Диагностика, лечение и профилактика гипотиреоза в общей врачебной практике



страница1/3
Дата30.04.2016
Размер288 Kb.
  1   2   3


Общероссийская общественная организация

«Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТИРЕОЗА

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 
клинические рекомендации

для врачей общей практики (семейных врачей)

Приняты на Всероссийской

научно-практической конференции

«Неинфекционные заболевания

и здоровье населения России»

28 мая 2015 года, г. Москва


Москва – Саратов
2015

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова; главный внештатный специалист Минздрава России по общей врачебной практике (семейный врач); Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».
Члены рабочей группы:
Шеметова Галина Николаевна —д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики ГБОУ ВПО  «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»; член-корреспондент Российской академии естествознания, член Российского научного медицинского общества терапевтов; консультант Дорожной клинической больницы на ст. Саратов ОАО РЖД; E-mail: nenadyk@yandex.ru
Губанова Галина Витальевна — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики ГБОУ ВПО  «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», консультант-эндокринолог ГУЗ "Городская клиническая больница №6" г.Саратова;  член Российской ассоциации эндокринологов; E-mail: elzagu@yandex.ru
Беляева Юлия Николаевна – ассистент кафедры поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики ГБОУ ВПО  «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»; заведующая терапевтическим отделением клиники " Будь здоров";  

E-mail: belyaeva-y2008@yandex.ru 




Экспертный совет:
Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Кузнецова О.Ю. (Санкт-Петербург); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва).

Содержание
Методология

1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Факторы и группы риска

5. Скрининг

6. Классификация

7. Принципы диагностики гипотиреоза у взрослых в амбулаторных условиях

7.1.Алгоритм диагностики гипотиреоза

7.2.Клиническая картина гипотиреоза

7.3.Лабораторные исследования

7.4.Инструментальные исследования

7.5.Клинические «маски» гипотиреоза

7.6.Основные ошибки в диагностике гипотиреоза

8. Дифференциальная диагностика

9. Показания для консультации специалистов

10. Особенности клинической картины гипотиреоза у пожилых.

11. Лечение гипотиреоза

11.1.Цель терапии

11.2.Метод терапии

11.3.Показания к госпитализации

11.4.Основные принципы заместительной терапии гипотиреоза в амбулаторных условиях

11.5. Расчет доз и схемы назначения L-T4

11.6.Наиболее частые ошибки при проведении заместительной терапии

11.7.Особенности лечения больных субклиническим гипотиреозом

11.8.Побочные эффекты и осложнения

12.Тактика лечения гипотиреоза в особых ситуациях

12.1.Тактика ведения больного при усилении кардиальных нарушений

12.2.Особенности заместительной терапии гипотиреоза во время беременности

12.3.Гипотиреоз и хирургические вмешательства

13. Примерные сроки нетрудоспособности

14. Динамическое наблюдение за больными получающими терапию L-T4.

15. Прогноз

16. Гипотиреоидная кома

16.1.Определение

16.2.Провоцирующие факторы

16.3.Профилактика

16.4.Эпидемиология

16.5.Клиническая картина

16.6.Диагностика

16.7.Дифференциальная диагностика

16.8.Неотложная терапия

16.9.Осложнения

16.10.Дальнейшее ведение

16.11.Прогноз

17. Врожденный гипотиреоз

18. Обучение пациента



Список литературы

Приложения

Таблицы

Таблица 1. Описание уровней доказательности.

Таблица 2. Рейтинг общей доказательности.

Таблица 3. Основные симптомы гипотиреоза.

Таблица 4. Критерии диагностики различных форм гипотиреоза.

Таблица 5. Лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы.

Таблица 6. Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза.

Рисунки

Рисунок 1.Алгоритм диагностики гипотиреоза

Рисунок 2. Алгоритм наблюдения пациентов при впервые выявленном субклиническом гипотиреозе

Рисунок 3. Дифференциальная диагностика врожденного и приобретенного гипотиреоза




Список сокращений
АИТ – аутоиммунный тиреоидит

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АТ к ТПО – антитела к тиреопероксидазе

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МРТ – магниторезонансная томография

НЦД – нейроциркуляторная дистония

ОД – общая доказательность

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

Т3 - трийодтиронин

Т4 – тироксин

Т4 св – свободный тироксин

ТТГ – тиреотропный гормон

ТТГ-РГ – тиреотропин-рилизинг-гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЦНС – центральная нервная система

ЩЖ – щитовидная железа

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография



131I – радиоактивный йод

L-T4 - левотироксин


AACE - American Association of Clinical Endocrinologists (Американская ассоциация клинических эндокринологов)

ATA - American Thyroid Association (Американская тиреоидная ассоциация)

ETA - European Thyroid Association (Европейская тиреоидная ассоциация)

USPSTF - United States Preventive Services Task Force (специальная комиссия США, разрабатывающая рекомендации по профилактике)


Методология
Методы, использованные для сбора /селекции доказательств. При подготовке клинических рекомендаций по гипотиреозу проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств. При создании рекомендаций была использована методология, разработанная специальной комиссией США по профилактике (United States Preventive Service Task Force - USPSTF). В соответствии с рекомендациями USPSTF (описание приведено в таблице 1) доказательность обозначается буквами A, B, C, D или I в зависимости от её уровня, а также соотношения пользы и риска.

Таблица 1



Классификация уровней доказательности


Уровень

рекомендаций

Описание

Источник данных

Уровень A

Строгая рекомендация, свидетельствующая о том, что ее выполнение связано с очевидным позитивным влиянием на здоровье пациента. Базируется на высокой доказательности, при этом польза от ее выполнения значительно превышает риск.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Большое количество данных.


Уровень B

Рекомендуется и несет пользу для пациента, базируется на меньшем уровне доказательности, при этом польза от её выполнения превышает риск.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или проспективные исследования с рандомизацией или без нее, имеющие ограничения по дизайну.

Уровень C

Нет оснований рекомендовать или не рекомендовать, базируется на умеренной доказательности, при этом соотношение пользы и риска от ее выполнения не позволяет распространять ее на всех пациентов.

Нерандомизированные исследования.

Наблюдательные исследования.



Уровень D

Рекомендация против использования того или иного вмешательства у пациентов без каких-либо симптомов. Базируется на доказанности того, что это вмешательство неэффективно или его риск превышает пользу.

Заключения экспертов.

Уровень I

Нет оснований рекомендовать или не рекомендовать, при этом доказательность этого вмешательства отсутствует, данные противоречивы, имеют низкое качество и соотношение пользы и риска от него противоречиво. Если услуга предоставляется, пациенты должны понимать, неопределенность в отношении балланса преимуществ и недостатков.

Наблюдательные и другие неаналитические исследования, мнения экспертов

Кроме того, USPSTF подразделила общую доказательность (ОД) тех или иных рекомендаций и положений по силе на три категории: хорошую, умеренную и низкую (таблица 2).
Таблица 2

Рейтинг силы общей доказательности


Хорошая


ОД+

Доказательность базируется на результатах высококачественно организованных исследований репрезентативных групп, которые продемонстрировали прямое влияние того или иного фактора на здоровье и отдалённый прогноз.

Умеренная


ОД ±

Доказательность базируется на данных, достаточных для оценки влияния того или иного фактора на здоровье, но она ограничена качеством организации исследований, числом обследованных или непрямым характером свидетельств о влиянии на здоровье и отдаленный прогноз.

Низкая

ОД

Доказательность свидетельствует о недостаточности данных по влиянию того или иного фактора на здоровье или отдаленный прогноз вследствие ограниченного числа исследований по этой проблеме, серьезных недочётах в их дизайне, логических ошибках в цепи доказательности или отсутствии информации о влиянии на отдалённый прогноз.

Уровни доказательности приводятся после соответствующего утверждения жирным шрифтом в скобках, например (уровень доказательности A; ОД+).


Методы, использованные для анализа доказательств:

  • Обзоры опубликованных мета-анализов

  • Систематические обзоры с таблицами доказательств


Описание методов, использованных для анализа доказательств

Были использованы: материалы Клинических рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых – 2012; Клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде Американской тиреоидной ассоциации – 2011; Клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по использованию комбинированной терапии L-Т4 + L-Т3 в лечении гипотиреоза - 2012; Клинических рекомендаций по субклиническому гипотиреозу Европейской тиреоидной ассоциации – 2013; систематические обзоры, мета-анализы и оригинальные статьи.


Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.


Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка

  • Внутренняя экспертная оценка

1. Определение
Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе. На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции щитовидной железы происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идет о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну - вторичный или центральный гипотиреоз).


2. Коды по МКБ-10
Е00 — Синдром врожденной йодной недостаточности.

Е01 — Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния.

Е02 — Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

Е03 — Другие формы гипотиреоза.

Е03.1 — Врожденный гипотиреоз без зоба.

Е03.2 — Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами.

Е03.3 — Постинфекционный гипотиреоз.

Е03.4 — Атрофия щитовидной железы (приобретенная).

Е03.5 — Микседематозная кома.

Е03.8 — Другие уточненные гипотиреозы.

Е03.9 — Гипотиреоз неуточненный.
3. Эпидемиология гипотиреоза


  • Заболеваемость гипотиреозом составляет 0,6-3,5 случаев на 1000 населения в год.

  • Частота врожденного гипотиреоза составляет 1 случай на 4-5 тысяч новорождённых.

  • Распространенность первичного клинически выраженного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-1%; субклинического первичного гипотиреоза — 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин (соотношение 6:1).

  • В течение 1 года от начала заболевания манифестными становятся примерно 5–18% случаев субклинического гипотиреоза (уровень доказательности В; ОД±).


4. Факторы и группы риска (Sawin С.Т., 2000)
Данные анамнеза

  • Аутоиммунный тиреоидит

  • Женский пол

  • Возраст старше 60 лет

  • Гипертиреоз

  • Аутоиммунные заболевания (Аддисонова болезнь, пернициозная анемия, сахарный диабет 1 типа)

  • Подострый и послеродовой тиреоидиты

  • Рак тканей головы и шеи (леченый)

  • Заболевания щитовидной железы у родственников

  • Курение

  • Контртиреоидные факторы

Применение медикаментозных средств

  • Амиодарон

  • Карбонат лития

  • -Интерферон

  • Йод- и бромсодержащие и другие препараты

Лабораторные данные

  • Гиперхолестеринемия

  • Незначительное повышение ТТГ в сыворотке крови

  • Повышенные титры АТ к ТПО

Большинство врачебных ассоциаций в различных странах подчеркивают необходимость обязательного исследования ТТГ в группах риска - когортах людей, у которых клиническая симптоматика, даже скудная, дает основание для поиска вероятной тиропатии. Особенно важно это для женщин, которые чаще, чем мужчины, страдают гипофункцией щитовидной железы. Главным фактором риска является аутоиммунный тиреоидит.


5. Скрининг гипотиреоза


  • Скрининг первичного гипотиреоза путем определения уровня ТТГ позволяет выявить заболевание у лиц без каких-либо других его проявлений и проводится как часть обычного профилактического обследования в выборочных популяциях (уровень доказательности В; ОД±), обязателен скрининг новорожденных (4-5 сутки жизни).

  • Проведение скрининга гипотиреоза необходимо при планировании беременности и на ее ранних сроках (уровень доказательности В; ОД±). В настоящее время рассматривают целесообразность скрининга у женщин старше 50 лет.

  • Определение уровня ТТГ – исследование выбора при скрининге первичного гипотиреоза. Повышенный уровень ТТГ является первым проявлением дефицита гормонов щитовидной железы в организме.


6. Классификация гипотиреоза
Первичный гипотиреоз

1. Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз):



  • аплазия

  • гипоплазия

2. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

  • послеоперационный гипотиреоз

  • пострадиационный гипотиреоз

  • гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)

  • гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы

  • гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы

3. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов

  • эндемический зоб с гипотиреозом

  • спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы на различных биосинтетических уровнях)

  • медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов)

  • зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества.


Степени тяжести первичного гипотиреоза

1. Латентный (субклинический, легкое течение) - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.

2. Манифестный (среднетяжелое течение) - гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне Т4, клинические проявления.

А. Компенсированный.

Б. Декомпенсированный.

3. Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как:



  • кретинизм;

  • сердечная недостаточность;

  • выпот в серозные полости;

  • вторичная аденома гипофиза.


Гипотиреоз центрального генеза

1) гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный)

2) гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный)
Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

1) периферический гипотиреоз


  • генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы

  • частичная периферическая резистентность к тироидным гормонам

  • инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

Наиболее частые причины гипотиреоза — хронический АИТ и оперативные вмешательства на ЩЖ или терапия радиоактивным 131I по поводу различных форм зоба.
Примеры формулировки диагноза

  1. Субклинический первичный гипотиреоз, развившийся на фоне аутоиммунного тиреоидита.

  2. Первичный гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, средней степени тяжести, компенсированный (фаза медикаментозного эутиреоза).

  3. Первичный послеоперационный (резекция щитовидной железы в 2003 году по поводу смешанного эутиреоидного зоба) гипотиреоз, тяжелое течение, впервые выявленный.

Осложнения: Вторичная аденома гипофиза.

Сопутствующее заболевание: Ожирение алиментарно-конституционального генеза 2 степени.


7. Принципы диагностики гипотиреоза у взрослых в амбулаторных условиях
7.1. Алгоритм диагностики гипотиреоза (рис. 1)

I этап - подтверждение наличия и выраженности синдрома гипотиреоза:

  • физикальное обследование (уровень доказательности С; ОД+);

  • определение в крови ТТГ (уровень доказательности А; ОД+);

  • при пограничном повышении концентрации ТТГ (4-10 мМЕ/л) – исследование Т4 св. (уровень доказательности С; ОД+)

II этап - определение нозологической принадлежности гипотиреоза и выявление его осложнений:

  • общеклинический (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты) и биохимический (AЛT, ACT, КФК, ЛДГ, холестерин, фенотипирование липопротеидов) анализы крови (уровень доказательности С; ОД-);

  • определение АТ к ТПО в крови (уровень доказательности С; ОД±);

  • УЗИ щитовидной железы (уровень доказательности С; ОД);

  • ЭхоКГ (уровень доказательности С; ОД-);

  • УЗИ органов брюшной полости (уровень доказательности С; ОД-);

  • рентгенография органов грудной клетки (уровень доказательности С; ОД-);

  • исследование функции внешнего дыхания (при наличии дыхательных расстройств) (уровень доказательности С; ОД-);

  • МРТ/КТ хиазмально-селлярной области (при подозрении на гипоталамо-гипофизарную патологию) (уровень доказательности С; ОД±).


Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Кафедра дерматовенерологии
2015 -> Министерство здравоохранения и социального развития
2015 -> Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
2015 -> М. А. Ассанович // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 9-17
2015 -> Общероссийская общественная организация
2015 -> Л. А. Герасименко // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 43-49
2015 -> Методические рекомендации для медицинских работников и пациентов. Симферополь 2012 Учреждения разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница