Дезинфекция, стерилизация


Обеззараживание воздушной среды



Скачать 76.92 Kb.
страница2/4
Дата23.04.2016
Размер76.92 Kb.
1   2   3   4

Обеззараживание воздушной среды.

Состояние и микробная обсемененность воздуха ЛПУ

стоматологического профиля играют определенную роль в распространении

возбудителей ВБИ, в первую очередь коагулазопозитивных стафилококков,

респираторных вирусов, некоторых грибов, а также условно-патогенных и

патогенных микроорганизмов, которые в мелкодисперсной фазе

бактериального аэрозоля попадают в воздух при работе ротационного

оборудования в полости рта пациента. Уровень суммарной бактериальной

обсемененности воздуха в конце рабочей смены в хирургическм кабинете

составляет 2000 КОЕ (колониеобразующие единицы) в 1 м3 воздуха, в

терапевтичеком и ортопедическом – по 2500 КОЕ.

Действенным средством борьбы с микробным загрязнением воздуха

является использование ультрафиолетового бактерицидного излучения с

помощью бактерицидных кварцевых ламп, которые включают в конце

рабочей смены и в ночное время. Режим дезинфекции, выбор облучателей,

расчет их числа зависят от функционального назначения помещения, объема

и др. параметров и характеристик в соответствии с «Методическими

указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания

воздуха и поверхностей в помещениях» №11-16/03-06, утвержденными

Минздравмедпромом РФ 28.02.95 г. Обеззараживание воздуха можно также

проводить аэрозольным методом с помощью специальной распылительной

аппаратуры. В этом случае используют только те дезсредства, которые

разрешены для такого способа применения («Велтолен», «Пемос-1»).

Для стерилизации воздуха малых операционных, создания антисептических

условий в стоматологических кабинетах применяют озонирование воздуха с

помощью озонаторов ОП1-М и «Микросан ОП-4В», т.к. озон обладает

бактерицидной и вирулицидной активностью.

ПОРЯДОК ОБРАБОТКИ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ

Спецодежда в терапевтическом, ортопедическом кабинетах и

зуботехнической лаборатории меняется не реже, чем 1 раз в 3 дня, при

загрязнении чаще, в хирургическом и ортодонтологическом кабинетах

ежедневно. Стирка спецодежды на дому не допускается. Спецодежду без

видимого загрязнения биологическими жидкостями собирают в клеенчатый

мешок и сдают в стирку. Спецодежду с пятнами крови или гноя обильно

смачивают одним из дезинфицирующих растворов на заданную экспозицию,

после чего сдают в стирку.



Защитные очки или экраны после каждого пациента протирают

салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом.



Руки в перчатках (без видимого загрязнения кровью) после каждого

пациента моют под проточной водой с двукратным намыливанием с

последующей гигиенической дезинфекцией. При загрязнении перчаток

кровью или гноем, перчатки снимают и подвергают дезинфекции в емкости с

дезраствором. Разовые перчатки после дезинфекции утилизируют, перчатки

многоразового пользования подвергают предстерилизационной очистке и

стерилизации автоклавированием на щадящем режиме при 132°С. После

каждого снятия перчаток руки моют и обрабатывают антисептиком.



ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в России, как и во всем мире,

представляют актуальную медицинскую и социально-экономическую

проблему. Согласно официальной статистике ВБИ ежегодно поражают 8%

госпитализированных больных, что составляет около 2 млн. случаев в год.

Значение внутрибольничной инфекции для здравоохранения определяется

тем, что, наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет состояние

больного, удлиняет сроки пребывания в стационаре в среднем на 6-8 дней,

является причиной увеличения летальности и смертности.

Помимо снижения качества медицинской помощи населению ВБИ наносят

существенный экономический ущерб, что обусловлено дополнительными

затратами из-за увеличения длительности стационарного и амбулаторного

лечения, дополнительными расходами лекарственных препаратов.

ВБИ как глобальная медицинская и социально-экономическая проблема

сформировалась в 50-60-е гг. ХХ столетия. Рост заболеваемости ВБИ в

разных регионах мира, прежде всего в экономически развитых странах, в

этот период определил комплекс факторов, среди которых ведущее значение

имеют:


а) строительство крупных многопрофильных больничных

комплексов, характеризующихся своеобразной экологией: большой

плотностью заселения, замкнутостью окружающей среды (палаты,

коридоры, процедурные и диагностические кабинеты), интенсивными

миграционными процессами (поступление и выписка пациентов), тесным

общением с медицинским персоналом;

б) формирование артифициального механизма передачи

возбудителя ВБИ, реализуемого при проведении инвазивных вмешательств,

лечебных и диагностических процедур, использование сложной

медицинской техники (по данным ВОЗ около 30% инвазивных медицинских

манипуляций не продиктованы необходимостью);

в) наличие большого количества источников инфекции: больные,

поступающие в стационар с нераспознанным инфекционным заболеванием

или являющиеся бактерионосителями; а также пациенты, у которых ВБИ

наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинский

персонал, среди которых могут быть носители и больные легкими и

стертыми формами инфекционной болезни;

г) широкое применение антибиотиков, что способствует

появлению лекарственной устойчивости у микроорганизмов, и как следствие

формирование "госпитальных штаммов";

д) увеличение группы риска, т. е. лиц, наиболее подверженных

заражению и заболеванию ВБИ (больные лейкозами, получающие

иммунодепрессанты, больные с онкологическими заболеваниями на фоне

химио- и лучевой терапии, больные сахарным диабетом, пожилые,

недоношенные новорожденные и дети с врожденными дефектами

физического и психического развития).

Среди факторов, способствующих росту заболеваемости, следует выделить

отсутствие настороженности в отношении ВБИ у части клиницистов,

рассматривающих такие заболевания как пневмония, пиелонефрит,

воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки и другие как

неинфекционную патологию несвоевременно осуществляющих или не

проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические

мероприятия.

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ внутрибольничной



инфекцией (синонимы: госпитальная, нозокомиальная инфекции) является

любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое

поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения

в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника

больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от

появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или

после [Комитет экспертов ВОЗ, 1979 г.]. В связи с этим классификация ВБИ

представляет определенные трудности. В классификации ВБИ принят как

этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия,

сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т.д.), так и критерий

локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей,

кишечные инфекции, раневая инфекция, инфекция кожи, подкожной

клетчатки, суставов и т.д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий

локализации инфекционного процесса, что обосновано преобладанием

условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологических агентов

ВБИ, для которых характерна политропность.

При всем многообразии нозологических форм ВБИ их объединяет место

заражения - медицинское учреждение, где могут поражаться

госпитализированные пациенты, пациенты, получающие медицинскую

помощь амбулаторно и медицинский персонал.

Оценивая инфекционное заболевание госпитализированного пациента как

ВБИ, врач должен рассмотреть возможность имевшейся инфекции, или

нахождение пациента в инкубационном периоде к моменту поступления в

стационар, т.е. исключить «занос инфекции» в стационар. В качестве заноса

инфекционной болезни рассматривают случай инфекционного заболевания,

имеющегося у больного на момент поступления в стационар или

проявившееся в стационаре через срок, меньший, чем инкубационный

период, т.е. когда заражение произошло до момента госпитализации. При

подозрении ВБИ у выписанного из стационара пациента необходимо

проведение специального эпидемиологического расследования для

установления возможности заражения в стационаре.

Причиной ВБИ может быть широкий круг микроорганизмов,

принадлежащих к различным таксономическим группам: вирусы, бактерии,

грибы, простейшие. Этиологическими агентами ВБИ являются как

патогенные, так и условно-патогенные и свободноживущие микроорганизмы.

К патогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в

этиологической структуре ВБИ, относят: возбудителей кишечных инфекций

(шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки),

возбудителей инфекций дыхательных путей бактериальной (дифтерии,

коклюша, менингококковой инфекции и др.) и вирусной (гриппа, ОРВИ,

кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и др.) природы, а

также вирусы гепатитов В, С, Д и ВИЧ.

Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют условно-

патогенные микроорганизмы, список которых неуклонно увеличивается.

Являясь постоянными обитателями организма человека, они могут

находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая

различные формы инфекционного процесса у ослабленных пациентов, детей

раннего возраста или пожилых людей.

К таким возбудителям относят стафилококки, стрептококки, синегнойную

палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку, сальмонеллы,

энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и другие

микроорганизмы. ВБИ могут вызывать редкие возбудители, например,

легионеллы и пневмоцисты.

Применительно к возбудителям ВБИ часто употребляют термин



«госпитальный штамм», который вызывает в стационаре эпидемический

процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых – и

селективные преимущества для существования в условиях стационара

(высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов

госпитальной среды: ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие

дезинфицирующих препаратов), а также множественная лекарственная

устойчивость фагорезистентность. Важной отличительной чертой

«госпитальных штаммов» является формирование множественной

устойчивости к антибактериальным препаратам, обычно применяемым в том

или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов «неприхотливости» к

условиям среды обитания. Так, например, псевдомонады и клебсиеллы

могут бурно размножаться во влажной среде – в ингаляторах, жидких

лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во

влажном уборочном материале.

ВБИ могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. В

большинстве случаев возбудитель ВБИ проникает в организм пациентов

извне при участии разнообразных факторов передачи (воздух, руки

медперсонала, медицинские инструменты, перевязочный материал, предметы

ухода за больным, вода, пища и др.); развивается инфекционный процесс,

имеющий свою специфику. Долевое участие эндогенно возникших инфекций

ничтожно мало. Это, в основном, осложнения после операций на кишечнике,

придаточных пазухах носа, иногда наблюдается активизация ранее

клинически не проявлявшейся инфекции с длительной персистенцией

возбудителя (например, герпетическая инфекция).

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят

медицинский персонал.

В число профессиональных заболеваний медицинских работников,

имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В,С, Д,

ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами

имеет медицинский персонал отделений гемодиализа, работники

клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи.

Наибольший риск инфицирования медиков связан с первыми пятью годами

медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются

устоявшимся стереотипом.

Предупреждение заражений медицинского персонала ВБИ основывается на

проведении комплекса профилактических мероприятий:



Профилактика заражения ВБИ медицинского персонала

Направленность профилактических мероприятий

соблюдение правил личной гигиены и выполнение

противоэпидемического режима

вакцинация

(гепатит В, дифтерия, грипп)

повышение неспецифической невосприимчивости к

возбудителям инфекционных болезней (ОРВИ, грипп)

санитарно-гигиенические мероприятия - использование

индивидуальных средств защиты (перчатки, защитные

очки, маски, халаты), безопасное обращение с острыми

медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.),

обработка микротравм на коже



ПРОФИЛАКТИКА РИСКОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ЗАРАЖЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

Ведущими факторами риска инфицирования медицинского персонала

стоматологических отделений являются аварийные производственные

ситуации, сопровождающиеся травматизмом, попаданием крови и прочих

биологических жидкостей и субстратов на кожу и слизистые оболочки

медицинских работников. Характер и частота травм зависит от специ-

альности (профиля отделения), должности, стажа работы на данном рабочем

месте и навыка выполнения манипуляции, обеспеченности средствами

индивидуальной защиты, а также от организации сбора и утилизации

биологически опасных медицинских отходов.

Основа профилактики профессионального заражения стоматологов –

соблюдение стандартных мер предосторожности. Вся кровь и биологические

субстраты организма должны рассматриваться как потенциально

инфицированные, включая ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты В и С.



Стандартные меры предосторожности включают:

а) мытье рук согласно разработанным правилам

Различают три уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мытье,

гигиеническая и хирургическая антисептика. Обычное мытье рук

расценивается как наиболее важная гигиеническая составляющая и имеет

целью удаление загрязнений и транзиторной микрофлоры,

контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта

с пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Руки

следует мыть с мылом до и после физического контакта с пациентом, в том

числе после снятия перчаток и/или других индивидуальных средств защиты,

включая одежду.

Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук подразумевает ис-

пользование препаратов, обладающих антимикробным действием (перечень

рекомендуемых антисептиков см. в Приложении 5).

б) использование средств индивидуальной защиты (перчаток, халатов,

масок, очков или защитных щитков – в тех случаях, когда предполагается

прикосновение к пациенту или возможно воздействие жидких субстанций

организма пациента).

Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью,

сывороткой крови или другими биологическими жидкостями, необходимо

проводить в медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды,

повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. В процессе

работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или любыми другими

дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулицидным действием;



в) эргономику рабочего места (достаточная освещенность, оптимальная

доминирующая рабочая поза, правильное размещение пациента, др.);



г) безопасную организацию трудового процесса, включая безопасное

обращение с острыми предметами и инъекционным оборудованием

(безопасная инъекционная практика).

По определению ВОЗ «безопасная инъекция – это инъекция, которая не

наносит вреда реципиенту, не подвергает ненужному риску медицинского

работника и не приводит к накоплению отходов, которые опасны для других

лиц».

Меры по снижению производственных рисков и обеспечению



надлежащей безопасности в инъекционной практике включают:

- наличие четко маркированных специально предназначенных контейнеров

для удаления отработанного инъекционного материала, соответствующих

требованиям норм и руководств по технике безопасности, расположенных в

непосредственной близости к местам хранения и использования стерильного

одноразового инъекционного оборудования;

- регулярную замену контейнеров после их заполнения отработанным

материалом (до отметки установленной изготовителем или наполовину), при

этом, контейнеры к моменту окончания их заполнения должны быть

обязательно запечатаны;

- запрет на манипуляции с использованием отработанной инъекционной

техники.


д) безопасное обращение с образцами крови и тканей, и их

транспортировка;

е) своевременный и качественный уход за инструментом и

оборудованием;

ж) применение мер, связанных с защитой окружающей среды (удаление

и утилизация отходов, уборка помещений, смена грязного белья).

Отходы лечебно-профилактических учреждений представляют гораздо

большую опасность инфицирования и нанесения травм, чем большинство

других видов отходов. Согласно п. 5.3.6. СанПин 2.1.728-99 «Правила сбора,

хранения и удаления отходов лечебно-профилактического учреждений»

после дезинфекционной обработки иглы и иной острый медицинский

инструментарий должен собираться в одноразовую твердую упаковку, а

затем в герметичный контейнер и удаляться с территории лечебного

учреждения к месту окончательного захоронения (утилизации).

Медицинским работникам запрещается:

• есть, пить, курить, накладывать макияж, снимать и надевать контактные

линзы в рабочих помещениях, т. е. там, где возможен контакт с

возбудителями, передающимися с кровью

• хранить пищу и напитки в тех же холодильниках и шкафах, где хранятся

кровь и другие биологические материалы

• поднимать руками осколки стекла

• манипулировать (гнуть, зачехлять, ломать и снимать) использованными

иглами и/или другими загрязненными острыми инструментами

• открывать и доставать что-либо руками из контейнеров для

использованных игл, опорожнять и мыть вручную многоразовые

контейнеры.

При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или

мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от

ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При

__________необходимости выполнения работы все поврежденные участки должны быть

закрыты напальчниками, лейкопластырем и др.;

Медицинский работник должен относиться к крови и к другим

биологическим жидкостям организма как к потенциально инфицированному

материалу.

При возникновении аварийной ситуации (повреждение кожи, слизистой

оболочки, открытая рана) на рабочем месте пострадавшему должна быть

оказана первая помощь.

Первая помощь после контакта с кровью или другими биологическими

субстратами, инфицированными или потенциально инфицированными ВИЧ

— это действия, которые необходимо предпринять немедленно после

контакта. Их цель — сократить время контакта с инфицированными

биологическими жидкостями (в том числе с кровью) и тканями и правильно

обработать место контакта, снизив тем самым риск инфицирования.

При проникающем ранении иглой или другим острым инструментом

рекомендуется:

�� Промыть поврежденное место с мылом;

�� Подержать раневую поверхность под струей проточной воды (не-

сколько минут или пока кровотечение не прекратится), чтобы дать

крови свободно вытекать из раны;

�� При отсутствии проточной воды обработать поврежденное место

дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук.

• Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие

жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение раневой

поверхности и ухудшать состояние раны.

• Нельзя сдавливать или тереть поврежденное место.

• Нельзя отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола.



При попадании на кожу крови или других биологических жидкостей

рекомендуется:

�� Немедленно промыть загрязненный участок.

�� В отсутствие проточной воды обработать гелем или раствором для

мытья рук.

• Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие

жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение пораженной

поверхности.

• Нельзя тереть или скрести место контакта.

• Нельзя накладывать повязку.

При попадании в глаза крови или других биологических жидкостей

рекомендуется:

�� Сразу промыть глаз (водой или 0,87% изотоническим раствором



хлорида натрия) сесть, запрокинуть голову и попросить коллегу осто-

рожно лить на глаз воду или раствор; чтобы вода и раствор затекали и

под веки, их время от времени следует осторожно оттягивать.

�� Не снимать контактные линзы на время промывания, так как они



создают защитный барьер. После того как глаз промыли, контактные

линзы снять и обработать как обычно; после этого они совершенно

безопасны для дальнейшего использования.

�� Нельзя промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором.



При попадании в рот крови или других биологических жидкостей ре-

комендуется следующий порядок действий:

�� Немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость.

�� Тщательно прополоскать рот водой или 0,87% изотоническим рас-

твором хлорида натрия и снова выплюнуть.

�� Повторить полоскание несколько раз.



Нельзя использовать для промывания дезинфицирующий раствор.

Об аварийной ситуации медицинский работник должен сообщить

заведующему отделением, а в его отсутствие (выходные, праздничные дни,

ночные часы) дежурному врачу. По каждому случаю срочно проводится

расследование в соответствии с Постановлением Минтруда России от

24.10.2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для

расследования и учета несчастных случаев на производстве в отдельных

отраслях и организациях».

Составляется Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-

1 в трёх экземплярах. Все обстоятельства аварийной ситуации должны быть

Каталог: upload -> files -> %D0%A3%D1%87%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%BE-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BB%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%B0 -> %D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой области у детей
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Особенности повреждений челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области у детей
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Инфекционные болезни Герпес, возбудитель, патогенез и герпетический стоматит
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Специальные сведения о медикаментах Лекарственные препараты
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Строение слизистой оболочки полости рта в норме и при патологии у детей
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Междисциплинарный подход к профилактике. Актуальность профилактики стоматологических заболеваний
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Лекция. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Избранные вопросы смежных дисциплин Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях. Эндокринология
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Зубной налет
%D0%94%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F -> Врожденные пороки развития. Общие сведения


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница