Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в соматической практике



Скачать 73.75 Kb.
Pdf просмотр
Дата07.09.2017
Размер73.75 Kb.



Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в соматической практике



#04/07 А. Л. Верткин, ОБ. Полосьянц, Р. Х. Кешоков
Увеличение продолжительности жизни, старение населения, с одной стороны, и лучшая диагностика, изменение требований к качеству лечения, с другой, привели к необходимости поиска новых методов терапевтических воздействий, эффективность и безопасность которых доказана в международных рандомизированных клинических исследованиях. В тоже время в России существуют некие особенности менталитета, проявляющиеся смирением огромной части возрастного населения с низким качеством жизни, отсутствием у пациентов мотивации к поиску альтернативных медицинских услуги обращением за медицинской помощью только в учреждения первичного звена при развитии неотложных состояний. Причем эти положения справедливы ив отношении врачей первичного звена, у которых порой также отсутствует мотивация к оказанию специализированной помощи. Ситуация осложняется тем, что в среднем на каждого пожилого человека, а их, по прогнозам ООН, кг. будет уже почти 15% от всего населения планеты, приходится по 4–5 заболеваний ив последующие 10 лет прибавятся еще по 1–2 болезни. Эти данные, полученные в клинике, подтверждаются результатами аутопсии, свидетельствующими (О. В. Зайратьянц, СВ. Колобов, 2004) о том, что по мере старения увеличивается процент больных с двумя и более основными заболеваниями, совокупность которых и предопределяет летальный исход (
табл. 1
). Поэтому проблема эффективного и безопасного лечения при наличии комбинированной патологии становится особенно актуальной в практике любого специалиста. В настоящее время все чаще употребляется термин социально значимые заболевания, под которым подразумеваются, как правило, наиболее массовые, изменяющие качество жизни и определяющие ее прогноз, патологии. Безусловно, к ним в первую очередь можно отнести артериальную гипертензию (АГ). В последние годы наблюдаются определенные успехи в ее лечении состоялись фундаментальные открытия в изучении патофизиологических механизмов возникновения АГ, появились новые классы эффективных гипотензивных препаратов. Стало казаться, что вопрос эффективного лечения АГ наконец- то будет решен. Однако на практике применение так называемых основных классов гипотензивных препаратов диуретиков, β
- адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ далеко не всегда приводит к наилучшему результату в конкретной клинической ситуации. А одним из аргументов недостаточной эффективности при этом как рази является наличие комбинированной патологии.
Наиболее частой комбинацией у мужчин с АГ является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Об этом свидетельствуют данные Московского городского центра патологоанатомических исследований.
Проведенные в 2004 г. 1346 вскрытий показали, что (39%) мужчин умерли от ИБС;

153 (88%) имели АГ и 20 (12%) —
ренальную АГ;

62 (36%) из 153 больных с АГ имели ДГПЖ, в том числе 15 (9%) со стенозом уретры разной степени (30%) мужчин с ренальной АГ имели ДПГЖ со стенозом уретры разной степени.
Таким образом, все мужчины с ИБС имели АГ, при этом ДГПЖ диагностирована у 68 из 173
(38,3%) больных ИБС с АГ.
В 2005 г, поданным вскрытий (42%) мужчин умерли от ИБС;

219 (85%) имели АГ и 40 (15%) —
ренальную АГ;

71 (41%) из 219 больных с АГ имели ДГПЖ, в том числе 20 (12%) со стенозом уретры разной степени (30%) мужчин с ренальной АГ имели ДГПЖ со стенозом уретры разной степени.
Все мужчины с ИБС имели АГ, ДПГЖ при этом диагностирована у 72 из 259 (27,8%) больных ИБС с АГ.
При этом просветительская работа с населением страны, многочисленные лечебно- профилактические мероприятия позволили создать высокую степень понимания того, что АГ является основным фактором риска острых сосудистых катастроф с высоким уровнем смертности. В тоже время наличие длительного течения ДГПЖ ассоциировано с высоким риском инфицирования и камнеобразования в мочевых путях, хронической почечной недостаточности и др. (см.
рисунок
). Более того, по нашим данным в 25% случаев источником для тромбоэмболии легочной артерии являются вены малого таза, в том числе в 40% на фоне ДГПЖ.
Нами проведен анализ 128 внезапно умерших мужчин в стационаре скорой медицинской помощи, у которых на секции сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ) и заболевание ДГПЖ обнаружены соответственно в 58,6% и 34,0% случаев. При этом как основной клинический диагноз ДГПЖ констатирован почтив раза реже, а ССЗ, наоборот, враз чаще. В тоже время при формулировке сопутствующей патологии клиницистами с большей частотой указана ДГПЖ и крайне редко —
ССЗ. Это наглядно свидетельствует о том, что ориентация и нацеленность лечащих врачей естественно определяется широко известным положением о распространенности и прогностическом значении ССЗ. Тем не менее следует указать, что среди осложнений ДГПЖ на секции выявляли цистит (гнойный, геморрагический, камни мочевого пузыря, пиелонефрит восходящий, гнойный, хроническую почечную недостаточность и уросепсис. Здесь уместно также привести данные о том, что смертность в трех мегаполисах РФ от болезней мочеполовой системы составляет 2,5% (О. В. Зайратьянц, 2005). Можно полагать, что ДГПЖ и ее осложнения среди причин смертности от этих заболеваний составляют значительную часть.
Известно, что после 50 лет частота АГ в популяции составляет 60–70%, треть из которых составляют мужчины, при этому половины ихних диагностируется ДГПЖ. Таким образом, каждый
5

6- й мужчина после 50 лет имеет комбинацию АГ и ДГПЖ.
При выборе лечения больного с ДГПЖ и АГ следует иметь ввиду некоторые предосторожности в связи стем, что использование диуретиков может привести к острой задержке мочи вследствие форсированного диуреза, прием β
- адреноблокаторов и антагонистов кальция к нарушению тонуса мочевого пузыря и усугублению расстройств мочеиспускания, а прием ингибиторов АПФ к прогрессированию имеющейся гиперкалиемии и почечной недостаточности.
В последние годы большое внимание уделяется α
- рецепторному аппарату, расположенному в предстательной железе. Возникающая в результате роста и прогрессирования ДГПЖ стимуляция
α
- рецепторного аппарата приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. С этим механизмом, по мнению многих исследователей, связано развитие динамической обструкции при ДГПЖ. Выяснено, что существуют различные подтипы α
- адренорецепторов, и этим определяется неодинаковое действие лекарственных препаратов, обладающих α
- адреноблокирующим действием. Было установлено, что в наибольшем количестве в предстательной железе человека присутствует подтип А, составляющий до 70% всех ее адренорецепторов, и именно он отвечает за сокращение гладкомышечных элементов предстательной железы, оказывая влияние на развитие динамической обструкции при ДГПЖ. Назначение же a
- адреноблокаторов приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и предстательной железы, что, в свою очередь, проявляется уменьшением уретрального сопротивления и, как следствие, к уменьшению инфравезикальной обструкции.
Использование антагонистов α
- адренорецепторов для лечения ДГПЖ было изучено во многих клинических исследованиях. Они показали быстрое наступление эффекта, уменьшение симптомов заболевания и улучшение тока мочи. Современные препараты, обладающие селективностью к различным подтипам α
- адренорецепторов, приводят к уменьшению симптомов ДГПЖ, достигая в отдельных случаях 60–
75%- ного снижения их выраженности, при этом они оказывают влияние как на обструктивные, таки на ирритативные симптомы заболевания, подтверждаемое при исследовании уродинамических показателей. Более того, согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (
табл. 2
) показанием для назначения α
- адреноблокаторов является АГ в сочетании с ДГПЖ и дислипидемией. Если же вернуться к вышеописанным летальным исходам, то при ретроспективном анализе α
- адреноблокаторы назначались только в
7% при сочетании ДГПЖ и АГ. Преимущественно больные получали терапию атенололом или эналаприлом.
ДГПЖ представляет собой увеличение предстательной железы, связанное с усиленным клеточным ростом. Ее развитие приводит к появлению обструктивных и ирритативных симптомов
со стороны нижних мочевыводящих путей, накоплению остаточной мочи, снижению объемной скорости мочеиспускания и вследствие этого появлению медицинских, эмоциональных, социальных проблем, снижению качества жизни.
Наиболее серьезным осложнением ДГПЖ, требующим принятия экстренных мер, является острая задержка мочи (ОЗМ), те. скопления мочи в мочевом пузыре из- за невозможности самостоятельного мочеиспускания с болезненными позывами на мочеиспускание. В ее патогенезе участвуют механические и динамические механизмы. У пожилых мужчин в ответ на постепенно возрастающую инфравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция и тонус гладкомышечных клеток детрузора повышается. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объем мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор. В такой ситуации любой провоцирующий фактор переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запори др) вызывает венозный застой в малом тазу, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отек предстательной железы. Это, в свою очередь, приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры. На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается ОЗМ.
Риск развития ОЗМ также связывают с увеличением возраста и выраженностью симптомов нарушенного мочеиспускания. Так, вероятность развития ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет враз выше, чему сорокалетнего. У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает воспаление в мочевыводящих путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевых путей, хронические цистит и пиелонефрит, камнеобразование. При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно
- мочеточниково
- лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.
Таким образом, ОЗМ является важнейшей проблемой, а ее успешное лечение и профилактика обеспечит не только качественную жизнь, но и увеличение ее продолжительности.
Основной медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты с ОЗМ, является скорая медицинская помощь (СМП). Так, например, обращаемость мужчин с ДГПЖ на станцию скорой помощи по поводу острой задержки мочеиспускания составила среди мужчин в возрасте от 60 до
74 лет —
3
–5 обращений в годна населения, от 75 до 89 лет —
8
–10 обращений в годна населения среди мужчин в городе с населением 300 000 число обращений составляет 233–
250 в год в Москве число обращений по поводу заболеваний мочеполовой системы составляет 99 616 в год.
Естественно, что в этих условиях дополнительная информация для врачей СМП о причинах ОЗМ, взаимосвязи ДГПЖ и АГ, значении терапевтических воздействий представляет особую актуальность. Среди решений, направленных на улучшение данной ситуации, было введение с
2006 г. в стандарт медицинской помощи назначения больным с ОЗМ на догоспитальном этапе a1
- адреноблокатора доксазозина.
Стандарт медицинской помощи больным с задержкой мочи предполагает описание модели пациента, диагностику (
табл. 3
), лечение (
табл. 4
).
Модель пациента

Возрастная категория взрослые, дети.
Нозологическая форма задержка мочи.
Код по МКБ
-10: R 33. Фаза острое состояние.
Стадия: первое обращение.
Осложнения: вне зависимости от осложнений.
Условия оказания скорая медицинская помощь.
Селективность доксазозина в отношении α
1
- адреноблокаторов более чем в 2 раза выше, чему празозина, что определяет его большую эффективность и безопасность (
табл. 5
). После приема внутрь доксазозин почти полностью всасывается в желудочно- кишечном тракте. Пища замедляет
всасывание доксазозина примерно нач, ноне оказывает существенного влияния на его фармакокинетику. Биодоступность препарата колеблется в пределах 65%. В крови 98–
99% доксазозина циркулирует в связи с плазменными белками. Концентрация доксазозина после приема внутрь достигает максимума через 2–3 ч. Период полувыведения в плазме крови составляет 19–22 ч, что значительно больше, чему всех других α
1
- адреноблокаторов, и позволяет принимать его разв день (табл. Помимо высокой гипотензивной эффективности и безопасности при применении доксазозина происходит значительное уменьшение симптомов ДГПЖ. При этом выраженность обструктивных и ирритативных расстройств заболевания уменьшается на Установлено, что дисфункция мочевого пузыря при ДГПЖ связана с развитием гипоксии детрузора, сопровождающейся изменениями на ультраструктурном уровне (ОБ. Лоран, Е. А.
Вишневский, 2003; ОБ. Лоран и др, 1996). Применение доксазозина не только снижает тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатического отдела уретры, но и за счет вазодилатации пузырных артерий уменьшает гипоксию, оказывая позитивное влияние на обменные процессы в стенке мочевого пузыря.
Однако благоприятное влияние доксазозина на состояние предстательной железы и акт мочеиспускания, наблюдаемые в отдаленном периоде лечения, не могут быть объяснены только a1- адреноблокадой. Было показано, что данный эффект может быть связан со способностью стимулировать апоптоз клеток предстательной железы, связанной с химическим строением препарата (наличием в нем хиназолинового ядра).
Таким образом, проблема ДГПЖ сегодня является междисциплинарной. Об этом свидетельствуют высокая частота ее развития у сосудистых больных, частая обращаемость по поводу осложненных ее форм на станции скорой медицинской помощи. При этом низкая приверженность больных к использованию современных медикаментозных средств требует консолидации усилий разных специалистов.
А. Л. Верткин
,
доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Полосьянц
,
кандидат медицинских наук
Р. Х. Кешоков
МГМСУ, ГКБ № 50, Москва

Каталог: files -> catalog cat
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека
catalog cat -> «гармония» ООО
catalog cat -> Методы диагностики


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница