Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук



Скачать 12.76 Mb.
страница13/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   22
ГЛАВА 7. ТЕРАПИЯ
Терапия психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляет собой проблему, далекую от окончательного решения. Прежде чем перейти к результатам собственного исследования и изложению разработанных на их основе рекомендаций по лечению обсуждаемой патологии, обратимся к анализу современного состояния вопроса по данным литературы, обзор которой приводится ниже.

Согласно представлениям подавляющего числа исследователей основным методом лечения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, является психофармакотерапия, дополняемая психотерапевтическими методиками и дерматотропными средствами. При этом подчеркивается необходимость соблюдения при лекарственном лечении принципа, общего для психосоматической медицины в целом и заключающегося в необходимости в одинаковой степени ориентироваться как на эффективность, так и на безопасность психофармакотерапии [Иванов С.В., 2011]. Такой подход предполагает предпочтительность монотерапии с назначением психотропных средств в малых (по сравнению с применяемыми в специализированных психиатрических учреждениях) суточных дозах, составляющих не более половины стандартной, и медленную титрацию с минимальных стартовых или субтерапевтических доз («малые шаги» дозировок с интервалами не менее трех дней).

Необходимо сразу отметить, что поскольку психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, относятся к кругу «первичных психиатрических» психодерматологических нарушений [Koo J.Y., Lee C.S., 2003] значительная доля которых представлена патологией тяжелых психопатологических регистров, их лечение должно осуществляться, прежде всего, психиатром при консультативной помощи дерматолога. При этом терапевтические рекомендации не могут быть ограниченны положением о монотерапи, а требуют комбинированного лечения не только в плане сочетания психофармакотерапии, психотерапи и дерматотропных средств, но и предполагают комбинированное применение психотропных средств.

Рассмотрим выделенные аспекты терапии изученной патологии (комбинированная терапия, эффективность и безопасность) в последовательности, согласно которой обсуждаемые нарушения представлены в пределах континуума психодерматологических синдромов в главе 3: от кожного органного невроза к коэнестезиопатической паранойе и спектру расстройств одержимости кожными паразитами.



Кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций. Сведения о методах лечения этих симптомокомплексов ограничиваются единичными публикациями, преимущественно представленными описаниями отдельных случаев, в которых речь идет о терапии «идиопатического/функционального» или «психогенного» зуда, а также сопоставимых с выделенными в настоящем исследовании кожным органным неврозом и синдромом коэнестезиопатических конфабуляций расстройств. К последним могут быть также отнесены «кожная дизестезия» [Hoss D., Segal S., 1998] и «зуд неизвестного происхождения» – «pruritus of unknown origin» [Yesudian P.D., Wilson N.J., 2005].

Среди препаратов, эффективность и безопасность которых тестировалась при обсуждаемых состояниях, психотропные средства всех основных групп: трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), СИОЗС (сертралин, пароксетин, флувоксамин), транквилизаторы (алпразолам, гидроксизин, диазепам), антиконвульсанты (габапентин) [Levy S.W., 1963; Hoss D., Segal S., 1998; Bueller H.A. et al., 1999; Winhoven S.M., 2004; Yesudian P.D., Wilson N.J., 2005].

Однако данные, полученные исследователями на основе описаний отдельных случаев применения психотропных средств при обсуждаемых расстройствах не позволяют сделать однозначных выводов относительно эффективности и безопасности конкретных препаратов или схем лечения. Перечисленные исследования предоставляют лишь ориентировочные сведения о предпочтительных к использованию средствах, поскольку лишены необходимой для разработки клинических рекомендаций статистической мощности и валидности.

Исключением в плане указанного недостатка является сравнительное терапевтическое исследование S. Ständer et al. (2009), в котором анализируется специально сформированная клиническая выборка пациентов с идиопатическим зудом (72 пациента; 27 муж., 45 жен., ср. возраст – 59,2 лет). С целью оценки эффективности и переносимости терапии авторы проанализировали редукцию зуда при лечении пароксетином и флувоксамином. Слабый (n = 9), выраженный (n = 16) и очень выраженный (n = 24) противозудный эффект был зарегистрирован у 48 из 72 пациентов (68,0%). При этом статистически значимых различий между сравниваемыми препаратами не зафиксировано. Переносимость СИОЗС в изученных диапазонах доз (10-60 мг/сут и 25-150 мг/сут для пароксетина и флувоксамина соответственно) также оказалась приемлемой. Такие типичные для этого класса антидепрессантов побочные эффекты, как тошнота, сонливость, сексуальная дисфункция, были зафиксированы в 66,6% и 74,3% наблюдений соответственно, однако в основном были квалифицированы как легкие/средние, хотя и привели к отмене терапии у 18 (25%) больных, что демнострирует не слишком благоприятный профиль переносимости исследованных СИОЗС.

Указывая на неполноту данных о психофармакотерапии кожного органного невроза (отсутствие контролируемых исследований), приходится констатировать еще более значительную ограниченность сведений о психотерапии этого расстройства, лимитированных указанием относительно эффективности при идиопатическом зуде гипнотерапии [Rucklidge J.J., Saunders D., 1999].

В то же время существуют публикации, в которых анализируется «противозудный» эффект психотропных средств и психотерапии при зуде, обусловленном дерматологической патологией и/или системными заболеваниями. Учитывая сведения относительно роли амплификации72 при кожном зуде [Смулевич А.Б. 2011; Львов А.Н. и соавт., 2013], манифестирующем при дерматологической патологии, представляется целесообразным привести данные этих работ. Соответствующие сведения представлены в резюмированном виде, обобщающем результаты указанных исследований в Таблицах 14 и 15.


Таблица 14.

Психофармакотерапия, направленная на редукцию зуда при дерматологических/системных заболеваниях (по данным литературы).

Автор, год

Препарат

Заболевания, сопровождающиеся зудом, тип зуда*

Объемы выборок

Greene S.L. et al., 1985

Доксепин

Хроническая крапивница, пруритогенный зуд

50 набл.

Goldsobel A.B. et al., 1986

Доксепин

Хроническая крапивница, пруритогенный зуд

16 набл.

Smith P.F., Corelli R.L., 1997

Доксепин

Аллергодерматозы, пруритогенный зуд

-

Pour-Reza-Gholi F., 2007

Доксепин

Патология почек, уремический зуд

24 набл.

Yong A. et al., 2013

Амитриптилин

Патология почек, уремический зуд

2 набл.

Bigata X. et al., 2005

Миртазапин

Хроническая крапивница, пруритогенный зуд

1 набл.

Davis M.P. et al., 2003

Миртазапин

Онкопатология, системный зуд

4 набл.

Hundley J.L., Yosipovitch G., 2004

Миртазапин

Воспалительные дерматозы, пруритогенный зуд

3 набл.

Demierre M.F., Taverna J., 2006

Миртазапин, габапентин

Онкопатология, системный зуд

12 набл.

Zylicz Z. et al., 2003

Пароксетин

Онкопатология, паранеопластический синдром, холестаз, лекарственная болезнь; системный зуд

26 набл.

Kümler T. et al., 2008

Пароксетин

Онкопатология; системный зуд

4 набл.

Unotoro J. et al., 2010

Пароксетин

Онкопатология ЖКТ; холестатический/системный зуд

3 набл.

Browning J. et al., 2003

Сертралин

Патология печени, холестатический зуд

40 набл.

Mayo M.J. et al., 2007

Сертралин

Патология печени, холестатический зуд

21 набл.

Shakiba M. et al., 2012

Сертралин

Патология почек, уремический зуд

19 набл.

Chan K.Y. et al., 2013

Сертралин

Патология почек, уремический зуд

20 набл.

Gunal A.I. et al., 2004

Габапентин

Патология почек, уремический зуд

25 набл.

Bergasa N.V. et al., 2006

Габапентин

Патология печени, холестатический зуд

16 набл.

Naini A.E. et al., 2007

Габапентин

Патология почек, уремический зуд

34 набл.

Marquez D. et. el., 2012

Габапентин

Патология почек, уремический зуд

22 набл.

Rayner H. et al., 2012

Габапентин, прегабалин

Патология почек, уремический зуд

71 набл.

Solak Y. et. el., 2012

Габапентин, прегабалин

Патология почек, уремический зуд

50 набл.

*Для типологической дифференциации здесь используется этиологическая классификация S.Stander и U. Raap (2012), предполагающая выделение пруритогенного (дерматологического) и системного зуда, включающего нейропатический, холестатический, уремический.
Таблица 15.

Психотерапия, направленная на редукцию зуда при дерматологических/системных заболеваниях (по данным литературы).

Автор, год

Метод психотерапии

Заболевания, сопровождающиеся зудом, тип зуда*

Объемы выборок

Shertzer C.L, Lookingbill D.P., 1987

Прогрессивная мышечная релаксация, гипнотерапия

Хроническая крапивница, пруритогенный зуд

15 набл.

Bae B.G. et al., 2012

Прогрессивная мышечная релаксация

Атопический дерматит, пруритогенный зуд

15 набл.

Stein T.R. et al., 2012

Когнитивно-поведенческая терапия

Атопический дерматит, пруритогенный зуд

1 набл.

Gray S.G., Lawlis F., 1982

Прогрессивная мышечная релаксация, гипнотерапия

Экзема, пруритогенный зуд

1 набл.

Ament P., Milgrom H., 1967

Суггестия

Хронический лейкоз, системный зуд

1 набл.

Sampson R.N., 1990

Гипнотерапия

Синдром Гийена-Барре, нейропатический зуд

1 набл.

Rucklidge J.J., Saunders D., 2002

Гипнотерапия

СПИД/ВИЧ, системный зуд

3 набл.

Представленные данные указывают на тот факт, что целый ряд психотропных средств и психотерапевтических методик продемонстрировали противозудный эффект при дерматологической и/или системной патологии, что также следует учитывать при разработке методов терапии кожного органного невроза и коэнестезиопатических конфабуляций, сопровождающихся соматоформным зудом.

Резюмируя результаты проанализированных исследований, необходимо обратить внимание на тот факт, что среди рекомендуемых средств доминируют антидепрессанты, несколько реже упоминаются транквилизаторы и антиконвульсанты. В свою очередь случаи использования нейролептиков в доступной литературе не приводятся, хотя среди работ отечественных авторов имеются соответствующие указания. Так, М.А. Терентьева (2008) упоминает об эффективности в отношении «кожных соматоформных проявлений» (зуд, конверсионные, вегетативные нарушения) таких обнаруживающих аффинитет к телесным сенсациям антипсихотиков, как сульпирид и кветиапин.

Психотерапевтические подходы при обсуждаемой патологии также представлены немногочисленным набором методик – преимущественно гипнотерапией и прогрессивной мышечной релаксацией (см. Таблицу 15), тогда как публикации относительно эффективности такого широко используемого в психосоматической медицине метода, как когнитивно-поведенческая терапия, единичны [Stein T.R. et al., 2012].



Синдром компльсивных/импульсивных экскориаций («невротические экскориации», skin picking disorder по DSM-V). Психофармакотерапию состояний, сопровождающихся повторными расчесами кожного покрова и относимых значительной частью авторов к кругу обсессивно-компульсивных расстройств [Primeau F., Fontaine R., 1987; Kalivas J., et al., 1996; Gupta M.A., et al., 1993; Simeon D., еt al, 1997; Jenike M.A., 1990; Biondi M., et al., 2000; Ravindran A.V., et al., 1999], согласно сведениям ряда исследований следует осуществлять, прежде всего, с использованием антидепрессантов – СИОЗС и ТЦА – см. Таблицу 16.

Эффективность и безопасность проводимого в режиме монотерапии лечения большинством СИОЗС (флуоксетином, флувоксамином, сертралином, эсциталопрамо) при невротических экскориациях продемонстрирована как в двойных слепых (плацебо контролируемых) [Simeon D. et al., 1997; Bloch M.R. et al., 2001], так и в открытых исследованиях [Kalivas J. et al., 1996; Arnold L.M. et al., 1999; Keuthen N.J. et al., 2007], суммарный объем выборок которых превышает сотню испытуемых. Эти данные также дополняются сведениями, представленными в сообщениях об опыте применения антидепрессантов (пароксетина, кломипрамина, доксепина) в отдельных наблюдениях или в сериях случаев (см. Таблицу 16).




Таблица 16.

Психофармакотерапия «невротических экскориаций» (skin picking disorder в DSM-5) по данным литературы.

Автор, год

Препарат

Дозы: средние (диапазон) мг

Дизайн исследования

Объемы

выборок

Bloch M.R. et al., 2001

Флуоксетин

41 (20-60)

Двойное-слепое, плацебо контролируемое

15 набл.

Simeon D. et al., 1997

Флуоксетин

55 (20-80)

Двойное-слепое, плацебо контролируемое

21 набл.

Keuthen N.J. et al., 2007

Эсциталопрам

25

Открытое

29 набл.

Arnold L.M. et al., 1999

Флувоксамин

112,5 (25-300)

Открытое

14 набл.

Kalivas J. et al., 1996

Сертралин

95 (25-200)

Открытое

26 набл.

Biondi M. et al., 2000

Пароксетин

30

Описание случая

1 набл.

Ravindran A.V. et al., 1999

Пароксетин

40

Описание случая

1 набл.

Harris B.A. et al., 1987

Доксепин

52,5 (30-75)

Описание случаев

2 набл.

Gupta M.A. et al., 1986

Кломипрамин

50

Описание случая

1 набл.

Luca M. et al., 2012

Флувоксамин Галоперидол

300

0,7


Описание случая

1 набл.

Christensen R.C., 2004

Флуоксетин

Оланзапин



40

5


Описание случая

1 набл.

Терентьева М.А., 2007

Флувоксамин Сертралин

Пароксетин

Циталопрам

Кветиапин

Сульпирид

Галоперидол

Рисперидон

Оланзапин



50-300

50-300


10-40

10-40


25-200

100-450


1-15

1-6


5-15

Открытое

30 набл.

Duke E.E., 1983

Пимозид

4

Описание случаев

2 набл.

Garnis-Jones S. et al., 2000

Оланзапин

2,5-5

Описание случаев

3 набл.

Gupta M.A., Gupta A.K., 2000

Оланзапин

2,5-5

Описание случая

1 набл.

Blanch J. et al., 2004

Оланзапин

2,5-10

Описание случаев

6 набл.

Spiegel D.R., Finklea L., 2009

Палиперидон

3

Описание случая

1 набл.

Несмотря на статистически значимое подтверждение эффективности СИОЗС, в проанализированных исследованиях лишь около половины пациентов демонстрируют полное обратное развитие симптомов при лечении препаратами данного класса, т.е. достигают ремиссии. Исходя из этого факта, некоторые авторы выделяют подгруппу больных невротическими экскориациями, не отвечающих на терапию СИОЗС [Bloch M.R. et al., 2001; Keuthen N.J. et al., 2007]. Более того, имеются сведения о случаях манифестации/утяжеления экскориаций при приеме СИОЗС с последующим обратным развитием симптоматики после отмены терапии (флувоксамином 250 мг/сут и пароксетином 60 мг/сут) [Denys D. et al., 2003].

Приведенные данные могут служить дополнительным подтверждением психопатологической гетерогенности «невротических экскориаций», выходящих за круг симптомокомплексов обсессивно-компульсивного круга и относимых в значительной части случаев к расстройствам импульс-контроля, что подтверждено в клинической части настоящей работы (см. главу 3). В пользу такой трактовки говорят не только сведения о недостаточной эффективности антидепрессантов, традиционно используемых при лечении навязчивостей, но и опыт применения антипсихотиков. По имеющимся данным, последние приводят к редукции расчесов как при назначении в режиме монотерапии [Duke E.E., 1983; Gupta M.A., Gupta A.K., 2000; Blanch J. et al., 2004; Spiegel D.R., Finklea L., 2009; Garnis-Jones S. et al., 2000], так и в комбинациях с СИОЗС [Терентьева М.А., 2007; Stein D.J., et al., 1997; McDougle C. J., et al., 2000; Christensen R.C., 2004; Luca M. et al., 2012] – см. Таблицу 16.

Наиболее последовательно положение о необходимости комбинированной психофармакотерапии с применением антипсихотиков обосновано в диссертационном исследовании М.А. Терентьевой (2007). В ходе шестинедельной монотерапии СИОЗС (флувоксамином и сертралином в средних суточных дозах 150 мг, пароксетином и циталопрамом в средних суточных дозах 30 мг) 30 пациентов с невротическими экскориациями автором обнаружен лишь парциальный ответ на лечение. Несмотря на значимое снижение интенсивности навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, клинические проявления психических расстройств, лежащих в основе невротических экскориаций, у большинства пациентов не претерпели существенной динамики. Клинически значимое улучшение было зафиксировано лишь в 16,7% случаев. Полученные результаты позволили автору выдвинуть гипотезу о предпочтительности комбинированной психофармакотерапии, включающей наряду с антидепрессантом антипсихотик. Эффективность сочетанной терапии СИОЗС и антипсихотиками (сульпиридом, кветиапином, рисперидоном, оланзапаном, галопердолом) была изучена у 65 пациентов в ходе натуралистического исследования длительностью 8 недель. При этом полная редукция симптоматики или признаки выраженного улучшения были зарегистрированы у 51% больных. Еще в 33% случаев результаты признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психопатологических расстройств.

Завершая анализ данных литературы, посвященной психофармакотерапии «невротических экскориаций», приходится констатировать, что практически отсутствуют сведения относительно необходимости дифференцированного подхода к лечению, основанного на разграничении компульсивного и импульсивного вариантов расстройства, проявляющегося повторными саморасчесами кожи. При этом, если в отдельных работах, посвященных психопатологическим аспектам расстройств этого круга, упоминаются клинически гетерогенные кожные коэнестезиопатии (см. обзор литературы – глава 1), то вопрос значимости психопатологически неоднородных телесных сенсаций как мишени для лекарственной терапии остается вне поля зрения исследователей.

Работы, посвященные психотерапии «невротических экскориаций», преимущественно фокусируются на подходах, направленных на редукцию наиболее очевидных «поведенческих расстройств» – саморасчесов. Соответственно доминируют данные относительно применения когнитивно-бихевиоральных методик [Rosenbaum M.S., Ayllon T., 1981; Twohig M.P., Woods D.W., 2001; Deckersbach T. et al., 2002; Teng E.J. et al., 2006; Flessner C.A. et al., 2008; Nirmal B. et al., 2013], прежде всего, имеющих целью редукцию повторных аутодеструктивных действий с помощью реверсивного тренинга – «habit reversal» [Azrin N.H., Nunn R.G., 1973]. Ни в одной из проанализированных работ не обсуждается психотерапия, направленная на коэнестезиопатические нарушения, и лишь в единичных публикациях упоминается комбинированная методика (эклектическая краткосрочная – психодинамическая с элементами КБТ) [Fruensgaard K., 1991] или результаты применения гипнотерапии [Shenefelt P.D., 2004] – см. Таблицу 17.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
userfiles -> Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница