Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук


ГЛАВА 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА



Скачать 12.76 Mb.
страница5/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
ГЛАВА 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ, РЕАЛИЗУЮЩИХСЯ В ПРОСТРАНСТВЕ КОЖНОГО ПОКРОВА
Обсуждаемая в настоящей главе психопатологическая модель психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания (ипохондрия sine materia), представляет собой попытку ответа на вопросы, сформулированные в результате анализа литературы. Приведенные в обзоре публикаций данные (см. главу 1) указывают на тот факт, что несмотря на очевидность роли коэнестезиопатий при обсуждаемой патологии, значимость патологических сенсаций большинством исследователей недооценивается, а соотношения с другими психическими нарушений и объективно регистрируемыми кожными проявлениями анализируются лишь в единичных работах. При этом клиническая сущность указанных ассоциаций в аспекте взаимовлияния коэнестезиопатических, прочих психопатологических и дерматологических нарушений остается за пределами внимания исследователей.

В этой связи бесперспективными представляются не только попытки односторонней концептуализации расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, исключительно в пределах либо психиатрической, либо дерматологической парадигмы, но и рассмотрение их как унитарных симптомокомплексов, ограничивающихся моносиндромальной психопатологической структурой (анксиозных, обсессивно-компульсивных, сверхценных, бредовых образований). На самом деле психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, представляют собой сложные («большие» по А.В. Снежневскому, 1970) симптомокомпклесы, в связи с чем для их обозначения в настоящей работе вводится понятие психодерматологические синдромы. В соответствии с представленной здесь моделью бинарной структуры последние формируются при облигатном соучастии сенсопатий (прежде всего, расстройств коэнестезиопатического ряда) и ассоциированных с ними психопатологических проявлений идеаторного круга. В свою очередь с указанными психическими нарушениями сопряжена соответствующая артифициальная/соматоформная кожная симптоматика.

Прежде чем перейти к изложению клинической структуры психодерматологических синдромов, необходимо остановиться на теоретических предпосылках, послуживших основанием для модели бинарной структуры, а также для ниже сформулированного в ее рамках основного положения о соотношении сенсопатий и ассоциированых психопатологических расстройств.

Упомянутые предпосылки восходят к концепции E. Bleuler (1911) о первичных и вторичных психопатологических симптомах. В соответствии с представлениями автора (E. Bleuler формулировал их применительно к психопатологии шизофрении) первичные симптомокомплексы являются непосредственным проявлением патологических (возникших в результате психического заболевания) изменений деятельности мозга. При этом первичные психопатологические образования могут представлять собой относительно изолированные факультативные симптомокомплексы. Вторичные симптомокомплексы, напротив, носят манифестный характер, в значительной степени определяя клиническую картину.

Первостепенное значение в плане анализа природы психической патологии, являющейся предметом настоящего исследования, приобретает выдвинутая в развитие положений E. Bleuler психопатологическая концепция G. Huber (1976). Если E. Bleuler относит к первичным преимущественно негативные симптомокомплексы, то в соответствии с моделью L. Süllwold и G. Huber (1986) в качестве первичных (понимаемых как церебрально-патологические), «базисных» для развития позитивных расстройств, выступают коэнестезиопатии, формирующие основу для становления психопатологических образований (вторичные синдромы) других психопатологических регистров.

Исходя из суждений E. Bleuler (1911), L. Süllwold и G. Huber (1986), а также данных собственного клинического анализа основное теоретическое положение модели бинарной структуры психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, может быть сформулировано следующим образом. В структуре психопатологических образований, манифестирующих в форме психодерматологических синдромов, наряду с позитивными идеаторными симптомокомплексами (вторичными психопатологическими образованиями) в качестве облигатной, «базисной» составляющей выступают сенсопатии, прежде всего, представленные коэнестезиопатиями (первичные психопатологические образования). Соответственно в качестве вторичных психопатологических образований выступают тревожно-фобическое расстройство (кожный органный невроз), патологическое фантазирование (синдром коэнестезиопатических конфабуляций), обсессивно-компульсивное расстройство (синдром компульсивных экскориаций26), расстройство импульс-контроля (синдром импульсивных экскориаций), сверхценные образования (ограниченная ипохондрия), дерматозойный бред (синдром коэнестезиопатической паранойи и спектр расстройств одержимости кожными паразитами).

Лежащие в основе вторичных психопатологических образований базисиные сенсорные (преимущественно коэнестезиопатические) феномены образуют континуум последовательно утяжеляющихся симтомокомлексов, представляющих вместе с тем самостоятельные, не облигатно сменяющие друг друга, психопатологические дименсии: соматоформный зуд, кожные истерические алгии, зуд по типу эпи-/интрадермальный дизестезии, идиопатические алгии, тактильные иллюзии, телесные фантазии, зрительные иллюзии, тактильный и зрительный (а в ряде случаев – висцеральный, слуховой и обонятельный) галлюциноз.

Соответственно соматоформный зуд участвует в формировании кожного органного невроза, соматоформный зуд и истерические алгии – синдрома коэнестезиопатических конфабуляций. Зуд по типу эпи-/интрадермальной дизестезии выступает в составе провоцирующих экскориации обсессивно-компульсивных расстройств и расстройств импульс-контроля соответственно. Базисные нарушения при синдроме ограниченной ипохондрии представлена более широким кругом сенсопатий. Наряду с клинически гетерогенными коэнестезиопатическими расстройствами – овладевающими ощущениями [Смулевич А.Б. и соавт., 1992]27, включающими зуд по типу интрадермальной дизестезии и идиопатические алгии, а также тактильными иллюзиями и телесными фантазиями, первичные психопатологические феномены представлены простейшими визуальными обманами восприятия – зрительными иллюзиями. В качестве облигатной составляющей коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами выступают галлюцинарные расстройства, как коэнестезиопатической природы (тактильный галлюциноз, а в некоторых случаях – висцеральный), так и других модальностей – преимущественно зрительные (а в ряде случаев – слуховые и обонятельные) обманы восприятия – см. Рисунок 3.

Необходимо подчеркнуть наличие интегрированной в структуру ряда психодерматологических синдромов «злокачественной» агрессии28, выступающей в форме аутодеструктивных (артифициальных) дерматологических проявлений. При этом разные степени повреждения кожного покрова, как и другие характеристики саморазрушающего поведения (Scharfetter C.,1984), дифференцируется в зависимости от типологии сенсопатий и ассоциированных «вторичных» психопатологических расстройств.


Рисунок 3. Модель бинарной структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов).
Ниже последовательно рассматриваются психопатологические, дерматологические и клинико-нозологические характеристики расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов): кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных экскориаций, синдром импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.

При кожном органном неврозе (46 набл.; 37 жен., 9 муж.) [Романов Д.В., Львов А.Н., 2009] базисная составляющая – соматоформный зуд29 – представлена гомономными обычной телесной чувствительности кожными сенсациями: диффузное чувство жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия кожи с изменчивой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плоскостью – поверхностью кожного покрова. Для такого зуда не характерна высокая интенсивность: от 3 до 6 баллов, в среднем – 4,8±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Моторная активность при этом, несмотря на потребность расчесывать кожу, ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавливанием, растиранием, а истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом статусе – единичные экскориации). Такой зуд субъективно воспринимается как вероятный симптом дерматологического заболевания (аллергического либо контагиозного, например, чесотки или герпеса, а при исключении указанных «причин» – какого-либо нераспознанного дерматоза) и соответственно сопряжен с щадящим обращением с больным органом – кожей.

Дебюту соматоформного зуда, сопровождающемуся формированием клинических завершенных cенсопатий, предшествует длительный (продолжительностью от 6 мес до 2 лет) продром. В этот период возникают непродолжительные по типу транзиторных вспышек (от 2-3 дней до недели) и разделенные большими временными промежутками, субсиндромальные проявления зуда по типу элементарных сенсопатий – щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным – не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не становится поводом к обращению за медицинской помощью.

В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный период, так на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вредности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как в дальнейшем экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).

Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных проявлений по типу соматоформной вегетативной дисфункции кожного покрова: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких обострений, с волнообразным нарастанием и ослаблением симптоматики. Соматовегетативные проявления при этом минимизируются, ограничиваясь лабильностью кожных сосудистых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпаниями (см. Рисунок 4).



Рисунок 4. Фото проявлений соматоформной вегетативной дисфункции при кожном органном неврозе у больной М. 32 лет. Высыпания расположены на коже шеи и передней поверхности грудной клетки, представлены эритематозными пятнами розово-красного цвета с нечеткими границами, гладкой поверхностью и неправильными очертаниями размером от 0,5 см. Отдельные элементы сливаются с образованием очагов эритемы с нечеткими границами, неправильными очертаниями и гладкой поверхностью размером до 8 см. В области высыпаний на коже шеи определяется отечность и желтоватый оттенок, что определяет уртикарный характер очагов поражения.
Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологических симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивностью проявлений зуда.

Манифестация/экзацербация сенсопатий и вегетативной дисфункции сопровождается острыми анксиозными проявлениями – генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии) – страхами паразитарных/инфекционных дерматозов или аллергических реакций. Последние в некоторых случаях достигают степени танатофобии (страх смерти от анафилактического шока) и сопровождаются фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.

В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается симультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием пациентами неургентной природы телесных сенсаций. По мере смягчения зуда (он персистирует, но теперь в ослабленном виде) генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зудящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).

Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» [Taylor S., Asmundson G., 2005; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008] и реализуются в проверяющем и ограничительном ипохондрическом поведении. Пациенты регулярно обращаются в учреждения общемедицинской сети, многократно повторяя различные обследования («doctor shopping» по P. Fink et al., 2004), начинают придерживаться диеты, отказываются от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).

При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций30 (10 набл.; 8 жен., 2 муж.) телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожными истерическими алгиями. Психопатологические характеристики соматотоформного зуда при этом расстройстве аналогичны приведенным выше при обсуждении кожного органного невроза.

Истерические алгии, аналогично соматоформному зуду проецирующиеся на поверхность кожи, отличаются полиморфностью, изменчивостью сенсорных характеристик и преимущественно болевой модальностью: то мучительное, нестерпимое жжение, то чувство покалывания, то онемения, то ползания «мурашек» в виде шевеления, копошения по поверхности кожи, сопоставимого с феноменом формикации31 [Berrios G.E. 1982; Sandoz A. et al., 2007; Hinkle N.C., 2010].

Типична склонность коэнестезиопатий к миграции при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности от психотравмирующих событий (нередко, по механизму условной желательности). Возможна редукция болей при отвлечении внимания. Типично возникновение сенсаций на интактной коже в отсутствие не только каких-либо первичных элементов сыпи, но и соматовегетативных расстройств. При экзацербации одновременно с обострением соматоформного зуда нередко отмечается несовпадение проекций на поверхность кожи этих двух коэнестезиопатических феноменов.

В качестве производных от соматоформныого зуда и кожных истерических алгий психопатологических образований выступают расстройства, относящиеся к патологии воображения – образные представления по типу вторичных конфабуляций. Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по содержанию фантазий, имеющих целью интерпретацию природы телесных ощущений. При этом в отличие от телесных фантазий [Shontz F., 1974; Буренина Н., 1997] речь идет не о фантастических ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций – соматоформного зуда и истерических алгий. Соответственно денотат фантазий при вторичных конфабуляциях могут составлять предположения о наличии какого-либо еще неизвестного науке кожного заболевания, гипотезы возможной паразитарной инвазии (например, клещами – демодексом или чесоточным зуднем), либо инокуляции в кожу каких-то инородных тел («металлическая пыль», «частицы стекла» и т.п.). Конфабуляторные представления воспринимаются естественными, психологически понятными образованиями, и в этом плане сопоставимы с дисфункциональными убеждениями по типу «автоматических мыслей» [Beck A.T., 1967]32: «зудит – значит есть какая-то кожная болезнь», «ползает – значит, видимо, что-то завелось», «колет – значит что-то в нее впивается».

Вместе с тем конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, не достигают уровня бреда, в том числе не могут быть отнесены к бреду объяснения C. Wernicke (1900). В отличие от бреда коэнестезиопатические конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видоизменяются, а иногда на время исчезают. Кроме того, не возникает соответствующее телесным сенсациям и фабуле коэнестезиопатических конфабуляций типичное бредовое поведение (доказательства, защита, борьба с паразитами – см. коэнестезиопатическая паранойя).

Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций, так же как и при кожном органном неврозе, не выражены. Преобладает щадящее обращение с кожным покровом.

При синдроме компульсивных экскориаций33 (19 набл.; 16 жен., 3 муж.) коэнестезиопатии относятся к кругу обсессивных кожных сенсаций («сенсорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., 2008), представленных зудом по типу эпидермальной дизестезии34, а также тактильных иллюзий35

Зуд при обсуждаемом синдроме в отличие от соматоформного обладает характеристиками, позволяющими квалифицировать его как ощущение, гетерономное обычной перцепции: ощущение, метафорически сравниваемое с чувством, будто на поверхности кожи что-то присутствует, «мешает», «ноет», «выпирает». Пространственное расположение зуда при этом не ограничено «одномерной» плоскостью, а отличается «трехмерной» проекцией: проявлениям зуда по типу эпидермальной дизестезии свойственны сенсации экструзивного характера – ощущение наложения на поверхность кожи добавочной «плюс-ткани». Такой зуд характеризуется минимальной интенсивностью: от 1 до 3 баллов, в среднем – 1,7±0,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS), – однако сопровождается клинически выраженными расчесами, поскольку исключительно зудом коэнестезиопатии при этом расстройстве не ограничиваются. Зуд дополняется тактильными иллюзиями: осязательное ощущение неровности, нерегулярности исходно гладкой кожи, которая воспринимается словно покрытая возвышающимися над ней «высыпаниями» («бугорками», «шишечками», визуально «незаметными» наростами), определяемыми исключительно наощупь и воспринимаемыми пациентами в качестве фактора, преципитирующего зуд и расчесы. По мере нанесения экскориаций проекция сенсаций распространяется и на образующиеся артифициальные элементы – корочки и рубцы, также выступающие над поверхностью кожи.

Динамика коэнестезиопатий характеризуется типичным суточным ритмом с обострением в вечернее время и нарастанием интенсивности в зависимости от актуальных психотравмирующих факторов (предстоящая важная встреча, намечающийся неприятный разговор, воспоминания о постыдной неудаче и т.п.). Дальнейшее развитие развернутого приступа зуда происходит по механизму «все или ничего» – стоит лишь дотронуться до небольшого участка тела, как ощущения сразу распространяются на обширные площади кожного покрова. Хотя изначально сенсации возникают на наиболее «удобных», легко доступных в привычном сидячем или лежачем положении участках кожи (голени, бедра, предплечья, лицо и т.п.).

В качестве производных расстройств, ассоциированных с кожными сенсациями, выступают компульсивные экскориации. На высоте коэнестезиопатий возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи, попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги. Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает облегчение – редуцируются коэнестезиопатии и тревога, на время восстанавливается ощущение гладкости, ровности кожи.

Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий)«неглубоких расчесов» – см. Рисунок 5. При длительном течении заболевания отмечаются явления «неполного» эволюционного полиморфизма36: свежие поверхностные эрозии (эрозии) сосуществуют с геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами при отсутствии выраженных рубцов, представленных единичными точечными элементами.



Рисунок 5. Фото компульсивных экскориаций у больной Д., 37 лет. Очаги поражения локализуются на коже тыла кистей, предплечий и плеч, представлены геморрагическими корками до 0,4 см в диаметре, окруженными зоной постэруптивной эритемы с неправильными очертаниями, соответствующей участкам эпителизировавшихся экскориаций, размером до 2-3 см в диаметре.
При синдроме импульсивных экскориаций (32 набл.; 21 жен., 11 муж.) коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопатологических регистров – овладевающим ощущениям, выступающим в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии37: 7–10 баллов, в среднем – 8,4±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Клинические проявления зуда, как и при эпидермальной дизестезии, определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним с пронизывающей болью, с прокалыванием кожи изнутри («как будто иголки впиваются», «словно укусы насекомых»), чувством набухающих и «будто прорывающихся наружу подкожных узелков». Проявлениям зуда по типу интрадермальной дизестезии (в отличие от соматоформного, распространяющегося лишь на поверхность кожного покрова, и экструзивной эпидермальной дизестезии, проецирующейся над поверхностью кожи) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера – ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи.

Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда и эпидермальной дизестезии, не перекрываются с другими клиническими проявлениями, относящимися к сфере соматизированных кожных расстройств или тактильных иллюзий соответственно.

Дебют зуда протекает остро без предшествующих продромальных явлений и выявления телесных сенсаций. Дальнейшая динамика определяется периодически повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими пароксизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжительности (от нескольких минут до 2-3 часов), так и по локализации (голени, плечи, предплечья) вспышек.

Не только манифестация, но и последующие экзацербации зуда провоцируются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, материальные проблемы).

В качестве производных образований, непосредственно связанных с манифестными проявлениями зуда по типу интрадермальной дизестезии, могут рассматриваться расстройства импульс-контроля. На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» [Burt V.K., Katzman J.W., 2000] к самоповреждению кожи (расчесы наносятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внутреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка – зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов».

Следствие импульсивных экскориаций – расчесы – объективно проявляются преимущественно диссеминированными, множественными артифициальными высыпаниями (линейные или точечные экскориации с четкими границами, выделяющиеся на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождающиеся явлениями перифокальной инфильтрации), локализующимися по всему кожному покрову, доступному для самодеструкции (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени). При длительном течении заболевания наблюдаются явления «полного» эволюционного полиморфизма. При этом преимущественно глубокие экскориации (эрозии и фокальные язвы) в виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера – геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элементами (см. Рисунок 6).





Рисунок 6. Фото импульсивных экскориаций у больной Е., 48 лет. Высыпания множественные, распространенные, расположены на доступных для рук пациентки участках кожи: боковых поверхностей туловища, плеч, предплечий (а), бедер (б). Сыпь представлена экскориациями, покрытыми геморрагическими корками (размером до 0,5-0,7 мм), множественными рубцами неправильных очертаний (размером от 0,3 до 1,5 см) и гиперпигментированными постэруптивными пятнами (размером от 1,5 до 5 см).
Базисные расстройства при ограниченной ипохондрии38 (22 набл.; 15 жен., 7 муж.) психопатологически неоднородны и имеют более сложную сравнительно с выше рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру. Коэнестезиопатическая составляющая ограниченной ипохондрии наряду с овладевающими ощущениями (зуд по типу интрадермальный дизестезии и идиопатические алгии)39, представлена тактильными иллюзиями и телесными фантазиями, которые сопровождаются визуальными обманами восприятия – зрительными иллюзиями.

При становлении синдрома ограниченной ипохондрии в большистве случаев (18 набл.) отмечается продромальный период длительностью от 3-4 дней до 1,5-2 лет, определяющийся коэнестезиопатическими феноменами в форме пароксизмально возникающего зуда по типу интрадермальной дизестезии, сопровождающимися импульсивными экскориациями, иногда (3 набл.) сочетающимися с идиопатическими алгиями, к которым лишь затем присоединяются иллюзорные тактильные ощущения и телесные фантазии, выступающие в клинической картине на передний план. В отдельных случаях (4 набл.) тактильные иллюзии и телесные фантазии манифестируют вне связи с другими кожными сенсациями, с самого начала заболевания целиком определяя структуру коэнестезиопатий.

Становление тактильных иллюзий определяется восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности и в глубине кожи как сформировавшихся патологических элементов – «бугорков», «папул», «прыщей», «фурункулов», «язвочек», «узелков», «пузырьков». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий – патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, образностью, что может, например, проявляться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей.

В ряду базисных расстройств клинически гетерогенные коэнестезиопатии при ограниченной ипохондрии дополняются простейшими визуальными обманами восприятия – зрительными иллюзиями. После извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки из соответствующих коэнестезиопатиям областей полученный таким образом материал воспринимается как не свойственные живым тканям объемные патологические образования, принимаемые за чужеродные объекты. Зрительно фиксируются экстрагированные из кожи «кремовые нити» или «белые частицы, похожие на манную крупу», «капсулы или пробки, наполненные бесцветной жидкостью», «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки», «мелкие шарики, располагающиеся в виде бус», «корешки, объединяющиеся в сектора». Такие дополняющие коэнестезиопатии зрительные иллюзии могут быть квалифицированы как «фантастические визуальные явления» [Ясперс К., 1997]40.

Завершая характеристику базисных расстройств при ограниченой ипохондрии необходимо подчеркнуть следующее. Здесь в отличие от рассматриваемых ниже коэнестезиопатийской паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами не отмечается трансформации в ощущениях и представлениях больных чужеродных телесной чувствительности, но неодушевленных объектов, в обладающих витальными свойствами живых существ. Таким образом, отсутствует основной свойственный дебюту коэнестезиопатической паранойи и спектру расстройств одержимости кожными паразитами признак – феномен «анимации»41.

В качестве производной от коэнестезиопатий и зрительных иллюзий идеаторной составляющей при ограниченной ипохондрии выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости [Чудаков В.М., 1994; Смулевич А.Б., Фролова В.И., 2006]. Манифестация телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужеродных собственным тканям, субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической – сопоставимой с паранойяльной – активностью. Последняя проявляется настойчивой потребностью в «санации» болезненных очагов. В упорном стремлении к удалению «чужеродных» образований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как заноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. (В качестве инородных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты собственных тканей – см. Рисунок 7)




б

а


Рисунок 7. Фото проявлений ограниченной ипохондрии у больного Р., 47 лет. Снимок патологического очага сделан сразу после нанесения самоповреждения с целью извлечения «чужеродной образования» (а): на коже левой скулы определяется рубец бело-розового цвета с неправильными очертаниями без роста волос на поверхности размером до 7 см. В области рубца визулизируется свежий язвенный дефект округлых очертаний, дно которого покрыто геморрагическим содержимым. Больной также предоставил снимок патологической «жировой капсулы/пробки» (б), которую он, по его словам, извлек из кожи и разместил на салфетке.
В отличие от модели К. Bonhoeffer, выделявшего в качестве облигатного признака ограниченной ипохондрии доверенную аутоагрессию (делегированную аутодеструкцию), реализующуюся влечением к операциям («полихирургическая склонность»), при ограниченной ипохондрии в дерматологической практике этот вид самоповреждений – признак факультативный. Преобладает прямая аутоагрессия42. Лишь около трети больных (7 набл.) с ограниченной ипохондрией, реализующейся в пространстве кожного покрова, обращались к хирургам для осуществления оперативного вмешательства на участках, охваченных овладевающими ощущениями. Не справляясь с манипуляциями в местах, недоступных визуальному контролю – спина, волосистая часть головы в затылочной области – еще трое больных требовали помощи у родственников.

Артифициальные дерматологические проявления при ограниченной ипохондрии имеют вид незаживающих глубоких экстенсивных язвенных дефектов с резкими границами и правильными контурами, окруженных неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструкции при ограниченной ипохондрии отличаются большей тяжестью и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию – фокальные поражения (верхний угол левого века, центральная часть правой щеки, боковая поверхность шеи и пр.); глубокий уровень поражения с вовлечением подкожной клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях – 2 набл. – подлежащих образований (мышечных, костных структур – см. Рисунок 8), что обусловливает длительное персистирование тканевых дефектов с образованием корок по типу некротического струпа, линейных и округлых рубцов; использование помимо ногтей специальных инструментов (иголок, ножниц, скальпелей, пинцетов, маникюрных щипчиков, ножей).




Рисунок 8. Фото проявлений ограниченной ипохондрии в динамике у больной К., 47 лет. Пациентка отказалась от психофармакотерапии в 2008 г., когда очаг поражения (а) был представлен язвой с неправильными очертаниями и подрытыми краями, размерами 2х3 см, дно которой покрыто гнойно-геморрагической коркой, по периферии – венчик гиперемии диаметром 1,5-3 см. В 2011 г. отмечается нарастание степени тяжести дефекта: язва размерами 1,5х2,5 см с гиперкератотическими подрытыми краями достигает поверхности кости, которая составляет большую часть ее дна.
Аритифициальные поражения при ограниченной ипохондрии в изученных наблюдениях соответствовали фокусам ощущений, проецирующихся исключительно в пространство кожного покрова. Ни в одном из случаев не наблюдалось одновременного или последовательного формирования очагов сенсаций в пределах каких-либо других участков организма или анатомического образования – во внутренних органах. В этом плане «кожный вариант» ограниченной ипохондрии не идентичен «висцеральной форме» в описаниях K.Bonhoeffer (1941) и В.И. Фроловой (2006), что в свою очередь соотносится с концепцией H. Schwarz (1929) относительно ограниченности ощущений при ограниченной ипохондрии исключительно кожей. В свою очередь необходимо отметить, что наряду с монофокальной локализацией очагов кожных сенсаций (12 набл.) – см. выше Рисунки 7 и 8, почти в половине случаев (10 набл.) регистрировались мультифокальные локусы коэнестезиопатий и соответсвующих артифициальных элементов – см. Рисунок 9.


б

а



г

в


Рисунок 9. Мультифокальная ограниченная ипохондрия у больной Г., 68 лет. Очаги поражения расположены на коже предплечий (а), правой височной области и лба справа (б), правой заушной, скуловой областей и верхней трети шеи справа (в), левой заушной и скуловой областей. Высыпания представлены рубцами размером от 1 до 5 см, с причудливыми очертаниями, окруженными пигментированным венчиком. Большую часть поверхности рубцов занимают свежие экскориации (язвенные дефекты) с неправильными очертаниями, покрытые геморрагическими корками.
Переходя к коэнестезиопатической паранойе [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006] и спектру расстройств одержимости кожными паразитами (64 набл.; 50 жен., 14 муж) ограничимся общей характеристикой базисных и производных идеаторных расстройств, необходимой и достаточной для последовательного изложения представленной здесь модели бинарной структуры. Детальный анализ психодерматологических синдромов этого круга, а также соответствующие клинические иллюстрации приведены в главе 4.

При обсуждаемых симптомокомплексах базисные нарушения представлены не только более тяжелыми, чем при выше рассмотренных психодерматологических синдромах, кожными коэнестезиопатическими феноменами – тактильными галлюцинациями («ползанье», «укусы», «уколы», «жжение», «ужаливания»), обладающими предметными осязательными характеристиками «паразитов», но также расширяются за счет обманов восприятия других модальностей. Последние включают, прежде всего, зрительные галлюцинации и иллюзии (визуализируются как сами паразиты, так и следы их жизнедеятельности на коже), а в ряде наблюдений (n=14) – также висцеральные, слуховые и обонятельные галлюцинации.

Психопатологические расстройства идеаторного ряда, производные от преимущественно галлюцинарного круга сенсопатий, представлены дерматозойным/зоопатическим бредом по типу бреда одержимости [Бехтерев В.М., 1900; Корсаков С.С., 1901; Осипов В.П., 1905; Каменева Е.Н., 1957; Kraft-Ebing R., 1897]43. Содержание такого бреда определяют идеи заражения паразитами (бред инфестации), обладающими объектными свойствами насекомых, клещей, вшей, червей и т.п.

Объединение двух основных составляющих (сенсорных и бредовых) при коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами реализуется феноменом анимации, который выступая в качестве синдромообразующего, отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми всеми свойствами живых существ.

О формировании дерматозойного бреда на базе сенсопатий свидетельствует наступающая в большинстве случаев (48 набл.) вслед за непродолжительным продромальным этапом (от нескольких дней до 4-6 недель) в форме коэнестезиопатий внезапная – по типу озарения – манифестация представлений о появлении в пространстве кожного покрова живых существ. Кроме того, в отдельных случаях (16 набл.) процессу бредообразования предшествует более длительный (от 1,5 мес до 2 лет) период коэнестезиопатических расстройств. При этом формирующиеся в дебюте заболевания коэнестезиопатии в виде соматоформного зуда, истералгий, зуда по типу эпи-/интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий постепенно подвергаются бредовой интерпретации. Вначале – на этапе бредового настроения появляются предположения о «стертой» инвазии, например, каким-либо ослабленным возбудителем, лишь впоследствии кристаллизуются идеи активно функционирующих и размножившихся паразитов.

Ааутодеструктивное поведение, приводящее к артифициальным нарушениям, при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами кардинально отличаются от саморазрушительных действий, выступающих в рамках синдромов компульсивных/импульсивных экскориаций и ограниченной ипохондрии как по характеру самоповреждений, так и по мотивам их нанесения.

Если при синдроме компульсивных экскориаций самоповреждения нацелены на избавление от дискомфорта, связанного с ощущением неровности кожного покрова; при синдроме импульсивных экскориаций расчесы направлены на купирование пароксизма интрадермальной дизестезии, а при ограниченной ипохондрии – на удаление из пространства кожного покрова собственного (хотя и воспринимаемого как чужеродный, мешающий) «пораженного» болезнью участка, то при дерматозойном бреде вектор агрессии нацелен на собственный организм лишь опосредованно. Деструктивные действия направлены исключительно на «внешнего врага» – служат уничтожению паразитов, заселивших во всех остальных отношениях «нормальную» кожу. Однако, несмотря на указанное общее свойство аутоагрессивного поведения, конкретные его формы и выраженность (а соответственно и дерматологические проявления) при дерматозойном бреде значительно варьируют в зависимости от принадлежности к тому или иному синдрому в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами (см. главу 4).

Обращаясь к нозологической квалификации психических расстройств, реализующих в пространстве кожного покрова, необходимо отметить следующее. Дифференцированная оценка нозологической структуры по отдельным психодерматологическим синдромам также позволяет обнаружить их клиническую гетерогенность, выявить некоторую предпочтительность по отношению к нозологическим формам, в рамках которых эти синдромы формируются, а также отметить нарастание тяжести от невротической/конституциональной патологии к заболеваниям эндогенно-процессуального круга.

При кожном органном неврозе (46 набл.) и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций (10 набл.) расстройства невротического уровня в нозологическом плане в большинстве случаев (52 набл. – 92,9%) квалифицируются в рамках развития (ипохондрического) с выявлением телесных сенсаций44 [Смулевич А.Б., 1989] в структуре гистрионного, тревожного, шизоидного расстройств личности (РЛ). Еще в 4 набл. (7,1%) диагностирована вялотекущая ипохондрическая шизофрения (F20.81).

При синдроме компульсивных экскориаций (19 набл.) в подавляющем большинстве случаев (17 набл. – 89,5%) диагностировано развитие с выявлением обсессий45 в структуре обсессивно-компульсивного или тревожного РЛ. В 2 наблюдениях (10,5%) квалифицирована принадлежность заболевания к патологии эндогенно-процессуального круга – неврозоподобная вялотекущая шизофрения (F21.3).

При синдроме импульсивных экскориаций (32 набл.) отмечено накопление характерологических аномалий с явлениями психопатологического диатеза (пограничное и шизотипическое РЛ – 21 набл); в 6 наблюдениях (18,7%) диагностировано гистрионное расстройство личности. Среди форм их динамики – дисфорические фазы и развития46. Еще в 5 наблюдениях (15,6%) установлен диагноз вялотекущей психопатоподобной шизофрении (F21.4).

При ограниченной ипохондрии (22 набл.) преобладают ипохондрические развития с явлениями сверхценной одержимости47 – 12 набл. – 54,5%, формирующиеся чаще всего при РЛ паранойяльного круга (8 набл.), а также при других типах конституциональных аномалий (гистрионное – 2 набл., диссоциальное – 2 набл.). У значительной доли пациентов – 45,5% – установлен диагноз вялотекущей шизофрении – психопатоподобной (6 набл.) – F21.4, ипохондрической (4 набл.) – F20.81.



Синдром коэнестезиопатической паранойи (26 набл.) в нозологическом плане относится к паранойе48, а расстройства спектра одержимости кожными паразитами (38 набл.) манифестируют в рамках различных форм шизофрении: наряду с вялотекущей психопатоподобной (13 набл.), диагностированной также при других психодерматологических синдромах, зарегистрированы приступообразно-прогредиентная (6 набл.) и непрерывно-прогредиентная (19 набл.) формы (F20.0).

Таким образом, каждый из психодерматологических синдромов, включающий особое сочетание коэнестезиопатических и производных от них психопатологических расстройств, а также дерматологических нарушений, обнаруживает не только клиническое своеобразие феноменологических характеристик, но и некоторую предпочтительность по отношению к нозологическим формам, в рамках которых эти синдромы формируются. Это предполагает различный клинический прогноз, а также требует строго дифференцированного подхода в отношении диагностики и терапии.




Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
userfiles -> Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница