Диагностических, так и в терапевтических целях » «Терапевтические



Скачать 173.75 Kb.
Дата06.05.2019
Размер173.75 Kb.

Тема 11 Лазерные методы лечения глаукомы

Как лазерные методы воздействия применяются в лечении глаукомы?

«Методы воздействия лазером применяются как диагностических, так и в терапевтических целях...»


«Терапевтические методы воздействия анатомически подразделяются на...»

1. Диагностические:
- Кофокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (оценка состояния головки зрительного нерва)
- Лазерная доплеровская флуометрия сетчатки (перфузия головки зрительного нерва)

2. Терапевтические


Анатомическая

область

Название процедуры

Тип
лазера


Показания

Примечания

Радужка


Периферическая

иридотомия (ПИ)
Лазерная

иридопластика


Лазерная
пластика зрачка



Nd: YAG-лазер
или
аргоновый

Аргоновый

Аргоновый


1. Первичная глаукома

2. Узкоугольная

глаукома
3. Закрытоугольная
глаукома

1. Резистентная глаукома

2. Ирис-плато
3. Папиллярная глаукома
4. Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком
5. Метод предпочтительнее аргон-лазерной трабекулоплатики
см. «Иридопластика»


Настройка лазера:
Аргоновый (1.1 Вт, 0.05 с, 50 мкм), YAG-лазер (2-3 мДж)
Линзы:
Абрахама или Вайзе

Растягивание углов

и снятие блока зрачка путем его расширения

Снятие блока зрачка путем его расширения



Радужно-роговичный угол

Аргон-лазерная
трабекулопластика
(АЛТ)


Коагуляция
трабекулы


Аргоновый

Ароновый


Выжидательная процедура, в длительной перспективе неэффективна. АЛТ эффективна в плане сохранения полей зрения чем медикаментозные и хирургические методы лечения

1. Первичная открытоугольная глаукома, резистентная

2. Дисперсия пигмента и псевдоэксфолиация
3. Пожилой возраст с противопоказаниями к хирургичесим методам лечения

Неоваскулярная глаукома





Настройки лазера:
аргоновый (0.2 Вт,
0.1 с, 50 мкм)
Пределы угла:

180-360 градусов


Количество

аппликаций: 40




Цилиарное
тело

Абляция цилиар-
ного тела:


1. Транссклераль-
ная циклофото
коагуляция (ТЦК)
2. Трансзрачковая
циклофотокоагуля-


ция



Диод (1.8 – 2 Вт)
YAG-лазер в
непрерывном
режиме (8-9 Вт)

Рефрактерные
глаукомы:
1. Неоваскулярная
глаукома
2. Увеитная глаукома
3. Травматическая
глаукома
4. Неудачная
трабекулэктомия
5. Наследственные
формы глаукомы



Преимущества
лазерного метода

терапии


заключаются
с снижении риска
развития:
1. Атрофии глазного

яблока
2. Симпатической

офтальмии
3. Хемоза и болевого
синдрома


Склера


Лазерная
склерэктомия



Лазерный лизис
швов


YAG-лазер
Аргоновый

лазер


Первичная
открытоугольная
глаукома,
резистентная

Послеоперационный


период при трабекул-
эктомии (1-3 недели
после операции)

- Создание в склере

отверстия


диаметром 300 мкм.
- Незначительное
повреждение

коллатерали


- Высокий риск
неудачи

Настройки лазера:


Аргоновый лазер
(0.2W, 0.1с, 50 мкм)
Линза: Хоскинса



Стекловидное
тело

YAG-лазерная
капсулотомия
при
злокачественной
глаукоме


Nd: YAG

Злокачественная
глаукома

Настройки лазера:
YAG (2-2,5 мДж, 1
импульс)
Линзы: линзы для
капсулотомии

Как проводится лазерная циклодеструкция?

«При транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦК) я бы предпочел воспользоваться диодным лазером»

ТЦК с использованием диодного лазера

1. Порядок выполнения процедуры:


-
Ретробульбарная анестезия
- Установка контактного оптоволоконного зонда
- Настройки:
- от 1.8 до 2 Вт
- 0.5 с
- 30-40 аппликаций
- Диапазон: 360 градусов отступая 1-3 мм от лимба
- Вы услышите легкий “хлопок” (микроаблация эпителия цилиарного тела)

2. После процедуры:
- Анальгезия
- Стероидные препараты
- Контроль внутриглазного давления


Когда лучше проводить периферическую лазерную иридотомию (ПЛИ)?

«Периферическая лазерная иридотомия показана как в качестве терапевтического метода, так и в качестве профилактической меры»



Показания для периферической лазерной иридотомии в рамках:

1. Терапии:
- Первичная закрытоугольная глаукома (острая закрытоугольная глаукома, интермиттирующая закрытоугольная глаукома, хроническая закрытоугольная глаукома)
- Первичная открытоугольная глаукома с сужением угла
- Вторичная закрытоугольная глаукома (иридо-интраокулярный блок, иридо-стекловидный блок (?), подвывих грусталика с блокадой зрачка)

2. Профилактики:
- Амблиопии у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой
- Сужения угла передней камеры глаза

Как выполняется ПЛИ?

«Для выполнения ПЛИ я предпочитаю Nd: YAG-лазер по схеме...»


или «Для выполнения ПЛИ я предпочитаю Аргоновый YAG лазер в непрерывном режиме работы»

Прорядок выполнения процедуры:

1. Подготовка пациента
- Обрабока зрачка 2% раствором пилокарпина
- Закапывание 1% раствора апраклонидина за час до процедуры
- Местная анестезия и укладывание пациента для проведения процедуры

2. Настройка аргонового лазера: 1.1 Вт, 0.05 с, 50 мкм
3. Установка линз Абрахама
4. Точка воздействия:
- Верхняя часть радужки, ближе к назальному краю (во избежание диплопии и повреждения макулы)
- 1/3 расстояния от лимба до зрачка
- По возможности, – целиться в крипту радужки
- Сделать 20-30 аппликаций до пенетрации радужки

5. Признаки пенетрации:
- Обесцвечивание пигментов радужки
- Углубление передней камеры
- При использовании метода ретроиллюинации станвоится видна область поражения
- Методом гониоскопии вы увидите окрытые углы передней камеры

6. Настройка Nd: YAG-лазера: 2.5 мДж, 3-5 аппликаций
- Область процедуры в идеале должна составлять 300-500 мкм

7. После продецуры
- Закапывание 1% раствора апраклонидина
- Оценка внутриглазного давления спустя час после процедуры
- Топические стероиды в течение дня


Какие могут возникнуть осложнения после лазерной ПЛИ?

1. Сопутствующие повреждения:
- Ожог роговицы
- Катаракта

2. Повреждения зрачка
- Кровотечение
- Ирит
- Повышение внутриглазного давления

3. Злокачественная глаукома
4. Монокулярная диплопия





Тема 12 Хирургические методы лечения глаукомы

Какие существуют показания к трабекулэетомии при глаукоме?

«Абсолютных показаний к трабекулэткомии не существует...»


«В целом...»
«Существуют общие схемы...»

Показания

1. Тактика лечения строго индивидуальна, без какой-либо единой схемы

2. Важное замечание: рост внутриглазного давления до некоторого уровня впоследствии приводит к снижению полей зрения и повреждению зрительного нерва, что приводит к общему снижению остроты зрения, независимо от проводимой медикаментозной терапии

3. Общая схема выглядит следующим образом:
- Неконтролируемая первичная открытоугольная глаукома

- Безуспешное медикаментозное лечение (отсутствие контроля над ВГД с прогрессирующим снижением полей зрения)


- Побочные эффекты медикаментозаного лечения
- Непереносимость лекарственных препаратов
- Дополнительные условия:

- Молодой возрост пациента с сохранностью качества зрительной функции


- Пациент с одним функционирующим глазом (слепота второго глаза вследствие глаукомы)
- Наличие слепоты от глаукомы в семейном анамнезе
- Факторы риска развития глаукомы (сахарный диабет и пр.)

- Неконтрлируемая первичная закрытоугольная глаукома после лазерной периферической иридотомии и медикаментозного лечения


- Вторичная открыто- и закрытоугольная глаукома


Отличительные особенности медикаментозных методов лечения глаукомы от хирургических

«В настоящих условиях трудно сравнивать эти методы лечения с учетом последних исследований, явно демонстрирующих преимущества и недостатки обоих способов. Мы можем провести сравнение этих двух методов лечения по четырем основным критериям...»






Медикаментозное лечение

Хирургическое лечения

Эффективность

- 40% пациентов отвечают на терапию адекватно и им не требуется повышение дозировки препаратов
- 50% пациентов в дальнейшем нуждаются в более сложных режимах приема препаратов, дополнительной лазерной трабекулоплатике и фильтрующей хирургии

- 5-10% пациентов не реагируют на первичное медикаментозное лечение и нуждаются в оперативном разрешении
- Совершенствование хирургических методов лечения позволяет достигать успехов в оперативном вмешатесльве в 80-90% случаев
- Более успешный контроль ВГД
- Более высокие показатели заболеваемости пациентов в связи с длительным откладыванием операции, вплоть до снижения полей зрения и повреждения зрительного нерва

Стоимость

- Невысокая на ранних этапах, возрастает со временем
- В США стоимость одной билатеральной операции = 8 лет стоимости местного медикаментозного лечения

- В долгосрочной перспективе цена более низкая в сравнении со стоимостью лекарственной терапии

Безопасность/Проблемы

- Отрицательные реакции на комплексную терапию
- Недостаточный конроль ВГД с последующим повреждением зрительного нерва
- Пациентов часто беспокоят легкие побочные эффекты терапии
- Серьезные побоычные жффекты:
- Апластическая анемия (ацетазоламид)
- Побочные эффекты со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (бета-блокаторы)
- Риск вскрытия фильтрационоой подушки (при длительном использовании нланых капель)



- В некоторых случаях после операции показана дополнительная медикаментозная терапия
- Отсутствие данных за длительную сохранность уровня ВГД и отсутствия повреждений зрительного нерва
- Легкие побочные эффекты не встречаются
- Серьзные побочные эффекты
- Хирургическая и
анастезиологическая
травматизация
- Риск развития эндофтальмита и злокачественной глаукомы
- Снижение гдубины передней камеры, гипотония, развитие катаракты

Качество жизни

- Низкий уровень качества жизни (при использовании различных видов глазных капель и их сочетании)

- Более высокое качество жизни





Как выполняется трабекулэктомия?

«Я предпочитаю выполнять трабекулэктомию по следующей схеме.»



Трабекулэктомия

1. Подготовка

- Ретробульбарная анестезия
- Тракция роговичного шва шелковой нитью 7/0

2. Конъюнктивальный лоскут

- Делается супраназально или супратемпорально


- Лоскут обращен основанием к своду, либо к лимбу
- Ножницами Вескота Отсепаровывается Тенонова капсула
- Удаляется эписклеральная ткань

3. Склеральный лоскут

- Выделение лоскута методом диатермии


- Размер лоскута – 4х3 мм
- Производится разрез скальпелем Бивера, толщиной от 1/2 до 1/3 толщины склеры
- Диссекция серповидным скальпелем до открытия хирургического лимба (стр. 41)
4. Парацентез в отдаленной от области операции области

5. Склерэктомия

- Проникновение в переднюю камеру через лоскут склеры скальпелем Бивера
- Иссечение глазными ножницами, изогнутыми по Ваннусу фрагмента склеры размерами 2х1 мм

6. Периферическая иридэктомия
- Предотвращает перекрытие области склерэктомии радужкой

7. Закрытие

- Наложение шва на лоскут с использованием викриловой нити 8/0 или нейлоновой нити 10/0


- Восстановление передней камеры и контроль проходимости жидкости
- Наложение шва на конъюнктиву викриловой нитью 8/0


Преимущества и недостатки двух видов лоскутов




Основанием к своду

Основанием к лимбу

Преимущества

- Более быстрое создание лоскута и его закрытие
- Большая устойчивость
- Легче ориентировочно найти лимб
- Меньший объем диссекции (менее выраженное кровотечение, меньший риск возникновения дефекта лоскута)
- Отсутствие склероза задних отделов конъюнктивы (снижение фильтрации жидкости в задних отделах)

- Легче расширить Тенонову капсулу
- Меньший риск открытия раны и сужения передней камеры
- Отсутстие краевого сужения роговицы
- Возможно использование анти-метаболитов с менее выраженной корнеальной токсичностью

Недостатки

- Высокий риск сужения передней камеры
- Более трудное расширение Теноновой капсулы
- Контроль внутриглазного давления менее эффективен по сравнению с техникой с использованием лоскута, обращенного основанием к лимбу

- Операция более длительная и требует высокого уровня владения хирургической техникой
- Более низкое качество конечного результата
- Более высокий риск формирования дефекта лоскута




Какие существуют осложнения трабекулэктомии?

«Все осложнения подраздеяются на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные»



Осложнения

1. Интраоперационные (встречаются относительно редко и связаны с недостаточым уровнем владения навыком оперирующего хирурга)

- Супрахориоидальное кровотечение (самое важное осложнение, встречающееся также при хирургическом лечение катаркты)


- Формирование круглого дефекта в центре лоскута
- Субконъюнктивальное кровотечение из области шва
- Гифема

2. Ранние послеоперационные

- Сужение передней камеры и развитие злокачественной глаукомы (см. ниже)


- Эндофтальмит
- Гифема
- Супрахориоидальное кровотечение
- Развитие цистоидной макулярной эдемы

3. Поздние послеоперационные

- Недостаточность фильтрации


- Эндофтальмит
- Прогрессирование катаракты
- Снижение полей зрения
- Нарушения рефракции

Методы лечения послеоперационного уменьшения передней камеры

«В первую очередь необходимо оценить степень уменьшения и ее этиологию»


«Это зависит в первую очередь от значений ВГД и наличия/отсутствия фильтрационной подушки»

Уменьшение глубины передней камеры

1. Степени уменьшения глубины ПК:
- 1 степень: соприкосновение радужки и роговицы (допустимо консервативное лечение)
- 2 степень: соприкосновение зрачка и роговицы
- 3 степень: соприкосновение лентикулы роговицы с роговицой (необходимо хирургическое лечение)

2. Этиология

ВГД

Фильтрационная подушка

Дифференциальный диагноз

Лечение

Высокий уровень

- ФП не формируется
- Признак Седеля + VE (?)

- Злокачественная глаукома
- Супрахороидальное кровотечение
- Глаукома со зрачковым блоком

- См. ниже
- Исследование глазного дна (визуализируется темно-коричневая масса)
- Расширение зрачка (возможно углубление передней камеры)
- Расширение области хирургической периферической иридотомии лазером

Низкий уровень

- ФП не формируется
- Признак Седеля + VE (?)

- Выраженная ФП


- Признак Седеля - VE (?)

- Отсутствие герметичности раны

- Избыточная фильтрация





Консервативные меры

- Дефект элиминируется в течение 24 часов


- Снижение дозы стероидных препаратов и повышение дозы антибиотиков (гентамицин) для стимуляции рубцевания
- Расширение зрачка мидриатиками (атропин)
- Снижение продукции водянистой влаги (тимолол и диамокс)
- Наложение давящей повязки
- Раковина Симмонса (?)

Хирургические меры

Наложение нового шва

Консервативные меры

- Снижение количества стероидых препаратов, увеличение количества антибиотиков, снижение продукции водянистой влаги
- Давящая повязка
- Введение газа (воздуха или SF6) или вязкоупругого материала в переднюю камеру

Хирургические меры

- Наложение нового шва


Методы лечения злокачественной глаукомы

«Злокачественная глаукома – серьезное осложнение после оперативного лечения глаукомы»


«Терапия ЗК включает оценку тяжести заболевания (по степеням уменьшения глубины передней камеры)»
«Лечебные мероприятия подразделяются на консервативные и хирургические»

Злокачественная глаукома

1. Консервативное лечение

- Местные мидриатики (атропин)


- Снижение ВДГ (диамокс и осмотические препараты)
- Расширение области проведения периферической иридотомии
- Применение Nd: YAG лазера для разрушения передней пограничной мембраны стекловидного тела (см. «Лазерная терапия», стр. 78)

2. Хирургическое лечение

- Процедура Чедлера (см. стр. 33)


- Введение иглы 19G в стекловидную полость (приблизительно на 12 мм от кончика иглы) с последюущим дранированием 1-1,5 мл водянистой влаги
- Витрэктомия


Методы лечения недостаточности фильтрации

«Терапия включает определение причины возникшей недостаточности»


«Лечебные мероприятия подразделяются на консервативные и хирургические»

Недостаточность фильтрации

1. Этиология
- Ранние причины

- Блокада анатомическими элементами глаза (хрусталиком, десцеметовой мембраной, стекловидным телом, фрагментами склеры)


- Блокада, вызванная полледствиями хирургического вмешательства (кровоизлияние, вязкоупругий материал)

- Поздние

- Субконъюнктивальный фиброз

2. Консервативное лечение

- Топические стероиды


- Контроль ВГД
- Пальцевой массаж
- Лазерный лизис шва

- Выполняется спустя 1-3 недели после операции (см. «Лазерная терапия», стр. 78)

- Формирование фильтрационной подушки

- Обычно выполняется 6 недель после операции


- Проводится местная анестезия с соблюдением условий асептики
- Доступ осуществялется через неповрежденную конъюнктиву с использованием иглы 27G

3. Хирургическое лечение

- Ревизия области трабекулэктомии/проведение повторной трабекулэктомии с применением антиметаболитов




Показания к применению антиметаболитов при трабекулэктомии

«Антиметаболиты применяются при трабекулэктомии в случае, когда риск неудачной операции наиболее велик»


Показания к применению антиметаболитов

1. Факторы риска со стороны пациента

- Молодой возраст (<40 лет)


- Негроидная раса
- Длительная медикаментозная терапия (в особенности с примением адреналина)
- Неудачная трабекулэктомия в анамнезе
- Проводимая ранее операция на конъюнктиве

2. Факторы риска со стороны глаза

- Вторичная глаукома (неоваскулярная и увеитная)


- Травматическая глаукома
- Афакическая/псевдофакическая глаукома
- Иридокорнеальный эндотелиальный синдром


Какие антиметаболиты применяются в хирургических методах лечения глаукомы




5 Флуороурацил (5 ФУ)

Митомицин С (ММС)

Фармакологические свойства

- Является стуктурным аналогом пиримидина
- Связывает внутриклеточную тимидилат-синтетазу (ингибирование синтеза ДНК и тимидина)
- Воздействует только на клетки, находящиеся в состоянии митоза
- Ингибирует пролиферацию фибробластов

- Природный антибиотик, обладает алкилирующими свойствами
- Формирует ковалентную связь с молекулой ДНК
- Воздействует на клетки, находящиеся в любой фазе клеточного цикла
- Элиминирует фибробласты, тормозя процессы фиброза

Дозировка

- Интраоперационно: 25-50 мг/мл
- Послеоперационный период: 5 мг/мл в течение 1 недели

- Интраоперационно: 0.2-0.4 мг/мл

Результат применения

- Увеличение частоты успешных фильтрационных оперативных вмешательств

- Рандномизированные испытания не проводились
- Эффективность ММС выше (?)

Осложнения

- Токсичность по отноошению к роговичному эпителию
- Гифема
- Снижение герметичности операционной раны
- Высокий риск инфицирования

- Длительная гипотония
- Аваскулярная фильтрационная подушка
- Повреждение эедотелия, цилиарного тела и сетчатки
- Гифема
- Снижение герметичности операционной раны
- Высокий риск инфицирования

Что такое фильтрирующее шунтирование?

«Шунтирование в фильтрирующей хирургии – это создание анастомоза между передней камерой и пространством под Теноновой капсулой»


«Шунтирование показано при при наличии интраоперационных факторов риска»
«Существуют факторы риска со стороны пациента и со стороны глаза»
«Существуют несколько разновидностей шунтов...»
«Встречаются следующие осожнения...»

Фильтриционные шунты

1. Показания

- Факторы риска со стороны пациента

- Неудачные трабекулэктомии в анамнезе
- Оперативные вмешательства в области переднего сегмента глаза в анамнезе

- Факторы риска со стороны глаза

- Вторичные глаукомы (неоваскулярная и увеитная глаукома)
- Травматическая глаукома
- Афакическая/псевдофакическая глаукома
- Иридокорнеальный эндотелиальный синдром
- Глаукома в детского возраста

2. Виды шунтов

- Различаются по рамерам и форме


- Клапанные (Krupin-Denver) и бесклапанные (Molneto, Baerveldt)
- В зависимости от материала: ПММК, силикон, полипропилен

3. Осложнения

- Интраоперационные

- Гифема
- Повреждение хрусталика с развитием катаракты
- Перфорация глазного яблока
- Отслойка сетчатки

- Послеоперационные



- Функциональные (чрезмерно выский объем дренирования, блокада трубки кровью и увеальной оболочкой)
- Механические (декомпенсация эндотелия роговицы, катаракта)
Каталог: snippet
snippet -> Дифференциальная диагностика гиперкинезов с эпилептическими приступами у детей
snippet -> Выпадение волос
snippet -> Как избавиться от шпор на пятках эффективнее всего?
snippet -> Спондилоартропатии – Обзор темы Что такое спондилоартропатии?
snippet -> Краткое описание
snippet -> Рассмотрим каждый из видов более подробно
snippet -> Миомы матки во время беременности на эти и не только вопросы мы постараемся дать максимально полные и полезные ответы
snippet -> Аппендицита во время беременности
snippet -> Кандидоз у детей
snippet -> Краткое описание


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница