Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук



Скачать 12.76 Mb.
страница16/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   22

Таблица 21.

Дифференцированные рекомендации по психофармакотерапии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

Психодерматологический синдром

Базисные препараты - в случаях монотерапи (диапазоны доз, мг)

Препараты комбинированной терапии

Кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций

Алимемазин (5-10 мг)

Сульпирид (50-200 мг)

Кветиапин (12,5-75 мг)


Гидроксизин (25-50 мг)

Алпразолам (0,25-0,5 мг)

Феназепам* (0,5 -1 мг)

Миртазапин (15-30 мг)

СИОЗС* (флувоксамин, сертралин, пароксетин)


Синдром компульсивных экскориаций

Кломипрамин (25-75 мг)

Пароксетин (20-40 мг)



Кветиапин (25-200 мг)

Алпразолам (0,25-0,5 мг)

Феназепам (0,5-1 мг)


Синдром импульсивных экскориаций

Сульпирид (200-400 мг)

Кветиапин (100-500)

Рисперидон (0,5-1 мг), Оланзапин (2,5-5 мг), Перициазин (1-5 мг)

Перфеназин (2-4 мг)



СИОЗС** (пароксетин, флувоксамин)

ТЦА** (амитриптилин, имипрамин)

Венлафаксин**


Ограниченная ипохондрия***



Хлорпромазин (25-75 мг)

Галоперидол (5-15 мг)

Сульпирид (200-600 мг)

Рисперидон (2-4 мг)

Амитриптилин (25-100 мг)


Коэнестезиопатическая паранойя**** и расстройства спектра одержимости кожными паразитами*****.

Галоперидол (10-20 мг)

Сульпирид (400-800 мг)

Клозапин (25-200 мг)

Оланзапин (5-20 мг)

Рисперидон (4-6 мг)

Зипразидон (40-80 мг)



* при условии хорошей переносимости; ** при коморбидной депрессии;

*** комбинированная терапия, в т.ч. парентерально; ****монотерапия атипичным антипсихотиком; ***** комбинированная терапия, в т.ч. парентерально
Психотерапия

Учитывая натуралистический дизайн проведенного исследования, психофармакотерапия дополнялась психотерапией. Психотерапия (когнитивно-бихевиоральная с включением методов образовательного подхода, элементов косвенного внушения, релаксационных методик), проводилась с учетом типологических характеристик психических расстройств, ограниченных пространством кожного покрова.

Первичные консультации были направлены на формирование комплаентного отношения к рекомендациям по медикаментозной терапии, а также на коррекцию представлений о заболевании (как психическом, а не дерматологическом) и изменение восприятия собственных кожных покровов (снижение интенсивности ипохондрического самонаблюдения – переключение внимания с отслеживания минимальных кожных изменений).

При психических расстройствах невротического/конституционального регистра целью психотерапии было расширение репертуара адаптивных реакций в условиях индивидуально значимых психотравмирующих ситуаций. При кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций корректировались дисфункциональные убеждения («катастрофическое мышление», «тревога о здоровье», «вторичные конфабуляции»). При синдроме компульсивных/импульсивных экскориаций также проводился реверсивный тренинг по преодолению патологических привычных действий – саморасчесов.

При ограниченной ипохондрии, а также при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами психотерапевтическое воздействие было направлено на формирование комплаентности к фармакотерапии и снижение интенсивности, а затем и прекращение аутодеструктивных действий.

Общие подходы к осуществлению психотерапии, дифференцированные в соответствии с распределением больных по группам, обобщены в Таблице 22 .


Таблица 22.

Общие принципы психотерапии: дифференцированные рекомендации

Психодерматологический

синдром

Методики

Мишени

Кожный органный невроз, синдром коэнестезоипатических конфабуляций

КБТ

Психообразование и косвенная суггестия (непрямое внушение), релаксационные методики




Дисфункциональные убеждения («катастрофическое мышление», «тревога о здоровье», «вторичные конфабуляции»)

Синдром компульсивных/

импульсивных экскориаций

КБТ: реверсивный тренинг по преодолению патологических привычных действий , релаксационные методики

Повторные компульсивные/импульсивные саморасчесы

Ограниченная ипохондрия

Психообразование и косвенная суггестия (непрямое внушение), направленная на формирование комплаентности к фармакотерапии

КБТ: реверсивный тренинг с подменой аутодеструктивных актов эффективными лечебными манипуляциями (самостоятельное наложение окклюзионных повязок, правильное применение топических средств и т.п.)



Отказ от психофармакотерапии вследствие сверхценных образований

Аутоагрессивное поведение



Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами

Психообразование и косвенная суггестия (непрямое внушение), направленная на формирование комплаентности к фармакотерапии

КБТ: реверсивный тренинг с подменой аутодеструктивных актов эффективными лечебными манипуляциями (отказ от токсических агентов в пользу безопасных топических средств)



Отказ от психофармакотерапии по бредовым мотивам

Аутоагрессивное поведение




Общие принципы дерматотропной терапии

Наружные дерматотропные средства при проявлениях соматоформной вегетативной дисфункции кожного покрова включали увлажняющие средства, снижающие конституционально детерминированную сухость кожи (крем Унны, восстанавливающий крем для сухой и очень сухой кожи, крема с высоким содержанием липидов, свойственных эпидермису) и способствующие редукции соматоформного зуда. При выраженной отечности, уртикарных высыпаниях применялись системные антигистаминные препараты (эбастин, фексофенадин, хлоропирамин, мебгидролин).

Дерматологическое лечение наружными средствами, направленное на редукцию артифициальных расстройств, проводилось эпителизирующими препаратами в форме растворов, гелей и кремов (цинка гиалуронат, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол). В случае присоединения вторичной инфекции применялись мази/крема с антибактериальными и противовоспалительными (клиохинол+флуметазон, бетаметазон + фузидовая кислота, бетаметазон + гентамицин, мупироцин), а также антисептическими (сульфатиазол серебра) действующими веществами.

При генерализованном кожном процессе перорально назначались антибиотики, подбор которых производился по результатам посева раневого содержимого и определения спектра антимикробной активности.



При импульсивных экскориациях, ограниченной ипохондрии, дерматозойном бреде препараты при необходимости наносили под окклюзионную повязку. В таких случаях окклюзионная повязка выполняла защитную роль, способствуя уменьшению травматизации кожи и ускоренной эпителизации высыпаний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза – диагностированного кожного заболевания (патология sine materia), является актуальной исследовательской проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Об этом свидетельствует, с одной стороны, значительная распространенность психических расстройств, реализующихся в простанстве кожного покрова – по некоторым оценкам от 2 до 9,6% больных дерматологической сети [Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011], а с другой сторны – ограниченность данных относительно психопатологии, закономерностей течения, терапии, клинического и социального прогноза патологии рассматриваемого круга.

Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки [Koblenzer C.S., 1987, 1992; Van Moffaert M., 1992; Koo J.Y., Lee C.S., 2003; Harth W. et al., 2007, 2009; Jafferany M., 2007; Tareen R.S. et al., 2012], систематика психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, не разработана. В МКБ-10 унифицированная рубрика, которая бы объединяла эти нарушения, также отсуствует.



Данные об одной из доминирующих в клиннической картине обсуждаемых расстройств дименсий – патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях) – представлены в некоторных публикациях [Ротштейн Г.А., 1961; Иванова Н.С., 1965; Кожевников П.В., 1966; Шахматов Н.Ф., 1976; Брюн Е.И., 1984; Терентьева М.А., 2005; McNamara D., 1928; Bonhoeffer K. , 1941; Bers B., Conrad C. 1954; Bergmann B., 1957; Verbeek E., 1959; Hallen O., 1970; Gupta A. et al., 1986, 1987; Fruensgaard K., 1991; Neziroglu F. et al., 2008; Tuerk M.J., Koo J. A., 2008]. Однако в этих исследованиях не содержится сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирование психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову.

Цели настоящего исследования создание психопатологической концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнестезиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психопатологических феноменов; построение унифицированной психодерматологической систематики, предусматривающей верификацию клинических, психологических и эпидемиологических характеристик изученных состояний; разработка основных принципов организации помощи и терапии, реализующих современные тенденций развития интегративной медицины.

  1. Соответственно, в работе решались следующие задачи: Построение концептуальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;

  2. Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных расстройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопатологических проявлений, а также дерматологических симптомов;

  3. Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структуры словарей интрацептивных ощущений;

  4. Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференцированно по отдельным клиническим категориям;

  5. Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) лечения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;

Для решения поставленной цели и задач исследования были сформированы и изучены две выборки – клиническая (n=193; 147 жен.; ср. возраст – 54,4±16,9 лет) и эпидемиологическая (n=1545; 923 жен.; ср. возраст - 45,7±48,2 лет) – из числа пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью и обследованных на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев) и межклинического психосоматического отделения (зав. отделением – акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, части из которых в дельнейшем проводилось более детальное обследование и лечение в условиях психиатрического стационара – клиники ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор – акад. РАН А.С. Тиганов).

Поскольку в МКБ-10 единый класс расстройств, объединяющий исследуемые нарушения, отсутствует, для более адекватного решения поставленных задач были сформулированы исследовательские критерии включения, составленные таким образом, чтобы уже при формировании клинической выборки создавались условия для изучения полного спектра психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова.

В клиническую выборку исследования включались больные с признаками психической патологии, проявляющейся псевдосоматическими симптомами, реализующимися в сфере кожного покрова, но не имеющими объективного дерматологического обоснования. Это предполагало выявление соматоформных нарушений по типу вегетативной дисфункции кожного покрова или самоиндуцированных (артифициальных) проявлений при несоответствии дерматологического статуса клинической картине известных дерматозов.

Из клинической выборки исключались больные с объективно подтвержденной дерматологической/паразитарной или системной (соматической/неврологической) патологией, сопровождающейся кожными симптомами (болезни печени, почек, сахарный диабет, болезни крови, гипо- и гипертиреоидизм, травмы нервных стволов, опухоли ЦНС); тяжелой психической патологией (умственной отсталости, выраженная деменция, зависимости от психоактивных веществ), затрудняющих детальное психопатологическое обследование. В клиническую выборку исследования вошли пациенты старше 18 лет с длительностью расстройств не менее 1,5 месяцев. Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное информированное согласие пациентов.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический. Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура клинического материала обусловила необходимость проведения квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова – проф. А.Н. Львовым, асс. к.м.н. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко. Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клинико-диагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Психопатологическая оценка больных клинической выборки проводилась в рамках клинических разборов, осуществлявшихся под руководством академика РАН проф. А.Б. Смулевича с участием сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Для определения психологических факторов, соучаствующих в вовлечении кожных покровов в психопатологический процесс, ряду пациентов клинической выборки (37,3% – 72 из 193 набл.) было проведено комплексное психологическое обследование с сочетанием методов семантического анализа и патопсихологического эксперимента. Обследование осуществлялось с участием м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН А.А. Ермушевой. С помощью методики «Классификации ощущений» [Тхостов А.Ш., Ефремова О.В., 1989; Ефремова О.В., Тхостов А.Ш., 1990] изучался словарь интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием. Для выявления особенностей восприятия кожных покровов и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» [Бескова Д. А., 2006].

Верификация эпидемиологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, осуществлялась в эпидемиологической выборке (n=1545) при проведении специально спланированного сплошного, поперечного (одномоментного) исследования, предполагавшего последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в клинико-диагностическом отделении клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно. Эпидемиологическое исследование проводилось в соответствии с организационными принципами модели «встречного движения» [Смулевич А.Б. и соавт., 2011; Андрющенко А.В., 2011), предполагающей двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением дерматологов и психиатров («междисциплинарный тандем»). Соответственно процедура обследования включала три последовательных этапа: (1) консультацию дерматолога, имеющего опыт предварительной работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра – при подозрении дерматолога в отношении психических расстройств и согласии больного на такое обследование; (3) консилиум («обратная связь»), предполагавший совместное обсуждение с формулированием заключительного диагноза. Результаты обследования заносились в специально разработанную регистрационную форму.

Разработка оптимальных подходов к лечению изученных состояний осуществлялась при анализе результатов натуралистического открытого исследования комбинированной терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки. В его ходе учитывалась роль в становлении обсуждаемых симптомокомплексов сеносопатий, прежде всего, коэнестезиопатий. Соответственно для оценки редукции базисных расстройств применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций (VAS-S); для формализованной оценки динамики ассоциированных психопатологических нарушений использовались подшкала тревоги (HADS-A) госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкала кожных экскориаций (SPS), шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) – пункт I, бред. Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку настоящего исследования, курсовой психофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтическими воздействиями. Длительность каждого курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффективность и безопасность лечения (клинически, а также с помощью формализованных шкал).

При статистической обработке данных применялся пакет компьютерных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Использовались методы описательной и аналитической статистики (параметрические/непараметрические критерии). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При обработке результатов психологического обследования использовался метод кластерного анализа.

В результате изучения клинической выборки исследования (193 набл.) при учете данных доступных публикаций [Смулевич А.Б. и соавт., 2004, 2012; Фролова В.И., 2006] разработана концептуальная психопатологическая модель бинарной структуры психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза – диагностированного кожного заболевания. В соответствии с предложенной моделью расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются при облигатном соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда, а также других сенсопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними психопатологических проявлений идеаторного круга – вторичных или производных психопатологических образований. В свою очередь с последними сопряжена соответствующая артифициальная (самоиндуцированная) и соматоформная (по типу вегетативной дисфункции) кожная симптоматика. Манифестирующие таким образом сложные симптомокомпклесы – психодерматологические синдромы – образуют континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к бредовому регистру расстройств: кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрии, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.

Ниже последовательно рассматриваются психопатологические и дерматологические характеристики психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

При кожном органном неврозе (46 набл.; 37 жен., 9 муж.) [Романов Д.В., Львов А.Н., 2009] базисная составляющая – соматоформный зуд – представлена гомономными обычной телесной чувствительности кожными сенсациями: диффузное чувство жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия кожи с изменчивой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плоскостью – поверхностью кожного покрова. Характерна невысокая интенсивность телесных сенсаций: от 3 до 6 баллов, в среднем – 4,8±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Моторная активность ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавливанием, растиранием (щадяще обращение с больным органом – кожей), в то время как истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом статусе – единичные поверхностные экскориации).

Дебюту соматоформного зуда предшествует длительный (продолжительностью от 6 мес до 2 лет) продром. В этот период возникают непродолжительные по типу транзиторных вспышек (от 2-3 дней до недели) и разделенные большими временными промежутками, субсиндромальные проявления зуда по типу элементарных сенсопатий – щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным – не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не становится поводом к обращению за медицинской помощью.

В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный период, так на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вредности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как в дальнейшем экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).

Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных проявлений по типу соматоформной вегетативной дисфункции кожного покрова: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких обострений, с волнообразным нарастанием и ослаблением симптоматики. Соматовегетативные проявления при этом минимизируются, ограничиваясь лабильностью кожных сосудистых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпаниями.

Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологических симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивностью проявлений зуда.

Манифестация/экзацербация сенсопатий и вегетативной дисфункции сопровождается острыми анксиозными проявлениями – генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии) – страхами острых паразитарных/инфекционных дерматозов или аллергических реакций. Последние в некоторых случаях достигают степени танатофобии (страх смерти от анафилактического шока) и сопровождаются фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.

В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается симультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием пациентами неургентной природы телесных сенсаций. По мере смягчения зуда (он персистирует, но теперь в ослабленном виде) генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зудящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).

Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» [Taylor S., Asmundson G., 2005; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008] и реализуются в проверяющем и ограничительном ипохондрическом поведении. Характерны регулярные обращения в учреждения общемедицинской сети с многократными повторными обследованиями («doctor shopping» по P. Fink et al., 2004), исключение из рациона «провоцирующих» зуд продуктов, отказ от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).

Квалификация симптомокомплекса, определяющегося ассоциацией соматоформного (эссенциального, идиопатического) кожного зуда (включая проявления вегетативной дисфункции) и тревожно-фобических/ипохондрических идеаторных нарушений, как органного невроза соответствует концептуализации последнего в качестве соматоформного расстройства, персистирующего в пределах топической проекции одного органа/системы (здесь – кожного покрова) и сопровождающегося «соматовегетативным комплексом» [Иванов С.В., 2002]. Кожный огранный невроз (по аналогии с кардионеврозом, синдромами гипервентиляции и раздраженного кишечника) может рассматриваться в качестве апофатического [Berrios G.E., Marcova J.S., 2006] расстройства, формирующегося путем соматизации психопатологических симптомокомплексов в сфере телесной перцепции и протекающего с вегетативными стигмами [Смулевич А.Б., 2011].

При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций [Smulevich A.B. et al., 2014; Романов Д.В., 2014] (10 набл.; 8 жен., 2 муж.) телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожными истерическими алгиями. Психопатологические характеристики соматотоформного зуда при этом расстройстве аналогичны таковым при кожном органном неврозе.

Истерические алгии, как и соматоформный зуд проецирующиеся на поверхность кожи, отличаются полиморфностью, изменчивостью сенсорных характеристик и преимущественно болевой модальностью: то мучительное, нестерпимое жжение, то чувство покалывания, то онемения, то ползания «мурашек» в виде шевеления, копошения по поверхности кожи, сопоставимого с феноменом формикации [Berrios G.E. 1982; Sandoz A. et al., 2007; Hinkle N.C., 2010].

Типична склонность коэнестезиопатий к миграции при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности от психотравмирующих событий (нередко, по механизму условной желательности). Возможна редукция болей при отвлечении внимания. Отмечается возникновение сенсаций на интактной коже в отсутствие не только каких-либо первичных элементов сыпи, но и соматовегетативных расстройств. При экзацербации одновременно с обострением соматоформного зуда нередко отмечается расхождение проекций на поверхность кожи этих двух коэнестезиопатических феноменов.

В качестве производных (от соматоформныого зуда и кожных истерических алгий) психопатологических образований выступают расстройства круга патологии воображения – образные представления по типу вторичных конфабуляций. Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по содержанию фантазий, имеющих целью интерпретацию природы телесных ощущений. При этом в отличие от телесных фантазий [Shontz F., 1974; Буренина Н., 1997] речь идет не о фантастических ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций. Соответственно денотат фантазий при вторичных конфабуляциях могут составлять предположения о наличии какого-либо еще неизвестного науке кожного заболевания, гипотезы возможной паразитарной инвазии (например, клещами – демодексом или чесоточным зуднем), либо инокуляции в кожу каких-то инородных тел («металлическая пыль», «частицы стекла» и т.п.). Конфабуляторные представления воспринимаются естественными, психологически понятными образованиями, и в этом плане сопоставимы с дисфункциональными убеждениями по типу «автоматических мыслей» [Beck A.T., 1967]. Такая трактовка понятия «конфабуляции» отличается от традиционной, согласно которой [Kraepelin E., 1915, 1916] конфабуляции – разновидность ложных воспоминаний, формирующихся либо при амнестических расстройствах, либо на базе бреда – конфабуляторная парафрения, однако представляется обоснованной в свете современных психологических [Hirstein W., 2009] и клинических, в т.ч. неврологических, посвященных феномену анозогнозии [Ramachandran V.S., 1996], исследований, в которых термин «конфабуляции» получает и иную интерпретацию (ошибочные утверждения – фантазии, в которые пациенты склонны верить).

Вместе с тем конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, не достигают уровня бреда, в том числе не могут быть отнесены к бреду объяснения C. Wernicke (1900). В отличие от бреда коэнестезиопатические конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видоизменяются, а иногда на время исчезают. Не отмечается и признаков бредового поведения (доказательства, защита, борьба с паразитами).

Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций, так же как и при кожном органном неврозе, не выражены. Преобладает щадящее обращение с кожным покровом.

При синдроме компульсивных экскориаций80 [Smulevich A.B. et al., 2014; Романов Д.В., 2014] (19 набл.; 16 жен., 3 муж.) коэнестезиопатии относятся к кругу обсессивных кожных сенсаций («сенсорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., 2008), представленных зудом по типу эпидермальной дизестезии, а также тактильных иллюзий.

Зуд – в отличие от соматоформного – обладает характеристиками гетерономных обычной перцепции телесных сенсаций (ощущение, метафорически сравниваемое с чувством, будто на поверхности кожи что-то присутствует, «мешает», «ноет», «выпирает»). Пространственное расположение зуда не ограничено «одномерной» плоскостью, а приобретают свойства эпидермальной дизестезии; им свойственны сенсации экструзивного характера – ощущение наложения на поверхность кожи добавочной «плюс-ткани». Телесные сенсации характеризуются минимальной интенсивностью: от 1 до 3 баллов, в среднем – 1,7±0,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Зуд дополняется тактильными иллюзиями: осязательное ощущение неровности, нерегулярности исходно гладкой кожи, которая воспринимается словно покрытая возвышающимися над ней «высыпаниями» («бугорками», «шишечками», визуально «незаметными» наростами), определяемыми исключительно наощупь и воспринимаемыми пациентами в качестве фактора, преципитирующего расчесы.

В качестве производных расстройств, ассоциированных с кожными сенсациями, выступают компульсивные экскориации. На высоте коэнестезиопатий возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи, попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги. Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает облегчение – редуцируются коэнестезиопатии и тревога, на время восстанавливается ощущение гладкости, ровности кожи.

Динамика расчесов характеризуется типичным суточным ритмом с обострением в вечернее время, а также зависимостью интенсивности от актуальных психотравмирующих факторов (предстоящая важная встреча, неприятный разговор, воспоминания о постыдной неудаче и т.п.). Хотя изначально экскориации возникают на наиболее «удобных», легко доступных в привычном сидячем или лежачем положении участках кожи (голени, бедра, предплечья, лицо и т.п.), развитие развернутого приступа зуда происходит по механизму «все или ничего» – стоит лишь дотронуться до небольшого участка тела, как ощущения сразу распространяются на обширные площади кожного покрова. По мере нанесения экскориаций проекция сенсаций распространяется и на образующиеся артифициальные элементы – корочки и рубцы, также выступающие над поверхностью кожи.

Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий)«неглубоких расчесов». При длительном течении заболевания отмечаются явления «неполного» эволюционного полиморфизма81: свежие поверхностные эрозии сосуществуют с геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами при отсутствии выраженных рубцов, представленных единичными точечными элементами.

При синдроме импульсивных экскориаций [Смулевич А.Б. и соавт., 2012] (32 набл.; 21 жен., 11 муж.) коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопатологических регистров – овладевающим ощущениям82 [Смулевич А.Б. и соавт., 1992], выступающим в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии: 7–10 баллов, в среднем – 8,4±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Клинические проявления зуда, как и при эпидермальной дизестезии, определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним с пронизывающей болью, с прокалыванием кожи изнутри («как будто иголки впиваются»), чувством набухающих и «будто прорывающихся наружу подкожных узелков». Проявлениям интрадермальной дизестезии (в отличие от экструзивной эпидермальной дизестезии, проецирующейся над поверхностью кожи) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера – ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи.

Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда и эпидермальной дизестезии, не перекрываются с другими клиническими проявлениями, относящимися к сфере соматизированных кожных расстройств или тактильных иллюзий соответственно.

Дебют зуда протекает остро без предшествующих продромальных явлений. Дальнейшая динамика определяется периодически повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими пароксизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжительности (от нескольких минут до 2-3 часов), так и по локализации (голени, плечи, предплечья) вспышек. Как манифестация, так и последующие экзацербации зуда провоцируются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, материальные проблемы).

В качестве производных образований, непосредственно связанных с манифестными проявлениями зуда по типу интрадермальной дизестезии, рассматриваются расстройства импульс-контроля. На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» [Burt V.K., Katzman J.W., 2000] к самоповреждению кожи (расчесы наносятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внутреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка – зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов».

Следствие импульсивных экскориаций – расчесы – объективно проявляются преимущественно диссеминированными, множественными артифициальными высыпаниями (линейные или точечные экскориации с четкими границами, выделяющиеся на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождающиеся явлениями перифокальной инфильтрации), локализующимися по всему кожному покрову, доступному для самодеструкции (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени). При длительном течении заболевания наблюдаются явления «полного» эволюционного полиморфизма. При этом преимущественно глубокие экскориации (эрозии и фокальные язвы) в виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера – геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элементами.

Базисные расстройства при ограниченной ипохондрии [Смулевич А.Б., 1987, 2004, Фролова В.И., 2006; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K., 1941] (22 набл.; 15 жен., 7 муж.) психопатологически неоднородны и имеют более сложную сравнительно с выше рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру. Коэнестезиопатическая составляющая ограниченной ипохондрии наряду с овладевающими ощущениями (интрадермальная дизестезия и идиопатические алгии), представлена тактильными иллюзиями и телесными фантазиями, которые сопровождаются визуальными обманами восприятия – зрительными иллюзиями.

При становлении синдрома ограниченной ипохондрии в большинстве случаев (18 набл.) отмечается продромальный период длительностью от 3-4 дней до 1,5-2 лет, определяющийся коэнестезиопатическими феноменами в форме пароксизмально возникающего зуда по типу интрадермальной дизестезии. В отдельных случаях (4 набл.) тактильные иллюзии и телесные фантазии с самого начала заболевания целиком определяют структуру коэнестезиопатий.

Становление тактильных иллюзий определяется восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности и в глубине кожи как сформировавшихся патологических элементов – «бугорков», «папул», «прыщей», «фурункулов», «язвочек», «узелков», «пузырьков». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий – патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, образностью, что может, например, проявляться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей.

В ряду базисных расстройств клинически гетерогенные коэнестезиопатии при ограниченной ипохондрии дополняются простейшими визуальными обманами восприятия – зрительными иллюзиями. После извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки из соответствующих коэнестезиопатиям областей полученный таким образом материал воспринимается как не свойственные живым тканям объемные патологические образования, принимаемые за чужеродные объекты. Зрительно фиксируются экстрагированные из кожи «кремовые нити» или «белые частицы, похожие на манную крупу», «капсулы или пробки, наполненные бесцветной жидкостью», «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки». Такие дополняющие коэнестезиопатии зрительные иллюзии могут быть квалифицированы как «фантастические визуальные явления» [Ясперс К., 1997].

В качестве производной от коэнестезиопатий и зрительных иллюзий идеаторной составляющей при ограниченной ипохондрии выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости [Чудаков В.М., 1994; Смулевич А.Б., Фролова В.И., 2006]. Манифестация телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужеродных собственным тканям, субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической – сопоставимой с паранойяльной – активностью. Последняя проявляется настойчивой потребностью в «санации» болезненных очагов. В упорном стремлении к удалению «чужеродных» образований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как заноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. (В качестве инородных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты собственных тканей.)

В отличие от модели К. Bonhoeffer (1941), выделявшего в качестве облигатного признака ограниченной ипохондрии доверенную аутоагрессию, реализующуюся влечением к операциям («полихирургическая склонность»), при ограниченной ипохондрии в дерматологической практике преобладает прямая аутоагрессия. Артифициальные дерматологические проявления имеют вид незаживающих глубоких экстенсивных язвенных дефектов с резкими границами и правильными контурами, окруженных неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструкции при ограниченной ипохондрии отличаются большей тяжестью и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию – фокальные поражения (верхний угол левого века, центральная часть правой щеки, боковая поверхность шеи и пр.); глубокий уровень поражения с вовлечением подкожной клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях – 2 набл. – подлежащих образований (подкожной клетчатки, мышц), что обусловливает длительное персистирование тканевых дефектов с образованием корок по типу некротического струпа, линейных и округлых рубцов.

Таким образом, в настоящем исследовании клинические критерии «ограниченной ипохондрии» не полностью совпадают с традиционными дефинициями [Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K., 1941]. С одной стороны, симптомокомплекс, как и в наблюдениях H. Schwarz (1929), соотносится исключительно с пространством кожного покрова и характеризуется преобладанием в ряду коэнестезиопатий не только алгий, но и зуда по типу интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий. С другой стороны, как и в наблюдениях K. Bonhoeffer (1941), прослеживается связь ограниченной ипохондрии с явлениями соматопсихической диссоциации – отчуждением с тенденцией к элиминации участков тканей – источников патологических телесных сенсаций (здесь – фрагментов кожного покрова).



Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
file -> Федеральное государственное бюджетное учреждение
file -> Академия медицинских наук СССР


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница