Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук



Скачать 12.76 Mb.
страница10/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   22

Терапия: рисперидон 2 мг/сут, сульпирид до 200 мг/сут, акинетон 2 мг/сут, амитриптилин 75 мг/сут, пароксетин 40 мг/сут. (амбулаторное лечение в течение 6 мес.).

В результате терапии состояние значительно улучшилось. В течение 3 месяцев постепенно уменьшилась выраженность зрительных обманов восприятия и интенсивность кожных ощущений, которые полностью редуцировались к концу 5 месяца лечения, после чего дезактуализировались идеи паразитарной инвазии. Выровнялось настроение, прошла тревога, обошлись явления инсомнии, восстановился аппетит. Сформировалась полная критика к перенесенному состоянию. Согласилась, что паразиты лишь казались, были плодом богатого воображения, что будучи в состоянии депрессии из-за конфликта с сыном сама себя «накрутила».


Разбор. Приведенная история болезни в совокупности с данными катамнестического наблюдения позволяет проследить особенности клинической картины расстройства спектра одержимость кожными паразитами в рамках бреда воображения.

Состояние пациентки на момент первичной консультации (58 лет) определяется образным бредом воображения с фабулой паразитарной инвазии, формирующимся при наличии массивных зрительных обманов восприятия – галлюцинаций воображения.

Квалификация зрительных обманов восприятия как галлюцинаций воображения обоснована такими их характеристиками, как конкретность и яркая визуализация с высокой степенью чувственной насыщенности, эгодистонностью, проекцией вовне (здесь – на поверхность кожи «как на экран»), а также множественностью изменчивых галлюцинаторных образов (десять видов полиморфных причудливых паразитов) и их метафоричностью, что соотносится с соответствующими характеристиками в описаниях других авторов [Duprè Е., Logre J. В., 1911; Вертоградова О. П., 1976; Дементьева Н.Ф., 1976; Варавикова М.В., 1994].

В пользу интерпретации идеаторных расстройств как бреда воображения говорит ряд следующих особенностей симптомокомлекса: ведущая роль в формировании бреда зрительных образов [Duprè Е., Logre J. В., 1911]; изменчивость, динамичность бредовых представлений – подверженность сиюминутным влияниям при сохранности основной «стрежневой» (здесь – паразитарной) фабулы [Киндрас Г.П., 1976; Варавикова М.В., 1994]; повышенная внушаемость с включением в бредовую фабулу деталей, почерпнутых из уточняющих вопросов исследователя; феномен припоминания [Морозов В.М., 1975] с субъективным ощущением собственной творческой активности в процессе бредовой продукции; частичная критика – преобладание не абсолютной, а относительной уверенности в реальности бредовых представлений, не достигающих степени твердой и постоянной убежденности [Киндрас Г.П., 1976]. Такие характеристики являются основанием для отнесения бреда воображения некоторыми авторами к бредоподобному фантазированию [Фелинская Н.И., 1965; Жислин С.Г., 1965; Siefert S., 1907; Birnbaum К., 1915].

Бред воображения в представленном наблюдении, как и в описаниях других исследователей, не систематизирован – не формируется логически выстроенной концепции заболевания. В отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении отсутствуют представления относительно источника инвазии, не разработаны идеи о жизнедеятельности паразитов, не выражено бредовое поведение по типу доказательства, борьбы, защиты, а также аутодеструктивные действия. Фактически бред не выходит за рамки констатации идеи кожной паразитарной инвазии (феномен анимации) и вербализации изменчивых описаний паразитарных зрительных образов, постоянно дополняющихся подробностями, поставляемыми патологическим воображением.

Обращаясь к обсуждению соотношения сенсопатий и бреда при рассматриваемом симптомокомплексе, необходимо отметить следующее. В структуре рсстройства отмечается диспропорция соотношения коэнестезиопатий и зрительных обманов восприятия в сторону доминирования последних. Телесные сенсации минимальны и не только ограничиваются кожным покровом, не распространяясь во внутренние органы, но и лимитированы ощущениями, проецирующимися исключительно на поверхность кожи – эпидермальные тактильные галлюцинации. В свою очередь, зрительные обманы восприятия, напротив, массивны и множественны, однако, как и коэнестезиопатии, также проецируются исключительно на поверхность кожи, не распространяясь во внутреннюю среду организма или вовне. В отличие от двух выше рассмотренных синдромов связь бреда с коэнестезиопатиями здесь минимальна, напротив, идеаторные расстройства соответствуют как по интенсивности, так и по форме сенсопатиям в виде зрительных обманов восприятия – галлюцинациям воображения.

Завершая психопатологическую характеристику рассматриваемого симптомокомлекса необходимо подчеркнуть следующее. Согласно представлениям ряда авторов бред воображения развивается как примарный бред «вымысла и фантазий» и в этом отношении противопоставляется интерретативному и галлюцинаторному механизмам бредообразования [Duprè E., 1925; Porot A., 1952]. Такой бред сближается с понятием «бредового вымысла» К. Schneider [Вертоградова О.П., 1976] и трактуется в качестве «первичных», «истинных бредовых идей», обусловленных «фантазированием внутреннего происхождения» [Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998; Ясперс К., 1997]. При подобной интерпретации галлюцинации воображения рассматриваются как вторичные по отношению к образному бреду визуальные представления, являющиеся для больного лишь дополнительным подтверждением истинности патологических идей [Киндрс Г.П., 1976; Варавикова М.В., 1994; Крылов В.И., 2012]. В качестве основного аргумента приводится такая характеристика «зрительных образов», как произвольность возникновения визуальных представлений «по желанию больного», способность управлять ими, вызывая по личному усмотрению.

Необходимо отметить, что в представленном наблюдении, как и в остальных случаях, отнесенных к нашей казуистике и объединенных в группу больных с бредом воображения с идеей паразитарной инвазии, такая особенность не зафиксирована. Визуальные сенсопатии не возникают произвольно, «по воле больного», но обнаруживают тесную ассоциацию с манифестацией коэнестезиопатических нарушений – развиваются одновременно с ними как в динамике заболевания, так и при ежедневных экзацербациях кожных патологических телесных сенсаций (тактильных галлюцинаций).

Таким образом, представленный в нашей казуистике паттерн формирования бреда воображения, по-видимому, может рассматриваться как рядоположенный с «примарным» самостоятельный механизм становления бреда воображения.

В плане нозологической квалификации расстройства в обсуждаемом наблюдении речь идет об эндогенном процессуальном заболевании – шизофрении с истерическими проявлениями [Мелехов Д.Е. и соавт., 1936; Дубницкая Э.Б., 1979; Смулевич А.Б., 1987; Urstein M., 1922]. Если здесь, как и еще в трех случаях – течение приступообразно-прогредиентное в форме отчетливых приступов («шубов»), тогда как в остальных двух наблюдениях, отнесенных к этой группе, речь идет о непрерывном вялом течении истерошизофрении.

Заболевание манифестирует у личности драматического кластера с чертами демонстративности, капризности, упрямства, сочетающимися с явлениями эйдетизма56, склонностью к истерическому фантазированию [Личко А.Е., 1983] с элементами псевдологии [Delbruck A., 1891]. Такая предиспозиция, традиционно рассматривается в качестве преморбида, типичного для больных бредом воображения [Duprè E., Logre J. В., 1911].

Конституциональные особенности дополняются явлениями реактивной и симптоматической лабильности [Kleist К., 1920], что проявляется склонностью к истерическим депрессивным реакциям (ремитирующая реактивность по Е.А. Шевалеву, 1935), реализующейся легкостью развития аффективных расстройств. В 14 и 20 лет больная перенесла психогенно провоцированные немеланхолические аффективные эпизоды по типу истеродепрессии с соматизированными, конверсионными и диссоциативными нарушениями.

Первый приступ эндогенного заболевания в 25 лет также манифестировал в форме психогенно провоцированной (по типу реакции тяжелой утраты [Prigerson H., 1995; Middleton W., 1997]) депрессии, изначально протекавшей с диссоциативными расстройствами и последущим присоединением конверсионных, тревожно-фобических (панические атаки), деперсонализационных нарушений, а также сенестопатий и сенестезий. По мере утяжеления состояния депрессия приобретала характеристики эндогенной (присоединение идей вины, суицидальных тенденций, с витальной тоской и суточным ритмом, нарушениями сна и аппетита), и манифестировал истерический психоз, протекавший с галлюцинациями воображения, психомоторным возбуждением, психотической тревогой.

Трактовку перенесенного состояния как шизофренического «шуба» подтверждают сведения о формировании вслед за разрешением приступа негативных психопатоподобных изменений, которые наряду со снижением продуктивности и трудностями социальной (профессиональной, семейной) адаптации, определяли состояние на протяжение последующей ремиссии, длившийся без признаков других психотических расстройств до инволюционного возраста.

Очередной приступ болезни – в климактирическом периоде (55 лет). Психопатологические нарушения манифестируют картиной инволюционной истерии [Bumke О., 1924; Гейер Т.А., 1927; Каменюк В.В., 1971], поначалу развиваясь по психогенным механизмам в виде немеланхолического уровня дисфорической депрессии («истероидной дисфории» [Leibowitz M., Кlein D., 1979]), спровоцированной «утратой» вместе с внучкой финансовой помощи сына и определяющейся денотатом, свойственным «реакциям разочарования» [Reich W., 1933] (сознанием оскорбленного самолюбия, неспособности смириться с «непростительным предательством» сына), а также соматизированными и конверсионныи кожными симптомами (соматоформный зуд, кожные истералгии)57. Полтора года спустя – аутохтонная экзацербация расстройств психотического уровня с присоединением тактильных обманов восприятия и зрительных галлюцинаций воображения, конгруэнтных образному бреду паразитарной инвазии. Приступ с картиной истерического психоза отличается затяжным течением (около года) и подвергается обратному развитию лишь под действием длительной фармакотерапии антипсихотиками и антидепрессантами.

Следует еще раз подчеркнуть активное вовлечение сферы воображения при обоих приступах болезни, что нашло непосредственное отражение в их клинической картине (галлюцинации воображения и ассоциированные с паническими атаками истерические фобии с визуализацией «волны» в первом приступе; яркие паразитарные образы в картине истерического психоза в инволюции). Бесспорным при этом представляется вклад преморбидных конституциональных особенностей – персистирование в структуре истерического расстройства личности таких патохарактерологических дименсий, как эйдетизм и склонность к фантазированию, граничащая с псевдологией.

Динамика заболевания соответствует представлениям о возможности приступообразного течения шизофрении с истерическими проявлениями в форме затяжных истерических психозов [Дубницкая Э.Б., 1979; Снежневский А.В., 1983]. Проведение дифференциальной диагностики с динамикой истерической психопатии в приведенном наблюдении представляется нецелесообразным в связи с выраженными негативными изменениями.

Предваряя дальнейшее обсуждение категорий, выделенных в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами, необходимо отметить следующее. Расстройства этого спектра, протекающие с сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами характеризуются минимальной представленностью как телесных сенсаций, так и зрительных обманов восприятия, что в свою очередь определяет нетождественность идеаторной составляющей обсуждаемых симптомокомплексов бреду при коэнестезиопатической паранойе и парафрении, а также бреде воображения.



Коэнестезиопатии аналогично бреду воображения поверхностны (эпидермальные тактильные галлюцинации), а визуальные обманы восприятия в отличие от ранее проанализированных симптомокомплексов элементарны. Детали морфологии паразитов недоступны зрительному восприятию пациентов («очень мелкие, не разобрать»), паразиты лишены признаков артропод – «усиков, лапок, челюстей», и видны либо в виде мельчайших «черных и белых» точек, либо их присутствие подтверждается только бредовыми иллюзиями (5 набл.) – на коже заметны следы их жизнедеятельности («паразитарные ходы», «укусы»), проецирующиеся на реальные кожные дериваты.

Идеаторная составляющая в силу указанных выше особенностей базисных расстройств, с одной стороны, обнаруживает психопатологическую незавершенность собственно бреда одержимости паразитами, соотносящуюся с элементарностью сенсопатий, а с другой стороны, не ограничивается убежденностью в паразитарной инвазии. Отмечается тенденция к трансформации идеаторной составляющей58 путем усложнения «дерматозойной фабулы» бредовыми представлениями иного содержания (сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами). Последние сохраняют тесную связь с темой одержимости кожными паразитами, однако преобладают над преимущественно ипохондрическими бредовыми идеями паразитарной болезни, свойственными коэнестезиопатической паранойе/парафрении и бреду воображения. Ниже приведены психопатологические характеристики идеаторной (бредовой) составляющей каждого из трех указанных синдромов.

Сутяжный бред одержимости кожными паразитами (7 набл.; 5 жен., 2 муж.) отличается доминированием кверулянтных представлений и бредового поведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания. Больные, не удовлетворяясь отрицательными результатами объективных обследований, вовлечены в процесс «миграции» из одного медицинского учреждения в другое в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит не борьба за якобы попранные права, а отстаивание собственной правоты относительно реальности существования паразитов. Последнее становится самоцелью, а собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на психическую природу расстройства вызывает бурное негодование, врача немедленно подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В то же время персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие бездействия или «заговора» не формируются. Фактически речь идет о сутяжном бреде «иной болезни» [Смулевич А.Б., 2002], при котором больные убеждены, что их намерены лечить не от того заболевания, которым они в действительности страдают.

В качестве доказательства своей правоты пациенты предоставляют образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичечного коробка»/«герметичной емкости»/«диагностической пробы» - “match-box”/”ziploc”/“specimen” sign соответственно [Lee W.R., 1983; Hylwa S.A. et al., 2011; Freudenmann R.W. et al., 2012], – см. Рисунок 14 .





Рисунок 14. Фото различных емкостей, используемых для презентации паразитов с целью доказательства их существования (симптом «спичечного коробка», «герметичной емкости», «диагностической пробы»).
Больные не ограничиваются «коллекционированием» результатов официальных медицинских обследований. Пациенты прибегают к составлению личной «доказательной базы» - для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью, фото и видеотехника, способная «зафиксировать» паразитов и продемонстрировать окружающим их реальность – см. Рисунок 15.



Рисунок 15. Выполненное с помощью дерматоскопа фото содержимого «герметичной емкости», предоставленной пациенткой Н., 67 лет. Визуализируются непроизвольно скатанные при сборе «доказательств» глобулы, состоящие из текстильных волокон, попавших на поверхность кожи с одежды, и фрагменты волос пацинтки.
Больные активно изучают медицинскую литературу по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в сети Интернет. В поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами, вступают в Интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», например, болезни Моргеллонов [Savely V.R.et al., 2006; Pearson M.L. et al., 2012], делятся «научной информацией» по проблеме и т.п. Кроме того, пациенты рассылают многочисленные обращения и петиции, фото-/видеоматериалы, в различные медицинские и общественные организации, охотно выступают на телевидении, стараясь привлечь внимание социума. В 2 набл. сутяжный бред имеет отчетливую альтруистическую направленность: помочь таким же больным с «малоизученным» паразитарным заболеванием. Идеи единоличной борьбы с паразитами и аутоагрессивное поведение минимальны. Аутодеструкция проявляется преимущественно следами сбора «образцов»: самоиндуцированными линейными экскориациями в виде поверхностных эрозий или корочек в местах скарификации кожи (например, иглами, для извлечения экземпляров паразитов – см. Рисунок 16) или последствия доверенной врачам аутодеструкции (например, единичные точечные рубцы в результате диагностических биопсий).



Рисунок 16. Фото артифициальных элементов у больного Д., 38 лет, с сутяжным бредом одержимости паразитами. На коже передней поверхности левого предплечья определяются два рубца: линейный белого цвета размерами до 35х1 мм (сформировавшийся после «извлечения паразитов с помощью иглы»), и округлый розового цвета диаметром до 10 мм со светло-коричневым венчиком по периферии (после «извлечения паразитов собственными ногтями»).
В нозологическом плане наблюдения, отнесенные к сутяжному бреду с одержимостью кожными паразитами, соответствуют экзацербациям приступообразно-прогредиентной шизофрении в позднем возрасте. При этом в психопатологической структуре ранее перенесенных шубов также доминируют кверулянтные бредовые идеи, однако с «непаразитарной» сутяжной фабулой (как правило, финансовых или правовых притязаний – 5 набл., реже – ипохондрического содержания по типу бреда ущерба здоровью – 2 набл.).

Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих (6 набл.; 3 жен., 3 муж.), характеризуется доминированием идеи передачи паразитов с охватом широкого круга лиц и распространением не только на родственников, но и сослуживцев, соседей. При этом в отличие от некоторых случаев коэнестезиопатической парафрении, когда больные убеждены в тотальной пандемии c постоянным заражением от окружающих (см. выше), здесь бредовая фабула определяется инвертированными идеями – в качестве единственного источника инфестации59 выступает сам больной.

С убежденностью в передаче паразитов тесно связаны сенситивные идеи отношения, содержанием которых становится этический конфликт. Фактически речь идет о самостигматизации с ощущением собственной ущербности [Ястребов В.С. и соавт., 2009], когда больные жалуются на постоянное чувство вины из-за восприятия себя как причины распространения «заразы» в связи с повторяющимся заражением окружающих. Признаки инфестации постоянно фиксируются пациентами. Они замечают, что коллеги часто чешутся, что родственники жалуются на зуд. Поведение других интерпретируется бредовым образом как подтверждение того, что им известно об источнике заражения, о чем они из деликатности не говорят прямо, а намекают. В обоснование приводятся соответствующие «факты», почерпнутые из случайных фраз и поведения собеседников («сосед издалека завел разговор о блохах у собаки», «начальство, придираясь, заговорило о чистоте», «коллега перевелась в другую смену», «муж стал часто конфликтовать»). Бредовое поведение характеризуется не только свойственным для сенситивных идей отношения избеганием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и бредовой миграцией (развод с зараженным супругом, переезд в другую квартиру, многократная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а аутоагрессивное поведение, как правило, отсутствует – кожные покровы лишены артифициальных элементов.

Обсуждаемый симптомокомплекс сопоставим по своей психопатологической структуре с расстройством по типу бреда распространения неприятных запахов с сенситивными идеями отношения [Ястребов Д.В., 2000]. Последний сходным образом определяется сочетанием обманов восприятия (обонятельных галлюцинаций – запах физиологических выделений) с бредовой убежденностью (уверенностью в объективности бромидроза) и соответствующими сенситивными идеями отношения, сопровождающимися избегающим поведением и бредовой миграцией.

В нозологическом плане в случаях, отнесенных к бреду заражения окружающих паразитами с сенситивными идеями отношения, речь идет о непрерывно текущей шизофрении, дебютирующей дерматозойным бредом, а на длительном доманифестном этапе протекающей с картиной сенситивного развития с «непаразитарной» фабулой.



Бред преследования паразитами (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) в изученных наблюдениях отличается доминированием персекуторных бредовых представлений – поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, а не местом их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище пациентов – квартира/комната, случайным образом заселенная ими. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются (экологический бред [Медведев А.В., 1990; Концевой В.А., 1999] – см. выше «коэнестезиопатическая паранойя»). «Паразиты» визуализируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя60 ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхностью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очищению кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзеров – шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помещения антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ремонт в комнате). Соответственно, артифициальные кожные нарушения проявляются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и антисептиками при мытье – см. Рисунок 17.



Рисунок 17. Фото ладоней у больной А., 30 лет, с бредом преследования паразитами. Кожа ладоней и пальцев гиперемирована, покрыта мелкими чешуйками в результате мытья и обработки рук антисептиками до 15-20 раз в день.
Особенности бреда преследования паразитами иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Пациент С.Д.Н. (26 лет).

Наследственность психопатологически отягощена по линии отца.

Прадед, военный, покончил жизнь самоубийством

Двоюродная бабка умерла в возрасте 30 лет в результате суицида в период депрессии с идеями малоценности, самоуничижения.

Двоюродный дед (70 лет) – в молодости перенес бредовой психоз с персекуторными идеями, по бредовым мотивам совершил убийство. Находился на принудительном лечении в психиатрической больнице. Инвалид по психическому заболеванию.

Дед, военнослужащий, по характеру был властным, высокомерным, прямолинейным, целеустремленным. Умер в 67 лет от рака.

Бабка умерла в 65 лет от инсульта. Работала продавцом. По характеру была впечатлительной, чувствительной к обидам, тревожной.

Отец (49 лет) – военный, категоричный, резкий. После демобилизации многократно менял места работы из-за конфликтов с руководством. Подозрительный, считал, что к нему предвзято относятся. Ревновал супругу, 2 года назад ушел из семьи.

Линия матери.

Бабка (72 года) – страдает сахарным диабетом. До пенсии работала в совхозе в плановом отделе. По характеру застенчивая, стеснительная, в то же время педантичная, обстоятельная, аккуратная, крайне щепетильная в отношении чистоты и порядка.

Дед – умер в 69 лет от рака легких. Агроном, до пенсии директор совхоза. По характеру веселый, общительный, увлекающийся. Развелся с женой в связи с новым романом.

Тетка (50 лет) – учитель в школе: по характеру впечатлительная, болезненная, мнительная. Последние 2 года отмечаются панические атаки, ипохондрические фобии.

Мать (47 лет) – сдержанная, стеснительная, тревожная. Занималась воспитанием детей. Последние 13 лет работает флористом.

Пациент родился в срок от нормальной беременности и родов. В развитии не отставал. Рос здоровым ребенком. По характеру с детства был «идеальным» ребенком – тихим, послушным, бесконфликтным. Любил уединенные занятия. Нравилось рисовать животных, природу. Рано научился читать. При этом отличался своеобразием пристрастий – нравились необычные, порой парадоксальные истории экзотических народов, например, притчи южноамериканских индейцев. С младшего школьного возраста сам сочинял сказки. В возрасте 10-12 лет увлекся чтением произведений о животных (книги Д.Даррелла). При этом, хотя дома были животные, особой привязанности к ним не испытывал.

С детства имел ограниченный круг контактов. Был стеснительным. Никогда не знакомился по собственной инициативе. Общался с 1-2 сверстниками. Всегда ощущал между собой и людьми дистанцию. Был впечатлительным, после незначительного обидного замечания в свой адрес долго переживал, обдумывал случившееся. К лидерству не стремился.

С детства был «чистюлей», старался держать в порядке и чистоте одежду. По собственной инициатеве самостятельно убирал свою комнату. Обходил стороной неопрятно одетых людей на улице. Старался на касаться контейнеров, когда выбрасывал мусор. В противном случае немедленно мыл руки. Брезгливый, не переносил вида мертвых животных, сразу возникала тошнота. С младших классов после того, как в 6 лет, поранив руку, испытал чувство дурноты, головокружения, шума в голове, отмечался страх крови. В последующие годы этот страх усилился, сопровождаясь приступами тошноты, иногда – рвоты.

В школу пошел 6 лет. Адаптировался с трудом, в классе был «белой вороной». Слыл странным, «не от мира сего». До подросткового возраста учился хорошо. Лучше давались гуманитарные предметы. Нравилось писать сочинения, за что получал похвалы. Хуже давались точные науки. Так, математику готовил с участием матери, фактически делавшей с ним домашнюю работу. В средней школе (12-13 лет) свободное время проводил в одиночестве в ближайшем парке, фотографировал природу, наблюдал за птицами.

В подростковом возрасте (14 лет) постепенно поменялся по характеру. По словам матери, стал отчужденным, раздражительным, замкнутым, «словно подменили». Изменилось отношение к родственникам. Винил их в отсутствии деликатности, чуткости к его душевным переживаниям. Ограничил общение с родными. Запрещал входить к себе, убирать комнату, стал неряшлив, неопрятен. Появилась выраженная диспластичность, по словам матери, лицо «превратилось в неподвижную маску», движения стали угловатыми, резкими. Мог, словно задумавшись, застыть или напротив, монотонно ходить кругами по комнате, бормоча угрозы в отношении близких.

В этот период (15-16 лет) увлекся английским языком. Осознал, что обладает иной ментальностью – мышлением близким к западному, англоговорящему, «научился думать по-английски». Одновременно пробудился интерес к религии – протестантизму. Стал изучать соответствующую литературу, читать Библию.

Во время учебы в старших классах (16-18 лет) наросли нарушения мышления, не мог сосредоточиться на учебе, отмечалась рассеянность. Снизилась успеваемость, в том числе и по любимым прежде гуманитарным предметам. Несмотря на трудности в занятиях благодаря протекции родителей окончил школу, поступил на платное отделение лигвистического ВУЗа.

В период обучения на первом курсе (18 лет), как и в старших классах, не справлялся с учебой. Появилось ощущение собственной психической ненормальности, по его словам, «морального уродства». Глядя в зеркало, замечал, что из-за этого изменилось выражение лица – стало странным, неестественным. Возникли опасения, а затем и уверенность, что окружающим это заметно. В этой связи испытывал интенсивную тревогу при выходе на улицу и в институте. Замечал недоброжелательное отношение – косые взгляды, слышал ругательства в свой адрес. В результате стал регулярно пропускать занятия. С большим трудом окончил ВУЗ по специальности переводчик. По словам матери, последние полгода совсем не посещал институт, каждое утро уходя из дома и возвращаясь словно был на занятиях. Когда это открылось, лишь благодаря вмешательству родителей не был отчислен. Только помощь сестры, фактически написавшей за него дипломную работу, позволила закончить образование.

После института (24 года) на работу не устраивался, поскольку состояние резко ухудшилось. Снизилось настроение. Появилось ощущение бесчувствия, потери эмоций, пустоты, наросла раздражительность. Стал размышлять о бессмысленности существования, обострились идеи психической неполноценности. Возникли суицидальные мысли, обдумывал бескровные способы самоубийства (утопиться, повеситься). Сделал соответствующую запись на своей странице в интернете. При этом преобладала апатия, нежелание вставать с постели, тоски не отмечалось. Состояние без суточного ритма. Сон, аппетит на нарушались.

Одновременно с депрессивной симптоматикой манифестировали навязчивости – появился страх загрязнения, постепенно распространившийся на контакты с любыми бытовыми предметами. При этом боялся содержащихся в ней микробов, хотя какого-то конкретного возбудителя или инфекционной болезни не выделял. Наряду со страхом материальной грязи боялся также морального загрязнения («психического осквернения»), когда после того, как увидел какую-то отвратительную сцену в интернете или по телевизору не мог отделаться от возникающих вновь и вновь навязчивых воспоминаний этой сцены, что также сопровождалось тревогой, чувством собственной душевной нечистоты. Сходные образы возникали, если узнавал, что родственники посещали православную церковь, к которой будучи протестантом, испытывал отвращение. Собственно хульных навязчивых мыслей не отмечал. Мыл не только кисти, но и всю руку до локтя. Стал делать это многократно, проводя в ванной по несколько часов в сутки. Усилились раздражительность, конфликты с родственниками из-за ванной комнаты. На высоте состояния отказывался пользоваться общей уборной, справлял нужду в своей комнате.

Депрессия с навязчивостями длилась около года, когда впервые амбулаторно был консультирован психиатром. Установлен диагноз «атипичная депрессия с обсессивно-фобическими вкючениями и нарастающей дефицитарной симптоматикой». Отказавшись от госпитализации, лечился в ПНД. В течение года получал рисперидон (до 6 мг) и антидепрессанты (кломипрамин, флувоксамин). В результате терапии обошлась подавленность, уменьшилась выраженность апатии редуцировались суицидальные мысли, стал выходить из дома, снизилась интенсивность тревоги. Однако сохранялась стойкая мизофобия. Продолжал мыть руки после контакта с предметами обихода. Даже столовые приборы брал через салфетку. Не позволял родственникам убираться у себя в комнате, хотя при этом болезненно реагировал на замечания матери, что у него там может «поселиться какая-нибудь зараза».

В 26 лет состояние вновь изменилось. К навязчивостям внезапно присоединились представления о заражении неизвестными паразитами. Впервые ночью ощутил передвижение насекомых по лицу, словно по нему что-то прыгало и ползало. На другой день стал видеть на коже белые и черные точки. Понял, что подвергся нападению паразитов. Ощущал, что словно что-то кусает и вгрызается в поверхность кожи. Замечал их не только на себе, но и в своей комнате, на кровати, подушке и стенах. Стал пользоваться купленными матерью шампунями от вшей, часто мыть голову. Требовал полной дезинфекции комнаты, настаивал, чтобы мать вызвала СЭС. Заметил, что ночью насекомые активизируются, поэтому старался не выключать свет, по словам матери, ночь перед врачебным приемом провел стоя в комнате, боясь прилечь. Был консультирован дерматологом, исключившим инвазию. Спустя два месяца с момента появления кожных жалоб госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН.



Неврологическое состояние. Жалоб не высказывает. Менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Язык по средней линии. Углы рта симметричны. Сухожильные рефлексы ослабленные, симметричные. Тонус мышц повышен. Координаторные пробы выполняет правильно. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена. Признаков органической патологии не выявлено.

МР томография головного мозга. На полученных изображениях очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка не выявлено. Отмечается слабо выраженное увеличение боковых желудочков, больше справа. Субарахноидальные пространства слабо расширены в проекции лобных и теменных долей. Гипофиз без особенностей. Зрительный перекрест не деформирован. Миндалины мозжечка выше линии Чемберлена.

Заключение: наружная и внутренняя сообщающаяся гидроцефалия.



ЭЭГ. Заключение: Признаки снижения функционального состояния коры головного мозга, а также корково-стволовой ирритации и диэнцефальной дисфункции с повышенной возбудимостью диэнцефальных структур. Признаков снижения порога судорожной готовности не выявлено.

Заключение окулиста. Жалоб нет. На глазном дне: диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены. Без патологии.

Заключение невролога. Знаков очагового поражения головного мозга нет.

Соматическое состояние. Жалоб не высказывает. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания -16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 80 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Физиологические оправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,5 * 1012 на л., лейкоциты – 7 * 109 на л., палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 35%, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, моноциты – 4%, СОЭ – 6 мм/ч. Анализы на сифилис, ВИЧ, HBS-антитела и антигены отрицательные. Анализ мочи: удельный вес – 1020 г/л; белок, сахар, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты -3-4 в поле зрения, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, протеины, глюкоза, билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина в пределах референсных значений.

Электрокардиография. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый. ЧСС – 64 уд. в 1 мин.

Заключение терапевта: без патологии.

Заключение паразитолога: данных за паразитарную патологию нет.

Консультация дерматолога. Объективно: сухость кожи кистей, на коже ладоней мацерация и поверхностные эрозии вследствие избыточного применения моющих средств . Исследование на Scabies – отр.

Заключение: высыпания артифициальной природы, диагноз первичного дерматоза исключен.



Заключение по результатам психологического обследования:

В беседе пассивен, неэмоционален, избегает прямых взглядов на собеседника, отмечаются случаи монотонного повторения фраз по несколько раз (иногда в полный голос, иногда шепотом). Вопросы понимает не с первого раза, отвечает в единичных случаях не в плане заданного. В обследовании мотивация экспертизы искажена, отмечаются множественные реакции отказа, тенденция к избеганию объективно более сложных заданий. При исследовании когнитивной сферы отмечаются выраженные нарушения работоспособности по типу снижения продуктивности и темпа мыслительной деятельности, по типу быстрого истощения в рамках выполнения одного задания, а также по типу нарастания стереотипных ответов на фоне утомления. Наблюдаются нарушения мышления по типу разноплановости и искажения с ответами по типу псевдоконкретности. Выявлен выраженный дефицит мотивационного компонента деятельности. При исследовании личностной сферы отмечаются такие черты, как мнительность, раздражительность, скрытность, а также сужение смыслообразующих мотивов до заботы о собственном состоянии.



Психическое состояние. Выглядит моложе своего возраста, пониженного питания. Одет неопрятно, волосы всклокочены, не брит. На штанах пятна, признается, что спит в одежде из-за трудностей переодевания, связанных со страхом загрязнения. При первой встрече в кабинет входит, берясь за дверную ручку через свитер. На ладонях незаживающая мацерация и язвы кожи. Походка диспластичная, поза скованная. Руки держит приведенными к туловищу, сидя – скрещенными на груди с кистями в подмышках. Ожидая у кабинета, стоит в застывшей неестественной позе, держа куртку на вытянутой руке. Выражение лица подавленное, маскообразное. Мимика обеднена, стереотипна. Голос тихий, маломодулированный. Речь замедленна. На вопросы отвечает после паузы, короткими отрывистыми, резкими фразами. Во время беседы периодически совершает стереотипные движения кистями, потирает их, будто моет.

Жалуется на «заражение» неизвестными паразитами. Беспокоят неприятные ощущения на поверхности кожи: ползанья, укусов, пробуравливания, прыжков, будто бы насекомых. Отмечает усиление ощущений ночью, однако если ночью не выключать свет, паразиты не дают о себе знать. Напротив, в темноте, сразу активизируются. Описывает паразитов, которых видел на коже в виде белых и черных точек. Называет их «блохи» или «вши». Говорит, что одних замечал на волосистой части головы, других – на остальных участках тела. Более детального их описания, подробностей строения не приводит.

Пытается справиться с паразитами с помощью постоянного мытья и переодевания. Пробует собирать их с кожи, стряхивать с себя, давить между пальцами, при этом чувствует, как они «расплющиваются». Расчесов не наносит. Представлений об источнике заражения не имеет, при этом уверен, что сначала паразиты завелись в его комнате, в которой из-за страха загрязнения долгое время не проводилась уборка, а уже затем стали нападать на него. Как и откуда они могли попасть в комнату, не знает. Идей относительно того, что ими специально могли его заразить, также не высказывает. Совершенно убежден в реальности паразитов. При этом заявляет, что они остались в его комнате, что в коже и на коже во время приема их нет. Объясняет это тем, что накануне обращения в клинику вымылся со специальным шампунем, сменил одежду и не ложился в свою постель.

Наряду с симптомами, которые связывает с паразитарной инвазией, жалуется на сохраняющиеся навязчивые мысли о загрязнении – как физическом, так и моральном. Говорит, что из-за брезгливости на улице даже издалека завидев грязного человека, например, бомжа, испытывал нарастание тревоги, когда близость объекта возможного загрязнения становилась равносильна контакту с ним. Описывает ряд защитных действий, которые совершает в связи со страхом загрязнения. Прежде всего, мытье рук до субъективного ощущения очищения, что делает многократно, наряду с мылом используя также специальную губку. После посещения улицы должен постирать всю одежду, не оденет на себя то, что уронил на пол.

Жалуется на трудности сосредоточения, обрывы мыслей, эпизоды пустоты в голове, наплывы мыслей, путаницу параллельных мыслей. Отмечаются соскальзывания, элементы резонерства. Рассказывая об увлечениях, например, протестантизмом, на дотошное изучение которого тратит все свободное время, не в состоянии сформулировать суть предмета, пересказать, о чем собственно читал в соответствующей литературе. Наряду с религиозной, читает детскую литературу, проводит время за компьютерными играми и в сети Интернет.

Жалуется на сохраняющуюся подавленность, высказывает идеи самоуничижения, малоценности. Продолжает замечать недоброжелательное к себе отношение, что как и прежде, связывает с ощущением собственной психической неполноценности, очевидной окружающим. Описывает, как замечает признаки соответствующего отношения даже незнакомых людей на улице (взгляды, шушуканье, плевки). Суицидальных мыслей на момент обследования не высказывает, хотя признается, что они были в прошлом. Сон, аппетит не нарушены.



Проводимая в стационаре терапия. 1 курс: галоперидол 10 мг/сут в/в кап, реланиум 20 мг/сут в/в кап, анафранил 75 мг/сут, циклодол 4 мг/сут;

2 курс: аминазин 150 мг/сут, клопиксол 25 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут;

3 курс: рисперидон 6 мг/сут, сертралин 300 мг/сут;

4 курс: кветиапин 300 мг/сут, клозапин 50 мг/сут, флувоксамин 250 мг/сут.

Катамнез. Психическое состояние изменилось сразу после поступления в психиатрическую клинику. Уже в первые дни после госпитализации исчезли кожные ощущения, перестал видеть паразитов, а затем дезактуализировались идеи инвазии. Заявлял, что это закономерно, поскольку паразиты остались дома, в комнате, где по его требованию родители теперь делают ремонт. Критика к перенесенному психотическому состоянию не сформировалась, уверен в реальности прежнего заражения. За время госпитализации (в течение 2 мес.) возобновления ощущений на коже не отмечал, ни разу паразитов не видел.

Первую неделю в клинике залеживался в постели, находясь преимущественно в напоминающей эмбриональную позе, отмечалась мышечная скованность, стереотипные «моющие» движения руками. Был апатичен, подавлен, бездеятелен. Затем состояние постепенно улучшилось. В результате лечения выровнялось настроение, дезактуализировались сенситивные идеи отношения, снизилась интенсивность навязчивостей, стал реже мыть руки. По его словам, появилась возможность сдерживаться, игнорировать потребность в мытье, в отличие от домашней обстановки, когда делал это после каждого контакта рук с любым предметом. Однако полностью проявления мизофобии не обошлись.

При катамнестическом обследовании через год, несмотря на постоянно проводимую в амбулаторных условиях комбинированную терапию антипсихотиками (клозапин, палиперидон) и антидепрессантами (кломипрамин, пароксетин), сохранялись явления мизофобии, мягкой кататонии, нарастали когнитивные нарушения и негативные изменения. Была оформлена группа инвалидности по психическому заболеванию. Нигде не работал, проводил время дома за компьютером и религиозной литературой. После выписки из НЦПЗ РАМН и возвращения домой кожные сенсации, зрительные обманы восприятия и идеи преследования паразитами не возобновлялись, повторные психотические эпизоды не возникали.

Разбор. Приведенная история болезни позволяет проследить особенности клинической картины бреда преследования паразитами.

Состояние пациента на момент первичной консультации определяется бредовыми идеями паразитарной инвазии (дерматозойный бред) коморбидными мягкой кататонии, сенситивным идеям отношения, обсессивно-компульсивному расстройству с картиной контаминационных навязчивостей [Белова Н.А., 2013] и тревожно-депрессивному синдрому.

Квалификация такого дерматозойного бреда как персекуторного определяется следующими особенностями симптомокомплекса. Хотя идеи преднамеренного причинения вреда другими людьми не развиваются, доминирует убежденность в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. Паразиты в представлениях пациента не только лишены способности внедряться в пространство организма, но и не обитают на поверхности кожи; однако, заполняя комнату и нападая извне, выступают в качестве доставляющей страдания внешней угрозы. При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома минимизирована – паразиты лишены характеристик вызывающих соответствующее заболевание патогенов.

Сходные описания «атипичного» дерматозойного бреда приводят некоторые авторы [Ekbom K., 1938; Musalek M., 1988, 1990, 1991; Freudenmann R.W., Lepping P., 2009], выделяющие наряду с бредом мнимой инвазии, вызванной заселяющими кожный покров паразитами («ипохондрический дерматозойный бред»), персекуторный вариант синдрома. Однако упомянутые исследователи, ограничиваясь констатацией клинической неоднородности дерматозойного бреда, не предпринимают попыток ее обоснования.

Клиническая картина бреда преследования паразитами в анализируемом наблюдении обнаруживает и другие признаки атипии, позволяющие отграничить его от коэнестезиопатической паранойи/парафрении и бреда воображения. Психопатологическая структура расстройства характеризуется минимальной выраженностью как коэнестезиопатий (эпидермальный тактильный галлюциноз), так и визуальных обманов восприятия (элементарные зрительные галлюцинации), чему соответствует несистематизированный дерматозойный бред, фактически лимитированный феноменом анимации. Бредовая концепция паразитарной инвазии не разработана и носит отрывочный характер (неизвестны происхождение паразитов, особенности их поведения, цикла размножения и т.п.).

Возможные основания такой незавершенности и атипии бреда – незначительная выраженность сенсопатий, с одной стороны, и влияние коморбидных расстройств, при соучастии которых манифестирует дерматозойный бред, с другой.

Содержание бреда тесно связано с денотатом обсессивно-компульсивного расстройства – контаминационных навязчивостей (мизофобии). Идеи загрязнения изначально представлены фобиями экстракорпоральной угрозы [Колюцкая Е.В., 2001] – иррациональным страхом контакта с патогеннами (бактериальной флорой), несущими опасность извне в отсутствие собственно ипохондрических фобий (тревожных опасений телесного недуга). При манифестации психоза с появлением неразвернутых проявлений тактильного и зрительного галлюциноза (здесь – по типу «навязчивых галлюцинаций» [Гиляровский В.А. 1954; Seglas J., 1892]) происходит видоизменение идеаторных расстройств – дополнение обсессивной фабулы бредом преследования паразитами, сохраняющим характеристики «экстракорпоральной угрозы» [Андрющенко А.В., 1995], исходно свойственные обсессиям. При этом речь не идет о полном замещении обсессивно-фобического синдрома бредовым, как это отмечается в публикациях ряда авторов [Морозов В.М., 1956; Pilz A., 1922; Halberstadt C., 1928]. Бред преследования паразитами представлен единым симптомокомплексом особой структуры, включающим обсессивные расстройства и галлюцинаторно-бредовые феномены [Колюцкая Е.В., 2001; Загороднова Ю.В., 2010], образующие устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» [O’Dwyer A., Marks I., 2000]. Соответственно бред не систематизирован, а типичное для коэнестезиопатической паранойи/парафрении бредовое поведение, направленное на доказательство существования паразитов или защиту окружающих, не сформировано. «Борьба» с инвазией лимитирована очистительными ритуалами (многократное мытье, дезинсекция квартиры), почерпнутыми из структуры мизофобии.

В плане нозологической квалификации в обсуждаемом наблюдении, речь идет о неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении [Mauz F., 1930; Наджаров Р. А. 1972], характеризующейся началом в пре- и пубертатном периоде; появлением негативных расстройств («падением энергетического потенциала», эмоциональными изменениями) еще до того, как произошла явная манифестация процесса; быстротой развития болезни; «синдромальной незавершенностью» и полиморфностью клинической картины манифестного этапа с включением проявлений разных синдромов (кататонических, параноидных, аффективных, неврозоподобных [Цуцульковская М.Я. и соавт., 1982]); выраженным дефектом и резистентностью к терапии.

Заболевание манифестировало у личности круга сенситивных шизоидов (замкнутость, повышенная чувствительность в межличностных отношениях) с акцентуированной брезгливостью в подростковом возрасте (14 лет) постепенным нарастанием негативных изменений (углубление аутизма, эмоциональное обеднение), когнитивных и кататонических расстройств. Заболевание протекало с присоединением симптомокомплексов, предпочтительных для пубертатного периода [Личко А.Е., 1989] (непродуктивных сверхценных увлечений – «метафизическая интоксикация», сенситивных идей отношения).

В возрасте 24 лет в структуре анестетической депрессии впервые дебютировали обсессивно-компульсивные расстройства с картиной контаминационных обсессий. В качестве особенности последних, определяющей принадлежность к ряду процессуальных расстройств, выступает выявление наряду с фобиями экстрокорпоральной угрозы также идеобсессивных феноменов («моральной мизофобии» [Rachman S., 1994; Белова Н.А., 2012]). Развивающаяся на этом фоне бредовая вспышка с картиной бреда преследования паразитами носит транзиторный (2 мес.) характер, и подвергается быстрому обратному развитию – вслед за редукцией сенсопатий дезактуализируется бред заражения паразитами. В отличие от случаев, приводимых некоторыми авторами [Кербиков О.В., 1949], в которых бред преследования на время исчезает при смене обстановки в результате бредовой миграции, а затем возобновляется, данные катамнеза указывают на полную редукцию бредовых расстройств в анализируемом наблюдении. После возвращения в привычную обстановку собственной комнаты бред паразитарной инвазии не возобновляется. В течение последующего года картина заболевания, как и до бредовой вспышки, определяется резистентными к терапии навязчивостями (болезнь злокачественных навязчивостей [Rumke Н.С., 1967]), рудиментарными кататоническими феноменами и негативными изменениями, не обнаруживая признаков трансформации в параноидную форму.

Таким образом, перенесенное психотическое состояние может трактоваться как транзиторный бредовой психоз [Концевой В.А., 1965; Сергеев И.И., Петракова А. В., 2004]. Возможность манифестации преходящих «минипсихозов» с картиной дерматозойного бреда упоминается лишь в единичных публикациях [Фролова В.И., 2006]. В свою очередь в исследованиях, посвященных изучению коморбидности навязчивостей и галлюцинаторно-бредовых расстройств при вялотекущей шизофрении [Загороднова Ю.В., 2010], имеются указания на тот факт, что динамика галлюцинаторных навязчивостей характеризуется эпизодическими экзацербациями (длительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет).
Резюмируя результаты анализа психопатологической структуры изученных расстройств, можно констатировать следующее. Полученные данные позволяют подтвердить и клинически обосновать выдвинутое в начале настоящей главы в порядке рабочей гипотезы предположение, согласно которому состояния, объединяемые в литературе понятием «дерматозойный бред», выходят за границы единого – унифицированного – симптомокомплекса и образуют спектр психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.

Сведения о психопатологической структуре изученных симптомокомплексов обобщены в Таблице 9, где приведена их сравнительная характеристика с учетом гетерогенности сенсопатий и ассоциированных идеаторных расстройств.


Таблица 9.

Психопатологическая структура коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами.

Синдромы с картиной дерматозойного бреда

Бредовые феномены

Сенсопатии

Коэнестезиопатическая паранойя

Монотематический дерматозойный бред паранойяльной структуры

Элементарные и сложные тактильные галлюцинации, тактильные и зрительные иллюзии, зрительные галлюцинации

Коэнестезиопатическая парафрения

Систематезированный парафренный бред тотальной одержимости паразитами (дерматозойный, энтерозойный)

Тактильные и висцеральные фантастические галлюцинации, сенестопатии, соматоформная вегетативная дисфунция, зрительные (в т.ч. аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации.

Бред воображения

Образный бред одержимости кожными паразитами

Массивные зрительные обманы восприятия по типу галлюцинаций воображения, ограниченный эпидермальный тактильный галлюциноз

Сутяжный бред одержимости паразитами

Кверулянтный бред доказательства паразитарной болезни

Эпидермальные тактильные галлюцинации, элементарные зрительные галлюцинации

Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих

Бред инфестации паразитами, сенситивные идеи отношения

Бред преследования паразитами

Персекуторный бред

Исходя из полученных данных, сформулирована психопатологическая модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами, схематическое изображение которой приведено на Рисунке 18.





Рисунок 18. Модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами (схема).
Как видно из Таблицы 9 и Рисунка 18, бредовая составляющая обсуждаемых симптомокомплексов видоизменяется в соответствии с трансформацией клинически гетерогенных базисных расстройств. При этом выраженность бреда коррелирует с массивностью сенсопатий. Так, при занимающем центральное положение на схеме синдроме коэнестезиопатической паранойи сенсопатиям, ограниченным сферой кожи (трансдермальный тактильный галлюциноз; зрительные галлюцинации и иллюзии) соответствует монотематический дерматозойный бред с идеей одержимости паразитами, заселяющими исключительно кожный покров. При синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, соматоформные и соматовегетативные расстройства), а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным), вовлекающим наряду с кожей как внутреннюю среду организма, так и окружающее пространство, конгруэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный). При коэнестезиопатической паранойе и парафрении связи между производными и базисными феноменами устойчивы, что определяет относительную стойкость их психопатологической структуры к патопластическим (а при парафрении – и терапевтическим) воздействиям. При бреде воображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами, а кожные телесные сенсации, напротив, элементарны (эпидермальный тактильный галлюциноз), что определяет ослабление связи коэнестезиопатий с дерматозойным бредом per se. При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивного бреда отношения с идеями заражения окружающих, бреда преследования паразитами, характеризующихся минимальной выраженностью базисных расстройств (эпидермальные тактильные галлюцинации, элементарные зрительные галлюцинации) связь коэнестезиопатий и бреда ослабевает в еще большей степени. Соответственно обнаруживается влияние на структуру идеаторных расстройств (дерматозойного бреда per se) текущих (коморбидных) или резидуальных психических расстройств бредового регистра или обсессивно-компульсивного круга. При сутяжном бреде – перенесенных ранее в рамках эндогенно-процессульного заболевания бредовых приступов паранойяльной структуры, определявшихся «непаразитарной» сутяжной фабулой (преимущественно неипохондрического содержания), персистирующей в форме резидуальных расстройств. При бреде заражения окружающих – сенситивных идей отношения в структуре одноименного развития. При персекуторном бреде – актуальной мизофобии со страхом экстракорпоральной угрозы, трансформирующейся в представления об атаке на поверхность кожи преследователей-паразитов в условиях неблагоприятно текущей юношеской шизофрении.

Наряду с психопатологической гетерогенностью изученные симптомокомплексы характеризуются некоторой нозологической предпочтительностью и выступают в пределах как паранойи, так и прогредиентной (включая юношескую неблагоприятную форму), приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофрении. Использование предложенной теоретической модели бинарной структуры и разработанной в ее рамках типологической дифференциации предполагает необходимость дифференцированного подхода к диагностике, оказанию медицинской помощи и терапии изученных расстройств.




Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
file -> Федеральное государственное бюджетное учреждение
file -> Академия медицинских наук СССР


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница