Динамический контроль за состоянием плода с использованием неинвазивных методов пренатальной диагностики 14. 01. 01 Акушерство и гинекология



Скачать 420.42 Kb.
страница1/3
Дата30.04.2016
Размер420.42 Kb.
Просмотров30
Скачиваний0
Размер420.42 Kb.
  1   2   3



На правах рукописи


Турсунова

Дильбар Темурджановна

ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология




АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в лаборатории клинической генетики Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Анатольевич Бахарев
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мурашко Людмила Евгеньевна
доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна


Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «__» «____» 2011г. в __ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « __ » _______2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна




ХАРАКТАРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема рождения детей с наследственной и врожденной патологией продолжает оставаться актуальной. По данным ВОЗ и сведениям Национального американского центра по врожденным дефектам развития число детей с врожденной патологией не имеет тенденции к снижению. По данным литературы в год рождается до 20 млн. детей с врожденными аномалиями [James D.K., 1996., Барашнев Ю.И., 2004, Смирнова А.Ю., 2007, Стародубов В.И., 2007,]. В Российской Федерации ежегодно на 1000 новорожденных приходится 40 - 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями [Новиков П.В., 2004].

В последние годы обследование беременных женщин с помощью неинвазивных методов способствовало улучшению выявляемости врожденной патологии плода [Баранов В.С., 2007, Некрасова Е.С., 2007]. Скрининговое обследование в I и II триместрах беременности включает определение сывороточных и ультразвуковых маркеров анеуплоидий с последующим компьютерным анализом и расчетом индивидуального генетического риска.

В настоящее время существуют различные варианты интерпретации результатов скринирующих программ в I и II триместрах беременности [Been P.A., 2005, Malone F.D., 2005]. Вместе с тем, эти методы имеют ряд негативных сторон: трактовка результатов скрининга осуществляется в поздние сроки беременности (в конце II триместра), существует возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, возникают затруднения в выявлении некоторых наследственно обусловленных заболеваний, а также в интерпретации полученных данных в случае многоплодной беременности, осложненном течении беременности и при применении лекарственной терапии [Liao A.W., 2001, Miller F., 2003, Wojdemann K.R., 2006, Екимова Е.В., 2007, Linskens I., 2008]. Все это, в конечном итоге, не дает возможности окончательно определить преимущества скрининга в зависимости от срока беременности. В связи с вышеизложенным возникает необходимость изучения роли используемых технологий в оценке риска рождения аномального потомства.



Цель исследования: Разработать диагностическую и прогностическую программу обследования беременных на основании сравнительного анализа результатов скрининга в I и II триместрах беременности.

Задачи исследования

  1. Сравнить точность скрининговых программ хромосомных аномалий в I и II триместрах беременности на основе ретроспективного анализа.

  2. Сравнить точность скрининговых программ хромосомных аномалий в I и II триместрах беременности на основе проспективного анализа.

  3. Оценить возможность влияния гормональных препаратов на показатели скрининга беременных.

  4. Оценить значимость скрининговых программ при многоплодной беременности.

Научная новизна

Впервые разработана комплексная программа профилактики хромосомных анеуплоидий современными неинвазивными методами исследования при динамическом контроле женщин с одноплодной беременностью. Неинвазивные методы являются лишь прогностически значимыми, так как позволяют выделить группу беременных женщин высокого риска по рождению аномального ребенка и, таким образом, расширить показания к инвазивной диагностике. Диагностическое значение имеют только инвазивные методы.

При сравнительном анализе каждого из неинвазивных методов: эхографический, биохимический, компьютерный, было статистически доказано, что основное значение в формировании группы высокого риска по рождению ребенка с хромосомной патологией и пороками развития невральной трубки имеют ультразвуковые маркеры.

Расчеты таких параметров как чувствительность, специфичность, прогностически положительный результат выявили преимущество выполнения скринирующих программ в I триместре беременности.

На показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики гормональная терапия при угрозе прерывания беременности не оказывает влияния, так как установлено отсутствие взаимосвязи между анамнестическими данными, терапией при отягощенном течении беременности, показателями сывороточных маркеров и степенью риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При многоплодной беременности впервые установлено, что проведение биохимического скрининга нецелесообразно вследствие выявленной отрицательной корреляции между показателями сывороточных маркеров, высоким риском хромосомных нарушений по данным компьютерной программы и результатами цитогенетических исследований.



Практическая значимость

На основании проведенной работы сформулированы некоторые положения алгоритма обследования беременных женщин с использованием скринирующих программ.

Выявление высокого риска рождения ребенка с хромосомной патологией в I триместре беременности вне зависимости от возраста женщины является показанием к срочному цитогенетическому обследованию эмбриона. При диагностике патологии – прерывание беременности, при нормальном кариотипе – обследование с помощью неинвазивных методов в дальнейшем нецелесообразно. Неинвазивный скрининг во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии его в ранние сроки.

Применение гормональной терапии при отягощенном течении беременности не отражается на показаниях к проведению инвазивных методов пренатальной диагностики.

При многоплодной беременности проведение биохимического скрининга нецелесообразно. В таких ситуациях следует ориентироваться только на наличие эхографических маркеров возможной хромосомной патологии плода и возраст женщины старше 35 лет.

Положения, выносимые на защиту


  1. Неинвазивный скрининг предпочтительно проводить в I триместре беременности для выявления хромосомной патологии плода.

  2. Применение гестагенов при осложненном течении беременности не влияет на показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики.

  3. Использование биохимического скрининга при многоплодной беременности нецелесообразно. Наиболее информативным для этой группы женщин является ультразвуковое и цитогенетическое исследование эмбрионов/ плодов.

Апробация работы

Материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета (Белгород, 2010), на VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов на Дону, 2010).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ФГУ НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова (1 марта 2011) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова (14 марта 2011г).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 4 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.

Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 36 таблицами. Библиография включает 165 источников, из них 63 на русском и 102 на английском языке.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для оценки результатов неинвазивного скрининга в I и II триместрах беременности всего было проанализировано или обследовано 970 беременных, обратившихся или направленных в ФГУ «НЦАГ и П им. В.И Кулакова» Минздравсоцразвития России на медико-генетическое консультирование в период с 2000 по 2010 гг.

Ретроспективно, по данным полученным из амбулаторных карт, были проанализированы результаты обследования 630 беременных женщин, в том числе 325 в I триместре и 305 во II триместре.

Ретроспективный анализ проведен для определения диагностической значимости неинвазивного скрининга в зависимости от срока беременности.

Проспективно, в динамике были обследованы 309 женщин. По результатам исследования в 9 наблюдениях в I триместре установлена хромосомная патология у плода и дальнейшее обследование во II триместре было проведено у 300 женщин.

У всех беременных были известны исходы родов.

Из группы проспективного обследования выделено 65 женщин, принимавших во время беременности гестагенные препараты. В качестве группы сравнения были случайно отобраны 65 женщин не принимавшие эти гормоны.

Для оценки результатов неинвазивного скрининга при многоплодной беременности была исследована 31 женщина с многоплодием: 22 в I триместре и 9 – во II триместре. В качестве группы сравнения обследованы в I триместре случайно отобранные 22 женщины с одноплодной беременностью.

В I триместре всем женщинам было проведено: ультразвуковое исследование (УЗИ) эмбриона с измерением копчико-теменного размера (КТР) и толщины воротникового пространства (ТВП), определение в крови уровня сывороточных маркеров (СМ) - свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью плазменного протеина-А (РАРР-А); компьютерный анализ для оценки риска хромосомной патологии. В компьютерную программу Life Cycle 2.2 вводили анамнестические данные, эхографические и биохимические параметры. По результатам компьютерного анализа определяли вероятность наличия у плода только синдрома Дауна (СД) и синдрома Эдвардса (СЭ). Степень риска хромосомной патологии оценивали как высокую при соотношении 1:250 и ниже.

Во II триместре беременности обследование проходило по схеме аналогичной I триместру беременности: УЗИ плода, определение уровня сывороточных маркеров: хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), α-фетопротеина (АФП), неконъюгированного эстриола (НЭ), компьютерный анализ с помощью программы PRISCA. Во II триместре эта программа позволяла дополнительно оценить риск порока развития нервной трубки.

Обе программы сертифицированы. Все расчеты проводили на основании результатов компьютерной программы.

При высоком риске врожденной патологии производилась инвазивная пренатальная диагностика. Всего было произведено 589 процедур, из них в ретроспективной группе женщин с одноплодной беременностью – 472, при проспективном исследовании в 53 наблюдениях. При многоплодной беременности инвазивная пренатальная диагностика была произведена у 31 женщины (64 эмбриона/плода).


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления хромосомной патологии плода ретроспективно проанализировано 630 амбулаторных карт пациенток с одноплодной беременностью. В I триместре беременности – 325, во II триместре – 305.



Результаты обследования женщин в I триместре беременности в ретроспективной группе

На основании результатов неинвазивной пренатальной диагностики все женщины были разделены на две группы: с низким и высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией. По данным компьютерной программы, группу низкого риска составили 199 (61,2%), и группу высокого риска – 126 (38,8%) беременных (табл. 1).

Таблица 1

Результаты обследования женщин в I и II триместрах беременности в ретроспективной группе


Параметр

Число наблюдений

I триместр (n = 325)

II триместр (n = 305)

Группа риска

(по результатам компьютерной программы)



Низкий риск (менее 1:250)

n = 199 (61,2%)



Высокий риск (более 1:250)

n = 126 (38,8%)



Низкий риск (менее 1:250)

n = 70 (23%)



Высокий риск (более 1:250)

n = 235 (77%)



Женщины старше 35 лет

0

87 (69,0%)

0

185 (78,7%)

Изменение фенотипа эмбриона/плода по данным УЗИ

0

44 (34,9%)

0

17 (7,2%)

Отклонения показателей ﱢСМ

92 (46,2%)

68 (53,9%)

45 (64,2%)

152 (64,6%)

Результаты цитогенетического анализа

47, ХХУ

(1 наблюдение),

92, ХХХХ

(1 наблюдение),

69, ХХУ

(1 наблюдение)



47, ХХ (ХУ), +21

(4 наблюдения)

47, ХХ,+9

(1 наблюдение)



45, ХУ, der (13; 14) (q10; q10) mat

(1 наблюдение),

45, ХХ, der (14; 21) (q10; q10) mat

(1 наблюдение),

45, Х, t (У; 22)

(p11; q 10)

(1 наблюдение),


47, ХХ (ХУ), +21

(9 наблюдений)

47, ХХ (ХУ), +18

(3 наблюдения)

47, XX, +22

(1 наблюдение)


В группе низкого риска по данным УЗИ во всех наблюдениях ТВП эмбриона была менее 2 мм. Повышение или понижение уровней β-ХГ и РАРР-А установлены у 92 (46,2%) женщин. Однако по результатам компьютерного анализа риск рождения ребенка с СД или СЭ был выше соотношения 1:250. Хромосомные аномалии в этой группе были диагностированы в 3-х (1,5%) наблюдениях в абортном материале: тетраплоидия (92, ХХХХ), синдром Клайнфельтера (47, ХХУ) и триплоидия (69, ХХУ). Во всех наблюдениях женщины были моложе 35 лет, риск хромосомной патологии составил: 1:1200, 1:15000, 1:297 соответственно. Низкий риск обусловлен тем, что расчет для указанной патологии не включен в компьютерную программу.

В группе из 126 женщин с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией 87 (69,0%) были в возрасте старше 35 лет (табл. 1). При УЗИ у 24 женщин было обнаружено увеличение размеров ТВП эмбриона от 3 до 8 мм, гипоплазия носовой кости – у 18 и изменение размеров желточного мешка – у 2-х, что составило 44 (34,9%) наблюдения. У 68 (53,9%) женщин отмечены изменения показателей сывороточных маркеров. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией у женщин этой группы (по данным компьютерного анализа) находился в пределах от 1:5 до 1:250. Наибольшее значение в формировании группы высокого риска имели данные УЗИ. Во всех наблюдениях, где у эмбриона определяли СД было отмечено увеличение ТВП соответствующее 3,5 – 4 мм, тогда как показатели биохимического скрининга крови матери оставались в пределах нормы. При цитогенетическом обследовании у 4 эмбрионов и одного плода (4%) была выявлена хромосомная патология: трисомия хромосомы 21 (СД) в 4 наблюдениях и трисомия хромосомы 9 – в 1.

Результаты обследования женщин во II триместре беременности в ретроспективной группе

По аналогии с I триместром пациентки были разделены на 2 группы (табл. 1). Первую группу составили 70 (23%) беременных с низким риском. У этих женщин были отмечены только отклонения от нормативных показателей сывороточных маркеров в 45 (64,3%) наблюдениях. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией или пороками развития центральной нервной системы был низким, плод имел нормальный фенотип и кариотип. В 3-х наблюдениях диагностированы сбалансированные транслокации: 45, ХУ, der (13; 14) (q10; q10) mat, 45, ХХ, der (14; 21) (q10; q10) mat, 45, Х, t (У; 22) (p11; q 10), на которые расчет риска в программу не включен.

Вторую группу составили 235 (77%) беременных женщин. У 185 (78,7%) беременных возраст варьировал от 35 до 45 лет. Из 235 беременных особенности фенотипа плода были выявлены у 17 (7,2%) женщин, из них у 13 в возрасте до 35 лет и у 4 беременных старше 35 лет. Характер фенотипических изменений у плодов был весьма разнообразен: вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения головного мозга, пиелоэктазия, двухстороннее расширение чашечно-лоханочного комплекса, одна артерия пуповины, также как и характер пороков развития – гастрошизис, омфалоцеле, атрезия 12 – перстной кишки, порок сердца. При сопоставлении результатов УЗИ и цитогенетического анализа установлено, что из 17 плодов с особенностями фенотипа 6 имели хромосомные нарушения.

При биохимическом скрининге из 235 женщин группы риска отклонения от нормативных показателей сывороточных маркеров обнаружены в 152 (64,6%) наблюдениях. Среди этих женщин у 11 была выявлена хромосомная патология.

По результатам цитогенетического анализа хромосомная патология плода выявлена в 13 (5,5%) наблюдениях. Полученные данные согласуются с мнением В.С. Баранова, Т.В. Кузнецовой (2001), Е.В. Юдиной (2001), согласно которому хорошим показателем выявления хромосомных аномалий (ХА) считается уровень, превышающий 5%.

У всех 13 беременных с аномальным кариотипом плода: СД – 9 наблюдений, СЭ - 3 наблюдения, трисомия 22 хромосомы – 1 наблюдение, отмечены изменения фенотипа плода (6 наблюдений), или отклонения уровней биохимических маркеров от нормы (11 наблюдений).

Таким образом, наибольшее значение в формировании группы высокого риска по результатам неинвазивного скрининга в I триместре беременности имели данные УЗИ, где у эмбрионов с СД было отмечено увеличение ТВП, в отличие от II триместра, где превалировали отклонения биохимических маркеров. Статистическая обработка результатов ретроспективного обследования с использованием метода χ2 не позволила установить оптимальные сроки беременности для выявления хромосомной патологии плода (р>0,5).

Это же подтверждают и расчеты таких параметров как чувствительность, специфичность и частота ложноположительных результатов, которые были неоднозначны и не дали возможность сделать заключение о диагностической значимости неинвазивного скрининга в зависимости от триместра (табл. 2).

Таблица 2

Информативность результатов обследования беременных женщин

в зависимости от срока беременности в ретроспективной группе


Параметр

I триместр

II триместр

Чувствительность


100%

100%

Специфичность


62,2%

23,9%

Прогностический «+» результат

4%

5,5%

Прогностический « - » результат

100%

100%

Ложноположительный результат

37,8%

76,1%

В связи неоднозначностью в трактовке результатов ретроспективного обследования было решено провести проспективное обследование женщин в динамике – в I и II триместрах беременности.



Проспективное динамическое обследование беременных женщин

в I и II триместрах

Wald N.J. с соавторами [1999] были первыми, кто опубликовал результаты совместного применения маркеров и I и II триместров в расчете полного риска СД у плода. Их протокол обследования беременных, названный «интегрированным скринингом», включает в себя расчет единственного, полного риска I и II триместров после измерения всех маркеров в эти сроки. Риск, определенный в I триместре, не сообщается пациентам, а используется только после проведения обследования во II триместре. Wright D. [2004] предложил «всесторонний скрининг», включающий определение риска по результатам обследования в I триместре, сообщается пациентке, но с возможностью пересчета в дальнейшем. Применяя тактику «независимого последовательного скрининга», который включает обследование женщин в I и II триместрах беременности и расчет отдельных рисков для в I и для II триместров беременности, причем на расчет риска во II триместре не влияют значения риска, рассчитанные для этой же женщины в I триместре, авторы сообщили о 97% выявляемости СД, но с высокими значениями ложноположительного результата – до 17% [Platt L.D., 2004]. Все представленные расчеты были ориентированы на конечный результат во II триместре беременности.

В представленной работе проведено проспективное обследование 309 женщин в динамике в I и II триместрах беременности. На основании результатов, полученных с помощью компьютерных программ, женщины были разделены на 2 группы: с высоким и низким риском (рис. 1).

В I триместре беременности группу низкого риска составили 198 (64,0%) женщин, высокого – 111 (36%) (табл. 3).

В группе низкого риска по данным УЗИ во всех наблюдениях ТВП эмбриона была менее 2 мм. Повышение или понижение уровней β-ХГ установлены в 48 (24,2%) наблюдениях и РАРР-А у 49 (24,7%) женщин. Однако эти изменение не отразились на степени риска рождения ребенка с СД и СЭ, он был выше 1:250, т. е низким. Хромосомные аномалии в этой группе не диагностированы.



Рис 1. Схема распределения женщин в зависимости от возраста и степени риска рождения ребенка с хромосомной патологией по



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал