случая на 100 000 населения в год.
Генетические факторы
В США среди различных этнических групп наибольшая заболеваемость РПЖ отмечается у афроамериканцев, а затем по убывающей у белокожего населения, латиноамериканцев и выходцев из стран Азии. Региональные и этнические различия заболеваемости РПЖ обусловлены генетическими факторами и факторами внешней среды. Генетические факторы включают различия в генетической восприимчивости или в метаболизме у групп высокого и низкого риска развития РПЖ. Имеются данные, доказывающие, что расовые/этниче- ские различия влияют на риск развития
РПЖ отчасти из-за разницы в секреции андрогенов и их метаболизме. Активность 5
α-редуктазы наиболее важна для превращения тестостерона в дегидро- тестостерон, который является основным андрогеном предстательной железы и соавт. выявили различия в активности ре дуктазы у западных и азиатских мужчин. N.M.Makridakis и соавт. связывают высокий риск развития как локализованного, таки распространенного рака простаты у афроамерикан- цев и латиноамериканцев с заместительной мутацией гена SRD5A2, который кодирует 5
α-редуктазу. Также отмечено, что у афроамериканцев по сравнению с белокожим населением значительно преобладает повторяемость короткой последовательности нуклеотидов CAG в андрогенных рецепторах. Доказано, что наличие варианта гена CYP3A4 (запус-

Скрининг рака предстательной железы
15
кающего оксидацию тестостерона) сочетается с высокой вероятностью обнаружения агрессивного РПЖ на поздних стадиях, с высокой степенью дифференцировки по Глисону и высокими показателями ПСА. Наиболее важной является частота встречаемости варианта гена с аллелем G, которая различается враз- ных расовых и этнических группах наиболее часто он обнаруживается у афро- американцев.
Факторы окружающей среды
Факторы окружающей среды, особенно различия в рационе питания, также играют важную роль в риске развития рака простаты. Высокое содержание в пище жиров животного происхождения в западных странах является фактором риска развития РПЖ. В тоже время доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шитаки, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект и предотвращает развитие РПЖ. Роль диеты в развитии РПЖ подтверждается рядом наблюдений за китайцами и японцами, постоянно проживающими в США, у которых уровень заболеваемости РПЖ гораздо выше, чему коренных жителей Китая и Японии. Новые исследования подтверждают влияние факторов окружающей среды нарост заболеваемости
РПЖ в странах низкого риска, где не проводится агрессивного скрининга, но отмечается влияние западного образа жизни в виде повышения потребления животных жиров с одновременным уменьшением физической активности. Ожирение является еще одним из факторов риска развития рака простаты, зачастую с более неблагоприятным прогнозом течения болезни. Поданным долговременного исследования, выявлено, что у мужчин, страдающих ожирением, чаще диагностируется метастатический рак простаты. Ученые пришли к выводу, что ожирение препятствует своевременной диагностике РПЖ. В этом исследовании участвовали 2144 мужчины из США, у которых за период с 1982 по
2003 г. был диагностирован рак простаты. Результаты исследования показали, что даже если РПЖ распознавался на ранних стадиях, у мужчин с избыточной массой тела или страдающих ожирением в 2 раза больший риск смерти от рака простаты по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, что доказывает связь между агрессивностью РПЖ и ожирением.
1.3. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ
РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Радикальное оперативное лечение или лучевая терапия являются наиболее предпочтительными методами лечения, но только локализованных форм РПЖ, поэтому весьма актуальны вопросы ранней диагностики РПЖ. Ни один из методов диагностики, существующих в настоящее время, неспособен точно определить стадию РПЖ. Неточность клинического стадирования такова, что примерно в 30% случаев рака простаты стадия опухоли, определенная как Т1/Т2, на самом деле является Т3/Т4. Позитивный хирургический край (ПХК) обнаруживается в 10–20% случаев, клинически стадированных как Т, ив случаев, классифицированных как Т. В течение 5 лет после оперативного вмешательства у пациентов с негативным хирургическим краем
(НХК) имеется 20% вероятность прогрессии заболевания (по уровню ПСА и клинически), в то время как у пациентов с ПХК она составляет от 40 до 60%. Данные, полученные с помощью методов визуализации, таких как ТРУЗИ, компьютерная томография (КТ), магнит- но-резонансная томография (МРТ), не являются однозначными и не позволяют установить клиническую стадию РПЖ. Определение уровня ПСА в сыворотке крови и пальцевое ректальное исследование (ПРИ) являются базовыми методами диагностики и скрининга РПЖ. Но ПРИ обладает низкой чувствительностью в диагностике и стадировании
Глава 1
16
РПЖ, также отмечается незначительная корреляция результатов ПРИ с локализацией и степенью распространения рака простаты.
С начала использования определения ПСА этот метод зарекомендовал себя как наиболее точный в диагностике, ста- дировании и осуществлении динамического мониторинга РПЖ. В 1997 г. по результатам исследования ERSPC (Euro- pean Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer) было определено, что биопсия простаты необходима всем мужчинам с уровнем ПСА
≥3 нг/мл, независимо от результатов ТРУЗИ и ПРИ. Многими мультицентровыми рандоми- зированными исследованиями доказано, что у мужчин с ПСА, находящимся в пределах от 4 до 10 нг/мл, в случае диагностики РПЖ опухоль не выходила за пределы органа, что позволяло провести радикальное лечение. Тем не менее, только у каждого го мужчины с уровнем ПСА, находящимся в пределах от 4 до 10 нг/мл, диагностируется РПЖ, частота негативных биопсий составляет
70–80%. Низкая специфичность показателя ПСА свидетельствует о том, что его повышение может быть связано также с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) или простатита. С момента внедрения ПСА в широкую практику рак простаты стал выявляться у пациентов с отсутствием ка кой-либо симптоматики, особенно в относительно молодом возрасте. Это зачастую приводит к диагностированию клинически незначимого рака простаты, не угрожающего жизни и поэтому не требующего лечения. Эпидемиологические исследования показали, что РПЖ является медленно прогрессирующим заболеванием. Подсчитано, что только
1 из 8 пациентов, выявленных входе скрининга, умирает от РПЖ при отсутствии специфического лечения. Гипер- диагностика клинически незначимого
РПЖ приводит к ненужному лечению, что грозит развитием инконтиненции, импотенции как побочных эффектов хирургического лечения и лучевой терапии и негативно отражается на качестве жизни пациентов. Более того, скрининг с использованием ПСА в ряде случаев может привести к пропуску агрессивных форм РПЖ, которые могли быть излечены в случае их своевременной диагностики. Все это говорит о том, что необходим поиски внедрение новых биомар- керов, которые помогут точнее выявлять рак простаты на ранних стадиях.
1.4. СКРИНИНГ РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Программы скрининга РПЖ получили широкое распространение, так как РПЖ является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у мужчин в США и Европе. Целью скрининга является выявление пациентов с ранними стадиями рака простаты и отсутствием клинических проявлений, которым показано радикальное лечение. Появление ПСА в е годы привело к революции в ранней диагностике РПЖ. Тем не менее, скрининг рака простаты имеет как много сторонников, таки противников. Вне которых странах скри- нинг РПЖ – стандартная процедура. Например, в США, где каждый мужчина, начиная слет (лица с наследственной предрасположенностью или афроа- мериканцы – слет, сдает анализ крови на ПСА и обследуется ректально
1 разв год до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не окажется менее 10 лет. В скандинавских странах, а также в Великобритании, Австрии, Нидерландах нет агрессивной политики скрининга вследствие того, что недостаточно серьезных доказательств влияния скрининга на снижение смертности от РПЖ. Различия в системе здравоохранения и экономические факторы в разных странах также могут влиять на возможность проведения скринин- га РПЖ. В ряде стран, где отсутствует политика скрининга РПЖ (например, в Великобритании, в последние годы отмечено снижение смертности от этого заболевания. Причем уровень снижения

Скрининг рака предстательной железы
17
смертности оказался сопоставимым с таковым в США, где проводится активная политика скрининга РПЖ. Национальный институт рака США провел оценку данных выявляемости
РПЖ за период с 1973 по 1999 г. Этот промежуток времени был разделен на две эры ПСА и ПСА, которая началась в х годах. До внедрения исследования ПСА постепенный рост выявляемости РПЖ был связан с увеличением количества трансуретраль- ных резекций простаты (ТУРП). После того, как ТУРП стала рутинной операцией, выявляемость РПЖ стабилизировалась приблизительно на одном уровне. Значительный рост выявляемости РПЖ произошел после широкого внедрения ПСА в качестве метода скрининга в конце х годов. Пик был достигнут в
1992 г, когда диагностировалось 237 случаев рака простаты на 100 000 населения в год. Дог. отмечался постепенный спад выявляемости РПЖ, и, начиная сгона находится примерно на одном уровне, который, тем не менее, выше уровня эры ПСА. Ранняя диагностика рака простаты основывается на определении ПСА сыворотки крови. Тем не менее, значимый рак простаты может быть выявлен в случае низкого уровня ПСА (
≤3 нг/мл). В исследовании процентное соотношение пациентов с выявленным входе скрининга раком простаты со степенью дифференцировки по Глисону
≥7 в образцах ткани, полученной в результате простатэктомии, было сходным, независимо от уровня ПСА (табл. 1.1). Более того, у около 20% пациентов с уровнем ПСА
≤2,9 нг/мл имелась опухоль, вышедшая за пределы простаты. Основным отличием между группами пациентов являлся объем опухолевого поражения при уровне ПСА
≤2,9 нг/мл объем опухоли составлял 0,2 мл.
Гипердиагностика также является проблемой скрининга РПЖ, что может не зависеть от уровня ПСА, однако чаще встречается при низких его значениях
(<3 нг/мл). Например, в исследовании
ERSPC приблизительно у 15% мужчин с уровнем ПСА от 3,0 до 3,9 нг/мл, веро- ятно, имелась клинически незначимая опухоль, критериями которой являются объем опухолевого узла <0,5 мл и сумма баллов по шкале Глисона от 4 до 5.
Другой проблемной стороной скри- нинга РПЖ является его диагностика на поздних стадиях. Например, по резуль- татам Канадского рандомизированного исследования выявлено, что примерно у
25% пациентов, подвергшихся скринин- гу, имелся метастатический рак проста- ты в стадии Т3–Т4. Эти исследования на тал кивают на мысль, что необходимы новые скрининговые тесты, обладаю- щие бóльшей специфичностью, с помо- щью которых можно было бы точнее диагностировать клинически значимый рак простаты.
Еще одним недостатком скрининга является то, что секстантная биопсия простаты может привести к необнару- жению до 25% случаев РПЖ, являюще- гося клинически значимым. Например, по результатам одного из исследований, частота выявления рака простаты по данным повторной биопсии составила
10% у пациентов с уровнем ПСА от 4
Таблица 1.1
Морфологические характеристики рака простаты, выявленного входе скрининга
по результатам радикальной простатэктомии
Уровень ПСА, нг/мл
n
Пациенты, %
шкала Глисона
7
стадия
pT3
объем опухоли <0,2 мл
≤ 2,9 32 47 19 34 3,0–3,9 18 50 11 17
≥ 4,0 166 56 39 10
Глава 1
18
до 10 нг/мл. При этом патоморфологи- ческие показатели оказались сходными при сравнении с опухолями, удаленными по результатам первичной биопсии. И только опухоли, выявленные поре- зультатам й биопсии, имели более низкую сумму баллов по Глисону, меньший объем поражения по сравнению с опухолями, распознанными входе первичной или повторной биопсии. В настоящее время уровень ПСА сыворотки крови, данные ПРИ и ТРУЗИ являются показанием для биопсии простаты с целью диагностики и стадиро- вания РПЖ. Согласно последним представлениям, ПРИ и ТРУЗИ не являются обязательными методами скрининга
РПЖ. В исследовании ERSPC изначально уровень ПСА
≥4 нг/мл и изменения, обнаруженные по результатам ПРИ и/
или ТРУЗИ, являлись показаниями для биопсии простаты. Однако оказалось, что изменения по результатам ПРИ при уровне ПСА
≤1 нг/мл приводили к диагностированию РПЖ только в 2% случаев. В связи с этим данные ПРИ перестали учитываться в протоколе, а биопсии простаты стали выполняться всем пациентам с уровнем ПСА
≥ 3 нг/
мл. Согласно данным этого исследования, включавшего около 8000 мужчин, выяснено, что частота выявляемости
РПЖ оказалась идентичной как в группе с пороговым значением ПСА = 3 нг/мл, таки в группе с порогом нормы – 4 нг/
мл. Более того, морфологические характеристики рака простаты, выявленные у пациентов с порогом нормы 3 нг/мл, оказались сходными с морфологическими характеристиками больных, выявленных с помощью первоначальных критериев протокола (ПСА
≥4 нг/мл, изменения поданным ПРИ и/или ТРУЗИ).
1.5. ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Пальцевое ректальное исследование ПРИ) – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РПЖ рис. 1.2). Однако результаты этого исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В среднем только в 1/3 случаев пальпируемые узлы предстательной железы впоследствии морфологически верифицируются как рак простаты. Прогностическая ценность ПРИ довольно низкая. В 1984 г. G.W.Chodak и H.W.Schoenberg обследовали 811 случайно отобранных пациентов в возрасте
50–80 лет, которым выполнялось ПРИ.
38 из 43 пациентов, у которых были обнаружены изменения при ПРИ, вы-
Т1
Т2
Т4
Т3
Рис. 1.2. Пальцевое ректальное исследование при разных стадиях РПЖ.

Скрининг рака предстательной железы
19
полнялась биопсия простаты. РПЖ был выявлен у 29% обследованных (11 из 38). В большинстве подобных исследований установлен 25% уровень выявления рака простаты по результатам биопсии, проведенной в связи с обнаружением подозрительных участков при ПРИ. 68% всех выявленных опухолей расценивались как клинически локализованные, однако только около 30% оказывались ограниченными пределами простаты после радикальной простатэктомии. Поданными, даже при ежегодном выполнении ПРИ только в
20% случаев по результатам радикальной простатэктомии выявляются локализованные стадии РПЖ. I.M.Thompson и соавт. показали, что у 25% мужчин с распространенным раком простаты не имелось изменений поданным ПРИ. Таким образом, было определено, что чувствительность ПРИ составляет от 55 до 69%, специфичность – от 89 до 97%. Правильность интерпретации результатов ПРИ во многом зависит от квалификации и опыта исследователя. Часто имеет место недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложнополо- жительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод, однако, позволяет выявить рак простаты, когда уровень ПСА остается в пределах нормы, и представляет хотя неточные, но полезные данные о стадии заболевания. Результаты ПРИ необходимо оценивать в комплексе с определением уровня ПСА и данными ТРУЗИ.
1.6. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Методы визуализации нашли широкое применение в скрининге РПЖ. Визуализация простаты возможна с помощью ультразвука, особенно при использовании ректального датчика, а также компьютерной томографии (КТ), магнит- но-резонансной томографии (МРТ) и радиоизотопного метода. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки в выявлении различных особенностей РПЖ.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза получило широкое распространение, поэтому заслуживает наибольшего внимания. Около половины опухолей диаметром более 1 см выявляется с помощью ультразвука. Особенно возрос интерес к исследованию с внедрением, начиная с 1968 г,
ТРУЗИ, позволяющего точнее оценивать состояние простаты, а также определять ее объем (см. рис. 1.3). С 1988 г. повсеместно стала внедряться методика трансректальной биопсии простаты под контролем ректального ультразвукового датчика, что позволило получать образцы тканей из подозрительных участков предстательной железы. Тем не менее, применение ТРУЗИ в качестве метода ранней диагностики РПЖ вызывает множество дискуссий ввиду его низкой специфичности и чувствительности. На основании опыта, суммированного и M.I.Resnick, было выявлено, что ТРУЗИ имеет низкую чувствительность и специфичность при скрининге. Чувствительность метода оказалась в пределах 71–92% для РПЖ и 60–85% – для субклинических стадий болезни, специфичность колебалась в пределах 49–79%. Исследование имело прогностическое значение в 30% случаев. Чувствительность и прогностическая значимость ТРУЗИ как самостоятельного метода были выше по сравнению с ПРИ. Частота выявления рака среди ТРУЗИ- позитивных пациентов, у которых не выявлено изменений поданным ПРИ и исследования уровня ПСА, значительно ниже. В связи с низкой специфичностью и чувствительностью ТРУЗИ отведена роль вспомогательного диагностического метода, используемого при наличии изменений в скрининговых тестах. Научные и технические разработки последних лет привели к появле-
Глава 1
20
нию новых технологий в ультразвуковой диагностике и, как следствие, современных ультразвуковых аппаратов с возможностью применения цветового эффекта
Допплера, получения трехмерного изображения. При необходимости эффект
Допплера может быть усилен введением контрастных средств. Новые возможности ультразвука до конца не изучены. В настоящее время имеются данные ряда исследований по этой проблеме. Хотя ТРУЗИ стало стандартной методикой визуализации при заболеваниях предстательной железы, специфичность и чувствительность этого исследования в диагностике РПЖ все еще низкая, особенно в тех случаях, когда отсутствуют ярко выраженные гипоэхогенные участки. Техническое совершенствование стандартной методики ТРУЗИ стало возможным благодаря внедрению новых компьютерных технологий, программного обеспечения, развития микроэлектроники, что позволило создавать компактные ультразвуковые датчики с возможностями искусственного интеллекта. Оценка так называемых серых зон предстательной железы может быть облегчена с повышением рабочей частоты датчиков.
Создание трехмерного изображения простаты по результатам ТРУЗИ или даже в режиме реального времени является другим перспективным направлением УЗИ. Область применения трехмерного УЗИ предстательной железы обширна. Оно используется для точного измерения объема простаты, избирательного взятия образцов железы вовремя биопсии, стадирования рака простаты и как метод контроля терапии РПЖ. Ценность трехмерного сканирования может быть повышена при совместном контрастном усилении или допплерографии проста- ты.
Дополнительная информация о вас- куляризации тканей предстательной железы может повысить выявляемость
РПЖ. Как известно, участки, пораженные опухолью, отличаются гиперваску-
Х
Х
Х
Х
R
Рис. 1.3. Трансректальное УЗИ. Символами Х отмечены границы предстательной железы, символом «R» – ультразвуковой датчик в прямой кишке.

Скрининг рака предстательной железы
21
ляризацией. Одним из дополнительных факторов прогноза РПЖ является плотность микрососудов в биоптатах простаты, пораженных раком. В результате нарушения кровоснабжения и кровотока происходит нарушение структуры ткани железы. Эти изменения могут регистрироваться с помощью допплеровской ультрасонографии, что повышает диагностические возможности ТРУЗИ. Доп- плеровская ультрасонография в зависимости от типа сканирования может быть цветовой и усиленной.
Цветовая
допплеровская ультрасонография позволяет визуализировать кровоток в режиме реального времени. Эта методика дает возможность оценить локальную васкуляризацию и выявить участки с нарушенным кровоснабжением.
Уси-
ленная допплеровская ультрасонография
(рис. 1.4, см. цв. вкл.) является наиболее современным методом ультразвуковой диагностики. При использовании этого метода мельчайшие нюансы яркости цветового сигнала преобразуются в энергию допплеровского сигнала, который зависит от количества эритроцитов, активированных допплеровским эффектом. Усиленная допплеровская ультра- сонография обладает бóльшей чувствительностью в диагностике РПЖ. Тем не менее, любые методики допплеровской ультрасонографии малоэффективны при оценке органов с низким кровотоком или органов, кровоснабжающихся сосудами небольшого диаметра. Эти факторы лимитируют широкое применение допплеровской ультрасонографии в диагностике РПЖ. Возможно, внедрение ультразвуковых контрастных средств приведет к улучшению визуализации кровоснабжения простаты как органа с низкой скоростью кровотока. Это позволит повысить информативность описанных выше методик ТРУЗИ.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) малого таза не является методом ранней диагностики РПЖ в связи с ее низкими специфичностью и чувствительностью. Это объясняется незначительной разницей в плотности опухолевой и неизме- ненной ткани предстательной железы. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, КТ малого таза показана пациентам с диагностированным РПЖ при уровне ПСА >25 нг/
мл. Наибольшую ценность КТ имеет для распознавания метастазов РПЖ в регионарные лимфатические узлы после установления морфологического диагноза см. рис. 1.5). Подозрение на наличие этих метастазов основывается только
Рис. 1.5. Компьютерная томограмма малого таза. Карандашом указана предстательная железа.

Дмитрий Юрьевич Пушкарь, Павел Ильич Раснер
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Главный редактор
В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор
Е.Г.Чернышова
Редактор:
М.Н.Ланцман
Корректоры:
Е.А.Бакаева, О.А.Эктова
Компьютерный набор и верстка
Д.В.Давыдов, А.Ю.Кишканов
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 17.07.08. Формат Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 20 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 1500 экз. Заказ Издательство «МЕДпресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. Для корреспонденции 105062, Москва, а/я 63
E-mail: office@med-press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО Типография Новости, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46

Каталог: upload -> iblock
iblock -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница