Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук


Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих



Скачать 12.76 Mb.
страница18/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22

Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих в изученных наблюдениях (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) формируется на отдаленных этапах динамики сенситивного развития с идеями отношения «непаразитарного» содержания. Бредовая фабула при манифестации дерматозойного бреда характеризуется доминированием идеи распространения паразитов с охватом широкого круга лиц, включая не только родственников, но и сослуживцев, соседей. При этом в отличие от некоторых случаев коэнестезиопатической парафрении, когда доминирует убежденность в тотальной пандемии c постоянным заражением от окружающих, здесь бредовая фабула определяется инвертированными идеями – в качестве единственного источника инфестации84 выступает сам больной.

С убежденностью в заражении окружающих тесно связаны сенситивные идеи отношения, содержанием которых становится этический конфликт. Преобладают жалобы на постоянное чувство вины, восприятие себя как причины распространения «заразы». Признаки инфестации постоянно фиксируются. Пациенты замечают, как коллеги чешутся, а родственники жалуются на зуд. Поведение окружающих интерпретируется бредовым образом: судя по намекам, случайным фразам и поведению, им известно об источнике заражения («сосед издалека завел разговор о блохах у собаки», «начальство, придираясь, заговорило о чистоте», «коллега перевелась в другую смену»). Бредовое поведение характеризуется не только избеганием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и миграцией (развод с зараженным супругом, переезд в другую квартиру, многократная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а аутоагрессивное поведение, как правило, отсутствует – кожные покровы лишены артифициальных элементов.

Таким образом, обсуждаемый симптомокомплекс сопоставим по своей психопатологической структуре с расстройством по типу бреда распространения неприятных запахов (бромидроза) с сенситивными идеями отношения [Ястребов Д.В., 2000]. Последний сходным образом определяется сочетанием обманов восприятия (обонятельных галлюцинаций – запах физиологических выделений) с бредовой убежденностью (уверенностью в объективности бромидроза) и соответствующими сенситивными идеями отношения, сопровождающимися избегающим поведением и бредовой миграцией.

Бред преследования паразитами (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) манифестирует по типу бредовой вспышки при неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении в структуре осевого обсессивно-компульсивного расстройства (мизофобии) и носит транзиторный характер (2-4 мес.).

Бредовая фабула отличается доминированием персекуторных бредовых представлений – поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, а не местом их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище пациентов – квартира/комната, случайным образом заселенная насекомыми. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются (экологический бред [Медведев А.В., 1990; Концевой В.А., 1999]). «Паразиты» визуализируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя85 ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхностью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очищению кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзеров – шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помещения антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ремонт в комнате). Соответственно, артифициальные кожные нарушения проявляются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и антисептиками при мытье.

Таким образом, квалификация такого варианта дерматозойного бреда как персекуторного определяется доминирующей убежденностью в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. Паразиты в представлениях пациентов, заполняя жилое помещение и нападая извне, выступают в качестве доставляющей страдания внешней угрозы (не только лишены способности внедряться в пространство организма, но и не обитают на поверхности кожи). При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома минимизирована – паразиты лишены характеристик вызывающих соответствующее заболевание патогенов.

В свою очередь содержание бреда тесно связано с денотатом коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства – контаминационных навязчивостей (мизофобии). Идеи загрязнения изначально представлены фобиями экстракорпоральной угрозы [Колюцкая Е.В., 2001] – иррациональным страхом контакта с патогеннами (бактериальной флорой), несущими опасность извне в отсутствие собственно ипохондрических фобий (тревожных опасений телесного недуга). При манифестации психоза с появлением неразвернутых проявлений тактильного и зрительного галлюциноза (здесь – по типу «навязчивых галлюцинаций» [Гиляровский В.А. 1954; Seglas J., 1892]) происходит видоизменение идеаторных расстройств – дополнение обсессивной фабулы бредом преследования паразитами, сохраняющим характеристики «экстракорпоральной угрозы» [Андрющенко А.В., 1995], исходно свойственные обсессиям. При этом речь не идет о полном замещении обсессивно-фобического синдрома бредовым, как это отмечается в публикациях ряда авторов [Курашов С.В., 1955; Морозов В.М., 1956; Pilz A., 1922; Halberstadt C., 1928]. Бред преследования паразитами представлен единым симптомокомплексом особой структуры, включающим обсессивные расстройства и галлюцинаторно-бредовые феномены [Колюцкая Е.В., 2001; Загороднова Ю.В., 2010], образующие устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» [O’Dwyer A., Marks I., 2000]. Соответственно бред не систематизирован, типичное для коэнестезиопатической паранойи/парафрении бредовое поведение, направленное на доказательство существования паразитов или защиту окружающих, не сформировано, «борьба» с инвазией лимитирована очистительными ритуалами, почерпнутыми из структуры мизофобии.

Оценка нозологической структуры психических расстройств, реализующих в пространстве кожного покрова, позволяет обнаружить (как и на уровне психопатологической квалификации) их клиническую гетерогенность. В пределах континуума от патологии невротического/конституционального регистра к бредовому происходит накопление заболеваний эндогенно-процессуального круга. При кожном органном неврозе, синдромах коэнестезиопатических конфабуляций, компульсивных/импульсивных экскориаций преобладают невротические и патохарактерологические расстройства, в нозологическом плане в большинстве случаев (84,4-92,9%) квалифицируемые в рамках фаз и развитий (с выявлением телесных сенсаций, обсессий, дисфории), а на долю вялотекущей шизофрении (психопатоподобной, неврозоподобной, ипохондрической) приходится от 7,1% до 15,6% наблюдений. При сверхценной ипохондрии частота эндогенно-процессуальной патологии возрастает до 45,5%, а при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами доминируют (59,4%) различные формы шизофрении, представленные не только вялотекущей, но и приступообразно-прогредиентной, а также непрерывно-прогредиентной формами. (Тропизм кожного покрова к патохарактерологическим нарушениям и расстройствам шизофренического спектра может также объяснять отсутствие в обследованной выборке аффективных заболеваний).

Таким образом, психодерматологические синдромы, будучи не только психопатологически, но и нозологически гетерогенны, предполагают различный клинический прогноз, а соответственно требуют дифференцированного подхода в отношении диагностики и терапевтической тактики.

Анализ психологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, позволил установить, что интрацептивные словари при различных психодерматологических синдромах, с одной стороны, имеют общие свойства, отражающие принадлежность расстройств к единому континууму. С другой стороны, соотносятся с психопатологическими характеристиками соответствующих психодерматологических синдромов, для каждого из которых характерна особая структура интрацептивного словаря, включающего ряд следующих кластеров: (1) кожные сенсации («Зуд», «Жжение», «Онемение», «Горячий» и др.) выступают в качестве ядерных при объединении с описаниями (2) интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний («Тревога», «Тоска», «Отчаяние», «Грусть» и др.), (3) общесоматических ощущений («Тошнота», «Лихорадка», «Знобить», «Истощение», «Слабость» и др.), (4) ощущений мучительного характера («Мучительно», «Терзающий», «Изнуряющий» и др.), (5) экстрацептивных ощущений («Темный», «Жужжание», «Шорок», «Треск» и др.) и др. Выявленные особенности структуры интрацептивного словаря, представленного дифференцированными сенсациями, соотносятся с клинической моделью бинарной структуры этих расстройств.

При кожном органом неврозе телесные сенсации, включающие как кожные, так и общесоматические ощущения, непосредственно в кластерной структуре словаря на начальных этапах объединения связываются со словами-характеристиками интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний, прежде всего, с описаниями тревоги; в восприятии кожных покровов выявляется склонность к идеализации и наличие тревоги по поводу болезненного и изменяющегося состояния кожных покровов; с кожными ощущениями объединяются слова, свидетельствующие о наличии развернутых представлений о течении и динамике заболевания.

При синдроме компульсивных экскориаций отмечается минимальное число значимых для пациентов характеристик и ощущений при малом количестве объединений в кластерной структуре; центральными являются кожные сенсации (общесоматические симптомы не выявляются), при этом наиболее диффузные из них расцениваются как мучительные и тревожные; в восприятии кожных покровов проявляется особое внимание пациентов к поверхности кожи: она воспринимается как шершавая, сухая и крайне чувствительная.

При синдроме импульсивных экскориаций основой объединения болезненных ощущений являются (аналогично синдрому компульсивных экскориаций) разнообразные кожные сенсации, которые представлены вариативной дифференцированной структурой небольших кластерных объединений; в структуру опыта включены представления о действиях-реакциях на патологические кожные ощущения; при оценке кожных покровов выбор характеристик свидетельствует о том, что кожа воспринимается как объемная структура, которую наполняют проникающие болезненные ощущения.

При ограниченной ипохондрии кожные ощущения объединены с общесоматическими сенсациями (прежде всего, характеризующими, в целом, общее болезненное самочувствие), поскольку заболевание само по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее заболевание, оказывающее общее системное влияние на организм в целом; особо значимое место в структуре болезненых ощущений занимают описания мучительного характера сенсаций; в восприятии кожи болезненный участок отделен от кожных покровов, что проявляется в чередовании негативных и положительных характеристик. Доставляющие мучения «образования» в коже переживаются как чужеродные, тогда как собственно кожные покровы воспринимаются как принадлежащие себе.

При коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами интрацептивный словарь отличается наиболее нюансированной структурой. Патологические кожные сенсации высоко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представлений о жизнедеятельности паразитов; именно элементарные тактильные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характеристиками эмоционального состояния; сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощущения, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов, объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния; опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций; при описании кожи, в целом, преобладают положительные оценки, что позволяет предполагать связь основных негативных характеристик с переживаниями по поводу паразитов, а не собственно патологическим процессом, вовлекающим кожный покров.

В результате проведенного эпидемиологического исследования в сформированной сплошным методом выборке (n=1545), репрезентативной в отношении амбулаторного контингента дерматологической сети, установлена суммарная распространенность (превалентность) психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, составившая 4,7%. Полученное значение, с одной стороны, свидетельствует о значительной частоте психических расстройств, реализующихся в простанстве кожного покрова среди больных дерматологической сети, а с другой – находится в центре диапазона показателей, приводимых в литературе – от 2,0 до 9,6% [Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011]. При этом распространенность кожного органного невроза в эпидемиологической выборке равна 1,7%, коэнестезиопатических конфабуляций – 0,4%, синдрома компульсивных экскориаций – 0,5%, синдрома импульсивных экскориаций – 0,7%, ограниченной ипохондрии – 0,2%, коэнестезиопатической паранойи – 0,5%, расстройств спектра одержимости кожными паразитами – 0,6%.

Результаты натуралистического открытого исследования терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки продемонстрировали эффективность и безопасность психофармакотерапии, дополняемой психотерапевтическими вмешательствами и дерматоторопным лечением.

При анализе среднего числа проведенных четырехнедельных курсов психофармакотерапии и общей длительности лечения, выполненном дифференцировано по терапевтическим группам, сформированным в соответствии с принадлежностью пациентов к одному из психодерматологических синдромов, установлена тенденция к росту этих показателей в пределах континуума от расстройств невротического к нарушениям психотического регистра: от 2,1 до 6,4 курсов и от 8,4 нед. до 25,6 нед. соответственно. Такая динамика отражает как нарастание тяжести расстройств, так и повышение резистентности к лечению в пределах указанного континуума.

Тенденцию к снижению по мере нарастания тяжести расстройств от невротического к бредовому регистру обнаружена и в отношении долей ремиттеров и респондеров – показателей отражающих общую эффективность/безопасность терапии по группам. Соответствующие значения для кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций составляют 80,8% и 13,5%; синдрома компульсивных экскориаций – 70,6% и 17,6%; синдрома импульсивных экскориаций – 69,2% и 15,4%; ограниченной ипохондрии – 47,1% и 29,4%; коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами – 33,3% и 28,2%.

Анализ динамики средних суммарных баллов по психометрическим шкалам в группах исследования, дифференцированно отражающий редукцию сенсопатий и производных психопатологических расстройств в процессе терапии, показал, что при расстройствах более легких регистров (кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экскориаций) редукция как сенсопатий, так и ассоциированных психопатологических расстройств происходит закономерно быстрее, чем при сверхценных и бредовых симптомокомплексах (ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами). При этом обратное развитие сенсопатий опережает терапевтический эффект в отношении идеаторных расстройств, тогда как ни в одном из наблюдений не зарегистрировано противоположной динамики – редукции идеаторных нарушений прежде разрешения сенсопатий. Такая особенность ответа на лечение может рассматриваться как дополнительное подтверждение базисной роли сенсопатий (прежде всего, коэнестезиопатий) в формировании обсуждаемой патологии, а базисные расстройства – в качестве основных мишеней психофармакотерапии.

При анализе проведенных курсов лечения определен круг предпочтительных для каждой терапевтической группы препаратов (и их комбинаций), продемонстрировавших оптимальное соотношение эффективности/переносимости. Их избирательное применение положено в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходящий из разработанной типологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.



ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативных клинической (193 пациента с психодерматологическими синдромами – психическими расстройствами, обнаруживающими тропизм к кожному покрову) и эпидемиологической выборок (1545 больных последовательно обратившихся за амбулаторной помощью в учреждение дерматологического профиля), позволило сформулировать следующие выводы:



  1. Распространенность психодерматологических синдромов, установленная в дерматологической сети, составляет 4,7%, из которых 1,3% (доля – 27,7%) приходится на патологию тяжелых психопатологических регистров (сверхценные/бредовые образования), что значительно превышает соответствующие долевые показатели в других областях соматической медицины.

  2. Клиническая структура психодерматологических синдромов, реализующихся в пространстве кожного покрова, соответствует бинарной модели: включает коэнестезиопатии (первичные/базисные элементы) и ассоциированные с ними вторичные образования, относимые к невротическим (тревожно- и истероипохондрическим), обсессивно-компульсивным, сверхценным и бредовым психопатологическим феноменам.

  3. Психодерматологические синдромы клинически гетерогенны и образуют континуум ранжированных по степени тяжести расстройств (от невротических до бредовых психопатологических регистров): кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуляций, компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, дерматозойный бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идей зарежния окружающих, бред преследования паразитами).

    1. Бинарная структура кожного органного невроза (распространенность – 1,7%) включает коэнестезиопатии по типу соматоформного зуда и производные тревожно-фобические расстройства («тревога о здоровье»).

    2. Клинические проявления синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (распространенность – 0,4%) определяются коэнестезиопатиями по типу соматоформного зуда и кожных истерических алгий, сопряженными с вторичными конфабуляциями (нестойкими, изменчивыми по содержанию фантазиями о природе кожных сенсаций).

    3. Синдром компульсивных экскориаций (распространенность – 0,5%) образован сочетанием зуда по типу эпидермальной дизестезии и тактильных иллюзий с обсессивно-компульсивными нарушениями (навязчивыми расчесами).

    4. Синдром импульсивных экскориаций (распространенность – 0,7%.) образован сочетанием зуда по типу интрадермальной дизестезии с расстройствами импульс-контроля (импульсивными расчесами).

    5. В основе бинарной структуры ограниченной ипохондрии (распространенность – 0,2%.) комплекс коэнестезиопатий (зуд по типу интрадермальный дизестезии, идиопатические алгии, тактильные иллюзии, телесные фантазии), дополняемых зрительными иллюзияями и ассоциированных со сверхценными образованиями круга ипохондрической одержимости.

    6. При коэнестезиопатической паранойе сенсопатиям, в равной степени представленным кожными коэнестезиопатиями (тактильными галлюцинациями) и зрительными обманами восприятия (паразитарные иллюзии и галлюцинации), соответствует монотематический дерматозойный бред паранойяльной структуры с идеей одержимости паразитами, заселяющими кожный покров.

    7. При коэнестезиопатической парафрение массивным коэнестезиопатиям (тактильные и висцеральные галлюцинации, сенестопатии, соматоформная вегетативная дисфункция), а также зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям, вовлекающим и кожу, и внутреннюю среду организма, конгруэнтен парафренной структуры бред громадности с идеей тотальной одержимости паразитами.

    8. При бреде воображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий (эпидермальный тактильный галлюциноз) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами.

4. Видоизменение дерматозойного бреда с образованием атипичных форм (сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеей заражения окружающих, бред преследования паразитами) в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами реализуется за счет экзацербации бредовых (сутяжных, сенситивных) образований и обсессивно-компульсивных феноменов (мизофобии со страхом экстракорпоральной угрозы), гетерономных психодерматологическим расстройствам.

  1. Нозологическая квалификация изученных расстройств коррелирует с ранжированными в пределах континуума от невротических к бредовым психодерматологическими синдромами:

    1. Среди диагностических категорий органо-невротического, истеро-ипохондрического, обсессивно-компульсивного и импульсивного круга (кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуляций импульсивных/компульсивных экскориаций) преобладают невротические реакции и проявления динамики расстройств личности (фазы, развития).

    2. Среди категорий сверхценного уровня и бредового регистра (ограниченная ипохондрия, дерматозойный бред) доминируют различные формы шизофрении и паранойя.

  2. Сформированные в результате комплексного психологического исследования коэнестезиопатий интрацептивные словари соотносятся с бинарной психопатологической структурой изученных расстройств: кластеры кожных сенсаций и общесоматических ощущений, непосредственно ассоциированны с кластерами интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний и обнаруживают особенности, соотносящиеся с психопатологическими характеристиками соответствующих психодерматологических синдромов.

  3. Основным методом лечения психодерматологических синдромов, как свидетельствуют данные открытого натуралистического исследования, является психофармакотерапия, дополняемая психокоррекционными воздействиями (когнитивно-бихевиоральной психотерапией с включением методов образовательного подхода, элементов косвенной суггестии, релаксационных методик) и дерматотропным лечением.

    1. Целевыми симптомами при терапии психодерматологических синдромов являются коэнестезиопатии и другие сенсопатии, вслед за редукцией которых происходит дезактуализация производных – невротических, сверхценных, бредовых образований.

    2. Эффективность терапии (соотношение ремиттеры/респондеры/нонреспондеры) определяется регистром психопатологических нарушений в пределах континуума психодерматологических синдромов:

      1. Полная редукция симптоматики чаще всего достигается при терапии кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (соотношение – 80,8/13,5/5,7%).

      2. Возможности достижения синдромальной (полной) ремиссии при психодерматологических синдромах обсессивно-компульсивного и импульсивного круга лимитированы 2/3 случаев (синдромы компульсивных/импульсивных экскориаций - 69,2-70,6/15,4-17,6/15,4-11,8%).

      3. Полная редукция симптоматики при ограниченной ипохондрии достижима приблизительно в половине наблюдений (соотношение – 47,1/29,4/23,5%).

      4. Полное обратное развитие симптоматики при бредовых психодерматологических синдромах ограничено нарастающей резистентностью и может быть достигнуто лишь в трети наблюдений (соотношение – 33,3, 28,2, 38,5%).

    1. Дифференциация дерматологических проявлений в пределах континуума психодерматологических синдромов от соматоформной вегетативной дисфункции (при кожном органном неврозе/синдроме коэнестезиопатических конфабуляций) к нарастающим по тяжести артифициальным расстройствам определяет подход к дерматотропной терапии: увлажняющие средства, антигистаминные препараты, либо наружные эпителизирующие препараты, антибактериальные средства, окклюзионные повязки.


Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
userfiles -> Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница