Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук


ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЗОЙНЫЙ БРЕД: КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЧЕСКАЯ ПАРАНОЙЯ И СПЕКТР РАССТРОЙСТВ ОДЕРЖИМОСТИ КОЖНЫМИ ПАРАЗИТАМИ



Скачать 12.76 Mb.
страница6/22
Дата23.04.2016
Размер12.76 Mb.
ТипОбзор
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЗОЙНЫЙ БРЕД: КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЧЕСКАЯ ПАРАНОЙЯ И СПЕКТР РАССТРОЙСТВ ОДЕРЖИМОСТИ КОЖНЫМИ ПАРАЗИТАМИ
Дискуссия относительно валидного для дерматозойного бреда терминологического обозначения ведется уже с первых публикаций, посвященных состояниям с признаками бреда заражения кожными паразитами. Обсуждаемое расстройство, рассматриваемое как унифицированный синдром, предлагается квалифицировать либо как бредовое (пресенильный дерматозойный бред [Ekbom K.A., 1938], бредовое поражение паразитами [Busch G., 1960], бред инфестации [Skott A., 1978; Freudenmann R.W., Lepping P., 2009, 2012]), либо как галлюцинаторное (хронический тактильный галлюциноз [Bers N., Konrad K., 1954], тактильный галлюциноз позднего возраста [Шахматов Н.Ф., 1976; Гаврилова С.И., 2011]), либо как галлюцинаторно-бредовое (тактильный бредовой галлюциноз [Bergman B., 1957], тактильный галлюциноз с бредом одержимости кожными паразитами [Иванова Н.С., 1965; Штернберг Э.Я., 1999])49. Таксономические разногласия распространяются и на нозологическую оценку таких состояний: выделяется дерматозойный бред при органическом поражении ЦНС [Bers N., Konrad K., 1954; Kehrer H., 1959; Bergmann B., 1963], при экзогенных (интоксикационных) психозах [Magnan V., Saury M., 1889], при эндогенных заболеваниях циркулярного круга [Harbauer H., 1949; Fleck U., 1955; Schwartz H., 1959], при шизофрении [Иванова Н.С., 1965; Столяров Г.С., 1966; Huber G., 1974; Weitbrecht H., 1973], паранойе [Skott A., 1978; Фролова В.И., 2006], при инволюционных психозах [Ekbom K., 1938; Шахматов Н.Ф. 1976; Брюн Е.А., 1984]50. При этом за терминологическими дебатами, нацеленными на доказательство принадлежности дерматозойного бреда к тому или иному синдрому/нозологии, нивелируется представление о клинической гетерогенности дерматозойного бреда, проявляющегося многообразием форм.

Современное состояние проблемы, подробно проанализированное в обзоре литературы (см. главу 1), позволяет в порядке рабочей гипотезы выдвинуть предположение, согласно которому дерматозойный бред не является единым – унифицированным – синдромом, а наряду с «типичной» [Ekbom K., 1938] или «первичной» формой [Ganner H., Lorenzi E., 1975] реализуется в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами – психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины. Соответственно требуется верификация психопатологической структуры спектра расстройств одержимости кожными паразитами, обнаруживающих клиническую неидентичность «типичному» синдрому дерматозойного бреда – коэнестезиопатической паранойе [Смулевич А.Б., 2004, Фролова В.И., 2006]. Кроме того, актуальным представляется анализ факторов, определяющих клиническую гетерогенность дерматозойного бреда. Выявление таких факторов – теоретически значимая для психопатологии задача, решение которой позволит на концептуальном уровне установить основания, определяющие неоднородность бредовых расстройств, определяющихся убежденностью в паразитарной инвазии и реализующихся в пространстве кожного покрова.

Анализ нарушений, выявленных у включенных в выборку настоящей работы больных (64 набл.), позволил отнести совокупность сопровождающихся дерматозойным бредом состояний к бредовому полюсу континуума последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру психопатологических образований бинарной структуры, реализующихся в пространстве кожного покрова (см. главу 3, Рисунок 3).

Напомним, что по отношению к коэнестезиопатической паранойе и спектру расстройств одержимости кожными паразитами полностью справедливо основное положение сформулированной в настоящем исследовании модели, согласно которому психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются путем взаимодействия базисных сенсопатических феноменов и ассоциированных (производных или «вторичных») психопатологических нарушений. При этом установлено, что базисные расстройства, сравнительно с ранее опубликованными описаниями [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006; Смулевич А.Б. и соавт., 2012], не ограничиваются исключительно коэнестезиопатическими феноменами по типу тактильного галлюциноза. Круг сенсопатий в изученных случаях расширяется как за счет полиморфизма коэнестезиопатий, включающих дифференцированые тактильные галлюцинации (элементарные/сложные, поверхностные – эпидермальные или глубокие – трансдермальные), сенестопатии и висцеральные галлюцинации, так и за счет зрительных (а в ряде случаев слуховых и обонятельных) обманов восприятия. В свою очередь производные от сенсопатий бредовые феномены обнаруживают признаки клинической гетерогенности, определяющиеся изменчивостью сенсопатий.

Перейдем теперь к сравнительному анализу клинических характеристик синдромов с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами).

Синдром коэнестезиопатической паранойи [Смулевич А.Б. и соавт. 2004, 2012, Фролова В.И., 2006] (26 набл., 7 муж., 19 жен) образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов восприятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами.



Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проецируются трансдермально, вовлекая кожу на всю глубину (пациенты ощущают жизнедеятельность паразитов на коже, в коже, под кожей), но при этом не распространяются на внутренние органы – интероцептивные/висцеральные галлюцинации не формируются. Такая характеристика сенсопатий, ограниченных исключительно пространством кожи, соотносится с одним из ранних описаний синдрома дерматозойного бреда, выполненных H. Schwarz (1929) и исходя из этой особенности обозначенных автором термином «circumscripta ипохондрия».

Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения», «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ. Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных обманов восприятия и сопоставимы с функциональными галлюцинациями [Kahlbaum К.L., 1866]. Такие коэнестезиопатии возникают одновременно с восприятием реального раздражителя (при касании пальцами собственной кожи) и в пределах той же (тактильной) модальности ощущения – при ощупывании, надавливании на кожный покров. Больные на ощупь воспринимают их форму («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупинки», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») и т.п. Такой галлюцинаторный объект «существует» до тех пор, пока сохраняется тактильный контакт с собственной кожей. Стоит пациенту попытаться снять «паразита» с кожи, как галлюцинаторный образ сразу исчезает. Подобная характеристика также соответствует квалификации указанных обманов восприятия как функциональных галлюцинаций.

Тактильные галлюцинации неотделимы от визуальных иллюзий и зрительных галлюцинаций. Соответственно пациенты иллюзорно воспринимают объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как «паразитарные ходы», сосудистые звездочки (ангиомы) как «укусы насекомых» – см. Рисунок 10) и «видят» паразитов, приводя их конкретные визуальные характеристики – цвет, детали строения («серые и белые комочки», «галочки с усиками, хоботками, ножками, жалами» и т.п.).



Рисунок 10. Фото больной М., 67 лет с возрастными изменениями кожи и артифициальными элементами при коэнестезиопатической паранойе. На коже передней поверхности грудной клетки имеются телеангиоэктазии, множественные пигментные пятна с неправильными очертаниями и гладкой поверхностью (солнечное лентиго) и множественные округлые светло-коричневые папулы мягкой консистенции с неровной поверхностью (мягкие фибромы). Пациентка иллюзорно воспринимает телеангиоэктазии как «ходы», солнечное лентиго – как следы укусов, а мягкие фибромы – как «гнезда паразитов».

Также определяются: округлая эрозия в стадии эпителизации с геморрагической коркой в центре и венчиком постэруптивной эритемы с чешуйками на поверхности по периферии диаметром до 1,2 см, расположенная в области грудинного конца ключицы; у нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы – округлый очаг постэруптивной эритемы с чешуйками на поверхности диаметром до 1,5 см. В области эрозий пациентка «извлекала паразитов», травмируя кожу.

Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации - детальной разработкой бредовой концепции.

Монотематический дерматозойный бред отличается ограниченностью бредовой концепции идеями паразитарного поражения и лишен тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим телесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения структуры параноида за счет присоединения бредовых идей иного (не паразитарного) содержания не отмечается.

При разработке бредовой концепции «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы», «кожееды», «ксерококки»). По мере усложнения бредовой системы больные подробно описывают формы жизнедеятельности, пути передвижения над/под кожным покровом, цикл размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. При этом параллельно происходит и усложнение феномена анимации. Такие доводы, как подвижность паразитов, их активность, «осязаемость», «зримость», приводимые в доказательство бредовой идеи заражения кожными паразитами, в динамике расстройства дополняются новыми аргументами. Пациенты непоколебимо убеждены, что в пользу существования паразитов свидетельствует возможность их уничтожения, утверждают, что паразитов можно раздавить или обработать инсектицидами, после чего укусы, ползанье на время исчезают.

Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает следующие, выделяемые в литературе [Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006], последовательные стадии (доказательство инвазии – защита – борьба с паразитами). В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. Вектор агрессии направлен на собственный организм лишь опосредованно: деструктивные действия служат исключительно уничтожению паразитов в пространстве кожного покрова, соответственно самоповреждения выражены минимально. Кожные самоиндуцированные (артифициальные) расстройства представлены точечными единичными эрозиями – экскориациями - в связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, химическими ожогами, пятнами от красящих дезинфицирующих растворов – см. Рисунок 11.





Рисунок 11. Фото артифициальных элементов у больной М., 58 лет, страдающей коэнестеиопатической паранойей. На коже правого локтя определяются соответствующие местам «извлечения паразитов» экскориации в стадии эпителизации, представленные округлыми очагами эритемы с точечными геморагическими корками и белыми чешуйкми на поверхности, размером от 0,4 до 1,5 см.
Особенности соотношений сенсопатий и бреда одержимости кожными паразитами при коэнестезиопатической паранойе иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Б.Н.И. (60 лет)

Наследственность манифестными психозами не отягощена

Мать (86 лет). Была железнодорожной рабочей. По характеру деятельная, энергичная, властная – глава семьи. Ревнивая, многие годы безосновательно подозревала мужа в изменах, устраивала скандалы, проверяла его вещи, выслеживала, пытаясь застать в обществе другой женщины.

Отец. Умер в 50 лет от инсульта. Был сторожем. По характеру сдержанный, неразговорчивый.

Сын (41 год) – по профессии водитель. С детства нелюдимый, малообщительный. Более 20 лет злоупотребляет спиртным, страдает запоями, неоднократно лечился в наркологических клиниках, кодировался.

Дочь (38 лет) ювелир. Замужем. По характеру тревожная, ответственная, педантичная.

Пациентка. Родилась от нормальной беременности в срочных родах. С детства физически крепкая, легко переносила нагрузки. Болела редко – детские инфекции, ОРВИ. По характеру активная, «не могла усидеть на месте», предпочитала подвижные дворовые игры. Решительная, самоуверенная, без колебаний первой знакомилась, стремилась к лидерству, верховодила в кругу подруг. Умела за себя постоять. Обидчивая, злопамятная, чувствительная к несправедливостям (и особенно по отношению к себе), могла подраться даже с более крепкими сверстниками, болезненно отомстить наябедничавшей подруге.

В школу пошла своевременно. Хотя в коллективе адаптировалась без труда, училась посредственно. В то же время охотно помогала матери по хозяйству, с удовольствием убирала, готовила, шила, любила вышивать. Скрупулезная, не тяготилась однообразной монотонной работой. Была аккуратной, чистоплотной. Неизменно поддерживала в порядке и чистоте школьные принадлежности, одежду и т.п. Повзрослев, требовала того же и от своих детей.

После окончания школы работала на кондитерской фабрике, затем в детском саду. Последние 35 лет работает в районной поликлинике сестрой-хозяйкой. С сотрудниками и начальством не конфликтовала, шла на компромиссы. Энергичная, неутомимая, добросовестная, трудолюбивая, была на хорошем счету. Гордилась тем, что способна поддерживать идеальный порядок – «точно знаю, где и что у меня лежит». Кроме непосредственных обязанностей, без труда справлялась с общественными нагрузками в профкоме. При этом отличалась прямолинейностью, категоричностью и «простотой» суждений, за что получила прозвище «правдодуб».

Месячные с 13 лет, снижением настроения, раздражительностью не сопровождались. Интерес к противоположному полу с подросткового возраста. Без стеснения знакомилась, уверенная в эффектной внешности, умении произвести впечатление.

Замужем с 19 лет, беременности и роды в 20 и 28 лет снижением настроения не сопровождались. Семья заняла основное место в ее жизни. В браке занимала лидирующее положение, командовала мужем, рационально распоряжалась семейным бюджетом, отличалась бережливостью, требовала мужа согласовывать с ней даже мелкие покупки. Испытывая «необыкновенную» любовь, была сильно привязана к супругу. Так, преодолевая «возникшие на пути к семейному счастью» трудности, упорно ждала его два года из армии. Гордилась покладистостью, домовитостью супруга, нравилось, что тот «мастер на все руки». В свою очередь старалась создать уют, поддерживать «идеальную» домашнюю атмосферу. При этом ни с мужем, ни с детьми особой откровенностью не отличалась, скрытная, была себе на уме.

Через 13 лет брака (32 года) стала замечать изменение отношения к себе мужа, подметила, что тот стал холоден, отстранен, начал избегать близости. Возникли подозрения в его неверности. Начала контролировать его местопребывание, регулярно «из заботы» звонила на работу, осторожно справлялась у коллег, стремилась «подловить его на лжи». Замечая, что тот пришел, измазавшись в краске, выясняла, красили ли что-нибудь в цехе. Отрицательный ответ интерпретировала как доказательство, что красил у любовницы. Проверяла личные вещи мужа. Находила «доказательства» измен – «подозрительные» пятна на одежде, следы губной помады, ощущала запах чужих духов. Регулярно устраивала «допросы», скандалы, выпытывая признания. Следила за мужем на улице, замечая, как тот подает «тайный знаки» другим женщинам. Безуспешность попыток застать с поличным интерпретировала как его умелую конспирацию. При этом представлений относительно личности соперницы не имела. Переоценила события прошлой жизни: давний эпизод случайной встречи с мужем в дорогом магазине интерпретировала теперь в том смысле, что он ходила покупать подарок любовнице. Жестко регламентировала распорядок дня супруга, контролируя время прихода и ухода, постоянно звонила ему на работу и на мобильный телефон. Считала, что таким образом пресекает саму возможность измен. Несмотря на ревность, не разводилась, продолжает жить с мужем.

В возрасте 50 лет была диагностирована миома. Без осложнений перенесла операцию экстирпации матки и удаление яичника слева. С этого времени менопауза, без приливов. Однако в течение полугода была раздражительна, плаксива, скандалила, винила мужа в том, что развитие болезни могло быть связано с его холодностью в интимной сфере. После того как настроение выровнялось, редуцировалась раздражительность, вернулась к прежнему образу жизни, по словам мужа и дочери, по характеру не менялась.

Последние 5 лет ревновать перестала, что подтверждает объективно мужем и дочерью. Убеждена, что супруг «образумился», оставил прежнее и больше не нуждается в тотальном контроле, однако уверенности в фактах прошлых измен так и не утратила.

Считает себя больной кожным заболеванием в течение пяти лет (с 55 лет), когда впервые, по ее словам, после того как протерла глаза немытыми руками во время поездки в общественном транспорте, появилось ощущение зуда и жжения в области глазницы, которые сопровождались припухлостью, отечностью и покраснением век.

Испытывая опасения за здоровье, практически сразу обратилась к офтальмологу, а затем – в кожно-венерологический диспансер, где был установлен предположительный диагноз «демодекоз» и назначена местная терапия. Вскоре ощущения распространились на область носа и кожу лица, затем постепенно – на волосистую часть головы и все тело. При последующих повторных дерматологических обследованиях патологии не выявлено. В течение года многократно обращалась к дерматологам, не находившим кожного заболевания.



Год спустя (56 лет) сенсации изменили свой характер: к зуду присоединились ощущения движения «мурашек» по телу, «ползанья» под кожей, появилось чувство «укусов», стала замечать на коже мелкие черные точки с «усиками», чувствовала их на ощупь как плотные «шарики». Только тогда осознала, что заражена какими-то паразитами. Несмотря на отрицательные результаты паразитологического обследования, стала бороться с «заразой». Применяла различные противопаразитарные средства (бензилбензоат, спрегаль и т.п.), прижигала места «укусов» зеленкой, фукорцином без особого эффекта. Опасаясь распространения паразитов на предметы обихода, мыла полы с хлорамином, стирала с дезинфектантами белье. Ограничила визиты дочери и внука из страха их заразить. Осматривала мужа в поисках паразитов и у него. Спала в другой комнате, пользовалась отдельной посудой. Носила показывать врачам собранных в емкость «паразитов», негодовала, когда сообщали, что в материале идентифицируются лишь частицы эпидермиса и волокна одежды. После многократных обращений в КДВ по месту жительства была направлена на консультацию к психиатру и госпитализирована в клинику научного центра психического здоровья РАМН.

Неврологическое состояние. Жалобы на тугоподвижность в шейном и поясничном отделах позвоночника, на эпизодические боли в спине при физических нагрузках. Лицо симметричное. Артикуляция не нарушена. Движения языка сохранены в полном объеме. Ширина зрачков одинакова, на свет реагируют содружественно. Черепно-мозговые нервы – без патологии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные, вызываются с обеих сторон. При выполнении постуральной пробы устойчива. Пальценосовая и пяточноколенная пробы – координация движений сохранена. Нарушений в сфере чувствительности и двигательных расстройств (парезы, параличи) не обнаружены. Патологических рефлексов нет.

Рентгенография шейного и поясничного отделов позвоночника. Рентгенологические признаки шейного и поясничного остеохондроза, унковертебральный артроз.

Магнитнорезонансная томография головного мозга: на полученных изображениях в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка очаговых и диффузных изменений не выявлено. Боковые желудочки мозга симметричны, не расширены. Субарахноидальные пространства борозд больших полушарий, а также полушарий мозжечка не расширены. Гипофиз не изменен. Краниовертебральный переход не изменен. Заключение: патологии головного мозга не выявлено. Электроэнцефалограмма: признаки умеренной корково-стволовой ирритации и срединных структур мозга. Межполушарной ассиметрии, признаков пароксизмальной активности не зарегистрировано.

Заключение офтальмолога: жалобы на чувство инородного тела в глазах, на снижение остроты зрения. При осмотре – гиперемия конъюнктивы век, ифильтрация. При исследовании глазного дна – диски зрительных нервов имеют четкие границы, сосуды сетчатки без патологии. Диагноз: гиперметропия, хронический конъюнктивит.

Заключение невролога: знаков органической патологии ЦНС не выявлено, распространенный остеохондроз позвоночника.

Соматическое состояние. Высказывает жалобы на ноющие боли в коленных суставах, возникающие несколько раз в месяц, эпизодические подъемы АД до 150/90 мм. рт. ст., сопровождающиеся давящими болями в затылочной области. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров с тенденцией к сухости, имеются идиничные расчесы. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 85 уд/мин. Артериальное давление – 140/85 мм. рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определяется. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа нормальных размеров. Нарушений дефекации и дизуpии нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 4,7 * 1012 на л, лейкоциты – 6 * 109 на л, сегментоядерные лейкоциты –69%, палочкоядерные лейкоциты – 4%, лимфоциты –31%, эозинофилы – 4%, базофилы – 0%, моноциты – 6%, СОЭ – 8 мм/час. Анализы на сифилис, ВИЧ/СПИД, HBS-антитела и антигены – отрицательные. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018 г/л; белок, глкоза, кетоновые тела, желчные пигменты, лейкоциты, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, протеины, глюкоза, прямой/непрямой билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина – в пределах референсных значений.

Электрокардиография. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия. Частота сердечных сокращений – 52 уд. в 1 мин. Возможна гипертрофия левого желудочка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Печень не увеличена, нормальной эхогенности, без очаговых изменений. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь несколько увеличен, стенки уплотнены. Кон-кременты в просвете желчного пузыря не визуализируются. Сосуды печени не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, ткань железы однородная, проток не расширен. Селезенка без очаговых и диффузных измене-ний. Почки расположены нормально, патологические образования не определя-ются.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Легочные поля прозрачные без очаговых и инфильтративных изменений. Корни не расширены, структура их сохранена. Диафрагма расположена на обычном уровне, с ровными контурами, синусы глубокие , свободные. Сердце не увеличено, стенка аорты несколько уплотнена. Заключение: рентгенологических признаков пневмонии, туберкулеза, онкопатологии не обнаружено.

Каталог: siteconst -> userfiles -> file -> diss
diss -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
file -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
file -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
userfiles -> Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
file -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница