Для определения стратегии лечения



Pdf просмотр
Дата06.10.2017
Размер0.97 Mb.

Для определения стратегии лечения
и, вообще, поведения медицинских работников
Инфаркт миокарда: как и с какой целью формулировать диагноз
Н.А.Грацианский
Лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ
27/11-2014 (с некоторыми дополнениями)
(или о возможности манипулировать с помощью вч тропонина)*
*
В презентации на симпозиуме этой фразы не было

Третье универсальное определение инфаркта миокарда
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF
Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction.
Circulation 2012;126: published online before print August 24
http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/08/23/CIR.0b013e31826e1058.full.pdf+html?sid=3b8899db-5be7-4883-90f5-676bdfeb202e

Руководства (рекомендации) Европейского
кардиологического общества, принятые (endorsed)
Российским кардиологическим обществом
http://www.escardio.org/membership/national-societies/Russia/Pages/publications.aspx

Основные положения 3
-
го Универсального определения ИМ (1)
Third Universal Definition of Myocardial Infarction

4. Создание всё более чувствительных методов определения маркёров некроза миокарда требует дальнейшего пересмотра [определения
ИМ], особенно когда некроз возникает у тяжело (критически)
больных, после чрезкожных коронарных процедур,
или после операций на сердце
… , the development of even more sensitive assays for markers of myocardial necrosis mandates further revision, particularly when such necrosis occurs in the setting of the critically ill, after percutaneous coronary procedures or after cardiac surgery.

7. Предпочтительным биомаркером в целом и для каждой
специфической категории ИМ является сердечный тропонин (cTn)
(I или T), имеющий высокую специфичность для миокардиальной
ткани, а также высокую клиническую чувствительность.
Повышенная концентрация (cTn) определена как величина,
превосходящая 99 процентиль нормальной рефренсной
популяции (верхний рефренсный предел)
The preferred biomarker overall and for each specific category of MI is cardiac troponin (cTn) (I or T), which has high myocardial tissue specificity as well as high clinical sensitivity. An increased cTn concentration is defined as a value exceeding the 99th percentile of a normal reference population (upper reference limit, URL).
http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_443798.pdf

Как должно быть: интерпретация уровней тропонина
только в контексте симптоматики, изменений ЭКГ и т.д.
«Использование 99% отрезной точки не подразумевает,
что 1% населения имеет повреждение миокарда
(страдает от повреждения миокарда).
Эта отрезная точка полезна только когда применяется
к пациентам
с высокой дотестовой вероятностью ОКС»
Положительный тропонин при низкой дотестовой вероятности ОКС
может [быть основанием] предполагать коронарное событие,
но не указывает на его наличие»
VS Mahajan, P Jarolim
“How to interpret elevated cardiac troponin levels”, EHJ 2011; 124:2350

Определение ИМ 2012 не учитывало
чувствительность метода определения тропонинов
Согласно определению, для диагностики ИМ важно только,
выше уровень тропонина (Т или I) отрезной 99% точки или нет.
Но у кого, как, где эта точка должна определяться?
Что, одна для всех, или своя для каждой страны, территории,
национальной группы, возрастной группы, каждого пола,
каждой лаборатории, каждого нового прибора, реактива ?
Кем? Производителем реактива?
Но об этом позже
Говорящее название:
High-sensitivity cardiac troponins – no more ‘negatives’
Gamble JHP et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. Early online, 1–12 (2013)

Как (и зачем) формулировать диагноз при инфаркте миокарда?
При подозрении на инфаркт миокарда?
На определённых этапах маркировка ОКС достаточна
Пациент на месте начала приступа боли
(дис- комфорта)
в груди),
т.е. клини- ческие признаки есть.
Скорая помощь
Коронарное,
Некоронар- ное событие
ЭКГ
Подъёмы ST
Без подъёмов ST
Почти однозначная
стратегия,
как лечения,
так и направления
дальше
В общем то же, но если есть возможность определить маркёр некроза, то можно точнее направлять.
Но ещё может быть просто рано для суждения об уровне маркёра.
ОКС
Нужен ли вообще (не вч)
тест «на скорой помощи» ?

Тропонин как основа диагностической маркировки
и определения стратегии ведения в лечебном учреждении
Леч учреж- дение
С ЧКВ
Без ЧКВ
Скорая
«Самотёк»
ОКС
ПST
ИМ ПST
Тропонин
Обычный
(+) ИМ БПST
(-) Нестабильная стенокардия
Тропонин
вч (+)
(+) ИМ БПST
(только ?, всегда?
при желании ?
ОКС
БПST
Высоко-,
недостаточно высоко- техно- логичное,
или просто специфи- ческое,
лечение
Не
ОКС
только ? – возможны другие состояния
всегда - ИМБПST при любом значении маркера, т.е. все подозрения – ИМБПST
- блокируется применением вч тропонина
Другие состояния с некрозом в миокарде
Диагности- ческий процесс

Нестабильная стенокардия.
Наступило ли время для реквиема?
Circulation 2013; 127:2452-2457
E.Braunwald !!!

Вч тропонин – у 95% «рефренсной группы»
т.е. так наз. здоровых(!)
Реквием – это хоровое музыкальное произведение,
исполняемое на похоронах выдающихся личностей или при окончании важной эры.
Не наступило ли время создать реквием для нестабильной стенокардии ?
A requiem is a choral musical work that is performed at the funeral of a great personage or at the close of an important era. Has not the time arrived to prepare a requiem for UA?
E.Braunwald, D.Morrow. Circulation 2013;127:2452

Очередной гвоздь* в гроб нестабильной стенокардии
«Умный главный врач купит для больницы высокочувствительный тропонин
[
метод высокой чувствительности для определения тропонина
]
и будет зарабатывать деньги» (!)
Главный кардиолог
одного из крупных Российских регионов
Дискуссия на конгрессе РКО 2014 с близким названием
• Хотел вставить «Российский», но оказалось, что это универсальная проблема
• (см. далее).
Инфаркт миокарда хорошо оплачивается,
в том числе и диагностированный только на основании вч тропонина

Об относительности значимости метода определения
и самого теста: история тропонина для диагностики ИМ (1)
R.L.Jessy. JACC 2010; 55: 2125
“when troponin was a lousy assay it was a great test, but now that it’s becoming a great assay, it’s getting to be a lousy test.”
«Когда метод определения тропонина был отвратительным
(очень плохим) это был великий тест ,
Но теперь, когда метод определения становится великим,
тест становится отвратительным [негодным ?]»

Об относительности значимости метода определения
и самого теста: история тропонина для диагностики ИМ (2)
R.L.Jessy. JACC 2010; 55: 2125
«… когда Тн был lousy лабораторным методом,
это был действительно великий тест, т.к. при использовании в подобающем контексте он заметно улучшил диагностику ИМ
по сравнению с существовавшим золотым стандартом, СК МВ».
“… when Tn was a lousy assay, it really was a great test because when used in the appropriate context it markedly improved on the existing gold standard, CK-MB, for the diagnosis of MI.
«… когда метод определения Тн усовершенствовался,
как в отношении порога определения, так и неточности,
его более высокая чувствительность превратилась в обоюдоострый меч».
“… as the Tn assays have improved, both in threshold of detection and with imprecision, higher sensitivity has become a double-edged sword”.

«Глобальная потребность определить норму»
О серьёзном отношении к 99-й персентили

Defining normality in a European multinational cohort:
Critical factors influencing the 99th percentile upper reference limit
for high sensitivity cardiac troponin I
… election of the reference populations exclusively based on the questionnaire led to substantial differences in the 99th percentile values among the participating sites.
The presumably healthy reference population was defined as individuals who were free of known cardiac diseases (no history of cardiac disease,
cardiac treatment, cardiac intervention), hypertension and diabetes mellitus
according to the questionnaire.
Biomarkers were used to further refine the healthy population as follows:
B-type natriuretic peptide (BNP) <35 pg/mL for both genders, glycated hemoglobin (HbA1c) <48 mmol/mol (<6.5%), and estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 mL/min/1.73 m
2
. … Dyslipidemia was defined by at least one abnormal lipid parameter: total cholesterol (TC) >5 mmol/L (190 mg/dL), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) >3 mmol/L (115 mg/dL), HDLC <1 mmol/L
(40 mg/dL) for men and <1.2 mmol/L (45 mg/dL) for women, and triglycerides
(TG) ≥1.7 mmol/L (150 mg/dL) [10]. Additional exclusion criteria included pregnancy, current infection and chronic inflammatory disease.
Krintus M et al. International Journal of Cardiology 187 (2015) 256–263

The percentage of hs-cTn detectability is highly dependent on the population selection. The healthier and more selected population, the lower the proportion of subjects with detectable hs-cTn, regardless of the sensitivity of the assay
Krintus M et al. International Journal of Cardiology 187 (2015) 256–263
О серьёзном отношении к 99-й персентили

Screening of presumably normal individuals to be enrolled for determination of hs cardiac troponin assay
99
th percentile values should minimally
address the following:
Sandoval Y, Apple FS.
Clinical Chemistry
2014; 60: 455
[?]

Цели формулирования диагноза инфаркт миокарда
(диагностической маркировки) (2)
Для статистики, в частности причин смерти
Решается в масштабе регионов, страны
МКБ – 9,
10
, будет 11 (не скоро) - у неё свои законы,
которые не всегда легко понять, но надо исполнять
(слушайте и смотрите следующий доклад [Д.А.Вайсмана])

Острый коронарный синдром,
в том числе нестабильная стенокардия
в МКБ–10 2015 ( ICD-10 2015)
I20.0 Unstable angina
Incl.: Angina: crescendo de novo effort worsening effort
Intermediate coronary syndrome Preinfarction syndrome http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/I20-I25
I24.8 Other forms of acute ischaemic heart disease
Incl.: Coronary:failure insufficiency
I24.9Acute ischaemic heart disease, unspecified
Excl.:ischaemic heart disease (chronic) (
I25.9
)
Острый коронарный синдром
Английский текст – потому что есть хорошее разъяснение на

Проект МКБ 11
http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en

Проект МКБ 11
Острый коронарный синдром
http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f416814269

Проект МКБ 11 - нестабильная стенокардия есть!
т.е. может быть будет (учитывая caveats) в окончательной версии http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/Help/Get/caveat/en
CA10.1Unstable angina
This is defined as angina pectoris with at least one of three features:
(1) occurring at rest or minimum exertion and usually lasting over 20 min
(if not interrupted by the administration of a nitrate or an analgesic);
(2) being severe and usually described as frank pain; or (3) occurring with a crescendo pattern.
Inclusions:
Angina: crescendo
Intermediate coronary syndrome
Angina: de novo effort
Angina: worsening effort
Preinfarction syndrome
Она пока есть, потому что такой синдром действительно существует:
стенокардия была и существенно ухудшилась (crescendo),
или её не было, и она появилась (de novo).
Но затем тест тропонин, и (если тропонин вч) нестабильная стенокардия исчезает

Проект МКБ 11 ИМ БПST, ещё раз ОКС
….
CA11.2 Acute myocardial infarction,
NSTEMI
.
This is commonly known as a heart attack, and results from the interruption of blood supply to a part of the heart, causing heart cells to die, NSTEMI.
CA11.3
Acute myocardial infarction, without specification of ST elevation
This is commonly known as a heart attack, results from the interruption of blood supply to a part of the heart, causing heart cells to die. This is most commonly due to occlusion (blockage) of a coronary artery following the rupture of a vulnerable atherosclerotic plaque, which is an unstable collection of lipids (cholesterol and fatty acids) and white blood cells (especially macrophages) in the wall of an artery, ST elevation unspecified.
CA11.4
Acute periprocedural myocardial infarction
Myocardial infarction associated with percutaneous coronary intervention(PCI, stent thrombosis, as documented by angiography or autopsy, coronary artery bypass grafting
(CABG).
CA11.Y
CA11.Z
CA12 Acute coronary syndrome
This refers to any group of symptoms attributed to obstruction of the coronary arteries, not elsewhere classified.

Цели формулирования диагноза при инфаркте миокарда
(диагностической маркировки) (1)
Для определения стратегии на каждом этапе оказания помощи
(контакта с медицинскими работниками)
1. Скорая помощь. ОКС ПST/БПST: что делать, куда направлять
2. Лечебное учреждение. : ОКС ПST/БПST что делать, куда направлять
(учёт риска, в том числе признаков наличия некроза, сопутствующих состояний).
2а. Куда направлять – может быть домой? Отсутствие
признаков некроза – повышения Тн вч - тоже «диагноз».
Обычно для этого рекомендуют динамику:
исходный – через 3 ч или другую, но динамику.
Но может быть достаточно одного определения ?
3. Позже: ИМ - сопутствующие (вызвавшие) забоилевания,
(напр., диабет), состояния: выраженность, коррекция и т.д.
4. ИМ – осложнения: что делать.
Решается в пределах лечебного учреждения

Неопределяемый методом вч сердечный тропонин Т (<5 нг/л)
в отделении неотложной помощи и риск инфаркта миокарда
Bandstein N et al.
JACC 2014; 63: 2569
Все данные –
из регистров –
госпитального и
национальных,
в т.ч. регистра
прописанных
лекарств
Без ЭКГ признаков ишемии миокарда
<5 нг/л
8907

Неопределяемый методом вч сердечный тропонин Т (<5 нг/л)
в отделении неотложной помощи и риск инфаркта миокарда.
Основной результат
вч ТнТ
< 5
нг/л (n=8883)
5-14
нг/л (n=3150)
>14
нг/л (n=2579)
Госпитализи- рованы
1917 (21%)
1397 (44%)
2104 (82%)
И
н ф
ар кт м
и о
ка рд а
30 сут
15 (0.17%)
97 (3.08%)
676 (26.2%)
180 сут
33 (0.37%)
115 (3.65%)
724 (28.1%)
365 сут
54 (0.61%)
134 (4.25%)
753 (29.2%)
С
м ер ть
30 сут
2 (0.023%)
13 (0.41%)
66 (2.56%)
180 сут
15 (0.17%)
66 (2.09%)
216 (8.38%)
365 сут
38 (0.43%)
108 (3.43%)
342 (13.3%)
Bandstein N et al. JACC 2014; 63: 2569

Неопределяемый методом вч сердечный тропонин Т
в отделении неотложной помощи и риск ИМ
Заключение
Первый ТнТ <5 нг/л [уровень при первом определении <5 нг/л ]
в сочетании с отсутствием признаков ишемии на ЭКГ
исключал инфаркт миокарда с точностью почти 100%
(причём независимо от предшествовавших заболеваний,
времени измерения вч ТнТ, возраста, пола,
и других факторов риска инфаркта миокарда).
Bandstein N et al. JACC 2014; 63: 2569
Метод высокой чувствительности определения уровня тропонина
- инструмент для быстрого исключения ИМ
«Все пациенты с болью в груди, у которых исходный уровень вч-ТнТ <5нг/л и нет признаков ишемии на ЭКГ имеют минимальный риск ИМ или смерти в течение 30 дн и могут быть безопасно выписаны непосредственно из ED*»
[отделения неотложной помощи].
All patients with chest pain who have an initial hs-cTnT level of <5 ng/l and no signs of ischemia on an ECG have a minimal risk of MI or death within 30 days, and can be safely discharged directly from the ED.
* - аналога ED в Российских леч учреждениях нет

Использование методов высокой чувствительности
для определения тропонина
предсказывает смертность пациентов с подозрением на ОКС
с нормальным «обычным» тропонином при поступлении (1)
Метаанализ
Use of High-Sensitivity Troponin Assays
Predicts Mortality in Patients With Normal
Conventional Troponin Assays on
Admission—Insights From a Meta-Analysis
Chatterjee S. et al. Clin Cardiol 2013; 36: 649
Пациенты с подозрением на ОКС
Группы при поступлении
вч Тн (+), «обычный»Тн (-)
вч Тн (-), «обычный» Тн (-)

Использование методов высокой чувствительности
для определения тропонина предсказывает смертность
у пациентов с нормальным «обычным» тропонином
при поступлении (мета-анализ) (2)
вч Тн (+), Тн (-)
вч Тн (-), Тн (-)
Иссле- дование
Наблю- дение,
сут n Смерть
Нежелатель- тельные события n
Смерть
Нежелатель- тельные события
Hochholzer
720 207
12.9%
8%,
повт. ИМ
735
3.2%
3.0%,
повт. ИМ
Lindahl
360 - смерти
30 - события
231
10.4%
7.9%,
повт. ИМ
и смерть
340
2.7%
2.3%,
повт. ИМ
и смерть
Schreiber
30 24
4.17%
-
167
0
-
Weber
180 180
7.2%
-
149
2.0%
-
Все
1290 642
9.7%
-
1391
2.5%
-
Chatterjee S. et al. Clin Cardiol 2013; 36: 649

Использование методов вч для определения тропонина
предсказывает смертность пациентов с подозрением на ОКС
с нормальным «обычным» тропонином при поступлении (3)
Почти у одной трети пациентов с подозрением на ОКС
с нормальным «обычным» уровнем тропонина при поступлении обнаруживается повышенный уровень тропонина,
определённого методом вч.
Повышение уровня тропонина вч у этих больных ассоциировалось
с 4-х кратно более высоким риском смерти от любых причин !
Необходимы дальнейшие исследования для изучения
оптимальных стратегий ведения этих пациентов
более высокого риска
Nearly one-third of suspected ACS patients with normal c-Tn levels on admission had elevated hs-Tn levels.
Elevation of hs-Tn levels in these patients were associated with a
4-fold higher risk of all-cause mortality. Future studies are needed to investigate optimal management strategies for these higher-risk patients.
Chatterjee S. et al. Clin Cardiol 2013; 36: 649

«Необходимы дальнейшие исследования для изучения
оптимальных стратегий ведения этих пациентов более
высокого риска», выявленного с помощью вч тропонина
Chatterjee S. et al. 2013
Конечно, необходимы.
Практически все схемы и алгоритмы выбора стратегии лечения в зависимости от риска (непосредственного и отдалённого)
основаны на исследованиях, в которых использовались
«обычные» методы определения тропонинов.
В шкалы оценки риска, как правило,
входит качественное понятие «повышение уровня маркёров».
Теперь же он может быть повышен практически у всех (!).
Надо ещё раз подчеркнуть значение определения 99% отрезной точки

Не затрагиваемая, только упоминаемая здесь область применения вч тропонинов
(или, по другому, зачем всё таки нужны вч методы)
оценка отдалённого прогноза.
Но это не имеет отношения к обсуждаемой теме (спорное утверждение ?).
… with very high-sensitivity assays, comorbidities such as heart failure, LV hypertrophy, any structural heart disease, including
CAD, will cause the values to rise. So it's very likely that this [also] calls out [that] very low-risk group as part of its mechanism
A.Jaffe
Цит по S.Stiles, www.medscape.com. 31 Mar, 2014
Это могли сказать/написать многие, но сказанное A.Jaffe стоит дороже многих слов других специалистов

Для определения стратегии лечения
и,
вообще, поведения медицинских работников
Инфаркт миокарда: как и с какой целью формулировать диагноз
Об универсальности некоторых проблем,
связанных с формулированием диагноза ИМ
What are DRGs?
A diagnosis-related group (DRG) is a system to classify hospital cases into one of approximately 500 groups, also referred to as DRGs, expected to have similar hospital resource use, developed for Medicare as part of the prospective payment system.
DRGs are assigned by a "grouper" program based on ICD diagnoses, procedures, age, sex, discharge status, and the presence of complications or comorbidities.
DRGs have been used in the US since 1983 to determine how much Medicare pays the hospital, since patients within each category are similar clinically and are expected to use the same level of hospital resources. DRGs may be further grouped into Major Diagnostic Categories (MDCs).
http://www.chirocode.com/medical-codes/drg/drg-28-codes.html

NSTEMI, Honesty in Coding and Communication? (1)
ИМ БПST, честность при кодировании
Melissa Walton-Shirley (кардиолог, блогер Medscape).
November 07, 2014
http://www.medscape.com/viewarticle/834586
… NSTEMI
ICD9
code 410.1 falls in DRG 282 with a weight of .7562. The diagnosis of “demand ischemia” code 411.89, a slightly less inappropriate
code for a nonspecific troponin I leak, falls in DRG 311 with a weight of .5662.
To determine reimbursement, one must multiply the weight by the average hospital Medicare base rate of $5370. Keep in mind that each hospital's base rate and corresponding payment will vary.
The difference in reimbursement for a large hospital bill between
these two choices for coding is substantial,
at over $1000 difference ($4060 vs $3040)…
(неоправданная диагностика ИМ даёт разницу
в оплате госпиталю более 1000$ !)
Приводит случай, когда неспецифичное повышение тропонина вч используется для неоправданного диагноза ИМ БПST (с целью ?)

NSTEMI? Honesty in Coding and Communication? (2)
As a cardiologist, I resent the loose utilization of one of "my" heart-attack codes when it wasn't that at all. At discharge, we need to develop a better way of communicating what exactly did happen. Equally important,
we need to communicate what exactly didn't happen as well.
Dr Melissa Walton-Shirley http://www.medscape.com/viewarticle/834586
« … Как кардиолог я отрицаю (как кардиолога меня возмущает)
свободное использование кодов «сердечного приступа»,
тогда как то, что произошло, им не было (его вообще не было).
При выписке мы нуждаемся в создании лучших способов передать то, что действительно случилось.
И, что также важно, передать и то, чего не произошло».
Dr Melissa Walton-Shirley

О серьёзном отношении к системе кодирования
Уже упоминавшаяся ICD (МКБ) –
Международная классификация болезней
В России довольно давно действует МКБ-10
Уже (как показано ранее) ВОЗ готовится МКБ-11, но будет не скоро.
В США пока действует МКБ-9.
Переход на МКБ 10 всё откладывается,
Но это во многом благодаря серьёзности отношения.
Цели формулирования диагноза инфаркт миокарда
Ещё раз о том, что оно для статистики, в частности, причин смерти

США – перенос срока перехода на МКБ-10 с 31/10 2014
http://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2014-Press-releases-items/2014-07-31.html

Реакция Американской Медицинской Ассоциации
на изменение срока перехода на кодирование по МКБ-10
http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing- insurance/hipaahealth-insurance-portability-accountability-act/transaction-code-set-standards/icd10-code-set.page
ICD-10 Code Set to Replace ICD-9
ICD-10 Compliance Deadline Set as October 1, 2015
… “In response to the new compliance date, AMA President-elect S.J. Stack stated, "While the AMA appreciates that physicians have additional time to comply with ICD-10, we continue to have fundamental concerns about
ICD-10 and its implementation, which will not be resolved by the extra time.
The AMA has long considered ICD-10 to be a massive unfunded mandate that comes at a time when physicians are trying to meet several other federal technology requirements and risk penalties if they fail to do so”.


Цели формулирования диагноза инфаркт миокарда
(диагностической маркировки) (3)
Для отчётности учреждения
Рапорты руководству всех уровней.
ОПЛАТА !!
Оценка стоимости - Страховые компании
(но это тема следующего сообщения)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница