Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук


Дизайн терапевтического исследования



Скачать 12.76 Mb.
страница15/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22

Дизайн терапевтического исследования

Отправным пунктом при разработке подходов к терапии и принципов организации помощи больных с пссихическими расстройствами, реализующими в пространстве кожного покрова, в настоящем исследовании послужила разработанная психопатологическая модель «бинарной» структуры (cм. главу 3), предполагающая дифференцированный подход к квалификации изученной патологии. При разработке терапевтических методик учитывалась роль в становлении обсуждаемых симптомокомплексов сеносопатий, прежде всего, коэнестезиопатий.

Поиск оптимальных подходов к терапии изученных состояний осуществлялся при проведении натуралистического открытого исследования отобранных исходя из приведенных выше данных литературы классов психотропных препаратов и психотерапевтических методик, в результате чего были выявлены предпочтительные для лечения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, методы комбинированной терапии.

Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку настоящего исследования, курсовой психофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтическими воздействиями. Длительность каждого курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффективность и безопасность лечения (клинически, а также с помощью формализованных шкал). При достаточной эффективности (клиническое улучшение и редукция среднего балла по психометрическим шкалам более 50%) и хорошей переносимости терапии лечение выбранными средствами продолжалось до полной редукции проявлений расстройства. При отсутствии необходимого эффекта к 4 неделе лечения и/или признаках непереносимости осуществлялся переход к новому курсу психофармакотерапии75. При этом могла выполняться не только смена препарата (если инициальный курс осуществлялся в режиме монотерапии), но и инициация комбинированной терапии с присоединением лекарственного средства другого класса (при хорошей переносимости ранее назначенного лечения). Процедура повторялась до тех пор, пока не удавалось подобрать оптимальную схему лечения, приводившую к полному обратному развитию патологических проявлений. Соответственно в качестве «единиц оценки» при анализе результатов терапевтического вмешательства рассматривались не только респонды/ремиттеры, но и отдельные курсы терапии, каждый из которых на основе учета эффективности/переносимости квалифицировался как «успешный» или «безуспешный». Такой подход позволил увеличить статистическую мощность исследования76, выполненного на относительно небольшой выборке (151 набл., разбитых на 5 терапевтических групп – см. ниже), и определить круг предпочтительных препаратов, выделив средства, обладающие оптимальным соотношением эффективности/переносимости при изученной патологии. В качестве эффективного рассматривался такой курс терапии, в конце которого отмечалась редукция психопатологических расстройств по применявшимся шкалам более 50%.



Особенности ответа на терапию анализировались как непосредственно при клиническом обследовании, так и с применением формализованных психометрических методик, дифференцировано в зависимости от принадлежности к одной из групп психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова: (1) кожный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций; (2) синдром компульсивных экскориаций; (3) синдром импульсивных экскориаций; (4) ограниченная ипохондрия; (5) коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами (см. Таблицу 19). Также раздельно оценивалось терапевтическое воздействие в отношении сенсопатий (коэнестезиопатических расстройств) и ассоциированных (производных) психопатологических нарушений. Учитывая обоснованную в 3 и 4 главах настоящей работы роль базисных коэнестезиопатических нарушений в психопатологической структуре изучаемых расстройств, для оценки редукции сенсопатий во всех группах исследования применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций (VAS-S). Для формализованной оценки динамики ассоциированных («производных») психопатологических расстройств использовались соответствующие шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии – подшкала тревоги (HADS-A), шкала кожных экскориаций (SPS [Keuthen N.J. et al., 2001]), шкала позитивных и негативных синдромов – Пункт I - бред (PANSS-П1) – см. Таблицу 19.
Таблица 19.

Формализованные методики, применявшиеся в терапевтической фазе исследования для оценки эффективности лечения (дифференцированно в зависимости от психопатологической принадлежности расстройства и с учетом «бинарной структуры» психодерматологических синдромов).

Терапевтическая группа

Цель измерения, шкала

Сенсопатии

Ассоциированные психические

расстройства

Группа 1.

Кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций

VAS-S*

HADS-A**

Группа 2.

Синдром компульсивных экскориаций

VAS-S*

SPS***

Группа 3.

Синдром импульсивных экскориаций

VAS-S*

SPS***

Группа 4.

Ограниченная ипохондрия

VAS-S*

PANSS-П1****

Группа 5.

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами

VAS-S*

PANSS-П1****

*VAS-S (Visual Analogue Scale - Sensations) – визуальная аналоговая шкала оценки телесных сенсаций;

** HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии; для анализа эффективности терапии кожного органного невроза использовалась только подшкала тревоги (A).



*** SPS (Skin Picking Scale) – шкала кожных экскориаций;

**** PANSS-П1 - пункт I (бред) шкалы позитивных и негативных синдромов;




Результаты терапевтической фазы исследования

Из 193 больных изученной клинической выборки согласие на лечение было получено у 151 пациента (78,2%), которые были включены в терапевтическую фазу исследования. Доли предоставивших согласие варьировали в зависимости от психопатологической квалификации расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, снижаясь от невротического к психотическому полюсу континуума психодерматологических синдромов. При кожном органном неврозе этот показатель составил 93,5% (43 из 46 набл), при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций – 90% (9 из 10 набл.) при синдроме компульсивных экскориаций – 89,5% (17 из 19 набл.), при синдроме импульсивных экскориаций – 81,3% (26 из 32 набл.), при ограниченной ипохондрии – 77,3% (17 из 22 набл.), при коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами – 60,9% (39 из 64 набл.)77. Различия достигли уровня статистической значимости при сравнении между 1 и 5 (р<0,001), а также между 1 и 4 (р<0,05) группами терапии, что может служить косвенным указанием на более низкую приверженность лечению («терапевтическую готовность»), обусловленную снижением или отсутствием критики среди пациентов, состояние которых определяется сверхценными и бредовыми симптомокомплексами.

Отказавшиеся от лечения больные по основным социодемографическим и клиническим характеристикам при сопоставлении в пределах групп не обнаружили статистически значимых различий от пациентов предоставивших согласие, что позволяет говорить о нивелировании возможной систематической ошибки, связанной с отбором больных (selection bias) в терапевтическую фазу исследования.

Основная доля (86,7%) больных клинической выборки, вошедших в терапевтическую фазу исследования (151 набл.)78, получала терапию амбулаторно или в условиях стационара дерматологического профиля (131 набл.). Лишь в 20 случаях (13,3%), отнесенных к ограниченной ипохондрии и спектру расстройств одержимости кожными паразитами, лечение проводилось в психиатрическом стационаре – клинике отдела по изучению пограничной патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научного Центра Психического Здоровья» РАМН.

При анализе среднего числа проведенных четырехнедельных курсов психофармакотерапии и общей длительности лечения, также выполненном дифференцировано по терапевтическим группам, установлена тенденция к росту этих показателей в пределах континуума от расстройств невротического к нарушениям психотического регистра (см. Таблицу 20): от 2,1 до 6,4 курсов и от 8,4 нед. до 25,6 нед. соответственно. Такая динамика отражает как нарастание тяжести расстройств, так и косвенно – повышение резистентности к лечению в пределах указанного континуума.
Таблица 20.

Характеристики курсовой терапии изученных расстройств (дифференцированно по группам).


Терапевтическая группа

n

Среднее число

курсов терапии

Средняя

длительность

терапии (нед.)

Группа 1.

Кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций

52

2,1

8,4

Группа 2.

Синдром компульсивных экскориаций

17

2,7

10,8

Группа 3.

Синдром импульсивных экскориаций

26

3,5

14

Группа 4.

Ограниченная ипохондрия

17

5,2

20,8

Группа 5.

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами

39

6,4

25,6

Всего




151

3,98

16,32

Сходная тенденцию к снижению по мере нарастания тяжести расстройств от невротического к бредовому регистру обнаружена и в отношении долей респондеров и ремиттеров – показателей отражающих общую эффективность терапии по группам (см. Рисунок 30).





Рисунок 30. Ответ на терапию в группах исследования в соответствии с распределением на ремиттеров (полная редукция психопатологических нарушений), респондеров (редукция по шкалам более 50%), нонреспондеров (отсутствие ответа на терапию).

Группа 1. – кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций; группа 2 – синдром компульсивных экскориаций; группа 3 – синдром импульсивных экскориаций; группа 4 – ограниченная ипохондрия; группа 5 – коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами.


При расстройствах более легких регистров (группы 1, 2, 3) доли ремиттеров варьируют от 69,2 до 80,8%, тогда как при нарушениях сверхценного и бредового уровня (группы 4, 5) соответствующий показатель статистически значимо ниже (р<0,05) и находится в пределах 33,3 – 47,1%. Аналогичная закономерность зарегистрирована для долей респондеров, обнаруживших лишь частичную редукцию психопатологических нарушений (13,5 – 15,4% в группах 1, 2, 3 против 29,4 – 38,5% в группах 4, 5; р<0,05), а также нонреспондеров, характеризующихся резистентностью к терапии (5,7 – 15,4% в группах 1, 2, 3 против 23,5 – 28,2% в группах 4, 5; р<0,05). Следует отметить, что коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (группа 5) отличаются неоднородностью ответа на терапию: при коэнестезиопатической паранойе и дерматозойном бреде воображения доли ремиттеров/респондеров выше (а нонреспондеров, соответственно, ниже), чем при коэнестезиопатческой парафрении, сутяжном, сенситивном и бреде преследования паразитами. Однако различия не достигают статистической значимости (р<0,05), что может быть обусловлено небольшим числом казуистических наблюдений, образующих подгруппы в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами.

Динамика средних суммарных баллов по психометрическим шкалам в группах исследования, раздельно отражающая редукцию сенсопатий и ассоциированных психопатологических расстройств в процессе терапии, представлена на Рисунке 31.





Рисунок 31. Редукция средних суммарных баллов по психометрическим шкалам в группах исследования

Группа 1. – кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций; группа 2 – синдром компульсивных экскориаций; группа 3 – синдром импульсивных экскориаций; группа 4 – ограниченная ипохондрия; группа 5 – коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами;

* различия статистически значимы (р<0,05) по сравнению с исходным;
При расстройствах более легких регистров (группы 1, 2, 3) редукция как сенсопатий, так и ассоциированных психопатологических расстройств происходит закономерно быстрее, чем при сверхценных и бредовых симптомокомплексах (группы 4, 5). При этом выявляется общая тенденция, в соответствии с которой статистически значимые различия (р<0,05) по сравнению с исходным для тяжести сенсопатий (шкала VAS-S) во всех группах терапии фиксируются прежде, чем отмечается статистически значимое (р<0,05) снижение среднего суммарного балла по шкалам, отражающим выраженность ассоциированных психопатологических нарушений. Таким образом, при терапии расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, являющихся объектом настоящего исследования, динамика обратного развития сенсопатий опережает терапевтический эффект в отношении идеаторных расстройств. При этом ни в одном из случаев не зарегистрировано противоположной динамики – редукции идеаторных расстройств, опережающей разрешение сенсопатий. Такая особенность ответа на лечение может рассматриваться как дополнительное подтверждение базисной роли сенсопатий (прежде всего, коэнестезиопатий) в формировании изученной патологии.

При анализе проведенных курсов лечения, отнесенных к «успешным», либо «безуспешным», был определен круг предпочтительных для каждой терапевтической группы препаратов (и их комбинаций)79, продемонстрировавших оптимальное соотношение эффективности/переносимости при изученной патологии.



На Рисунке 32 представлены данные о соотношении «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций для каждого из применявшихся психотропных средств.



Рисунок 32. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)
При кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций в результате проведенного анализа в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, могут быть выделены некоторые антипсихотики, широко используемые в терапии соматизированных и ипохондрических расстройств невротического уровня, и обладающие доказанным сродством к патологическим телесным сенсациям (сульпирид, алимемазин, кветиапин), обнаружившие эффективность в отношении соматоформного зуда и проявлений тревоги о здоровье. Среди анксиолитиков наиболее эффективными/безопасными оказались алпразолам и гидроксизин, тогда как приблизительно в половине случаев курсовая терапия феназепамом была квалифицирована как «безуспешная» в связи с побочными эффектами (поведенческая токсичность, дневная сонливость), приведшими к отмене препарата. Среди антидепрессантов наиболее благоприятным соотношением эффективности/безопасности обладал миртазапин, тогда как тимоаналептики группы СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, сертралин) продемонстрировали в значительной части курсов неблагоприятные явления (диспепсия), потребовавших их отмены. Прием амитриптилина при большинстве курсов приводил к преждевременной отмене терапии из-за выраженной седации, а также вследствие холинергических побочных эффектов – сухости кожи, в нескольких наблюдениях обуславливавшей усиление зуда. В отношении антиконвульсантов (прегабалина, габапентина), по некоторым данным обладающих противозудным и анксиолитическим эффектом, сделать однозначные выводы не представляется возможным, поскольку «успешные» и «безуспешные» курсы были отмечены приблизительно с равной частотой. Кроме того, эти препараты применялись при наименьшем числе курсов.
На Рисунке 33 представлены данные о соотношении «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при синдроме компульсивных экскориаций для каждого из применявшихся психотропных средств.



Рисунок 33. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при синдроме компульсивных экскориаций. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)
При синдроме компульсивных экскориаций в результате проведенного анализа в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, могут быть выделены некоторые антидепрессанты, используемые в терапии обсессивно-компульсивных расстройств (кломипрамин, пароксетин), обнаружившие эффективность в отношении обсессивных кожных сенсаций и компульсивных расчесов. Эти средства во всех наблюдениях комбинировались с анксиолитиками (алпразолам, феназепам) или атипичным антипсихотиком кветиапином, также обнаружившими преобладание успешных курсов над безуспешными. Небензодиазепиновый анксиолитик гидроксезин не обнаружил достаточной эффективности при синдроме компульсивных экскориаций, хотя случаев отмены из-за нежелательных явлений не зафиксировано.
На Рисунке 34 представлены данные о соотношении «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при синдроме импульсивных экскориаций для каждого из применявшихся психотропных средств.



Рисунок 34. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при синдроме импульсивных экскориаций.
При синдроме импульсивных экскориаций в результате проведенного анализа в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, могут быть выделены как атипичные, так и типичные антипсихотики – сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин, перициазин, перфеназин. При выявлении коморбидной депрессии дополнительный эффект в отношении гипотимических расстройств, особенно проявлений дисфории, обнаружили комбинируемые с антипсихотиками антидепрессанты - пароксетин, флувоксамин, амитриптилин, имипрамин, венлафаксин. Монотерапия тимоаналептиками (включая кломипрамин) или анксиолитиками выраженного эффекта при этом симптомокомплексе не продемонстировала.

На Рисунке 35 представлены данные о соотношении «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при ограниченной ипохондрии для каждого из применявшихся психотропных средств.





Рисунок 35. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при ограниченной ипохондрии. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)
При ограниченной ипохондрии в результате проведенного анализа в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, могут быть выделены антипсихотики, прежде всего, типичные (хлорпромазин, галоперидол), а также атипичные (сульпирид, рисперидон), кроме того – трициклический антидепрессант амитриптилин, назначаемые в режиме комбинированной терапии. При этом антиконвульсанты, которые по данным некоторых исследований [Kimura S., et al., 1985; Guerrero A.L. et al., 2012; Schwartz D.P. et al., 2013] оказывают эффект в отношении этого симптомокомплекса, согласно полученным сведениям не обнаруживают терапевтического воздействия на проявления ограниченной ипохондрии, реализующейся в пространстве кожного покрова. Недостаточно эффективным также оказался атипичный антипсихотик кветиапин.

На Рисунке 36 представлены данные о соотношении «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами для каждого из применявшихся психотропных средств.





Рисунок 36. Соотношение «успешных» и «безуспешных» курсов терапии при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами. (По оси абсцисс – абсолютное число курсов терапии.)
При коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в результате проведенного анализа в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, могут быть выделены антипсихотики, как типичные (галоперидол), так и атипичные (клозапин, сульпирид, оланзапин, рисперидон, зипразидон), чаще всего, назначавшиеся в режиме комбинированной терапии, а в случаях госпитализации в психиатрический стационар – парентерально. Среди антипсихотиков, не продемонстрировавших достаточной эффективности оказались кветиапин, трифлуоперазин, перфеназин. При этом необходимо отметить следующую особенность, обнаруженную в результате терапевтического вмешательства у больных дерматозойным бредом. При коэнестезиопатической паранойе эффективной в большинстве случаев оказалась монотерапия преимущественно атипичными антипсихотиками, достаточная для успешного купирования расстройства, тогда как среди больных, отнесенных к спектру расстройств одержимости кожными паразитами, возникала необходимость проведения комбинированного лечения, в большинстве наблюдений с использованием препаратов, вводимых парентерально.

Результаты анализа психофармакотерапии изученных расстройств резюмированы в Таблице 21 и могут служить терапевтическими рекомендациями, предполагающими дифференцированный подход к выбору психотропных средств, приведенных с учетом диапазона установленных в настоящем исследовании эффективных доз.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
file -> Федеральное государственное бюджетное учреждение
file -> Академия медицинских наук СССР


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница