Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук


ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЙ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА



Скачать 12.76 Mb.
страница11/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   22
ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЙ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА

Предваряя изложение результатов собственного психологического исследования, необходимо отметить, что в современных публикациях проблема патологических телесных сенсаций рассматривается на базе различных подходов (когнитивно-бихевиорального, психодинамического, психологии телесности), однако, применительно к психодерматологической патологии, как правило, не получает должной разработки.

В рамках когнитивно-бихевиорального подхода внимание исследователей акцентировано на изучении идеаторной и поведенческой составляющих психических расстройств, протекающих с телесными сенсациями, фактически рассматриваемых в качестве первичных по отношению к ощущениям. Так, при анализе психологических механизмов ипохондрических расстройств патологические ощущения интерпретируются как фактор, подкрепляющий дисфункциональные убеждения о наличии заболевания [Hitchcock P.B., Mathews A., 1992; Salkovskis P., Warwick H., 2001]. Сам поиск патологических телесных сенсаций запускается «негативными интерпертациями» о состоянии собственного здоровья [Ben-Tovim D.I., 1998]. По мнению некоторых исследователей [MacLeod A.K. et al., 1998], у больных с ипохондрическими расстройствами проявляется склонность к переоценке «нормальных» телесных ощущений и их объяснению соматическими заболеваниями.

В дерматологической клинике в качестве усиливающих патологические кожные ощущения рассматриваются такие психологические особенности, как преобладание эмоций негативного характера, повышение уровня тревоги и предрасположенность к неадаптивным стратегиям совладания со средовым воздействием и самой ситуацией болезни. У таких пациентов, как правило, отмечается снижение толерантности к телесным сенсациям вообще и к зуду, в частности. Выявляются изменения в процессах обработки информации: чрезмерно повышенное внимание к кожным ощущениям, интерпретационные ошибки и склонность к катастрофизации телесных сенсаций. Предрасположенность к негативным интерпретациям патологических кожных ощущений в свою очередь способствует повышению интенсивности зуда и формированию установки на беспомощность [Verhoeven E.W.M. et al., 2008].

Наряду с идеаторной составляющей психических расстройств в рамках когнитивно-бихевиорального подхода значительное внимание уделяется поведенческому компоненту, в особенности тем действиям, которые способствуют возникновению и персистированию артифициальных дерматологических нарушений. В большинстве работ кожные ощущения обсуждаются в рамках схемы «стимул-реакция», и соответственно, приводится поведенческое определение зуда, как сенсации, которая вызывает стремление к расчесыванию [Verhoeven E.W.M. et al., 2008; van Os-Medendorp H. et al., 2007]. Расчесывание же определяется как универсальный неосознаваемый и автономный ответ на патологические кожные ощущения [Verhoeven E.W.M. et al., 2008]. Этот ответ вызывает временное облегчение, что закрепляет такую поведенческую реакцию и способствует формированию так называемого патологического цикла «зуд-расчесывание-зуд» [Long D. et al., 2006]. В рамках этого цикла неопределенное желание «сделать что-либо» с кожей конкретизируется в устойчивый способ манипулирования ею – расчесывание, касание, сдирание корочек и даже исследование пространства кожи с помощью специальных инструментов (пинцетов, иголок и т.п.) [Şahin E. et al., 2004].

В психоаналитических исследованиях патологические телесные сенсации интерпретируются как средства первичной довербальной коммуникации – «языка тела» [Пайнз Д., 1997] и рассматриваются в соотнесении с особенностями личностной организации и перенесенных травматических событий. При этом непосредственно кожным ощущениям уделяется первостепенное значение, поскольку в психодинамических работах получило развитие положение об особой связи психики с кожей и роли тактильного восприятия в становлении самосознания, развитии психической жизни и формировании «Я» [Анзьё Д., 2011] – базисной онтогенетической роли кожных сенсаций.

В то же время, считается, что в зрелом возрасте при невозможности пережить и прочувствовать некоторые психологически значимые события могут актуализироваться патологические ощущения, являющиеся возвратом к более ранним способам реагированиям с помощью «примитивных психических сообщений» [МакДугалл Дж, 2006]. В соответствии с этими представлениями авторы стремятся выделить определенные психологические факторы, в особенности, содержания бессознательного, вызывающие патологические телесные сенсации.

В литературе широко представлены психоаналитические разборы пациентов как с объективно диагностируемыми дерматозами: крапивницей [Saul N. I., Bernstein C., 1941], нейродермитом, экземой [Ackermann N.A., 1939; Miller M.L., 1942, 1948] и угревой болезнью [Sontag L.W., 1945], так и в рамках патологии sine materia. Обсуждается возможное символическое значение симптомов и области возникновения ощущений, в частности, в самых ранних работах предполагается сексуальная природа зуда [Sadger I., 1911].

В работе P. Shilder (1936) зуд рассматривается как конверсионный симптом, возникающий как «специфический зуд у специфической личности». Делается предположение о том, что разные конфликты проявляются на коже специфическим образом, соответственно автор призывает дифференцировать различные формы зуда в зависимости от его локализации и характеристик.

Основным направлением работ психоаналитиков середины XX века становится установление связи между кожными проявлениями и вытесненными желаниями, связанными с мазохизмом, эксгибиционизмом, напряжением, фрустрацией и др. [Miller M.L., 1948]. В целом патологические кожные проявления расцениваются как «атака на себя», являющаяся средством справиться с вытесненной агрессией. Разрабатывается представление о коже как об «экспрессивной части личности» [Kahn J.P., 1969].

В ряде современных психоаналитических исследований сохраняется интерес к выделению специфичных психологических факторов, связанных с возникновением патологических телесных сенсаций. При изучении расстройств, наблюдаемых в дерматологической клинике, исследователи акцентируют внимание на склонности скрывать собственные эмоции, наличии травматического опыта [Besiroglu L. et al., 2009], стрессовых воздействиях, недостатке социальной поддержки, повышении показателей тревоги и избегании привязанностей [Janković S. et al., 2009]. При этом роль собственно телесных (в особенности кожных) ощущений, их динамика и связь с представлениями о болезни изучены недостаточно.

В психологии телесности [Николаева В.В., 1987, 2009; Тхостов А.Ш., 1991, 2002; Арина Г.А., 1991, 2004] ощущения рассматриваются как продукт интрацептивного восприятия, которое не может быть однозначно определено только свойствами раздражения. Телесность понимается как субъективная феноменологическая реальность, не тождественная своему объективному корреляту – организму, анатомическому телу человека [Тхостов А.Ш., 2002]. Исходя из этого разработаны представления о том, как ощущения из содержаний чувственной ткани в процессе первичного означения получают градации интенсивности, модальность, свои названия, оформляются в телесном пространстве внутренних органов и становятся жалобами пациента, а на этапе вторичного означения связываются и могут изменяться в соответствии с усвоенным субъектом взглядом на болезнь, ее причины, механизмы и методы лечения [Тхостов А.Ш., 2002; Арина Г.А., 2004].

Поскольку в психологии телесности ощущения понимаются как сугубо субъективный феномен, для их исследования предлагаются процедуры косвенного анализа. Так как для рефлексии и описания определенных ощущений в качестве жалоб, сами воспринимаемые сенсации должны быть помещены в категориальную систему, для их изучения, по мнению А.Ш. Тхостова (2002), необходимо обращение к особенностям категоризации телесных сенсаций с помощью описания субъективной семантики телесного опыта, а именно – глоссариев интрацептивных ощущений.

В литературе представлены данные об особенностях интрацептивных словарей как при некоторых соматических, так и при психических расстройствах. На примере таких заболеваний, как онкологические (рак желудка) и кардиологические (инфаркт миокарда) [Тхостов А.Ш., 1991], показано, что в структуре глоссария четко выделяется центральный блок категорий, соответствующий ощущениям, обусловленным конкретными, физическими симптомами соматической болезни, вокруг которых группируются все остальные интрацептивные признаки, как физические, так и эмоциональные. Следует отметить, что данные об особенностях интрацептивных глоссариев при дерматозах в литературе не приводятся. В то же время доступны соответствующие сведения о психических расстройствах, сопровождающихся телесными сенсациями, полученные в клинической (психиатрической) практике. Для соматоформных, ипохондрических и шизотипических расстройств, протекающих в отсутствие объективно диагностируемого соматического заболевания (sine materia), характерно значительное (по сравнению с соматическими заболеваниями) расширение словаря, метафоричность в описаниях, меньшая ясность и плохая локализованность ощущений, характеристика болезни за счет «интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний» [Тхостов А.Ш., 2002; Тхостов А.Ш. и соавт., 2003]. В свою очередь особенности структуры словаря интрацептивных ощущений пациентов, обращающихся в учреждения дерматологической сети в связи с расстройствами sine materia, протекающими с выявлением кожных сенсаций, остаются не определены. Уточнения требуют состав, а также сходство и преемственность структур глоссариев интрацептивных ощущений у больных с различными психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова.

Таким образом, основным, требующим верификации положением настоящего фрагмента работы, является представление о том, что каждому из выделяемых психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов), соответствует определенная структура словаря (глоссария) интрацептивных ощущений.

Дизайн психологического исследования

Выборка психологической части настоящего исследования (72 набл., 58 жен., средний возраст – 56±17 лет) включает больных с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова и обратившихся в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Все пациенты после исключения объективной дерматологической патологии были консультированны психиатром61 (при условии получения информированного согласия), квалифицировавшим психопатологические расстройства в соответствии с представленной выше типологией. Пациентам было проведено комплексное психологическое обследование62, включавшее методы семантического анализа и патопсихологического эксперимента.

Поскольку телесные сенсации трудны для рефлексии, а особенности их категоризации не представлены напрямую в сознании, возникла необходимость моделирования развернутой деятельности пациентов в ситуации эксперимента. Такой подход в силу указанной особенности субъективного восприятия пациентами кожных сенсаций представляется в большей степени соответствующим задачам настоящего исследования, нежели стандартизованные психометрические шкалы, лимитирующие обследуемых ограниченным набором «предуготованных» вариантов ответа.

Основной, позволяющей исследовать патологические кожные ощущения и структуру опыта болезни, в настоящей работе стала методика «Классификация ощущений» [Тхостов А.Ш., Ефремова О.В., 1989]. Последняя представляет собой набор из 80 стимульных карточек со словами-ощущениями. Испытуемым предлагалось сделать выбор в соответствии с инструкцией: «Выберите слова, которые подходят для описания кожных ощущений, связанных с Вашей болезнью». По результатам методики определялись структуры словаря интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием63. Свободная инструкция позволяет вариативно использовать слова-ощущения стимульного материала в зависимости от индивидуальных особенностей испытуемых, что невозможно при работе с обобщенными и унифицированными фразами и оценками опросниковых методик. Процедура позволяет психологу активно взаимодействовать с пациентом (в отличие от пассивной позиции специалиста при заполнении опросников) – моделировать исследуемую деятельность по оценке телесного опыта и в процессе выполнения отслеживать изменения векторов категоризации интрацептивных ощущений при фиксации не только итогового набора слов, но и промежуточных этапов.

Основной метод обработки данных – кластерный анализ64 с последующей интерпретацией получившихся древовидных профилей, поскольку именно этот способ анализа позволяет отследить объединения слов-ощущений и выявить особенности организации (структуру) интрацептивного словаря. Применимость данного инструмента статистической обработки для решения подобных задач обоснована в работах, проведенных под руководством А.Ш. Тхостова [Тхостов А.Ш., 2002; Тхостов А.Ш., Елшанский С.П., Рупчев Г.Е., 2003].

В дополнение к основной методике для выявления особенностей восприятия кожных покровов и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также для дополнения представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» [Бескова Д. А., 2006]. Бланк методики представляет собой вариант семантического дифференциала, состоит из 23 линейных неградуированных шкал, содержащих полярные характеристики, описывающие кожу. Последние варьируются от конкретных, физических («теплая») до оценочных суждений («приятная») и абстрактных признаков («целостная»).




Результаты психологического исследования

Анализ полученных результатов показал, что интрацептивные словари при различных психодерматологических синдромах, с одной стороны, имеют общие свойства, отражающие принадлежность расстройств к единому континууму. С другой стороны, для каждого психодерматологического синдрома характерна особая структура интрацептивного словаря, включающего ряд следующих кластеров: (1) кожные сенсации («Зуд», «Жжение», «Онемение», «Горячий» и др.), которые выступают в качестве ядерных при объединении с описаниями (2) интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний («Тревога», «Тоска», «Отчаяние», «Грусть» и др.), (3) общесоматических ощущений («Тошнота», «Лихорадка», «Озноб», «Истощение», «Слабость» и др.), (4) ощущений мучительного характера («Мучительно», «Терзающий», «Изнуряющий» и др.), (5) экстрацептивных ощущений («Темный», «Жужжание», «Шорох», «Треск» и др.). Выявленные особенности структуры интрацептивного словаря, представленного дифференцированными сенсациями, соотносятся с клинической моделью психопатологической структуры этих расстройств [Смулевич А.Б. и соавт., 2012; Романов Д.В., 2013].

Ниже последовательно приводятся результаты для каждого из исследуемых синдромов (кожный органный невроз, компульсивные/импульсивные экскориации, ограниченная ипохондрия, дерматозойный бред)65. Выявленные особенности категоризации опыта заболевания, прежде всего, кожных ощущений (методика «Классификация ощущений») и характеристика восприятия кожных покровов (методика «Шкала оценки кожи») приведены дифференцировано для каждого из изученных синдромов.

Кожный органный невроз [Романов Д.В., Львов А.Н., 2009] (12 набл.; 11 жен., 1 муж.), представляющий собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топической проекции преимущественно (но не исключительно) одного органа – кожного покрова, включающее коэнестезиопатии, определяемые как соматоформный зуд и ассоциированную «тревогу о здоровье», характеризуется соотносимой с психопатологической структурой интрацептивного словаря. Анализ методики «Классификация ощущений» позволяет представить опыт заболевания в виде кластеров из 2 крупных объединений (кожные и общесоматические сенсации), каждое из которых распадается на несколько меньших по объему – Рисунок. 19.

сфр

Рисунок 19. Кластерная структура болезненных ощущений по результатам выполнения методики «Классификация ощущений» при кожном органном неврозе.
Первое крупное объединение (I – на схеме) включает различные жалобы на кожные ощущения: «Зуд», «Онемение», «Царапнуть», «Горячий», «Боль», «Жар», «Жжение». Каждое из этих слов попадает в отдельные объединения. Так, «Зуд» объединяется с «Предчувствием», «Онемение» со «Слабостью» и «Усталостью». Все вместе они соединяются с характеристиками эмоционального состояния – «Подавленность», «Тревога» и «Напряжение». «Царапнуть» связывается с такими словами, как «Горячий», «Терзающий», «Грусть», «Жутко», «Опустошение», «Покой», «Тоска», «Удовольствие». «Боль» попадает в одно объединение со «Страданием» и «Плохо». «Жар» – «Противный» и «Тяжесть». «Жжение» – со словами «Вспышка», «Изнуряющий», «Невмоготу», «Мучительно» и «Утихать». Такая структура, отражающая объединение кожных сенсаций с интрацептивно переживаемыми эмоциональными состояниями соотносится с представлениями о бинарной структуре кожного органного невроза, включающего соматоформный зуд и проявления тревоги о здоровье.

Более подробный анализ первого объединения также позволяет сделать вывод о наличии у пациентов разработанных представлений о болезни. Выделение отдельного небольшого набора характеристик эмоционального состояния вокруг слова «Тревога» отражает связь патологических кожных сенсаций с анксиозными проявлениями. В описании структуры упомянуты также слова «Подавленность» и «Депрессия», однако согласно комментариям испытуемых они не являются основными значимыми характеристиками эмоционального состояния, что соответствует и результатам клинического психопатологического обследования.

Наличие слов «Предчувствие», «Вспышка» и «Утихать» свидетельствует о том, что у пациентов есть сложившиеся представления о динамике беспокоящих ощущений – ипохондрическое самонаблюдение: сенсации то нарастают по интенсивности, то, напротив, уменьшаются.

Второе крупное объединение (II – на схеме) образовано четырьмя кластерами. В них присутствуют различные общесоматические сенсации, выбираемые пациентами при просьбе отобрать ощущения, связанные с актуальным – кожным – заболеванием: «Ломота», «Удушье», «Биение», «Тошнота», «Лихорадка», «Укол», «Знобить», «Заныть», «Дрожь», «Ожог». Эти телесные сенсации соединяются с отличными от I объединения характеристиками эмоционального состояния: «Ломота», «Удушье» и «Биение» попадают в одно объединение с «Депрессией»; «Тошнота» с «Отчаянием»; «Лихорадка» связана с «Бесчувствием». Другие слова выбираются с меньшей частотой и по результатам кластерного анализа составляют объединения менее дифференцированные.

В первом (I) и втором (II) объединениях телесные ощущения занимают сходное положение в структуре: они непосредственно ассоциированы с характеристиками эмоционального состояния, прежде всего, с описаниями тревоги. Кроме того, с кожными ощущениями объединяются слова, свидетельствующие о наличии развернутых представлений о течении и динамике заболевания.

Полученные сведения соотносятся с данными литературы о специфике интрацептивных словарей у пациентов с различными соматоформными расстройствами. Так, в работах А.Ш. Тхостова (2002) показано, что словарь болезненных ощущений обогащается характеристиками отрицательных эмоциональных состояний. Вероятно, кожные жалобы являются основными и значимыми именно на момент обращения пациентов в дерматологическую клинику. В описаниях они занимают такое же место, как и другие телесные ощущения, возникавшие у этих пациентов прежде в других системах органов. В анамнезе больных при клиническом обследовании выявляются органоневротические проявления внекожной локализации (приступы нехватки воздуха, повышения температуры и ощущения жара, тошнота, внезапные болевые ощущения в различных частях тела).

По результатам методики «Шкалы оценки кожи» (см. Рисунок 20) отмечается преобладание положительных характеристик кожного покрова. Кожа оценивается как привлекательная, приятная, теплая, защищающая, облегающая, целостная, принадлежащая пациентам, живая и хорошо знакомая. Такое восприятие свидетельствует о склонности пациентов к некоторой идеализации кожного покрова. Однако наряду с положительными характеристиками, они описывают кожу как изменяющуюся. Вероятно, в этом находит выражение тревога за нестабильное и в целом нездоровое состояние собственной кожи.


Рисунок 20. Профиль оценок кожных покровов по результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с соматоформным зудом.
Обобщение результатов позволяет говорить о высокой субъективной значимости тревожных проявлений, занимающих центральное место в структуре опыта болезни и проявляющихся косвенно при описании кожного покрова. Это соотносится с клиническими данными о роли анксиозных проявлений в клинической картине сопровождающегося соматоформным зудом кожного органного невроза.

Синдромом компульсивных экскориаций (7 набл. – все жен.), представленный ассоциацией обсессивных кожных сенсаций по типу эпидермальной дизестезии и тактильных иллюзий с навязчивым расчесыванием кожного покрова, характеризуется наименее дифференцированным интрацептивным словарем, включающим небольшое количество значимых для пациентов обозначений ощущений и объединений в структуре. Отмечается небольшое число задействованных слов, описывающих структуру опыта заболевания (см. Рисунок 21). В основе схемы (I – на схеме) объединение ощущений «Зуд» и «Противный». К ним также присоединяется группа из слов: «Дрожь», «Треск», «Мучительно», «Боль», «Страдание», «Тревога» и «Жжение». Следует отметить, что анксиозные проявления («Тревога») связаны в структуре опыта болезненных ощущений именно с наиболее мучительными и диффузными ощущениями («Жжение», «Дрожь», «Страдание» и др.). В клинической беседе пациенты также подтверждают, что наибольшее беспокойство возникает у них при распространении патологических кожных ощущений по поверхности кожи. Общесоматические ощущения в отличие от кожного органного невроза в основе объединений не представлены.

окр

Рисунок 21. Кластерная структура болезненных ощущений по результатам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с синдромом компульсивных экскориаций.
На более поздних фазах кластерного анализа добавляется менее дифференцированное объединение (обозначено на схеме цифрой II): «Напряжение», «Укол», «Слабость», и «Депрессия». Эти слова, судя по комментариям пациентов во время выполнения методики, характеризуют эмоциональное состояние, возникающее вместе с патологическими кожными сенсациями, прежде всего, как внутреннее напряжение.

Следующий этап обогащает словарь болезненных ощущений еще на одну малодифференцированную группу (III – на схеме): «Царапнуть», «Покой», «Утихать», «Невмоготу», «Отчаяние», «Тоска». Эти слова отражают, как модус моторного реагирования на сенсации расчесами, так и мучительный гетерономный характер кожных ощущений.

Остальные слова стимульного материала используются пациентами с компульсивными экскориациями в единичных случаях и не образуют дифференцированных объединений.

В объединениях кожных сенсаций с характеристиками эмоциональных состояний важной является их связь на первом этапе со словом «Тревога», что свидетельствует о доминировании анксиозных проявлений. Появление же на втором и третьем этапах объединения характеристик эмоционального состояния большей тяжести является скорее дополнением к словарю болезненных ощущений, менее значимым для пациентов по результатам их субъективных отчетов.

По данным методики «Шкалы оценки кожи» (см. Рисунок 22) кожный покров переживается пациентами в целом как обычный, облегающий, принадлежащий им. Однако субъективно кожа расцениваются как очень чувствительная, нездоровая, наполненная, шершавая, изменяющаяся, тесная и сухая. Такие характеристики в описании болезненного состояния кожи позволяют соотнести полученные психометрические данные с клиническими представлениями о компульсивных экскориациях: зуд сопровождается неприятными ощущениями присутствия на поверхности кожи «плюс-ткани», что вызывает стремление к самоповреждениям.



Рисунок 22. Профиль оценок кожных покровов по результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с компульсивными экскориациями.

Синдромом импульсивных экскориаций [Смулевич А.Б. и соавт., 2012] (10 набл.; 7 жен., 3 муж.), формирующийся при взаимодействии овладевающих ощущений в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии и импульсивных расчесов, отличается более дифференцированной по сравнению с синдромом компульсивных экскориаций структурой интрацептивного словаря.

Анализ методики «Классификация ощущений» позволяет представить опыт болезненных ощущений в виде иерархической структуры из трех крупных последовательных этапов объединения (Рисунок 23).



рик
Рисунок 23. Кластерная структура болезненных ощущений по результатам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с импульсивными экскориациями.
Первое крупное объединение (I – на схеме) образуют небольшие кластеры из 2-3 слов. Отдельные более мелкие объединения образуют слова-жалобы на патологические кожные ощущения. Первое объединение – «Зуд», «Жжение» и «Боль»; второе – «Знобить», «Истощение», «Холод»; третье – «Защекотать», «Ожог», «Онемение»; четвертое – «Дрожь», «Жар» и «Ломота»; пятое – «Противный», «Невмоготу» и «Плохо»; шестое – «Царапнуть» и «Мокрый».

На втором этапе объединения (II – на схеме) к перечисленным присоединяется менее дифференцированное по внутренним связям образование из слов: «Предчувствие», «Тревога», «Усталость», «Слабость», «Давление», а на третьем этапе (III – на схеме) – в той же степени мало дифференцированная группа из слов: «Грусть», «Липкий», «Лихорадка», «Депрессия», «Отчаяние», «Терзающий», «Тоска», «Жутко», «Страдание», «Изнуряющий», «Удушье», «Мучительно» и «Пронзать».

По результатам кластерного анализа основой объединения в структуре опыта болезненных ощущений являются (как и при синдроме компульсивных экскориаций) именно разнообразные кожные сенсации, что отражает их высокую значимость для данной группы пациентов. (Общесоматические сенсации также не участвуют в формировании интрацептивного словаря.) Вариативность выбираемых слов связана с тем, что в свободных описаниях пациентам недостаточно обозначить ощущения просто как зуд, они используют в речи метафоры для передачи более сложного характера испытываемых сенсаций.

Наличие глагола «Царапнуть» свидетельствует о том, что в структуру опыта болезненных ощущений включены представления о действиях-реакциях пациентов на патологические кожные сенсации, а именно – о совершаемой ими аутодеструкции. Слово входит в первое объединение, что можно трактовать, как показатель степени аутодеструкции, клинически более выраженной, чем при компульсивных экскориациях.

Включение характеристик эмоционального состояния лишь на втором и третьем этапах объединения свидетельствует об их меньшей значимости для пациентов. При этом на самом позднем этапе присоединяются характеристики (они есть в стимульном материале – «Депрессия», «Отчаяние», «Тоска» и др.) эмоционального состояния, отражающие его наибольшую тяжесть. Эти слова позволяют пациентам выразить особенности переживания патологических – овладевающих – ощущений: они не только болезненные, но и неприятные, и мучительные.

По данным методики «Шкалы оценки кожи» в целом кожа воспринимается пациентами с импульсивными экскориациями как хорошо знакомая, принадлежащая им, облегающая. Восприятие кожного покрова как пораженного болезнью представлено выбором таких характеристик, как нездоровая, чувствительная, эластичная и сухая. Восприятие кожи в состоянии болезни как некоторого «пространства», которое могут пронизывать и наполнять патологические ощущения, отражают такие характеристики, как раскрытая, слишком большая, наполненная (Рисунок 24).





Рисунок 24. Профиль оценок кожных покровов по результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с синдромом импульсивных экскориаций.
Ограниченная ипохондрия (10 набл.; 8 жен., 2 муж.), при которой круг коэнестезиопатий шире и включает наряду с интрадермальной дизестезией, идиопатические алгии, тактильные иллюзии и телесные фантазии, ассоциированные со сверхценными образованиями (ипохондрическая одержимость) по результатам методики «Классификация ощущений» обнаруживает три основных направления объединения в кластерной структуре (Рисунок 25).

ци
Рисунок 25. Кластерная структура болезненных ощущений по результатам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с ограниченной ипохондрией.
Первое объединение (I – на схеме) представлено телесными сенсациями: «Зуд», «Боль», «Ломота», «Жар», «Усталость», «Тяжесть», «Слабость», «Напряжение» и «Давление». Часть из них является глубинными кожными ощущениями по типу интрадермальной дизестезии и идиопатических алгий, часть – общесоматическими. Соответственно, кожные ощущения объединены с общесоматическими сенсациями (прежде всего, характеризующими нездоровье, плохое самочувствие), а болезнь сама по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее как общее заболевание, оказывающее влияющее на весь организм в целом. В этом же объединении присутствуют такие слова, как «Мучительно» и «Изнуряющий», характеризующие субъективную тяжесть гетерономных телесных сенсаций.

Второе объединение (II – на схеме) представлено более смешанным набором. Здесь реализуются характеристики тактильных иллюзий и телесных фантазий, определяемых такими словами, как «Твердый», «Треск», «Движение», «Защекотать» и «Утихать» соответственно. По набору приводимых слов можно предполагать, что часть феноменов переживается скорее как статические, а именно обнаруживаются нащупываемые в пространстве кожного покрова твердые «чужеродные объекты».

В том же направлении происходит объединение ощущений с характеристиками эмоционального состояния («Тревога» и «Отчаяние»). Они связаны в структуре с такими словами, как «Царапнуть», «Укол», «Истощение» и «Противный». Это может отражать неспособность пациентов совладать с мучительными ощущениями и избавиться от неприятных объектов в пространстве кожного покрова даже при систематических аутоагрессивных действиях. Здесь же в рамках второго объединения присутствуют слова «Лихорадка», «Плохо» и «Страдание». Судя по комментариям пациентов, они также могут отражать «системное» влияние болезни на организм в целом.



Третье объединение (III – на схеме) представлено менее дифференцированной структурой. Здесь сконцентрированы единичные малочастотные выборы пациентов. В эту группу попадают характеристики эмоционального состояния («Подавленность», «Грусть», «Опустошение», «Тоска», «Депрессия»), общесоматические ощущения («Знобить», «Отравление», «Вялый», «Тошнота», «Онемение», «Дрожь»), описания мучительного характера ощущений («Терзающий», «Заныть», «Невмоготу», «Жутко»), кожные и общесоматические сенсации, соотносимые с клиническими данными о тактильных иллюзиях и телесных фантазиях (статические – «Мокрый», «Липкий», «Холодок», «Бесчувствие», «Горький», динамические – «Учащаться», «Предчувствие», «Сжиматься», «Мерцание», «Вспышка»), описания непреодолимого желания удалить чужеродный объект или болезненную часть кожных покровов («Влечение»).

По преобладанию характеристик общесоматических сенсаций, описаниям эмоционального состояния и концентрации тактильных иллюзий и телесных фантазий можно предположить, что именно второе и третье объединения в большей степени отражают специфические ипохондрические представления данной группы пациентов о влиянии кожной болезни на общее состояние организма и ухудшении самочувствия в связи с этим.

По данным методики «Шкалы оценки кожи» кожа в ограниченных очагах телесных сенсаций воспринимается пациентами как отчетливо нездоровая, ненадежная, чувствительная, проницаемая и изменяющаяся. При этом, вероятно, по контрасту с пораженным участком, кожный покров в целом характеризуется как приятный, обычный, живой, эластичный, гладкий, целостный, уютный, тонкий и теплый. Таким образом, в восприятии пациента сосуществуют представления о болезненном участке кожи и кожном покрове в целом. Представления об «объектах», отражающих наличие телесных фантазий, не проявляются в данных этой методики, вероятно, потому, что пациентами они отчуждаются – воспринимаются как чужеродные, а не как неотъемлемая часть кожного покрова (Рисуно 26).



Рисунок 26. Профиль оценок кожного покрова по результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с ограниченной ипохондрией.
Дерматозойный бред (33 набл.; 25 жен., 8 муж.), при котором коэнестезиопатии представлены тактильными галлюцинациями, дополняемыми зрительными иллюзиями/галлюцинациями (а иногда слуховыми и обонятельными), ассоциированными с бредом одержимости кожными паразитами, характеризуется наиболее широким охватом категорий, включающих практически весь набор доступных в методике дескрипторов. Не был задействован минимальный (по сравнению с рассмотренными симптомокомплексами) набор слов из стимульного материала.

В структуре опыта болезненных ощущений по результатам кластерного анализа данных методики «Классификация ощущений» выделяются два основных направления объединения (Рисунок 27).


дб

Рисунок 27. Кластерная структура болезненных ощущений по результатам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с дерматозойным бредом .
Первое объединение (I – на схеме) определяется наименее дифференцируемыми ощущениями, соответствующими элементарным тактильным галлюцинациям, обладающим кинетическими характеристиками или свойствами жизнедеятельности, но не складывающимся в завершенный предметный образ паразитов и ассоциированных с ними эмоциональных состояний. В структуре кластерного анализа это направление представлено набором кожных сенсаций (I (А) – на схеме): «Зуд», «Боль», «Движение», «Жжение», «Укол», «Царапнуть» и «Треск». В этом кластере также присутствуют описания мучительного характера ощущений: «Противный», «Терзающий», «Жутко», «Мучительно» и «Усталость».

На том же этапе кластерного анализа формируется набор характеристик эмоционального состояния, включивший практически все негативные эмоции, имеющиеся в стимульном наборе (I (Б) – на схеме). В эту группу попадают такие слова, как «Грусть», «Тревога», «Подавленность», «Плохо», «Отчаяние», «Опустошение», «Тоска» и «Депрессия». Здесь также присутствуют общесоматические ощущения и описания мучительного гетерономного характера ощущений: «Изнуряющий», «Невмоготу», «Слабость». Единично встречаются и аналоги кожных сенсаций: «Пронзать», «Защекотать», «Вспышка».



Второе объединение (II – на схеме) соотносится с представлениями пациентов о паразитах, сложными тактильными галлюцинациями и визуальными обманами восприятия. На древовидной схеме результатов оно состоит из двух крупных кластеров. Объединение II (А) представлено характеристиками паразитов, определяемых как наощупь, так и зрительно: «Влажный», «Мокрый», «Липкий», «Твердый», «Мохнатый» и «Темный». В свою очередь в объединении II (A) выделяется обширный набор слов, обозначающих разнообразные общесоматические ощущения, с которыми пациенты связывают присутствие паразитов. Пациенты выбирают слова: «Лихорадка», «Ломота», «Ожог» и «Тяжесть»; «Бесчувствие» и «Вялый»; «Учащаться» и «Возбуждение»; «Жар», «Предчувствие», «Знобить», «Удушье» и «Холодок»; «Дрожь», «Онемение» и «Давление» и в комментариях сообщают, что эти ощущения возникают во время активизации паразитов или предшествуют ей, а также могут быть связаны с повадками мнимых животных.

В объединении II (Б) также представлены характеристики «живых существ», и описания эмоционального состояния, и общесоматические сенсации, однако эти слова представляются более необычными, нестандартными и вычурными. Характеристики паразитов в объединении II (Б) образуют как отдельный набор слов, так и включения в другие мелкие объединения: «Шепот», «Громко», «Упругий», «Жужжание», «Звенеть», «Шорох», «Стук», «Горький». В клинической картине они соответствуют слуховым, тактильным и вкусовым обманам восприятия.

В объединении II (Б) также выявляется набор приятных ощущений. Они представлены словами: «Покой», «Удовольствие», «Влечение», «Биение», «Легкость», «Блаженствовать», «Приятный», «Горячий» и «Вкусный». В кластере реже выбираемых ощущений появляются прилагательные «Вкусный» и «Ласкающий». Образование этой группы слов в структуре опыта болезненных ощущений связано с двумя тенденциями, отмеченными при выполнении методики. Прежде всего, пациенты рассказывают о том, что испытывают облегчение и приятные ощущения после проведения различных процедур по борьбе с паразитами. В то же время некоторые пациенты на инструкцию выделить кожные ощущения, связанные с заболеванием, выбирают различные сенсации по типу «Удовольствие», «Легкость», «Блаженствовать» и др., мотивируя это тем, что им хотелось бы уже сейчас испытывать эти ощущения, вместо реально ощущаемых мучительных, доставляемых «паразитами».

По результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» кожный покров описывается в основном с помощью положительных характеристик. Кожа хорошо знакомая, надежная, живая, целостная, эластичная, чувствительная и принадлежащая пациенту. В меньшей степени значимыми являются такие характеристики, как нездоровая, проницаемая и изменяющаяся. Преобладание положительных характеристик позволяет предположить, что основным предметом озабоченности является не столько состояние кожного покрова, сколько именно присутствие в нем паразитов (Рисунок 28).




Рисунок 28. Профиль оценок кожных покровов по результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с дерматозойным бредом.
Таким образом, при дерматозойном бреде патологические кожные ощущения высоко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представлений о жизнедеятельности паразитов. При этом именно элементарные тактильные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характеристиками эмоционального состояния.

Сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощущения, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов, объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния. Опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций. При описании собственно кожного покрова в целом преобладают положительные оценки, тогда как основные негативные характеристики связаны с переживаниями по поводу паразитов.

Результаты настоящего психологического исследования показали, что каждый из рассматриваемых психодерматологических синдромов обладает особой структурой словаря болезненных ощущений, коррелирующей с психопатологическими характеристиками психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Выявленные особенности категоризации телесного опыта заболевания предоставляют дополнительные доказательства в пользу валидности психопатологической модели бинарной структуры обсуждаемых расстройств и подтверждают роль коэнестезиопатических феноменов в клинической картине данных психических расстройств.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
file -> Федеральное государственное бюджетное учреждение
file -> Академия медицинских наук СССР


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница