Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом



Дата26.04.2016
Размер48 Kb.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом.

Шифр МКБ – 10 – К 57.2

Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки с прободением и абсцессом.

Шифр МКБ – 10 – К 57.4

Определение. Дивертикулы кишечника – мешковидные выпячивания кишечной стенки различной формы и величины. Дивертикулы бывают единичными и множественными (дивертикулез), истинными, состоящими из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложными, являющимися выпячиванием слизистой оболочки и подслизистого слоя через «слабые» места в стенке кишки (чаще через туннели, образуемые прободающими прямыми сосудами). Дивертикулярная болезнь – заболевание, характеризующиеся клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит), его осложнения (перидивертикулярный инфильтрат, абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит) и кишечное кровотечение. В 70% и более случаев дивертикулы располагаются в сигмовидной кишке и практически во всех случаях острые воспалительные осложнения возникают в данном сегменте толстой кишки.



Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Больные дивертикулярной болезнью с прободением и абсцессом и подозрением на наличие этих заболеваний подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющих лицензию на оказание неотложной хирургической помощи, или в специализированное колопроктологическое отделение, осуществляющее круглосуточное дежурство.

Направление этих больных в иные лечебно – профилактические учреждения может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или другими организационными причинами. В подобных случаях к лечебно – диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф, службы санитарной авиации, межрайонные центры оказания неотложной помощи, хирургические стационары близлежащих городов, районов. Во время нахождения больных в непрофильном стационаре в ожидании перевозки, когда диагноз не вызывает сомнений, им назначают спазмолитики, при выраженных болях ненаркотические анальгетики, антибиотики (цефалоспорины II III поколений, аминогликозиды), при выраженной интоксикации – внутривенну. инфузионную терапию.

При транспортировке больных в стационар противопоказано применение местного тепла, клизм, слабительных препаратов.

При отказе от госпитализации и самовольном уходе из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства больного с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия дивертикулярной болезни толстой и тонкой кишок (кишечника) с прободением и абсцессом.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, гемоглобина и определение показателя гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), осадок мочи (общий анализ мочи), измерение температуры тела.

Специальные исследования: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, показатель гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), глюкоза крови, билирубин и креатинин крови, определение группы крови Rh – фактора, кровь на RW, ВИЧ, длительность кровотечения и свертываемость крови, общий анализ мочи.

Специальные исследования:

-общеклинические – ЭКГ, рентгеноскопия легких,

- установление или исключение наличия дивертикулярной болезни кишечника с прободением и абсцессом – пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинеколога) женщин, обзорная рентгенография (скопия), УЗИ, лапароскопия, КТ или МРТ (по показаниям)

Классификация

I.​ Врожденные (например, дивертикул Меккеля) и приобретенные дивертикулы.

II.​ Истинные и ложные дивертикулы

III.​ По локализации:

- дивертикулы тонкой кишки;

- дивертикулы толстой кишки.

IV. Осложнения

- острый дивертикулит (возникает вследствие микроперфорации стенки дивертикула и присоединения инфекции, развивается у 10-25% больных с дивертикулярной болезнью).

- острый перидивертикулит – локализованный воспалительный процесс, промежуточная стадия между острым дивертикулитом и формированием абсцесса;

- абсцесс (внутристеночный микроабсцесс, абдоминальный, внутрибрыжеечный);

- перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита;

- перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое – 2 часа. Если наличие дивертикулярной болезни кишечника с прободением и абсцессом не удается исключить в течение этого времени, больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

При поступлении должен быть развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.



Формулировка развернутого диагноза.

Примеры:


- Дивертикулярная болезнь тонкой кишки, острый дивертикулит Меккеля с перфорацией. Распространенный перитонит.

- Дивертикулярная болезнь толстой кишки, острый дивертикулит сигмовидной кишки с прободением и внутрибрыжеечным абсцессом.

- Дивертикулярная болезнь толстой кишки, острый дивертикулит сигмовидной кишки с прободением, местный неотграниченный перитонит.

Лечебные мероприятия

Предоперационная подготовка

Общие мероприятия – выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом, выведение мочи катетором и общая гигиеническая обработка. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (аминогликозиды, цефалоспорины II – III поколений)

Предоперационная подготовка показана больным перитонитом в токсической стадии и стадии полиорганной дисфункции. Продолжительность желательно ограничивать 1 – 2 часами, но в критических состояниях предоперационная терапия может быть продолжена до стабилизации основных показателей гомеостаза.

Консервативная терапия

При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий больных) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции (тяжелый острый трансмуральный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) проводится консервативное лечение: положение Фовлера, аспирация желудочного содержимого, холод на живот, антибиотикотерапия: (Приложение № 9), инфузионно – трансфузионная терапия.

Хирургическая тактика

При остром дивертикулите и остром перидивертикулите показана консервативная терапия (на 2 – 3 дня исключают прием пищи, далее щадящая диета стол №1) палатный режим, холод на живот, антибиотикотерапия (см. Приложение 9), спазмолитики, дюспаталин по 1 таблетке 2 раза в день, инфузионно – трансфузионная терапия, показана регуляция функции кишечника: при запоре – вазелиновое масло, макрогол, подорожника семенная кожура; при диарее – адсорбенты, вяжущие средства.

Стандарты анестезиологического обеспечения операции.

Метод выбора – эндотрахеальный наркоз. В исключительных случаях возможно выполнение операции под местной анестезией. Обстоятельства вынуждения к применению местной анестезии (техническая невозможность выполнения общего обезболивания и транспортировка больного) в каждом конкретном случае должны быть подробно оговорены в медицинских документах. Местная анестезия может быть использована при пункции и дренировании абсцессов.



Виды операции:

Зависят от вида и характера осложнений, общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материально – технического обеспечения оперативного вмешательства.

Чрескожное дренирование абсцессов проводится под ультразвуковым, ретроперитонеальном и пристеночном абдоминальном абсцессе (если размер абсцесса менее 2 см, возможна выжидательная тактика) с активной аспирацией в послеоперационном периоде.

Основным методом хирургического лечения при перфоративном дивертикулите с перитонитом является резекция участка ободочной кишки, пораженного дивертикулами – операция Гартмана, или операции по типу Гартмана, санация и дренирования брюшной полости. При крайне тяжелом состоянии больных рекомендуется ограничиться экстериоризацией перфорированного участка толстой кишки с последующим формированием колостомы в зоне перфорации, санацией, дренированием брюшной полости. При анатомических (короткая брыжейка), патоморфологических особенностях (плотные инфильтраты) и тяжелом состоянии больных ограничиваются ушиванием перфоративного отверстия и проксимальной колостомией, санацией и дренированием брюшной полости. Внутрибрыжеечные абсцессы удаляются единым блоком с резецированным сегментом толстой кишки, забрюшинные абсцессы вскрываются и дренируются из внебрюшинного доступа. Указанные оперативные вмешательства выполняются лапаротомным доступом или с использованием миниинвазивных технологий. При применении миниинвазивных технологий вначале выполняют видеолапароскопическую санацию брюшной полости, резекцию или другой объем операции или выполняют видеолапароскопическую санацию брюшной полости, остальной объем операции (резекция, ушивания, проксимальная колостомия) выполняют из минилапаротомного доступа. Видеолапароскопические операции целесообразны при отсутствии противопоказаний к пневмоперитонеуму, крайне тяжелом состоянии больного, выраженных местных восполительных изменениях (инфильтрат). Противопоказаниями к видеолапароскопической санации брюшной полости являются общий перитонит с абсцессами брюшной полости.



Послеоперационный период: основными стандартами являются: при явлениях разлитого гнойного перитонита – фармакологическая поддержка, стабилизация гемодинамики, респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно – трансфузизионная терапия (по показаниям и под контролем центральной периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно – кишечного тракта, антибактериальная терапия, ранняя нутритивная поддержка, неспецифические и медикаментозные методы профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений, использование калоприемников после вскрытия колостомы. Количество использованных калоприемников зависит от вида выполненной операции и вида калоприемника.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, МСЭ (медико – социальная экспертиза), реабилитация.

1. Среднее пребывание больных в стационаре - суток, снятие швов на 10 – 12 день.

2. При применении миниинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 – 6 суток. Тем не менее на 7 – 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр больного в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, мочи, снятие швов)

3. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства. После операций с формированием колостом больные нетрудоспособны до восстановления непрерывности толстой кишки или закрытия колостомы (120 – 180 дней). При возникновении поздних осложнений, патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.



Стандарты аппаратно – инструментального обеспечения:

- рентгеновский аппарат,

- аппарат для УЗИ,

- фиброколоноскоп,

- электрохирургический блок,

- рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода, приспособление для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсиоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов,

- оборудование и инструменты для диагностической лапароскопии,

- желудочные зонды,

- атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов,

- хирургический набор для операций из малых доступов,

Для специализированных стационаров желательно наличие оборудования и инструментов для:

- эндовидеохирургии,



- операций из мини – доступа, комплектация для операций на желудке,

- одноразовая хирургическая одежда и белье (например «Комплект белья хирургического универсальный «С» одноразовый стерильный», «Комплект белья хирургического для миниинвазивных операций одноразовый стерильный» для операции из мини – доступа)
Каталог: upload
upload -> Тесты для оценки функционального состояния Заболевания сердечно-сосудистой системы
upload -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
upload -> Секция авиации и космической техники «физика космоса»
upload -> Методические рекомендации организация деятельности по резервам финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
upload -> Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница