Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук


ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ



Скачать 12.76 Mb.
страница12/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22
ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Эпидемиологические аспекты психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, тесно связаны с проблемой организации психиатрической помощи соответствующему кругу больных. Исходя из распространенности обсуждаемой патологии, определяющей ее актуальность не только в исследовательском плане, но и значимость для повседневной врачебной практики, определяются подходы к организации специализированной психиатрической помощи в дерматологической сети.

Прежде чем перейти к дизайну, особенностям организации и результатам собственного эпидемиологического исследования, обратимся к публикациям, не вошедшим в силу специфики изложения материала в обзор литературы (глава 1), посвященный преимущественно вопросам психопатологии.



Эпидемиологические исследования66 расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, до сих пор представлены единичными публикациями, результаты которых обобщены в Таблице 10.
Таблица 10.

Распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным литературы.

Автор, год; терминологическое обозначение расстройства

Контингент


Показатель (распространенность, заболеваемость)

Частота

на 10 000

%

Кожный органный невроз и коэнестезиопатические конфабуляции (соматоформный, идиопатический, психогенный, функциональный зуд)

Alabi G.O. et al., 1980

дерм. амбул.*

Распространенность

130

1,3

Shrank A.B., Harman R.R.M., 1966

дерм. амбул.

Распространенность

180

1,8

Ogunbiyi A. O. et al., 2005

дерм. амбул.

Распространенность

420

4,2

Albares M.P. et al., 2011

дерм. амбул.

Распространенность

50-210

0,5-2,1

Андрющенко А.В., 2011

дерм. стац.**

Распространенность

90

0,9

Mazeh D. et al., 2008

псих. стац.***

Распространенность

3200

32

Kretzmer G.E. et al., 2008

псих. стац.

Распространенность

4200

42

Компульсивные/импульсивные экскориации (невротические, психогенные экскориации, skin picking disorder)

Griesemer R.D., 1979;

дерм. стац.

Распространенность

200

2

Андрющенко А.В., 2011

дерм. стац.

Распространенность

580

5,8

Keuthen N. J., 2010

население

Распространенность

140

1,4

Bohne A. et al., 2002

население

(студенты)



Распространенность

220

2,2

Calikuşu С. et al., 2012

население

(студенты)



Распространенность

200

2,0

Hayes S. L. et al., 2009

население

Распространенность

540

5,4

Grant J. E. et al., 2010

псих. стац. (подростки)

Распространенность

1180

11,8

Ограниченная ипохондрия

Nielsen K. et al., 2005;

население – дерм. стац.

Заболеваемость

0,015

0,00015

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред)

Aït-Ameur A. et al, 2000

население

Заболеваемость

2

0,02

Skott A.,1978

население

Заболеваемость

3

0,03

Pearson M.L. et al, 2012

население

Распространенность

0,365

0,00365

Aït-Ameur A. et al, 2000

население

Распространенность

8,3

0,08

Heim M., Morgner J., 1980

население

Распространенность

9

0,09

Marneros A. et al., 1988

псих. стац.

Распространенность

7

0,07

Шахматов Н.Ф., 1976

псих. стац.

Распространенность

9

0,09

Srinivasan T.N. et al.,1994;

Hebbar S. et al., 1999



псих.

амбул.****



Распространенность

50

0,5

Woodruff P.W.R. et al., 1997

дерм. амбул.

Распространенность

130

1,3

Андрющенко А.В., 2011

дерм. стац.

Распространенность

190

1,9

*дерм. амбул. – дерматологическая амбулатория; дерм. стац.** – дерматологический стационар; псих. стац.*** – психиатрический стационар; псих. амбул.**** – психиатрическая амбулатория.
Приходится констатировать, что ключевые эпидемиологические показатели (распространенность/превалентность, первичная заболеваемость/инцидентность, гендерное соотношение) определены далеко не для всех обсуждаемых расстройств, а те, что установлены, в значительной степени варьируют.

Об эпидемиологических характеристиках кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций можно судить, исходя из публикаций, в которых приводятся данные о частоте наиболее очевидного клинического проявления этих симптомокомплексов – соматоформного зуда, обозначаемого в таких работах как идиопатический, психогенный, функциональный и т.п. Распространенность соматоформного зуда поддается оценке благодаря работам, выполненным в амбулаторной дерматологической практике и в психиатрических стационарах67. Соответствующие показатели варьируют в пределах 0,5-4,2% [Shrank A.B., Harman R.R.M., 1966; Alabi G.O. et al., 1980; Ogunbiyi A. O. et al., 2005; Albares M.P. et al., 2011] и 32-42% [Mazeh D. et al., 2008; Kretzmer G.E. et al., 2008]. При этом обращает на себя внимание более чем десятикратное повышение показателя распространенности в психиатрических учреждениях по сравнению с дерматологическими учреждениями, что может служить дополнительным подтверждением аффинитета идиопатического зуда к психопатологическим симптомокомплексам, обоснованного в клинической части настоящего исследования (см. главу 3).



Синдром компульсивных/импульсивных экскориаций (невротические экскориации), судя по данным литературы, относится к наиболее часто встречающимся психодерматологическим нарушениям, сопровождающимся кожной аутодеструкцией. Им страдают около 2% дерматологических больных [Griesemer R.D., 1978; Gupta М.А., 1987], что находится в пределах диапазона показателей распространенности, выявленных в населении – 1,4 – 5,4% [Bohne A. et al., 2002; Hayes S. L. et al., 2009; Keuthen N. J., 2010; Calikuşu С. et al., 2012]. Данные о распространенности невротических экскориаций в психиатрической сети приводятся в единственном исследовании – этот симптомокомплекс выявляется у 11,8% госпитализированных в психиатрический стационар подростков [Grant J. E. et al., 2007], что (аналогично кожному органному неврозу) значительно превышает показатели в населении и дерматологической практике.

Относительно такого эпидемиологического показателя как гендерное распределение установлено, что соотношении женщины : мужчины в клинических выборках составляет приблизительно 7 : 1 [Arnold L.M. et al., 1998; Flessner C.A., Woods D.W., 2006; Fruensgaard K., 1984; Odlaug B.L., Grant J.E., 2008; Wilhelm S. et al., 1999]. Однако в исследованиях, проведенных в населении, преобладание женщин не зафиксировано – выявлено соотношении близкое к 1 : 1 [Bohne A. et al., 2002; Keuthen N.J. et al., 2010; Calikuşu С. et al., 2012]. В обоснование этого факта С. Calikuşu et al. (2012) высказывают предположение, что женщинам в большей степени свойственно обращаться за медицинской помощью в связи с невротическими экскориациями, и поэтому в выборках, сформированных в медицинской сети, наблюдается занижение частоты расстройства среди мужчин.

Специально посвященных ограниченной ипохондрии или включающих эту категорию наряду с другими психодерматологическими синдромами эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. Поэтому судить о показателях распространенности/заболеваемости для этого расстройства можно лишь по косвенным данным. Например, по сведениям, приводимым для артифициального дерматита, часть случаев которого, судя по некоторым клиническим описаниям [Novak T.G. et al., 2013], соответствует картине ограниченной ипохондрии. Так, K. Nielsen et al. (2005) в результате ретроспективного анализа обращаемости в университетскую дерматологическую клинику за 20 лет (с 1982 по 2002 гг.) выявили 57 пациентов с артифициальным дерматитом. Учитывая «покрытие» медучреждением территории с населением 2 млн. человек, авторы установили, что заболеваемость этим расстройством составляет приблизительно 1,5 случаев на миллион населения в год. Хотя приходится согласиться с K. Nielsen et al. (2005), что этот показатель, скорее всего, несколько занижен, однако уже он дает представление о казуистическом характере расстройства.

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами, чаще обозначаемые в литературе как дерматозойный или зоопатический бред, представляют собой наиболее изученные с эпидемиологической точки зрения психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова. В большинстве публикаций указывается, что речь идет о казуистических наблюдениях, что находит свое отражение в показателях заболеваемости и распространенности.

По данным немногочисленных популяционных исследований, распространенность дерматозойного бреда в населении колеблется в диапазоне 0,08-0,09%, т.е. 8-9 на 10 тыс. населения [Heim M., Morgner J., 1980; Aït-Ameur A. et al, 2000]. Частота новых случаев или заболеваемость в населении в течение года соответствует 0,02-0,03%, т.е. 2-3 на 10 тыс. [Skott A., 1978; Aït-Ameur A. et al, 2000]. Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического профиля, распространенность оценивается в 0,07-0,09%, т.е. 7-9 на 10 тыс. [Marneros A. et al., 1988; Шахматов Н.Ф., 1976] и сопоставима с показателями в населении. В свою очередь среди амбулаторных больных психиатрического профиля распространенность возрастает до 0,5%, т.е. 50 на 10 тыс. [Srinivasan T.N. et al.,1994; Hebbar S. et al., 1999]. Максимальное же накопление отмечается в дерматологической практике – 1,3-1,9% [Андрющенко А.В., 2011; Woodruff P.W.R. et al., 1997], что кардинально отличает дерматозойный бред от рассмотренных выше расстройств более легких психопатологических регистров, которые, по имеющимся данным, чаще регистрируются в психиатрической сети.

Таким образом, эти данные подтверждают положение, приводимое в публикациях некоторых авторов [Musalek M.J. et al., 1988; Pavlovsky F.V. et al., 2008], согласно которому больные дерматозойным бредом, как правило, обращаются к дермато-венерологам и лишь в редких случаях попадают в поле зрения психиатров. Однако сведения о распространенности в контингенте больных, наблюдающихся в дерматологической сети, крайне ограничены.

Наряду с частотными показателями достаточно точно определены такие эпидемиологические характеристики дерматозойного бреда как гендерное и повозрастное распределение. Так, общепризнано, что чаще заболевание развивается после 45 лет [Berrios G.E., 1985; Trabert W., 1995; Bhatia M.S. et al., 2000]. Средний возраст больных, приведенный в мета-анализе 1223 случаев дерматозойного бреда [Trabert W., 1995] составляет 57 лет, а диапазон значений по данным систематического обзора R.W. Freudenmann и P. Lepping (2009), обобщивших более 1400 опубликованных наблюдений – от 17 до 92 лет. При этом в возрастной группе до 50 лет гендерные различия отсутствуют, тогда как в более позднем возрасте отмечается более чем двукратное преобладание женщин – 2,4-3,5 : 1 [Döhring E., 1960; Skott A., 1978; Lyell A., 1983; Reilly T.M., Batchelor D.H., 1986; Musalek M. et al., 1990].

Резюмируя данные литературы, приходится констатировать малочисленность эпидемиологических исследований обсуждаемой патологии, выполненных в дерматологической практике, несмотря на то, что в учреждениях кожно-венерологической сети отмечается накопление наиболее тяжелых расстройств этого круга.
Дизайн эпидемиологического исследования

Эпидемиологическое исследование проводилось сплошным (невыборочным), поперечным (одномоментным) методом, что предполагало последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в лечебно-диагностическом отделении68 клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно.

Прежде чем, перейти к изложению процедуры эпидемиологического исследования, необходимо остановиться на организационном аспекте оказания помощи больным, страдающим психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, с которым связаны особенности обследования пациентов эпидемиологической выборки.

Хотя большинство исследователей единодушны, что обязательным условием при работе с этим контингентом больных является интегративный (психодерматологический) подход, однако авторы расходятся во мнении относительно того, какие организационные формы способны должным образом реализовать такой принцип. Одни клиницисты [Poot F. et al., 2007] предлагают возложить эту функцию исключительно на специально подготовленных – «хорошо информированных» («well-informed») – дерматологов, которым фактически следует обучиться основам психологии/психиатрии. Другие [Woodruff P.W.R. et al., 1997] придерживаются мнения, что наиболее целесообразным представляется создание на базе дерматологических учреждений специальных организационных структур – психодерматологических отделений («dermatology liason clinic» или «dermatology-psychiatry clinic»), где помощь будет оказываться совместно дерматологами и психиатрами. Некоторые исследователи [Mohandas P. et al., 2013], развивая эту идею, настаивают на необходимости создания специальных мультидисциплинарных клиник по аналогии с клиниками «головной боли», где одновременно будут консультировать представители различных специальностей (дерматолог, психиатр, психолог, соцработник и т.д.).

В основу организационного подхода при проведении собственного эпидемиологического исследования легло ключевое положение сформулированной применительно к психосоматической медицине «модели встречного движения» [Смулевич А.Б. и соавт., 2011; Андрющенко А.В., 2011]. Последняя предполагает двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, нацеленных на взаимодействие в рамках единой психосоматической парадигмы. При этом врачи-дерматологи и психиатры формируют тандем, участники которого должны быть в равной степени мотивированы на эффективное сотрудничество в интересах пациента. Такой подход требует взаимообучения, включающего перекрестное образование и динамичное консультирование, позволяющие осуществлять постоянную «обратную связь» специалистов – психиатра и дерматолога. В рамках такой модели роль психиатра не ограничена лишь предоставлением дополнительных сведений о психическом состоянии пациента совместно с данными о «биологической составляющей соматической болезни», как это, например, может происходить при обращении одного врача-соматолога за консультацией к другому [Porcelli P., Sonino N., 2007]. Психиатр становится полноценным и непосредственным участником лечебно-диагностического процесса, основанного на реализации принципа холистического подхода.

Принципы такого междисциплинарного взаимодействия были успешно апробированы в период формирования основной части клинической выборки (n = 193) настоящего исследования (2009-2012 гг.) в рамках совместной научно-исследовательской и практической лечебно-диагностической работы психодерматологической группы, состоявшей из сотрудников кафедры кожных и венерических болезней (проф. А.Н. Львов, асс. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко), кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (акад. РАН А. Б. Смулевич, доц. И. Ю. Дороженок, асс. Д. В. Романов, асп. Е. Н. Матюшенко) и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН (м.н.с. А.А. Ермушева). При этом было отработано взаимодействие психиатров с врачами-дерматологами, включая как научно-педагогический состав, так и практикующих специалистов, вовлеченных в повседневную лечебную работу клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Это способствовало не только повышению компетенции врачей-дерматологов в отношении диагностики психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, но и формированию потока пациентов от дерматологов к психиатрам, обеспечивая таким образом максимальный охват нуждающихся в консультировании и доступность специализированной психиатрической помощи.

Возвращаясь к дизайну собственного эпидемиологического исследования, организованного с учетом положений «модели встречного движения», необходимо указать, что его процедура включала три последовательных этапа: (1) консультацию (в рамках рутинного амбулаторного приема) «хорошо информированного» дерматолога, имеющего опыт работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра – при выявлении дерматологом психических расстройств (предположительный диагноз), как реализующихся в пространстве кожного покрова, так и нозогенных/коморбидных нарушений и согласии больного на такое обследование; (3) совместное – дерматологом и психиатром – обсуждение («обратная связь»), предполагавшее формулирование заключительного диагноза, основанного на контент-анализе доступной медицинской документации и результатах консультативной работы. Результаты обследования заносились в соответствующие разделы регистрационной формы, включающей социодемографические данные и диагностическое заключение – дерматологическое и психиатрическое («двойной диагноз»). Если больной в течение четырех месяцев проведения эпидемиологического исследования консультировался повторно или госпитализировался в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. Сеченова и диагноз менялся в результате дополнительного обследования, в регистрационной форме соответствующие данные подвергались коррекции.

Такой максимально приближенный к натуралистическому исследованию подход (предполагающий участие врачей-дерматологов как первого диагностического «фильтра») представляется адекватным при эпидемиологическом изучении психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, что обусловлено двумя следующими соображениями. Во-первых, целевой с точки зрения диагностики являлась категория психосоматических расстройств, основная характеристика которых – тропность к кожному покрову при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза. Соответственно исключение кожного заболевания – облигатная задача дерматолога на первом этапе исследования. Во-вторых, согласно приведенным выше данным литературы суммарные показатели распространенности обсуждаемых расстройств не превышают 10%, а для отдельных категорий составляют менее 1%, что определяет необходимость сплошного обследования крупных контингентов больных, обращающихся в дерматологическую сеть с целью повышения достоверности показателя распространенности. Последнее представляется затруднительным в плане организации очного психиатрического интервью в условиях ограниченности ресурсов консультативной службы. Соответственно наиболее адекватным является использование данных, полученных в результате первичного дерматологического приема.

Применение модели «встречного движения» и принципа «диагностического фильтра» позволили сформировать группу больных «высокого риска» с предположительным, по мнению дерматолога, диагнозом психического расстройства, направленных на консультацию к квалифицированным психиатрам экспертам. Последние осуществляли верификацию психопатологических расстройств с использованием диагностических категорий, включенных в модель «бинарной структуры», клинические характеристики которых приведены в 3 и 4 главах диссертации, а также нарушений, приводимых в классификациях психосоматических расстройств, разработанных под руководством акад. РАН А.Б. Смулевича (2011).

Соответственно непосредственные задачи эпидемиологического исследования были сформулированы следующим образом: (1) определение распространенности и долевого распределения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью установления их вклада в структуру психопатологических нарушений на приеме психиатра-консультанта в дерматологической практике; (2) подтверждение диагностической валидности симптомокомплексов, выделенных в результате анализа клинической выборки в пределах континуума психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью проверки возможности их практического применения; (3) определение точности (прогностической ценности) диагностики обсуждаемых расстройств «хорошо информированными» дерматологами по сравнению с «золотым стандартом» – диагностикой врачами-психиатрами.


Характеристика выборки и результаты эпидемиологического исследования

Эпидемиологическая выборка настоящего исследования (n=1545) сформирована сплошным методом с учетом всех обратившихся за амбулаторной помощью в клинику кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в указанный выше четырехмесячный период.

Характеристика эпидемиологической выборки и результаты ее обследования приводятся в сопоставлении с данными работы А.В. Андрющенко (2011), поскольку последняя является наиболее крупным отечественным эпидемиологическим исследованием психических и психосоматических расстройств в дерматологическиой практике (n=534), проведено на той же клинической базе, а кроме того предполагает использование сходных диагностических подходов к верификации изучаемой патологии, исходя из классификаций психосоматических расстройств, разрабатываемых на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. каф. - акад. РАМН А.Б. Смулевич).

Сравнительные социодемографические показатели эпидемиологической выборки в сопоставлении с дерматологической выборкой программы «СИНТЕЗ» [Андрющенко А.В., 2011] приведены в Таблице 11.


Таблица 11.

Социодемографические показатели пациентов эпидемиологической выборки в сопоставлении с дерматологической выборкой А.В. Андрющенко (2011) программы «СИНТЕЗ».

Показатели

Собственные данные,

n=1545

абс. (%)

Программа

«СИНТЕЗ»,

n=534

абс. (%)

р*

Ср. возраст (лет)

45,7±48,2

41,1±18,2

NS

Гендерное распределение

жен.

923 (59,7%)

348 (65,1%)

NS

муж.

622 (40,2%)

186 (34,9%)

NS

Семейный статус

женат/замужем

732 (47,4%)

283 (53,0%)

NS

вдовец/вдова

116 (7,5%)

21 (3,9%)

р<0,05

никогда не состоял/а в браке

337 (21,8%)

184 (34,5%)

р<0,05

разведен/а

360 (23,3%)

46 (8,6%)

р<0,05

Образование

среднее неполное

54 (3,5%)

9 (1,6%)

NS

среднее

154 (10,0%)

37 (6,9%)

NS

среднее специальное

542 (35,1%)

153 (28,7%)

NS

высшее неоконченное

185 (12,0%)

93 (17,4%)

NS

Высшее

598 (38,6%)

232 (43,5%)

NS

два высших

12 (0,8%)

10 (1,9%)

NS

Профессиональный статус

работают/учатся

791 (51,2%)

388 (72,6%)

р<0,01

Пенсия

355 (23,0%)

84 (15,7%)

р<0,01

не работают в трудоспособном возрасте

399 (25,8%)

62 (11,7%)

р<0,01

*учитывая размеры сравниваемых выборок, был принят уровень статистической значимости р <0,01.
Выборка собственного эпидемиологического исследования, объем которой почти в три раза превышает число больных дерматологической выборки программы «СИНТЕЗ», оказалась сопоставима с последней по целому ряду показателей. Среди таких параметров средний возраст (45,7±48,2 против 41,1±18,2 лет), гендерное соотношение (1,5-1,9 : 1), образовательный статус, соответствующие значения для которых не достигали уровня статистической значимости р<0,01. Таким образом, выборка настоящего исследования может считаться репрезентативной в отношении контингента больных дерматологической сети. Выявленные статистически значимые различия в параметрах семейного и профессионального статуса, отражающие менее благоприятный по сравнению с данными А.В. Андрющенко (2011) уровень социальной адаптации, вероятно, могут быть обусловлены следующими особенностями. Во-первых, несколько большим (хотя и не достигающим уровня статистической значимости) средним возрастом больных изученной выборки69, что закономерно приводило к накоплению пенсионеров и вдовцов. Во-вторых, большим вкладом коморбидной соматической патологии в стадии обострения, поскольку в настоящем исследовании (в отличие от работы А.В. Андрющенко (2011), программа «СИНТЕЗ»), выполненной преимущественно на больных дерматологического стационарна с ведущей кожной патологией и соматическими заболеваниями в состоянии ремиссии) учитывался весь амбулаторный контингент, обследованный в консультативно-диагностическом отделении клиники кожных и венерических болезней, обеспечивающем также консультативную помощь пациентам других стационаров Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (см. ниже структуру диагнозов).

Распределение больных эпидемиологической выборки в зависимости от диагноза по МКБ-10 также приводится в сопоставлении с данными А.В. Андрющенко (2011) – см. Таблицу 12.



Таблица 12.

Распределение больных эпидемиологической выборки в зависимости от диагноза по МКБ-10, выставленного на первом этапе обследования.

Основной диагноз по МКБ-10*

(выставленный на первом этапе обследования)

Собственные данные,

n=1545

Программа

«СИНТЕЗ»,

n=534

n

%

n

%

Псориаз (L40.0, L40.4, L40.8)

153

9,9

150

28,2

Атопический дерматит (L20, L20.8)

67

4,3

106

19,9

Почесуха (L20.0, L28.2)

16

1

-

-

Угри обыкновенные (L70.0), другие угри (L70.8)

101

6,5

64

12

Экзема (L30.0)

8

0,5

62

11,6

Себорейный дерматит (L21, L21.0, L21.8)

108

7

32

6

Аллергический контактный дерматит (L23, L23.6, L23.6, L23.8, L23.9)

35

2,3

27

5

Простой ирритативный контактный дерматит (L24.0, L24.3, L24.8, L24.9)

150

9,7

-

-

Неуточненный контактный дерматит (L25, L25.3, L25. L25.9)

7

0,5

-

-

Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами (L27.0)

13

0,8

-

-

Простой хронический лишай (L28.0)

39

2,5

-

-

Инфекционный дерматит (L30.3)

9

0,6

-

-

Другой уточненный дерматит (L30.8)

29

1,9

-

-

Питириаз (L41.0, L42, L44.0 )

11

0,7

-

-

Крапивница (L50.0, L50.1, L50.8)

13

0,8

-

-

Пурпура (D69)

35

2,3

-

-

Меланоформный невус (D22.9)

6

0,4

-

-

Герпетическая инфекция (A60.0, B00.9, B02.9)

17

1,1

17

3,1

Бородавки (A63.0, B07)

11

0,7

-

-

Пузырчатка (L10.0, L10.8)

2

0,1

12

2,3

Розацеа (L71, L71.8)

24

1,6

9

1,7

Периоральный дерматит (L71.0)

30

1,9

-

-

Алопеция (L63, L63.0, L63.9, L64.8, L66)

37

2,4

8

1,4

Телогенное выпадение волос (L65.0)

3

0,2

-

-

Многоформная эритема (L51, L51.8)

6

0,4







Узловатая эритема (L52)

1

0,1

7

1,2

Эритема кольцевидная центробежная (L53.1)

2

0,1







Красный плоский лишай (L43, L43.0, L43.8)

38

2,5

7

1,2

Пустулез ладонный и подошвенный (L40.3)

8

0,5

-

-

Токсикодермия (T88.7)

-

0

6

1

Разноцветный лишай (B36.0)

13

0,8

-

-

Импетиго (L01)

8

0,5

-

-

Пиодермия (L08.0)

21

1,4

-

-

Хлоазма (L81.1)

1

0,1

-

-

Локализованная склеродермия (L94.0)

46

3

5

0,9

Липоидный некробиоз (L92.1)

1

0,1

4

0,7

Васкулит, ограниченный кожей (L95)

8

0,5

3

0,6

Парапсориаз (L41.3, L41.4, L41.9)

8

0,5

3

0,6

Кольцевидная гранулема (L92.0)

4

0,3

2

0,4

Актинический (фотохимический) кератоз (L57.0)

9

0,6

-

-

Перифолликулит головы абсцедирующий (L66.3)

2

0,1







Витилиго (L80)

8

0,5

-

-

Пиогенная гранулема (L98.0)

5

0,3

-

-

Хейлит (K13.0)

6

0,4

-

-

Панникулит (M79.3)

3

0,2

2

0,4

Красная волчанка (L93)

13

0,8

2

0,4

Язва нижней конечности (L97)

8

0,5

-

-

Себорейный кератоз (L82)

2

0,1

-

-

Лишай склеротический и атрофический (L90.0)

2

0,1

-

-

Акрокератоз

-

0

1

0,2

Лимфома кожи (C84.5, C85.9)

-

0

1

0,2

Эритразма (L08.1)

1

0,1

-

-

Микоз (B35.0, B35.1, B35.2, B35.3, B35.4, B35.5, B35.9, B36)

81

5,2

1

0,2

Кандидоз (B37.2, B37.4, B37.7)

9

0,6

-

-

Чесотка (B86)

4

0,3

-

-

Другие уточненные бактериальные агенты (B96.8)

15

1

-

-

Дистрофия ногтя (L60.3)

24

1,6







Грибовидный микоз (C84.0)

2

0,1

-

-

Мигрирующая эритема Афцелиуса-Липшотца

-

0

1

0,2

Постгерпетическая меланодермия

-

0

1

0,2

Баланит (N48.6)

4

0,3

-

-

Баланопостит (N48.1)

4

0,3

-

-

Уретрит неспецифический (N34.1)

4

0,3

-

-

Хронический простатит (N41.1)

2

0,1

-

-

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул (L02.0, L02.0)

3

0,2

-

-

Болезнь Лайма (A69.2)

10

0,6

-

-

Доброкачественное новообразование (D21.9, D28)

6

0,4

-

-

Специальное скрининговое обследование (Z11.3, Z11.8), другое уточненное специальное обследование (Z01.8)

150

9,7

-

-

Другой зуд (L29.8)

33

2,1

5

0,9

Искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1)

22

1,4

31

5,8

Поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное (L98.9)**

24

1,6

15

2,9

*В таблице не приводятся данные о сочетанных диагнозах в случаях выявления сопутствующего дерматологического/соматического заболевания. Приведены лишь основные диагнозы по результатам консультации дерматолога.

**Рубрика использовалась дерматологами для обозначения бредового расстройства соматического типа (F22) – дерматозойный бред (17 набл.), дисморфомания (7 набл.)


Детальный анализ эпидемиологических характеристик (включая распространенность) дерматозов и соматической патологии в обследованной выборке не входит в задачи настоящего исследования. Следует лишь указать на тот факт, что структура диагнозов более разнообразна по сравнению с работой А. В. Андрющенко (2011), и включает целый ряд клинических категорий, наблюдающихся преимущественно в амбулаторном звене и практически отсутствующих в дерматологических стационарах (например, чесотка, различные формы контактного дерматита). При этом распространенность хронически протекающих тяжелых дерматозов (пузырчатка, псориаз, атопический дерматит) в выборке настоящего исследования закономерно ниже. Кроме того, невысокий показатель распространенности атопического дерматита может быть связан с сезонным фактором. Исследование проводилось в весенне-летний период (с апреля по июль включительно), когда этот дерматоз имеет тенденцию к становлению ремиссии.

Как указано выше, больные эпидемиологической выборки, у которых на первом этапе врачи дерматологи заподозрили психическую патологию, включая психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова70, на втором этапе обследования были проконсультированы экспертами-психиатрами. Эти пациенты составили группу «высокого риска» – 275 набл. Большинство направленных на консультацию психиатра пациентов (252 набл. – 91,6%) дали согласие на беседу со специалистом, что является высоким показателем для эпидемиологических исследований психических расстройств.

В группе «высокого риска» оказались как больные с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, так и пациенты с другими психосоматическими нарушениями, включая нозогенные и коморбидные психические расстройства. Анализ эпидемиологических характеристик последних не входит в задачи настоящего исследования.

Обратимся теперь к показателям распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, установленным при изучении эпидемиологической выборки в результате предварительного обследования дерматологом и верификации психопатологических нарушений психиатром.



Данные обобщены в Таблице 13.
Таблица 13.

Распространенность (%) психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в эпидемиологической выборке исследования в сопоставлении с данными программы «СИНТЕЗ» [Андрющенко А.В., 2011).

Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова

Собственные данные,

n=1545

Программа

«СИНТЕЗ»,

n=534

Дерматологический диагноз на первом этапе исследования по МКБ-10 – обозначение в программе «СИНТЕЗ»


n

%

n

%




Кожный органный невроз

27

1,7

5

0,9

Другой зуд (L29.8) – идиопатический зуд

Синдром коэнестезиопатических конфабуляций

6

0,4

Синдром компульсивных экскориаций

7

0,5

31

5,8

Искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1) – патомимия

Синдром импульсивных экскориаций

11

0,7

Ограниченная ипохондрия

4

0,2

-

-

Коэнестезиопатическая паранойя

7

0,5

10

1,9

Поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное (L98.9) – дерматозойный бред*


Расстройства спектра одержимости кожными паразитами

10

0,6

Всего

72

4,7

46

8,6




* Из таблицы исключены данные о распространенности дисморфического расстройства (дисморфомании), которое было диагностировано у 7 больных эпидемиологической выборки (распространенность – 0,5%). Такой подход представляется целесообразным, поскольку, дисморфическое расстройство в дерматологической практике, как правило, не сопровождается выраженными коэнестезиопатиями и согласно некоторым исследованиям [Матюшенко Е.Н., 2013] относится к патологии образа тела.

Как видно из Таблицы 13 показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, составил 4,7%. При этом суммарная распространенность кожного органного невроза (1,7%) и коэнестезиопатических конфабуляций (0,4%) составляет 2,1%, что более чем в два раза превышает частоту идиопатического зуда по данным программы «СИНТЕЗ» – 0,9%. Различия статистически значимы (p<0,05), хотя оба показателя находятся в пределах диапазона, приводимого для этого расстройства в литературе – 0,5-4,2% [Shrank A.B., Harman R.R.M., 1966; Alabi G.O. et al., 1980; Ogunbiyi A. O. et al., 2005; Albares M.P. et al., 2011]. Различия с программой «СИНТЕЗ» могут быть обусловлены тем, что на момент проведения исследования А.В. Андрющенко (2011) валидные диагностические критерии кожного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций, а также лежащего в их основе зуда не были разработаны, что сопряжено с высокой вероятностью гиподиагностики расстройства.

Суммарная распространенность синдрома компульсивных (0,5%) и импульсивных (0,7%) экскориаций составляет 1,2%, что значимо (p<0,05) ниже частоты невротических экскориаций по данным программы «СИНТЕЗ» – 5,8%, а также диапазона показателей распространенности, выявленных в населении – 1,4 – 5,4% [Bohne A. et al., 2002; Hayes S. L. et al., 2009; Keuthen N. J., 2010; Calikuşu С. et al., 2012] и дерматологической сети – 2% [Griesemer R.D., 1978; Gupta М.А., 1987]. Такое расхождение может быть обусловлено гипердиагностикой симптомокомплекса невротических экскориаций, как наиболее «привычного» и узнаваемого варианта патомимии, с одной стороны, так и связано с включением в эту группу больных с кожным органным неврозом (когда последний сопровождается единичными экскориациями) или субсиндромальных вариантов ограниченной ипохондрии (протекающих без инструментальной аутоагрессии и/или с формированием политопных локусов кожных коэнестезиопатий).

Распространенность ограниченной ипохондрии, эпидемиологические характеристики которой в дерматологической практике ранее не изучались, по данным настоящего исследования составляет 0,2% (4 набл.), что, с одной стороны, подтверждает представление о казуистической природе этой патологии, а с другой стороны, указывает на недооценку частоты состояний, сопоставимых с этим симптомокомплексом по данным литературы – 0,015% [Nielsen K. et al., 2005].

Суммарная распространенность коэнестезиопатической паранойи (0,5%) и расстройств спектра одержимости кожными паразитами (0,6%) составляет 1,1%, что несколько ниже частоты дерматозойного бреда по данным программы «СИНТЕЗ» – 1,9%, однако не достигает степени статистически значимых отличий (p>0,05). Полученный показатель сопоставим с данными литературы, полученными в дерматологической амбулаторной сети – 1,3% [Woodruff P.W.R. et al., 1997].

Обратимся теперь к обсуждению долевого распределения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Доли каждой из рассмотренных категорий в эпидемиологической выборке (n=72) представлены на Рисунке 29 в сравнении с долевым распределением в клинической выборке (n= 193).




Рисунок 29. Долевое распределение расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова в эпидемиологической (n=72) и клинической (n=193) выборках.
При сопоставлении долей каждого из расстройств в эпидемиологической и клинической выборках исследования статистически значимых (р<0,05) различий для сравниваемых показателей не зафиксировано, что может служить дополнительным подтверждением репрезентативности полученных в клинической части исследования результатов, верифицированных эпидемиологическим методом и в свою очередь определяет возможность их практического применения.

При анализе долевого распределения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в пределах группы больных «высокого риска», направленных на консультацию к психиатру (n=275 набл., из которых 252 дали свое согласие), включающей также нозогенные/коморбидные психические расстройства, установлено следующее. Психические расстройства подтверждены психиатром у 238 больных (94,4% обследованных), что указывает на высокую прогностическую ценность положительного результата диагностики психической патологии «хорошо информированными» дерматологами71. (В силу особенностей дизайна исследования, не предполагавшего дифференциацию ложно отицательных и истинно отрицательных результатов диагностики психических расстройств дерматологами, расчет чувствительности и специфичности метода не осуществлялся). У 63 (26,5%) из 238 больных психиатром были подтверждены психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова; у 105 (44,1%) – нозогенные реакции, у 46 (19,3%) – ипохондрические развития; у 24 (10,1%) – коморбидные психические расстройства (аффективные, тревожные, шизофрения), не связанные с течением дерматоза. Эти данные подтверждают высокую значимость психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, для психиатров-консультантов, работающих в дерматологической сети, поскольку согласно полученным результатам, более четверти больных, направляемых на консультацию дерматологами, страдают нарушениями этого круга.

Завершая обсуждение результатов эпидемиологического исследования, следует обратить внимание на некоторые ограничения настоящей работы, связанные с ее методологий и дизайном. Поскольку часть больных, направленных дерматологами на консультацию психиатра, отказалась от такого обследования (9 из 72 больных с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова: 2 набл. – кожный органный невроз; 3 набл. – невротические экскориации; 4 набл. – дерматозойный бред), в соответствующих случаях при квалификации состояния приходилось ориентироваться на данные предоставляемыми дерматологами. Каждый такой случай рассматривался отдельно в процессе совместного обсуждения с целью наиболее адекватной предположительной диагностики расстройства. Поскольку доля таких больных составила лишь 12,5%, а точность диагностики расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, дерматологами оказалась высока, соответствующая вероятность смещения частотных показателей была оценена как незначимая, и пациенты включены в расчет распространенности.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
userfiles -> Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница