Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук



Скачать 12.76 Mb.
страница17/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

Коэнестезиопатическая паранойя [Смулевич А.Б. и соавт. 2004; Фролова В.И., 2006] и спектр расстройств одержимости кожными паразитами [Романов Д.В., 2013] (64 набл.; 50 жен., 14 муж) объединяют симптомокомплексы, протекающие с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатическую паранойю и парафрению, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами.

Перечисленные состояния обладают рядом общих характеристик, позволяющих их консолидировать. Так, круг базисных нарушений не только включает тактильные галлюцинации [Смулевич А.Б. и соавт., 2004, 2012; Фролова В.И., 2006], но расширяется, как за счет сенестопатий и висцеральных галлюцинаций, так и зрительных (а в ряде случаев – 14 набл. – слуховых и обонятельных) обманов восприятия. Производные психопатологические расстройства идеаторного ряда представлены дерматозойным/зоопатическим бредом по типу бреда одержимости [Бехтерев В.М., 1900; Корсаков С.С., 1901; Каменева Е.Н., 1957; Kraft-Ebing R., 1881], содержание которого определяют идеи заражения паразитами (бред инфестации), обладающими объектными свойствами насекомых, клещей, вшей, червей и т.п. Объединение двух основных составляющих (сенсорных и бредовых) при коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами реализуется феноменом анимации83, который выступая в качестве синдромообразующего, отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми всеми свойствами живых существ. Общее свойство аутоагрессивного поведения при дерматозойном бреде заключается в том, что вектор агрессии нацелен на собственный организм лишь опосредованно. Деструктивные действия направлены не на купирование кожных ощущений, как это происходит при других психодерматологических синдромах, но исключительно на «внешнего врага» – служат уничтожению паразитов, заселивших во всех остальных отношениях «нормальную» кожу.

Необходимо подчеркнуть тот факт, что расстройства, объединяемые в литературе понятием «дерматозойный бред» и обладающие рядом перечисленных выше общих характеристик, выходят за границы единого – унифицированного – симптомокомплекса и образуют спектр психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.

Обосновать факт клинической гетерогенности состояний, протекающих с картиной дерматозойного бреда, позволяет разработанная в результате настоящего исследования модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Последняя, будучи преемственной модели бинарной структуры, исходит из того положения, что типологическая неоднородность обсуждаемых расстройств определяется особенностями соотношения базисных расстройств (сенсопатий) и ассоциированных идеаторных нарушений (бреда). При этом психопатологическая структура бреда напрямую коррелируют с выраженностью и клиническими характеристиками сенсопатий. Так, при коэнестезиопатической паранойе, являющейся центральным, «типичным» синдромом, сенсопатиям, ограниченным сферой кожи, соответствует монотематический дерматозойный бред с идеей одержимости паразитами, заселяющими исключительно кожный покров. При синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям, а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным), вовлекающим наряду с кожей, как внутреннюю среду организма, так и окружающее пространство, конгруэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный). При бреде воображения доминирующим среди базисных расстройств зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами, а кожные коэнестезиопатии, напротив, элементарны. При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивного бреда отношения с идеями заражения окружающих, бреда преследования паразитами, характеризующихся минимальной выраженностью базисных (как коэнестезиопатических, так и зрительных) расстройств обнаруживается влияние на структуру идеаторных нарушений (дерматозойного бреда per se) текущих (коморбидных) или резидуальных психических расстройств бредового регистра или обсессивно-компульсивного круга.

Ниже представлен сравнительный анализ характеристик типологически неоднородных синдромов, протекающих с выявлением дерматозойного бреда.

Синдром коэнестезиопатической паранойи [Смулевич А.Б. и соавт. 2004, 2012, Фролова В.И., 2006] (26 набл., 7 муж., 19 жен) образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов восприятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами.



Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проецируются трансдермально, вовлекая кожу на всю глубину (пациенты ощущают жизнедеятельность паразитов на коже, в коже, под кожей), но при этом не распространяются на внутренние органы – интероцептивные/висцеральные галлюцинации не формируются.

Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ. Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных сенсопатий: при ощупывании, надавливании на кожный покров воспринимаются форма («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупинки», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») паразитов.

Тактильные галлюцинации неотделимы от визуальных иллюзий и зрительных галлюцинаций. Соответственно иллюзорно воспринимаются объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как «паразитарные ходы») и визуализируются паразиты, обладающие конкретными зрительными характеристикам – цвет, детали строения.

Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации – детальной разработкой бредовой концепции. При этом «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы», «кожееды», «ксерококки»). По мере усложнения бредовой системы приводятся подробные описания формы жизнедеятельности, путей передвижения (над/под кожным покровом), цикла размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает ряд выделяемых в литературе [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006] последовательных стадий: доказательство инвазии – защита – борьба с паразитами. В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. Вектор агрессии направлен на собственный организм лишь опосредованно: деструктивные действия служат исключительно уничтожению паразитов в пространстве кожного покрова. Кожные самоиндуцированные (артифициальные) расстройства представлены точечными единичными эрозиями – экскориациями – в связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, химическими ожогами, пятнами от красящих дезинфицирующих растворов.

Таким образом, при коэнестезиопатической паранойе монотематический дерматозойный бред отличается ограниченностью бредовой концепции идеями паразитарного поражения кожи и лишен тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим телесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения структуры параноида за счет присоединения бредовых идей иного (не паразитарного) содержания не отмечается.

Предложенная трактовка паранойяльного симптомокомплекса как базирующегося на коэнестестезиопатиях расходится с традиционной концепцией паранойи E. Kraepelin (1915). Если облигатными свойствами последней является первичность формирующегося вне связи с обманами восприятия бреда, к кардинальным характеристикам которого относятся неизменность, интеллектуальная переработанность и соответственно – незыблемость бредовой системы, то коэнестезиопатическая паранойя предусматривает выделение таких отличительных признаков дерматозойного бреда, как зависимость от базисных расстройств – коэнестезиопатий – и конгруэнтность им. (Дополнительным подтверждением зависимости бреда от телесных сенсаций является характер ответа на психофармакотерапию, продемонстрированный в терапевтическай части исследования: в процессе лечения антипсихотиками наблюдается последовательная однонаправленная редукция психопатологических расстройств – лишь вслед за обратным развитием коэнестезиопатий происходит дезактуализация бреда.)



Коэнестезиопатическая парафрения [Смулевич А.Б. и соавт., 2012] (13 набл.; 11 жен., 2 муж.) отличается от коэнестезиопатической паранойи широким набором базисных психопатологических нарушений, не ограничивающихся тактильным галлюцинозом и зрительными обманами восприятия, а вовлекающих все сенсорные модальности: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зрительные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации. Ассоциированные с массивными коэнестезиопатиями нарушения представлены более тяжелыми идеаторными расстройствами – систематезированным парафренным бредом.

При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравнению с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики [Wernicke C., 1900]. Кроме того, в 5 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми – длительностью от 3 до 14 дней – проявлениями, соответствующими картине транзиторного соматопсихоза (Wernicke C., 1900; Бехтерев В.М., 1928; Волель Б.А., 2009). Последние включают внезапный наплыв коэнестезиопатий (висцеральные галлюцинации, сенестопатии, сенестезии), сопровождающихся генерализованной тревогой, а также общие соматические симптомы (потеря аппетита, инсомния) и проявления соматоформной вегетативной дисфункции (гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи).



Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении (как и при коэнестезиопатической паранойе) носят трансдермальный характер, однако кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзитную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных заселяющих внутренние органы.

Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элементарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов (шевеление, ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены «осязаемых» дискриминативных предметных свойств – объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции.

Сенестопатии могут быть квалифицированы как «сенестопатии с внутренней проекцией тактильных ощущений»: диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах. Проецируясь за пределы кожного покрова, патологические телесные сенсации воспринимаются как одно из проявлений активности паразитов во внутренних органах.

Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения ЖКТ, респираторной, сердечно-сосудистой системы и кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.).



Зрительные обманы восприятия отличаются гротескностью фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты «видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кончиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлюцинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду: паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой), заметны в слюне, мокроте, экскрементах.

В 13 набл. отмечаются аутовисцероскопические (эндоскопические) галлюцинации [Полтавский В.Г., 1965] – паразиты визуализируются во внутреннем пространстве организма. При этом в части случаев (8 набл.) над признаками артропод в описаниях преобладают характеристики, свойственные червям (пушистые гельминты, личинки и т.п.).



Слуховые галлюцинации, представлены элементарными обманами восприятия – акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела (слышатся доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов). Последние дополняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в качестве признака жизнедеятельности паразитов.

Ассоциированные с сенсопатиями психопатологические расстройства представлены бредом тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный бред [Sone K., 1983]) по типу фантастической парафрении [Kraepelin E., 1916]. Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не только с коэнестезиопатической паранойей, но и с синдромом «поздней парафрении» M. Roth (1955, 1998). При этом бредовая фабула и соответствующее поведение насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками. Меры, направленные на доказательство, защиту, борьбу с паразитами отличаются абсурдностью (наклеивание «паразитов» на картон, обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве и т.п.). Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией (несуицидальные самоповреждения [Сергеев И.И., Левина С.Д., 2009]), проявляющейся в грубой, брутальной форме: для уничтожения паразитов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы, едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что зачастую приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубцеванием. В качестве «системной терапии» внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие.

Таким образом, в плане подтверждения квалификации симптомокомплекса как парафренного выступает такая особенность, как элемент громадности (тотальная охваченность паразитами внутреннего пространства организма), что сближает коэнестезиопатическую парафрению с нигилистической (по А.В. Снежневскому, 1970) формой бреда Котара, когда элемент отрицания заключается в убежденности, что поражены все внутренности, которые разрушаются, перестают функционировать, исчезают (здесь – в результате жизнедеятельности паразитов). Квалификации симптомокомплекса как парафренного не противоречит отсутствие характерных для «классической» парафрении в описаниях E. Kraepelin (1916) идей величия, а также массивного бреда преследования и воздействия. (Автор аналогично паранойе не выделял ипохондрического варианта парафрении.) В свою очередь, картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с наблюдениями Г.А. Ротштейна (1961) – описаниями ипохондрического парафренного синдрома. Последний в представлении автора характеризуется «приматом сенсопатий», придающих определяемому обманами восприятия бреду «особую чувственную окраску» («сенсуальный бред» по В.Х. Кандинскому (1890)); обилием ярких, чувственно конкретных телесных галлюцинаций и алгической модальностью сенестопатий; гротескностью обманов восприятия [Leonhard K., 1957]; фантастичностью бреда, подверженного изменчивости в соответствии с вариабельностью сенсопатий, однако сохраняющего при этом высокую степень систематизации с «логической» связанностью фактов, «нанизанных на единый сюжетный стержень» (идея существования болезни, вовлекающей внутреннее пространство организма).

Бред воображения (6 набл.; все женщины) в отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении формируется путем взаимодействия базисных расстройств – массивных зрительных обманов восприятия (галлюцинаций воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий (поверхностные – эпидермальные тактильные галлюцинации) с лишенным тенденции к систематизации образным бредом.

Зрительным обманам восприятия по типу галлюцинаций воображения [Dupré Е., Logre J. В., 1911], доминирующим в структуре синдрома, свойственны яркость, красочность, метафоричность и множественность паразитарных образов («заражение сразу десятью видами»). Например, на коже одновременно обитают паразиты, похожие на «золотистые ленточки, напоминающие магнитофонную ленту», «бабочки в виде крылышек, соединенных перемычкой», «скобочки, нанизанные на нитку наподобие бус», «лепесточки и петушки в виде пучка перьев с острыми носиками». Характерна изменчивость визуальных образов, от беседы к беседе дополняемых все новыми живописными деталями, и непоследовательность характеристик, меняющихся в зависимости от задаваемых вопросов: одни виды паразитов сменяются другими или превращаются друг в друга, распространяются то на один, то на другой участок кожи и т.п.

Квалификация зрительных обманов восприятия как галлюцинаций воображения обоснована такими их характеристиками, как конкретность и яркая визуализация с высокой степенью чувственной насыщенности, эгодистонностью, проекцией вовне (на поверхность кожи «как на экран»), а также множественностью изменчивых галлюцинаторных образов и их метафоричностью, что соотносится с соответствующими характеристиками в описаниях других авторов [Duprè Е., Logre J. В., 1911; Вертоградова О. П., 1976; Дементьева Н.Ф., 1976].



Тактильный галлюциноз в представленных наблюдениях носит ограниченный – эпидермальный – характер: ощущения проецируются на поверхность тела («двигаются, прыгают, живут на коже»), не «проникают» не только во внутреннее пространство организма, но и в глубину кожного покрова – не ощущаются под кожей.

Обманы восприятия ассоциированы с бредом воображения на тему паразитарной инвазии, не сопровождающимся развитием стройной систематизированной бредовой концепции, бредовым и аутодеструктивным поведением, что отличает этот синдром от коэнестезиопатичесокой паранойи и парафрении. Характерна тенденция к непрерывному воспроизведению, «трансляции» паразитарных образов, что отражается в «интерактивности» психопатологических расстройств («непосредственная, немедленная констатация»). Паразиты демонстрируются в режиме реального времени – прямо на врачебном приеме обнаруживается соответствующее бредовое поведение (синхронно ощупываются и демонстрируются участки кожи, на которых визуализируются паразиты). Описания зрительных образов постоянно дополняются подсказываемыми воображением все новыми и новыми деталями, возникающими словно бы походя, будто бы припоминаемыми.

Такой бред правомерно отнести к патологии воображения, на том основании, что он лишен внутренней логики и вытекает из спонтанной ассоциации образов, связанных с представлением о заражении живыми паразитами (наглядно-образная разновидность бреда воображения [Варавикова М.В., 1994]). В пользу интерпретации идеаторных расстройств как бреда воображения также говорит ряд следующих особенностей симптомокомлекса: ведущая роль в формировании бреда зрительных образов [Duprè Е., Logre J. В., 1911]; изменчивость, динамичность бредовых представлений – подверженность сиюминутным влияниям при сохранности основной «стрежневой» (паразитарной) фабулы [Киндрас Г.П., 1976]; повышенная внушаемость с включением в бредовую фабулу деталей, почерпнутых из уточняющих вопросов исследователя; феномен припоминания [Морозов В.М., 1975] с субъективным ощущением собственной творческой активности в процессе бредовой продукции; частичная критика – преобладание не абсолютной, а относительной уверенности в реальности бредовых представлений, не достигающих степени твердой и постоянной убежденности.

Бред воображения в отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении не систематизирован – не формируется логически выстроенной концепции заболевания. отсутствуют представления относительно источника инвазии, не разработаны идеи о жизнедеятельности паразитов, не выражено бредовое поведение по типу доказательства, борьбы, защиты, а также аутодеструктивные действия. Фактически бред не выходит за рамки констатации идеи кожной паразитарной инвазии (феномен анимации) и вербализации изменчивых описаний паразитарных зрительных образов, постоянно дополняющихся подробностями, поставляемыми патологическим воображением.

Предваряя дальнейшее обсуждение категорий, выделенных в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами, необходимо отметить следующее. Расстройства этого спектра, протекающие с сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами, характеризуются минимальной представленностью как телесных сенсаций, так и зрительных обманов восприятия, что в свою очередь определяет соответствующую структуру идеаторной составляющей обсуждаемых симптомокомплексов, отличную от бреда при коэнестезиопатической паранойе и парафрении, а также бреде воображения. Идеаторная составляющая, с одной стороны, обнаруживает психопатологическую незавершенность собственно бреда одержимости паразитами, соотносящуюся с элементарностью сенсопатий, а с другой стороны, не ограничивается убежденностью в паразитарной инвазии. Отмечается тенденция к ее трансформации путем усложнения «дерматозойной фабулы» бредовыми представлениями иного содержания (сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами). Последние сохраняют тесную связь с темой одержимости кожными паразитами, однако преобладают над преимущественно ипохондрическими бредовыми идеями паразитарной болезни, свойственными коэнестезиопатической паранойе/парафрении и бреду воображения. Ниже приведены психопатологические характеристики идеаторной (бредовой) составляющей каждого из трех указанных синдромов.

Сутяжный бред одержимости кожными паразитами (7 набл.; 5 жен., 2 муж.) отличается доминированием кверулянтных представлений и бредового поведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания. При этом в психопатологической структуре симптомокомплекса наряду с основной фабулой выявляются резидуальные бредовые идеи – результат ранее перенесенных приступов с «непаразитарной» сутяжной фабулой (как правило, финансовых или правовых притязаний – 5 набл., реже – ипохондрического содержания по типу бреда ущерба здоровью – 2 набл.).

Больные, не удовлетворяясь отрицательными результатами объективных обследований, вовлечены в процесс «миграции» из одного медицинского учреждения в другое в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит не борьба за якобы попранные права, а отстаивание собственной правоты относительно реальности существования паразитов. Последнее становится самоцелью, а собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на психическую природу расстройства вызывает бурное негодование, врача подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В то же время персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие бездействия или «заговора» не формируются. Фактически речь идет о сутяжном бреде «иной болезни» [Смулевич А.Б., 2002], при котором доминирует убеждение, что больного намерены лечить не от того заболевания, которым он в действительности страдает.

В качестве доказательства правоты предоставляются образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичечного коробка»/«герметичной емкости»/«диагностической пробы» - “match-box”/”ziploc”/“specimen” sign соответственно [Lee W.R., 1983; Hylwa S.A. et al., 2011; Freudenmann R.W. et al., 2012].

Бредовое поведение не ограничивается «коллекционированием» результатов официальных медицинских обследований. Составляется личная «доказательная база» – для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью, фото и видеотехника, способная «зафиксировать» паразитов и продемонстрировать окружающим их реальность. Активно изучаются медицинская литература по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в сети Интернет. В поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами, организуются Интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», например, болезни Моргеллонов [Savely V.R.et al., 2006; Pearson M.L. et al., 2012], где больные делятся «научной информацией» по проблеме и т.п. Кроме того, рассылаются многочисленные обращения и петиции, фото-/видеоматериалы, в различные медицинские и общественные организации. Аутодеструкция проявляется самоиндуцированными линейными экскориациями в виде поверхностных эрозий или корочек в местах скарификации кожи (например, иглами, для извлечения экземпляров паразитов).



Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
diss -> 5. Иванец Н. Н., Боброва М. А
file -> Федеральное государственное бюджетное учреждение


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница