Доклад Российского Национального комитета по биоэтике Москва, 1994



страница2/15
Дата28.09.2017
Размер1.08 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

 

Комментарии, как говорят, излишни, тем более, что возбудитель дифтерии - не вирус. Кроме того, как можно определить "практический риск заболеваний", когда на конец октября - такое разнообразие? Не лучшей была обстановка по "статистически достоверным данным" и в 1991 году. Так, Монисов заявил в центральной прессе, что в Москве в 1991 году было "около тысячи заболевших дифтерией" ("Независимая газета". 24.09.92), а в Государственном докладе "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1991 году" написано: "Наибольшее число заболеваний дифтерией в 1991 году отмечено в Москве и Московской области - 604 случая...". За тот же 1991 год у Карниза сведения совершенно иные: "...В 1991 году в столице заболели дифтерией 435 человек...".

А вот сведения "об эпидемии дифтерии в Москве" из письма Н. Шестопалова - "Об эпидемиологической обстановке по дифтерии в Москве и мерах по её стабилизации", официального послания, направленного всем главным санитарным врачам округов г. Москвы. Письмо №7-41/95 от 17 декабря 1991 г.: "...Рост заболеваемости среди детей эпидемиологически закономерен и не является на сегодня неблагоприятным прогностическим признаком... Поздняя диагностика и поздняя госпитализация заболевших являются причинами распространения инфекции и формирования групповых очагов: в первые два дня за помощью обращаются 75,5% детей, а госпитализируются в эти же сроки 28,8% всех обратившихся...". О "формировании очагов" было известно из публикаций 1986 г, президента РАМН В.И. Покровского [16, 1]: "Несмотря на массовое проведение профилактических прививок... формируются очаги групповых заболеваний... и летальные исходы...".

Нет ничего неожиданного и в том, что отсутствует иммунитет к дифтерии у взрослого населения. Противодифтерийный иммунитет - факт давно известный - является отражением естественного "проэпидемичивания" населения. При дифтерии, в случае циркуляции возбудителя среди населения, отмечается феномен "бытовой" иммунизации, то есть образование иммунитета естественным путем без отмечаемого заболевания. Поэтому, в том числе и взрослое население, вакцинировать можно и нужно только после диагностики. Диагностика - это фильтр, выявляющий и отсеивающий лиц, которых не надо прививать. И таких немало. А наша система прививок снижает титры имеющихся антител и "оголяет" восприимчивых людей к последующей встрече их с дифтерией. У переболевших дифтерией в скрытой форме в виде ангин, тонзиллярных абсцессов, ОРЗ и т. д., вырабатывается иммунитет, как правило, на всю жизнь, против и токсигенных, и нетоксигенных штаммов. Но для всей этой градации необходима диагностика!

Много странного в этой "эпидемии дифтерии", но самая большая странность в том, что иммунитет закончился сразу у всего взрослого населения и притом в одночасье. Ещё большее удивление вызывает желание руководителей санитарно-эпидемиологической службы "победить" (в который раз!) дифтерию исключительно прививками. Прививают всех подряд, без диагностики, без определения иммуностатуса: кого надо и кого не надо, а про "нельзя-противопоказано" и речи нет. Следует сказать и о другом: нередко, если человеку после прививки вызывают "Скорую", то участковый врач, выдающий листок нетрудоспособности, по указанию сверху ставит заключительный диагноз "ОРЗ". Мы располагаем документом, в котором первоначальный диагноз: "осложнение на АДС", а заключительный - "ОРЗ".

А тем временем всё идут приказы и постановления типа постановления Главного государственного санитарного врача России. "Я, Главный... постановляю...", а в этом "постановляю" есть пункт 6 - "Ввести экономическое стимулирование медицинских работников за своевременное проведение и достижение высокого уровня охвата профилактическими прививками". [Постановление "О массовой иммунизации населения против дифтерии", 02.02.1993 г.] Экономическое стимулирование не за грамотное проведение прививок, а за... охват! За слепое выполнение плана по валовой продукции охвата!

Не должен быть новостью для 1993 года и прирост заболеваемости дифтерией среди взрослого населения: во-первых, условия жизни делают значительную часть населения иммуноослабленной - и, в данной ситуации, прививай-не прививай - искусственного иммунитета не будет, а, во-вторых, уже в 1968 году было известно из учебника "Эпидемиология" под редакцией проф. И. И. Ёлкина: "В настоящее время повсеместно отмечается передвижение заболеваемости дифтерией на более старшие возраста…".

Так что же происходит с дифтерией: эпидемия или обычные вспышки, которые были всегда? И для какой группы населения такое неясное положение является "неблагоприятным прогностическим признаком"?

Обратимся опять к международной практике и рекомендациям ВОЗ: "Эпидемия или вспышка всегда означает своего рода вызов руководителям служб здравоохранения. Успешное осуществление ими противоэпидемических мероприятий требует определённой готовности к таким ситуациям, которая не может быть импровизированной... Эпидемия - это возникновение необычайно большого или неожиданного для конкретной территории и времени года числа случаев заболеваний…" [11в, с. 1, 4]. А что можно сказать о "неожиданном числе случаев" из той таблицы, которую мы составили?

Итак, нет, или, правильнее, не должно быть никакой неожиданности в случаях заболеваний среди взрослого населения. Этот процесс нарастал, начиная с 60-х годов (когда все поголовно были охвачены и дифтерия уже была "побеждена"! - так написано в учебнике по эпидемиологии 1968 года). По данным Н. Шестопалова, дифтерия среди детского населения "эпидемиологически закономерна и не является на сегодня неблагоприятным прогностическим признаком...", а по разноречивым сведениям, приведённым нами в таблице, нереально определить, можно ли охарактеризовать ситуацию как эпидемию,

Более того, в том же постановлении Главного государственного санитарного врача России от 02.02.91 г. сказано: "...Отмечаю, что в стране за последние три года резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по дифтерии…".

В Федеральной целевой программе Российской Федерации "Вакцинопрофилактика" на 1993-1997 гг. написано, что "заболеваемость дифтерией за период с 1980 по 1992 годы возросла в 13 раз".

Наряду с этим, в центральной прессе, по радио и телевидению объявили криминальной и виновной в "эпидемии" нашу первую статью в "Комсомольской правде", то есть конец 1988 года. Прошло пять лет. Если быть последовательными и логичными, то почему вдруг за последние три года заболевает и умирает в основном взрослый контингент лиц? Ведь они должны были быть охвачены отечественной АКДС ещё в детстве, в котором пребывали и до 1980, и до 1988 годов?

Ещё большую путаницу и неразбериху вносит спокойный тон изложения материалов в 1987 году в "Состоянии и перспективах дальнейшего снижения инфекционной заболеваемости в СССР" [146, с. 4, 5]: "...По ленинским принципам советского здравоохранения... и благодаря стройной системе государственного санитарного надзора, профилактических и противоэпидемических мероприятий... динамика снижения заболеваемости дифтерией, как в зеркале, отражает наши успехи... Ничем подобным не располагает ни одна капиталистическая страна…".

Совершенно непонятна объявленная "эпидемия дифтерии" в нашей стране, когда от туберкулёза, педикулёза, сифилиса, гепатитов и других инфекционных болезней гораздо больше бед и трагедий, чем от дифтерийной палочки. Спрашивается, почему дифтерия, существовавшая в нашей стране не менее 30 последних лет, судя по публикациям отечественных специалистов (да и было ли время, когда от неё не умирали в СССР?), вдруг объявлена эпидемией? Может, потому, что "бороться" легче с тем, чего на самом деле меньше?

Из международной практики. Иордания. Проведённые там исследования показали, что три дозы вакцины АКДС получили более 70% детей, поэтому возникшая вспышка дифтерии была для них неожиданной. После госпитализации первого больного с подозрением на дифтерию, обследовали всех подозреваемых и контактных лиц. А дальше в описании этой вспышки [На] и вовсе всё, как из области фантастики. Например, пациенты, отказавшиеся от инъекций, получали в течение 7 дней пенициллин перорально, а те, у кого он вызывал аллергические реакции (что было известно из "карт здоровья") - эритромицин тоже в течение 7 дней. Неиммунизированным, контактировавшим с больными, было рекомендовано провести вакцинацию. Лицам, контактировавшим с больными, проводили профилактическое лечение бензатинпенициллином G, но только после пробы материала, взятого для диагностики из зева. При таких методах проведения санитарно-эпидемиологической работы вспышка была остановлена. Умер один из заболевших. Сделаны выводы о том, что "регулярное появление спорадических случаев дифтерии обусловлено бессимптомным течением инфекции или здоровым бактерионосительством" [На, 1988, т. 66, №1, c.36]. Спорадические случаи не ограничивались каким-либо определённым районом Иордании, всё происходило на фоне продолжающейся вакцинации. "Большинство заболевших принадлежало к непривилегированным слоям общества с низким социально-экономическим уровнем жизни". Другой момент из этой же статьи [На, 1988, т,66, № I, с,39]: во время вспышки дифтерии в штате Техас, США, инфекция, обусловленная дифтерией, успешно излечивалась также пенициллином и эритромицином, которые вводили в течение всего лишь... двух дней!

При установлении эпидемии, как известно из международной практики, пользуются различными аналитическими методами, чтобы подтвердить факт существования эпидемии или угрозы её: "Было бы ошибкой считать эпидемией ещё нераспознанную эндемичную ситуацию или просто сезонный подъём заболеваемости" [11в, с.6]. Данные, сообщаемые за один и тот же период руководителями разных рангов, представленные в нашей таблице, вряд ли могут убедить в "грядущей эпидемии дифтерии". Для этого обратимся к методике, опубликованной в одном из специализированных журналов - "Журнале микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии" (ЖМЭИ), издаваемом в нашей стране [17]. С точки зрения принятых у нас критериев, регистрируемые на территории СССР инфекционные болезни различаются по степени распространенности среди населения - на 100000:

1. Наибольшая распространенность - более 1000 больных на 100000 населения.

2. Широкая распространенность - более 100.

3. Часто встречающееся заболевание - от 10 до 100.

4. Сравнительно малораспространенное - от 1 до 10.

5. Редко встречающееся -1.

Вернемся к таблице. За один и тот же период на конец октября 1992 г. или за весь год в целом были обнародованы самые разнообразные показатели. Не будем обращать внимания на резкий разнобой данных. Предположим, что верно последнее, самое большое число. Посчитаем и получаем степень распространенности дифтерии в Москве - четвёртую - "сравнительно малораспространённую" А если учесть, что за последние три года население Москвы значительно превышало 10 млн., то степень распространённости надо ещё и уменьшить.

Наряду со странной "эпидемией дифтерии", из центральной прессы и специальной литературы известно, что сейчас у нас в стране довольно большой процент смертности от туберкулёза, растет распространение сифилиса, а чума XX века - ВИЧ-инфекция, в основном, передаётся тем же путём. Не один год газеты пишут о педикулёзе. Всё возрастает процент отравлений от фальсифицированных пищевых продуктов и от содержащихся в них добавок, химических веществ - консервантов, от чего "Россия теряет 50 тысяч человек каждый год" (по сведениям Российского токсикологического информационного центра) ["Мегаполис-экспресс", 12.08.92 г.].

И всё равно - дифтерия! Не просмотрим ли за этим что-то более серьёзное, с чем, действительно, бороться сложно, а в наших условиях - при нынешнем уровне работы санитарно-эпидемиологической службы - вряд ли возможно? Дифтерии же необходима ранняя диагностика и лечение. Ни один случай нельзя запускать.

Невозможно определить "на глазок", без диагностических служб, максимальное или минимальное число заболевших дифтерией при том, что установлено: "...В последние годы преобладает локализованная дифтерия зева (более 80% случаев) с преимущественно легким течением (ангины, паратонзиллярные абсцессы и др.); тяжелое течение, осложнения и летальные исходы по-прежнему обусловлены поздней диагностикой…" [16, с.24, 251]. Какая же диагностика при отсутствии... диагностических служб?

В каких случаях прививать против дифтерии не надо:

- детей, родившихся от иммунных к дифтерии матерей, получивших трансплацентарно антитоксические антитела, которые защищают их в течение нескольких месяцев после рождения;

- после приобретения "бытового" иммунитета, то есть образования иммунитета без отмеченного случая заболевания. Иммунизация в этом случае снижает титры антитоксинов; прививка - во вред во всех отношениях;

- хроников-носителей дифтерийной палочки, их необходимо выявлять и лечить;

- тех, которые упорно не поддаются выработке иммунитета; мы уже отмечали, что к разным антигенам таковыми являются не одни и те же лица, но это надо определить, и не на ребенке. Таких не менее 15% среди населения.

Всё приведённое в связи с дифтерией относится и к другим инфекционным заболеваниям.

Постинфекционный иммунитет переболевших дифтерией (хотя бы и в скрытой форме, без явных клинических проявле-ний) достаточно напряжён, продолжителен, и повторное заболевание дифтерией встречается крайне редко (до 5%).

Известно, что дифтерия передается от человека к человеку - прямой путь передачи; другой - непрямой - через предметы контакта: грязные руки, стаканы, ложки, вилки, полотенца, туалетные принадлежности, медицинские инструменты и т.д. Установление пути передачи для такого вида инфекций в очагах, в группах очень важно при решении вопроса о том, какие меры борьбы следует предпринимать,

Из международной практики: при вспышках инфекционного заболевания типа дифтерии, где единственным носителем является человек, вспышку можно "ликвидировать" (снизить, остановить) при:

- наличии диагностических служб, своевременной диагностике первого заболевшего ребёнка или взрослого;

- своевременной изоляции источника инфекции - заболевшего;

- выявлении и лечении здоровых носителей с субклиническими формами дифтерии;

- своевременном прерывании цепочки передачи (практическая неусыпная работа эпидемиологов!);

- наличии и готовности всех неспецифических мер профилактики для проведения экстренной дезинфекции предметов контакта;

- проведении специфических мер профилактики - прививок, а также лечения, но не всего населения, а только контактных лиц, что сказывается и на экономической стороне проводимых мероприятий;

- знаниях об эффективности вакцинопрофилактики, включающих не просто охват, а определение частоты сероконверсии (выявления антител до и после прививки).

Надеясь только на прививки, которые не всегда и не для всех эффективны, без соблюдения строжайшего надзора и представленного комплекса противоэпидемических мероприятий (не всех!), давно известных и широко применяемых "во всём мире", мы никогда не выберемся из дифтерии и других инфекционных заболеваний. Без прививок будет эпидемия - такой альтернативы быть не может, она изначально неграмотна.

Еще одна цитата [11в, с.123]: "Население, подлежащее иммунизации: это могут быть только дети (следовательно, требуемое количество доз может быть меньше) или только взрослые. Все взрослые группы требуют иммунизации, если серологические и эпидемиологические данные не определяют другую тактику. В этих условиях преимущество проведения вакцинации состоит в том, что нет необходимости исследовать индивидуальный иммунологический статус".

Наивные зарубежные специалисты! Они и не знают, что, исходя из отечественной системы прививок, "всюжизненной" необследованности и, притом, не только иммунологического статуса ( основная масса населения и не знает, что это такое!) прививаемого, можно сделать заключение, что... последние 75 (!) лет мы находимся в состоянии эпидемий по всем видам "управляемых" инфекций: туберкулёза, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, полиомиелита и др.

3. Противопоказания к прививкам

"Я - автор вакцины, но не могу утверждать, что она совершенно, полностью, безвредна. Прежде чем наступать таким образом на инфекции, следует спросить у людей: хотят ли они идти по этому пути? Известны ли им все "за" и "против"? Как хотите, но обязанность сохранить жизнь даёт нам одно право - знать. А я пока не знаю, что лучше...". Г. Рамон - создатель дифтерийного анатоксина, входящего в АКДС. [Цит. по: 18, с 84-85}

В нашей стране родителей не только не спрашивают, но и не ставят в известность ни о дне проведения прививки, ни о составе АКДС, ни о том количестве противопоказаний, которые десятилетиями существуют к введению БЦЖ и АКДС. Почему мы рассматриваем именно эти препараты? Потому, что они вводятся в первые полгода жизни ребенка, парентерально, причем АКДС - трижды, это - вакцины самого массового использования в нашей стране.

Г. Рамон, выдающийся исследователь, один из самых блестящих микробиологов нашего времени, высказывал свои сомнения не только в отношении профилактических прививок как панацеи. Он считал, что уничтожить и не ждать ответного удара, не подумав, что на освободившиеся места под солнцем придут другие, куда более агрессивные патогенные агенты - серьёзный и актуальный вопрос на фоне устоявшихся представлений некоторых специалистов [18].

Казалось бы, не надо особо обсуждать положение о том, что прививки должны проводиться среди здорового контингента детей и взрослых [11]. Этого требует не только получение полноценного специфического иммунологического ответа, но, главным образом, забота о безопасности здоровья прививаемого и профилактика поствакцинальных осложнений. Однако, как констатирует замначальника Главного эпидемиологического управления МЗ СССР Г. Г. Онищенко, "...Дети в нашей стране, к большому сожалению, не обладают хорошим здоровьем...". [19] Эти профилактические средства изначально были предназначены для введения их здоровому человеку. Залог успеха прививок во многом: в качестве вакцин, в "качестве" организма, в соблюдении комплекса противоэпидемических мероприятий, среди которых прививки - лишь одно из звеньев. Все перечисленные положения, выдвинутые на заре применения вакцин, пока ещё не опровергнуты никем в мире. Выпадает одно звено, последовательность и взаимосвязь нарушается - и не будет никакого санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Во всех наставлениях по применению вакцин смысл написанного сводится к тому, чтобы перед применением препарата врач внимательно (!) ознакомился со всеми противопоказаниями, помещёнными в наставлениях, и неукоснительно их выполнял.

Далее мы представляем перечень противопоказаний к введению БЦЖ и АКДС. Врачи и другие медицинские работники, имеющие отношение к иммунопрофилактике, не могут оправдываться незнанием этого списка, поскольку наставления с противопоказаниями вложены в каждую коробку с вакциной.

Нозологическая форма

Допустимость прививок

1. Недоношенность - масса тела при рождении меньше 2300 гр.

При достижении массы тела 2300 гр.

2. Гнойно-септические воспаления кожных покровов

После выздоровления через 1 месяц

3. Внутриутробное инфицирование, сепсис

После выздоровления через 6 месяцев

4. Острые заболевания

После выздоровления через 1 месяц

5. Гемолитическая болезнь новорожденных

После выздоровления через 6 месяцев при отсутствии анемии

6. Перинатальные поражения мозга при выраженных клинических проявлениях

После выздоровления через 6 месяцев по заключению врача-невропатолога

7. Врождённые ферментопатии

Противопоказано

8. Иммунодефицитные состояния

Противопоказано

9. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье

Противопоказано




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница