Документы для представления на пмпк города Ростова-на-Дону ребенка школьного возраста Включает следующие документы



Скачать 25.49 Kb.
Дата02.05.2016
Размер25.49 Kb.
Утверждена межведомственным приказом от
16.12.2005 г. № 2763\522\158
ДОКУМЕНТЫ

для представления на ПМПК города Ростова-на-Дону

ребенка школьного возраста
Включает следующие документы:

  1. Направление ребёнка на ПМПК от образовательного учреждения или от учреждения здравоохранения (Приложение 1 к карте развития ребёнка).

  2. Паспорт законного представителя ребенка, документ об установлении опеки (при необходимости) и его копия, документ о регистрации по месту жительства (если нет постоянной регистрации в г. Ростове-на-Дону), свидетельство о рождении ребенка и копия этого документа.

  3. Медицинские документы:

    • Выписка из истории развития ребёнка. Заполняется врачом-педиатром лечебно-профилактического учреждения (Приложение 2 к карте развития ребёнка).

    • Карта медицинского обследования ребёнка с заключениями врачей специалистов: невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра, а также врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте (хирурга, ортопеда, эпилептолога, эндокринолога и др.). Заключения врачей заверяются личными подписями и печатями (Приложение 3 к карте развития ребёнка).

3. Педагогические документы:

4. Документы ПМПК (при повторном представлении):

  • Заключения специалистов, ксерокопия протокола обследования на ПМПК либо выписки из него.

  • Лист динамического наблюдения.


Приложение 1 к карте развития ребёнка

Направление на ПМПК

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)


направляет_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка, его возраст, адрес)
на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)
Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Подпись руководителя учреждения


М.п.


Штамп учреждения здравоохранения

Приложение 2 к карте развития ребёнка

Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок__________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «____» ______________ ___________ г.


Адрес постоянного места жительства_________________________________________________
Причины направления на ПМПК_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Анамнез жизни:

Наследственная отягощённость______________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье,

вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)

Особенности беременности матери___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия

токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах

(нужное подчеркнуть)

Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмос, герпес) иные___________________________________________________________________________

Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.

Перинатальные заболевания и состояния ребенка _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психомоторное развитие: начал держать голову с____ мес., сидеть с ___мес., ползать с_____ мес., ходить с _________________________

Речевое развитие: гуление с_____ мес., лепет с ______ , первые слова в __________, фразовая речь в ____________________ .

Перенесённые заболевания: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ___________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«___» _____________ 20 ___ г. ______________________________

(дата заполнения) (подпись врача-педиатра) М.п.

Штамп учреждения здравоохранения


Приложение 3 к карте развития ребёнка

Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «_____» ________________ _________ г.

Адрес постоянного места жительства_____________________________________________

_____________________________________________________________________________


Заключения врачей-специалистов:
Невролог:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________ ___________________ М.п .

(дата) (подпись)



Отоларинголог:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________



(при нарушенном слухе приложить аудиограмму)

___________ ___________________ М.п.

(дата) (подпись)

Офтальмолог:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________



( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)

___________ ___________________ М.п.

(дата) (подпись)

Психиатр: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать шифр по МКБ-10)

___________ ___________________ М.п.

(дата) (подпись)
Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:

_____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________

__________ ___________________ М.п.

(дата) (подпись)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________ ___________________ М.п.

(дата) (подпись)

_____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________

___________ ___________________ М.п.

(дата) (подпись)

Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности:________________________________________________________________

( справка №, на срок до )

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Приложение 6 к карте развития ребёнка

Лист динамического наблюдения


__________________________________________________________

__________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)


Дата обращения






Инициатор обращения







Заключение консилиума или психолого-педагогическое представление с указанием возникшей проблемы







Заключение ПМПК






Образовательный маршрут, рекомендуемый ПМПК:







Условия образования, адекватные особенностям ребёнка







Диагностический период обучения






Срок контроля состояния и развития ребёнка в рекомендованных условиях







Рекомендации дальнейшего наблюдения специалистов






Срок повторного представления на ПМПК





Информирование родителей (законных представителей)









Психолого-педагогическое представление на ПМПК

(для ребенка дошкольного возраста)

Дата заполнения ______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество ребенка

___________________________________________________________________________________


Дата рождения «___»________________________ г.
ДОУ №___________________________ возрастная группа ________________________________

программа ___________________________________________________________________________

Срок пребывания в ДОУ/группе_________________________________________________________

В каком возрасте поступил _________________Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ, причина перевода ___________________________________________________________________



Характеристика адаптации ребенка в группе:

___________________________________________________________________________________



Особенности латерализации:

а) праворукий; 6) леворукий; в) амбидекстер


Восприятие:

_______________________________________________________________________________________________________________________


Внимание:

произвольность ______________________________________________________________________

объем ____________________________________________________________________________

концентрация ________________________________________________________________________

переключаемость _____________________________________________________________________

распределение _______________________________________________________________________


Память:

объем ______________________________________________________________________________

тип ________________________________________________________________________________

длительность следов _________________________________________________________________


Мышление (с указанием признаков):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Моторика:

___________________________________________________________________________________


Ориентировка в пространстве и времени:

___________________________________________________________________________________


Речевое развитие:

понимание речевой инструкции_______________________________________________________________________

словарь (активный, пассивный) _________________________________________________________________________________

грамматический строй ________________________________________________________________________________

звукопроизношение ________________________________________________________________________________

связная речь ______________________________________________________________________


Характеристика социально-бытовых навыков, трудовой деятельности:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Характеристика продуктивных видов деятельности:

конструирование ____________________________________________________________________

рисование __________________________________________________________________________

лепка ______________________________________________________________________________

аппликация _________________________________________________________________________
Общение, особенности поведения и эмоционально-волевой сферы:

контакт_____________________________________________________________________________

общение со взрослыми________________________________________________________________

общение с детьми ___________________________________________________________________

особенности поведения _______________________________________________________________
Особенности игровой деятельности:

подвижная игра _____________________________________________________________________

дидактическая ______________________________________________________________________

сюжетно-ролевая ____________________________________________________________________

театрализованная ____________________________________________________________________
Характеристика сформированности представлений

о себе ______________________________________________________________________________

о своей семье _______________________________________________________________________

об окружающем _____________________________________________________________________


Сформированность элементарных математических представлений

счет (прямой, обратный, до___ ) ______________________________________________________

сравнение множеств ________________________________________________________________

счетные операции _________________________________________________________________


Отношение к занятиям, особенности деятельности:

___________________________________________________________________________________


Темп деятельности:

___________________________________________________________________________________



Основные трудности, отмеченные в обучении:

___________________________________________________________________________________


Общая оценка развития и поведения ребенка, предложения ПМПк с учетом проблемы ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Педагог __________________ /__________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)
Педагог-психолог: ____________________ /___________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)


Заведующий ДОУ: ________________ /___________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.п.



Каталог: download
download -> Современный взгляд на значение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии у пожилых
download -> Жизнь Александра Флеминга Андре Моруа
download -> Мбоу сош №42 с. Сандата основы формирования здорового образа школьников
download -> Н. И. Доста, А. А. Вальвачев Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение. Белмапо, Минск Эпидемиология
download -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
download -> Актуальность. Определение понятия «синдром эмоционального выгорания»
download -> А. В. Ракицкая // Психологический журнал. 2011. Я№3 4 (29 -30). С. 48 55


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница