Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных embase, pubmed и medline



Скачать 223.84 Kb.
страница1/5
Дата04.05.2016
Размер223.84 Kb.
  1   2   3   4   5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО

от 29 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3881
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.
Заместитель Министра

Т.В.ЯКОВЛЕВА

Утверждаю

Президент Российского общества

акушеров-гинекологов,

академик РАМН, профессор

В.Н.СЕРОВ

"___" _____________ 2014 г.


Согласовано

Главный внештатный специалист

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по акушерству и гинекологии,

академик РАМН, профессор

Л.В.АДАМЯН

"___" _____________ 2014 г.


ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПРИ

АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аннотация
Рекомендации "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" подготовлены на основе современных доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков.

Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.

Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (Приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы.

Цель данных рекомендаций совершенствование алгоритма ведение пациентов при послеродовом кровотечении.


Список сокращений:
АД - артериальное давление;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывания;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПТИ - протромбиновый индекс;

ТЭГ - тромбоэластограмма.
1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики
Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах

1.1. Предлежание плаценты.

1.2. Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде

2.1. Гипо-атония матки.

2.2. Задержка в полости матки части последа.

2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей.

2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
Классификация акушерских кровотечений по МКБ-X:

O44 - Предлежание плаценты:

O44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

O44.1 - предлежание плаценты с кровотечением.


O45 - Преждевременная отслойка плаценты

O45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
O46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках

О46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

O46.8 - другое дородовое кровотечение;

O46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.


067 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках

О67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О67.8 - другие кровотечения во время родов;

О67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.


O72 - Послеродовое кровотечение

О72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.


Кровотечение при предлежании плаценты
Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
Кровотечение при преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты


Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода;

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.


Послеродовое кровотечение
Классификация:

По времени возникновения:

- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объему кровопотери:

- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:





Компенсация

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Степень тяжести

I

II

III

IV

Кровопотеря

500-1000 ml

(10-15%)


1000-1500 ml

(15-25%)


1500-2000 ml

(25-35%)


2000-3000 ml

(35-45%)


Изменение АД (сист.)

Нет

Умеренное снижение (80-100 мм. рт. ст.)

Значимое снижение (70-80 мм. рт. ст.)

Выраженное снижение (50-70 мм. рт. ст.)

Симптомы

Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия

Слабость, тахикардия, потоотделение

Беспокойство спутанность, бледность, олигурия

Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ: визуально определенная кровопотеря + 30% и гравиметрический.


Факторы риска:

- отягощенный геморрагический анамнез;

- антенатальное или послеродовое кровотечение;

- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

- предлежание плаценты, вращение плаценты;

- длительные роды (особенно с родовозбуждением);

- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;

- многоплодная беременность;

- крупный плод или многоводие;

- повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);

- ожирение (2-3 степени);

- возраст матери старше 40 лет.


Этиология:

Раннее послеродовое кровотечение:

T (tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония;

T (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;

T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;

T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.


Позднее послеродовое кровотечение:

- остатки плацентарной ткани;

- субинволюция матки;

- послеродовая инфекция;

- наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:

- пальпация матки;

- осмотр последа и оболочек;

- осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

- показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

- УЗИ-диагностика.


Профилактика послеродового кровотечения:

- активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);

- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.


2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
Первый этап:

Цель:


- установить причину кровотечения;

- предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

- назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение:

- вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

- вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

- вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

- назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

- катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), метод Lee White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения (уровень доказательности А).


Препарат

Окситоцин

Метилэргометрин

Доза и путь введения

20 Ед на 1000 мл или 10 Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту.

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

Поддерживающая доза

20 Ед/л или 10 Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.

повторно 0,2 мг в/м через 15 минут

Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа



Максимальная доза

не более 3 л раствора, содержащего окситоцин

суточная доза 5 доз (1,0 мг)

Противопоказания

быстрое болюсное введение препарата

гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.

Манипуляции:

- +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

- +/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).


Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см. Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лигирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).


Приложение 1
КЛАССИФИКАЦИЯ

УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ




Качество научных доказательств: градация по уровням

1a

Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований

1b

Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований

2a

Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации

2b

Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования "случай-контроль")

3

Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)

4

Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов

Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям

A

Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах

B

Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах

C

Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Приложение 2


КАТЕГОРИИ

РИСКА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПО СТЕПЕНИ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА (КЛАССИФИКАЦИЯ FDA, США)


Категория

Описание категории

A

Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и последующих триместрах беременности.

B

Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили.

C

Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск.

D

Имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они неэффективны).

X

Исследования у человека и животных показали патологию плода, или имеются указания о риске для плода. Вред для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан беременным женщинам.


Каталог: docs -> bank -> 2015 -> %D0%94%D0%BE%D0%BA%D1%83%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8B -> %D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%20%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0
%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%20%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0 -> Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода клинические рекомендации
%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%20%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0 -> 1. Терминология Код мкб-10: O80. 0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании
%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C%20%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0 -> Решение 26. 08. 2015 г. №2 «Реализация Национального календаря профилактических прививок в 2015 году»
%D0%94%D0%BE%D0%BA%D1%83%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8B -> 1. При исследовании бледной трепонемы методом электронной микроскопии выявляются все образования, кроме


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница