Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области



страница1/5
Дата05.05.2016
Размер433 Kb.
  1   2   3   4   5
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кемеровская региональная общественная организация

«Ассоциация врачей акушеров-гинекологов»

                                                                

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник Департамента охраны

здоровья населения Кемеровской области

В.К. Цой

_____________________
« 07 » октября 2014г.


Клинические протоколы
«Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях»

Кемерово 2014

Клинические протоколы «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной организацией «Ассоциация врачей акушеров-гинекологов».

                                                                    

Президент Ассоциации
____________________
проф. Н.В. Артымук

«17» сентября 2014 г.




Клинические протоколы разработаны:

Артымук Н.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Григорук Н.П., к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Григорьев Е.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Зеленина Е.М. – к.м.н., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

Колесникова Н.Б. – заместитель директора по акушерской помощи ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»

Кубасова Л.А. – к.м.н., врач акушер-гинеколог МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г.Кемерово

Марочко Т.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» Российской Федерации

Мозес В.Г. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Новикова О.Н. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Паличев В.Н. – заведующий отделением реанимации и анестезиологии ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»

Слугина Г.Д. – врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»

Сурина М.Н. – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ушакова Г.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Шукевич Л.Е. – к.м.н., главный областной специалист по анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением анестезиологии - реанимации ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

Шукевич Д.Л. - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чурляев Ю.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директор филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН
Рецензенты:

Белокриницкая Т.Е. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Куликов А.В. - профессор кафедры анестезиологии и реанимации с курсом трансфузиологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, главный анестезиолог управления здравоохранения г.Екатеринбурга по вопросам акушерства, председатель общества анестезиологов-реаниматологов Свердловской области

Кабакова Т.В. – главный специалист акушер-гинеколог Кемеровской области


Клинические протоколы включают последовательность действий врачей при акушерских кровотечениях. Клинические протоколы разработаны для врачей анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и слушателей циклов последипломного образования.

© Коллектив авторов, 2014



Классификация акушерских кровотечений клиническая

1 Кровотечения во время беременности и в родах

1.1 Предлежание плаценты

1.2 Преждевременная отслойка плаценты

2 Кровотечения в послеродовом периоде
2.1. Гипо- атония матки
2.2. Задержка в полости матки части последа
2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей
2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза



Классификация акушерских кровотечений по МКБ X:

О44 – Предлежание плаценты:
О44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения
О44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

О45 - Преждевременная отслойка плаценты

О45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

О45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты

О45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная


О46 – Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

О46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови

О46.8 – другое дородовое кровотечение

О46.9 – дородовое кровотечение неуточненное


О67 – Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках

О67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови

О67.8 – другие кровотечения во время родов

О67.9 – кровотечение во время родов неуточненное


О72 – Послеродовое кровотечение
О72.0 – кровотечение в третьем периоде родов
О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение

Предлежание плаценты
1. Клинические признаки предлежания плаценты:

  • возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

  • наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

  • высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

  • развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

2. Протокол наблюдения и обследования при предлежании плаценты:

1. Наблюдение пациентки с предлежанием плаценты

1.1. Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель при наличии условий для транспортировки - в родовспомогательные учреждения третьего уровня). При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной.

1.2. При госпитализации в сроках беременности до 34 недель гестации необходимо проведение курса глюкокортикоидов по принятой схеме для профилактики РДС плода.

1.3. Полное предлежание плаценты (при отсутствии в анамнезе эпизодов кровотечений) – показание для дородовой госпитализации в 34 недели беременности. При отсутствии возможности экстренной транспортировки в стационар 3-го уровня беременная должна быть госпитализирована заблаговременно.

1.4. В случаях отказа беременной от госпитализации возможно продолжение амбулаторного наблюдения, особенно в условиях города, когда имеется возможность экстренного обращения за специализированной помощью.

1.5. Режим при отсутствии кровянистых выделений – свободный, при появлении кровянистых выделений – постельный/полупостельный. В случае продолжительной госпитализации с ограничением режима необходимо помнить о повышении риска тромбоэмболии.

1.6. С пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы:



  • единственно возможный метод родоразрешения при полном предлежании плаценты – кесарево сечение;

  • наиболее частое осложнение – кровотечение, поэтому возможно проведение трансфузии;

  • возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии;

  • другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников.

2. Дополнительные лабораторные исследования:

  • развернутый клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, определением гематокрита;

  • биохимическое исследование крови (общий белок, коагулограмма) – двукратно в 30 и 36-37 недель, при наличии изменений – исследование в динамике.

3. Параклинические исследования:

3.1. Предлежание плаценты обычно определяется при УЗИ. Более достоверно исследование вагинальным датчиком, чем трансабдоминальным, при этом безопасность обоих способов одинакова.

3.2. УЗИ-скрининг должен проводиться в сроках 20-21 недели гестации, при этом обязательно определяется локализация плаценты, т.е. должен быть выставлен диагноз «предлежание плаценты».

3.3. В случае получения положительных или сомнительных результатов УЗИ беременная должна быть проконсультирована в родовспомогательном учреждении 3-го уровня для составления дальнейшего плана ведения беременности.

3.4. Плацента способна к миграции в течение 2-го и 3-го триместров (эта способность более выражена при локализации плаценты на передней стенке матки, чем на задней, а также при отсутствии кесарева сечения в анамнезе).

3.5. При полном предлежании плаценты и отсутствии дополнительных показаний повторное УЗИ должно быть проведено не позднее 36 недель беременности.

3.6. В случае, если проведение УЗИ для подтверждения диагноза невозможно, влагалищное исследование можно проводить только в условиях развернутой операционной:


  • осмотреть шейку матки в зеркалах – если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты – диагноз очевиден;

  • если шейка матки закрыта, то осторожно пропальпировать своды влагалища: если определяется губчатая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается; если пальпируется твердая головка плода, предлежание плаценты исключается;

  • если диагноз предлежания плаценты по-прежнему вызывает сомнения, необходимо провести осторожное пальцевое исследование цервикального канала: если пальпируются мягкие ткани внутри шейки матки, предлежание плаценты подтверждается.

3. Лечебная тактика при предлежании плаценты:

3.1. Предлежание плаценты без кровотечения (плановая госпитализация)

Полное предлежание плаценты – абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок проведения планового кесарева сечения для уменьшения риска рождения незрелого ребенка – 37 недель беременности.



  1. Переопределить группу крови и резус-фактор пациентки. Данные о результатах тестирования вынести на первую страницу истории родов.

  2. Иметь в запасе не менее 4-х доз одногруппной СЗП и 2-х доз одногруппной эритроцитарной массы для возможной трансфузии.

  3. При отсутствии кровотечения выбор анестезии зависит от предпочтений пациентки, врачей анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога. Доказана одинаковая эффективность, но большая безопасность региональной анестезии в сравнении с общим наркозом в случаях оперативного родоразрешения при предлежании плаценты.

  4. Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене. При локализации плаценты в области рубца на матке оперирующий хирург должен владеть техникой гистерэктомии

  5. Кесарево сечение проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту или карбетоцин 100мкг внутривенно болюсно).

  6. При неполном предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В данном случае для прекращения или уменьшения степени кровопотери показана ранняя амниотомия, так как предлежащая головка прижимает край плаценты. Плановое родоразрешение проводится в стационаре 3-го уровня

3.2. Предлежание плаценты и кровотечение (экстренное родоразрешение)

1. При наличии кровотечения показана экстренная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение.

2. При продолжающемся кровотечении (более 250 мл) родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке в ближайшем родовспомогательном учреждении. При сроке беременности до 34 недель родоразрешение проводить с вызовом неонатальной реанимационной бригады на себя.

3. При остановившемся кровотечении (при этом объем кровопотери менее 250 мл) в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня решить вопрос о переводе в учреждение более высокого уровня. Перевод осуществлять санитарным транспортом в сопровождении врача.

4. При остановившемся кровотечении (при этом объем кровопотери менее 250 мл)


  • если плод живой и гестационный срок менее 34 недель – консервативная тактика (начать профилактику РДС плода глюкокортикоидами, согласно клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Преждевременные роды», Москва, 2013);

  • если плод живой и гестационный срок 34-37 недель – консервативная тактика;

  • если плод живой и доношенный – решение вопроса об оперативном родоразрешении;

  • если плод мертвый или с аномалиями развития, несовместимыми с жизнью, то при любом сроке гестации – подготовка к родоразрешению (при полном предлежании плаценты оперативным путем).

5. При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода продолжения выжидательной тактики и решить вопрос о сроке родоразрешения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
1. Клинические признаки ПОНРП:

  • абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

  • гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

  • кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

  • признаки страдания плода;

  • при выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня).

При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

При наличии клиники ПОНРП - родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке, при возможности – с предварительной амниотомией для снижения внутриматочного давления.

Метод анестезии – ЭТН.

Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене.

Кесарево сечение проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту или карбетоцин 100мкг внутривенно болюсно).

При ПОНРП, возникшей во втором периоде родов, или непрогрессирующей ПОНРП легкой степени (плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл, отсутствуют признаки шока, имеются данные УЗИ, подтверждающие непрогрессирующую ПОНРП легкой степени) возможны роды через естественные родовые пути с исключением использования утеротоников в I и во II периоде родов. В данном случае для уменьшения степени кровопотери и улучшения перинатального исхода целесообразно окончание родов путем наложения акушерских щипцов. Родоразрешение проводится в стационаре 2-3-го уровня при наличии возможности трансфузии значительных объемов препаратов крови.

При остановившемся кровотечении при ПОНРП во время беременности:


  • если плод живой и гестационный срок менее 34 недель – консервативная тактика (начать профилактику РДС плода глюкокортикоидами (согласно клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Преждевременные роды», Москва, 2013);

  • если плод живой и гестационный срок 34-37 недель – консервативная тактика.

При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня решить вопрос о переводе в учреждение более высокого уровня.

При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода продолжения выжидательной тактики.

С пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы:


  • единственно возможный метод родоразрешения при выраженной ПОНРП – кесарево сечение;

  • наиболее частое осложнение – геморрагический шок, поэтому возможно проведение трансфузии;

  • возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии;

  • другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников.


Послеродовые кровотечения
Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при оперативном родоразрешении.

Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение – по истечение 24 часов после родов.

Факторы риска:


  • отягощенный геморрагический анамнез;

  • антенатальное или послеродовое кровотечение;

  • исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

  • предлежание плаценты, вращение плаценты;

  • длительные роды (особенно с родовозбуждением);

  • миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;

  • многоплодная беременность;

  • крупный плод или многоводие;

  • повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);

  • ожирение (2-3 степени);

  • возраст матери старше 40 лет.

Причинами послеродовых кровотечений могут быть расстройства одного из 4-х базовых этиологических процессов, обозначаемых как «4Т».




«Т»

Этиологический процесс

Клинические факторы риска

Нарушение сократительной функции матки
(«Т»-тонус)

Перерастяжение матки


Многоводие

Многоплодие

Крупный плод


«Истощение» сократительной способности миометрия

Быстрые роды

Затяжные роды

Высокий паритет родов (более 5)


Инфекционный процесс

Хориоамнионит

Лихорадочное состояние в родах



Функциональные/анатомические особенности матки

Миома матки

Предлежание плаценты

Генитальный инфантилизм

Пороки развития матки



Задержка тканей в полости матки

(«Т» - ткань)




Задержка частей последа


Дефект последа

Оперированная матка

Высокий паритет родов

Плотное прикрепление плаценты

Приращение плаценты


Задержка сгустков крови в полости матки

Гипотония матки

Травмы родовых путей
(«Т» - травма)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности

Быстрые и стремительные роды

Оперативные вагинальные роды



Травматический разрыв матки во время операции кесарево сечение

Неправильное положение и предлежание плода

Низкое расположение предлежащей части



Разрыв матки

Разрыв матки по старому рубцу

Оперированная матка

Клинически узкий таз


Выворот матки

Высокий паритет родов

Расположение плаценты в дне матки



Нарушение коагуляции («Т»- тромбин)

Врожденные заболевания (болезнь Виллебранда и т.д.)

Наследственные коагулопатии

Заболевания печени



Приобретенные при беременности нарушения коагуляции

Идиопатическая тромбоцитопения

Тромбоцитопения с преэклампсией

ДВС (преэклампсия, антенатальная гибель плода, инфекция, эмболия околоплодными водами)



Гематомы и/или кровоточивость (в том числе в месте инъекций)

Преэклампсия, эклампсия, HELLP синдром

Антенатальная гибель плода

Хориоамнионит

Дородовое кровотечение

Аномалии родовой деятельности (дискоординация родовой деятельности, чрезмерно бурная родовая деятельность)



Лечение антикоагулянтами

Не образуется сгусток крови




  • МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ: визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Лечебная тактика при послеродовых кровотечениях

1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса.

2. Этиотропная терапия:

2.1. При нарушении тонуса матки провести наружный массаж матки, внутривенное введение утеротоников, управляемую баллонную тампонаду (при кровопотере 500-700 мл), бимануальную компрессию матки (как временная мера при транспортировке).


Техника управляемой баллонной тампонады:

    1. Разместить резервуар на стойке для внутривенных инфузий на высоте 45-50 см выше уровня родильницы.

    2. Заполнить резервуар и трубку стерильным теплым раствором из флакона.

    3. Просвет трубки перекрыть клеммой.

    4. Ввести баллонный катетер в полость матки – вершина купола баллона должна быть доведена до дна матки. Ввести баллон можно с помощью классической техники (шейка матки обнажается в зеркалах и фиксируется окончатыми зажимами, баллонный катетер вводится в полость матки, контроль положения осуществляется с помошью УЗИ) или мануальной (без помощи зеркал и окончатых зажимов «рукой акушера» с заключенным внутри руки баллонным катетером).

    5. Соединить открытый конец баллонного катетера с трубкой заполненного резервуара (выполняет ассистент).

    6. Открыть клеммы на трубке – при этом уровень раствора в резервуаре снижается в связи с перемещением в просвет расправляющегося баллона.

    7. Пополнять убывающий раствор в резервуаре до стабилизации уровня раствора на середине резервуара (выполняет ассистент). Обычно для заполнения системы «баллон-резервуар» требуется 300-500 мл теплого раствора.

    8. Удержание баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре.

    9. Поэтапное снижение высоты размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, возникающее в связи с восстановлением сократительной способности матки).

    10. Удаление баллонного катетера – при отсутствии кровотечения в течение 30-40 минут при нахождении резервуара практически на одном уровне с внутриматочным катетером (баллон при этом находится в спавшемся состоянии.)



Техника бимануальной компрессии матки:

  • надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;

  • расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки;

  • другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище;

  • продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

2.2. При наличии ткани в полости матки – ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

2.3. При обнаружении травмы мягких тканей родовых путей – ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, при разрыве матки – лапаротомия, при вывороте матки – внутривенный наркоз, коррекция выворота матки, внутривенное введение утеротоников, тампонада влагалища.

2.4. При нарушениях в системе коагуляции – переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), введение антифибринолитиков.


Каталог: sites -> default -> files -> normadoc -> 2015
2015 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов
2015 -> Оглавление 2 Список сокращений 2
2015 -> Федеральные клинические рекомендации
2015 -> Рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью крона
2015 -> Федеральные рекомендации
2015 -> Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области гбоу впо «Кемеровская государственная медицинская академия»
2015 -> Клинические рекомендации по диагностике и лечению больныхсиндромом раздраженного кишечника
2015 -> Н. П. Крёкова 19 января 2015г
2015 -> Федеральные клинические рекомендации Диагностика и лечение болезни Бехчета 2013


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница