Эпидемиология



страница1/4
Дата04.05.2016
Размер0.54 Mb.
ТипЛекция
  1   2   3   4
Лекция №7,8

Корь — острое высоко контагиозное заболевание, для которого характерны лихорадка, катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит, сыпь.

На протяжении столетий корь была самым распространенным заболеванием на земном шаре. В настоящее время летальность при кори близка к нулю.

В последние годы из-за большого числа немотивированных отводов от вакцинации наметился рост заболеваемости корью.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной корью в течение всего катарального периода и в первые 4 дня с начала высыпания. Более продолжительный срок заразного периода (до 10-го дня с начала высыпания) установлен в случаях, осложнившихся пневмонией. Вирус содержится в микроскопически малых частицах слизи носоглотки, дыхательных путей, которые легко рассеиваются вокруг больного, особенно при кашле, чиханье.

Возбудитель нестоек.

Он легко гибнет под влиянием естественных факторов окружающей среды, при проветривании помещений, а на открытом воздухе быстро рассеивается до ничтожно малых концентраций. В связи с этим передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, одежду и игрушки практически не наблюдается. Наряду с малой стойкостью характерна летучесть вируса, т. е. возможность его распространения с потоком воздуха в соседние помещения и с нижележащих этажей на верхние, через замочные скважины, щели, зазоры вокруг отопительных труб и т. п. Поэтому разобщение коревых больных и не болевших корью лиц представляет большие трудности.

В условиях многопрофильной больницы для этого необходим индивидуальный (мельцеровский) бокс; в коревом стационаре — полная изоляция от больных с другими заболеваниями (отдельный вход, замазка и проклейка всех зазоров и щелей между помещениями и т. п.).

При возникновении кори в детском коллективе или семье контактными считаются не только дети, находившиеся с больным в одной палате (комнате), но и все те, кто был в сообщающихся с этой палатой помещениях.

Восприимчивость к кори необычайно высока среди не болевших лиц любого возраста, кроме детей первых шести месяцев (особенно до трех месяцев), обладающих пассивным иммунитетом, полученным от матери внутриутробно и при грудном вскармливании.

После кори вырабатывается прочный иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются крайне редко, в основном у детей, перенесших корь в раннем, детстве, и у ослабленных детей.

Патогенез. Входными воротами для вируса являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы.

Клиническая картина. С момента заражения до начала заболевания в типичных случаях проходит от 7 до 17 дней. Инкубационный период может увеличиваться до 21 дня при сочетании кори с каким-либо другим инфекционным заболеванием, а также у детей, получивших иммуноглобулин с профилактической целью (при контакте с корью).

В клинической картине выделяют три периода: катаральный (продромальный), период сыпи и период пигментации (реконвалесценции).

Катаральный период продолжается 5—6 дней. Самочувствие больного нарушается, появляются более или менее выраженная лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит, светобоязнь. Кашель нередко бывает сухим, мучительным (трахеальным), возможно навязчивое чиханье.

При обследовании удается выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки ротоглотки, увеличение шейных лимфатических узлов, сухие хрипы. Клиническая картина в этом периоде очень напоминает острое респираторное заболевание. Через 2—3 дня на небе появляется коревая энантема — мелкие розовые элементы, которые становятся едва различимыми в последующие дни на фоне яркой гиперемии слизистых оболочек глотки и полости рта.

Почти одновременно с энантемой на слизистой оболочке щек, близ малых коренных зубов, можно выявить патогномоничный признак кори — множество точечных белесоватых участков, представляющих собою фокусы дегенерации, некроза и ороговения эпителия под влиянием коревого вируса. Такие же изменения бывают нередко в переходной складке, на слизистой оболочке губ, десен. Этот симптом впервые описали, независимо друг от друга, псковский врач А. П. Бельский (1890), основоположник отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов (1895) и американский врач X. Коплик (1896). Пятна Бельского — Филатова — Коплика сохраняются до начала высыпания, затем становятся все менее заметными и исчезают, оставляя после себя шероховатость слизистой оболочки (отрубевидное шелушение слизистой оболочки рта, по Н. Ф. Филатову).

В конце катарального периода температура тела нередко снижается. При тщательном осмотре кожных покровов у ряда больных можно обнаружить так называемую продромальную сыпь — едва заметные единичные мелкие бледно-розовые пятнисто-папулезные элементы на лице, шее и туловище.

Период сыпи характеризуется значительно большей выраженностью катаральных явлений по сравнению с предыдущими днями болезни. Лицо ребенка одутловатое с опухшими веками; обращают внимание светобоязнь, слезотечение; усиливаются насморк, кашель, явления бронхита.

После наметившегося в конце катарального периода снижения температуры тела наблюдается новый высокий подъем до 39—41°С, состояние больного значительно ухудшается, отмечаются вялость, сонливость, отказ от еды, диарея, в тяжелых случаях — бред и галлюцинации.

На коже лица появляется сыпь, первые ее элементы располагаются на лбу и за ушами.

Коревая сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, величина отдельных элементов от 2—3 до 4—5 мм в диаметре. При нарастании высыпания отдельные пятна и папулы сливаются между собой, образуя более крупные элементы.

Для кори характерна этапность высыпания. Сыпь в течение 3 дней постепенно распространяется сверху вниз. В 1-й день она преобладает на лице, на 2-й — становится обильной на туловище и руках, к 3-му дню — покрывает все тело.

Каждый элемент сыпи начинает угасать через 3 дня. При этом исчезает папулезный характер, менее яркой становится окраска. Сыпь с 3-го дня после появления выглядит неоднородной: яркие элементы преобладают на туловище и конечностях, на лице появляются буровато-цианотичные участки, не возвышающиеся над уровнем кожи и не исчезающие при ее растягивании (начало пигментации).

Период пигментации (реконвалесценции) при типичном неосложненном течении кори начинается с 3—4-го дня от начала высыпания, когда намечается улучшение состояния. Нормализуется температура тела, уменьшаются катаральные явления, постепенно угасает сыпь, оставляя пигментацию на месте наиболее ярких элементов. К 5-му дню от начала высыпания все элементы сыпи либо исчезают, либо замещаются пигментацией. В это время у многих больных бывает мелкое отрубевидное шелушение, как следствие деструкции эпидермиса, при распространении воспалительного процесса на зародышевый слой кожи.

В период реконвалесценции отмечаются выраженная астенизация, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к воздействию бактериальной флоры.

В течение болезни, как правило, наблюдается лейкопения. Изменения в формуле крови менее определенны, нередко отмечается сдвиг влево, нейтрофилез, реже — лимфоцитоз. СОЭ немного увеличена. На высоте высыпания возможна тромбоцитопения.

Диагноз кори ставят по совокупности клинических данных. Диагностические критерии отличаются в разные сроки болезни. В катаральном периоде решающее диагностическое значение имеют пятна Вельского — Филатова — Коплика. Обязательный осмотр слизистой оболочки рта при хорошем освещении у всех больных с выраженными катаральными симптомами и повышением температуры тела позволяет своевременно выявить этот ранний патогномоничный признак и диагностировать корь еще до появления сыпи. В редких случаях при отсутствии пятен Вельского — Филатова — Коплика диагноз кори в катаральном периоде базируется на совокупности симптомов: повышение температуры тела, конъюнктивит, светобоязнь, ринорея, кашель.

В период сыпи для диагностики кори важно учитывать этапность высыпания, характер сыпи, наличие пигментации, выраженность лихорадки, конъюнктивита и катаральных симптомов.

Большое значение для распознавания кори в этом периоде имеет наличие предвестников болезни за 3—5 дней до сыпи. Тот же принцип диагностики следует использовать при ретроспективной постановке диагноза после 5-го дня от начала высыпания, когда имеется только более или менее выраженная пигментация, а катаральные симптомы почти отсутствуют.

Лечение. У большинства больных лечение проводится в домашних условиях. Госпитализация необходима в следующих случаях:

а) при тяжелом течении;

б) при осложнении кори пневмонией, трахеобронхитом, крупом;

в) при энцефалопатии, энцефалите, психопатии (срочная госпитализация);

г) при заболевании детей в возрасте до 1 года;

д) по эпидемическим показаниям.

Объем терапевтических воздействий зависит от тяжести кори, возраста больного, наличия и характера осложнений. Особое внимание следует уделять организации санитарно-гигиенического режима, направленного на профилактику бактериальных осложнений. Необходимо регулярно проводить влажную уборку и проветривание помещения, избегать яркого света в глаза, но комнату не затемнять.

При типичной кори уже в катаральном периоде, помимо постельного режима, следует проводить туалет глаз, носа, губ, кожи. Все эти меры особенно необходимы в периоде высыпания. Обильное питье должно обеспечить потребность организма в жидкости с учетом лихорадки и отказа от еды. Это особенно важно для детей раннего возраста.

Диета должна быть полноценной, витаминизированной и легкоусвояемой. Даже при резком снижении аппетита детям удается ввести кефир, протертые супы, мясное суфле, кисель, печеные яблоки. Независимо от тяжести кори всем больным назначают аскорбиновую кислоту и витамин А.

Симптоматическая терапия включает противокашлевые, жаропонижающие средства и антигистаминные препараты.

При неосложненной кори к антибиотикам прибегать, как правило, не приходится. При малейшем подозрении на бактериальные осложнения назначаются антибиотики. Выбор их, доза и продолжительность лечения определяются характером осложнения.

Профилактика. В настоящее время основной профилактической мерой является активная иммунизация. Вакцину, содержащую живой ослабленный вирус, вводят детям, достигшим 12-месячного возраста (0,5 мл однократно, подкожно).

Временно освобождаются от прививок следующие группы больных:

— с острыми заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 мес);

с обострением хронических заболеваний до установления ремиссии продолжительностью не менее 1 мес (по клинико-лабораторным данным);

— с легкими формами ОРВИ и другими заболеваниями без повышения температуры тела на срок до 2—3 нед.

У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно, в части случаев через 7—18 дней появляются признаки, напоминающие клиническую картину кори (лихорадка, сыпь, слабо выраженные катаральные явления). Ребенок при этом не заразен.

При обнаружении больного корью в детском учреждении, где все дети вакцинированы или ранее переболели этой инфекцией, карантин не устанавливают.

Прогноз. В современных условиях благоприятный. Могут отягощать прогноз тяжелые осложнения, особенно у детей раннего возраста, страдающих рахитом, гипотрофией, аллергическим диатезом. 
Коклюш — острое инфекционное заболевание, основное проявление которого кашель, постепенно приобретающий приступообразный спазматический характер.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжелые осложнения, особенно в раннем возрасте, приводили нередко к смерти или развитию хронических воспалительных процессов в легких, нарушениям нервно-психического статуса детей.

В последние десятилетия течение коклюша неузнаваемо изменилось, он стал встречаться значительно реже, уменьшилась частота осложнений и тяжелых исходов. Снижение заболеваемости в нашей стране началось со времени плановой активной иммунизации. С этого же времени стали преобладать легкие и стертые формы болезни. Указанные изменения течения коклюша связаны не только с плановой иммунизацией, но и с более широкими терапевтическими возможностями, включая антибактериальное воздействие, комплексное патогенетическое и симптоматическое лечение.

Тем не менее, эта инфекция остается грозной для детей первых месяцев жизни. Трансплацентарно иммунитет не передается, а профилактические прививки начинаются только с трехмесячного возраста, поэтому именно этих детей необходимо особенно тщательно оберегать от контакта с больными коклюшем.



Этиология. Возбудитель коклюша (бактерия Борде — Жангу), источником инфекции является больной в течение 25—30 дней от начала заболевания. Коклюшные бактерии выделяются в окружающую среду с капельками носоглоточной слизи. Заражение происходит при непосредственном общении с больным на расстоянии до 2—3 м (во время кашля). Передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, игрушки маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя в окружающей среде.

Коклюш легко распространяется в детских коллективах. Больные заразны с самого начала болезни, когда кашель еще не имеет типичного характера и не вызывает подозрения на коклюш. Поздно диагностируются также стертые и легкие формы, создавая угрозу распространения болезни в коллективе. Длительность контакта существенно повышает опасность заражения.



Патогенез. Возбудитель поступает в организм через верхние дыхательные пути и сохраняется в эпителии слизистой оболочки в течение 5—6 нед. Токсин коклюшных бактерий оказывает воздействие на мерцательный эпителий и рецепторы кашлевой рефлексогенной зоны.

Клиническая картина. Минимальный инкубационный период составляет 3—5 дней, максимальный — 15 дней. В течении болезни выделяют три периода: катаральный, спазматический и период разрешения.

Катаральный период длится 1,5—2 нед. Начало малозаметное, появляется легкое покашливание, ребенок активный, хорошо ест. Постепенно кашель нарастает, приобретает «навязчивый» характер, но не имеет еще специфических признаков. Выраженных симптомов катара дыхательных путей обычно не наблюдается. Иногда отмечаются небольшой насморк и кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной.

Спазматический период продолжается 2—3 нед. Основным клиническим признаком является типичный приступообразный кашель. Приступ обычно развивается внезапно, состоит из серии кашлевых толчков, следующих друг за другом и прерывающихся продолжительным свистящим вдохом, вследствие спазма голосовой щели (реприз). После этого серия кашлевых толчков повторяется. В тяжелых случаях приступ сопровождается многочисленными репризами.

Облик ребенка в момент приступа очень характерен. Лицо становится багровым или багрово-цианотичным, набухают шейные вены, глаза наливаются кровью, появляются слезы, язык высовывается наружу, выделяется большое количество слюны. В конце приступа ребенок откашливает вязкую мокроту, может быть рвота. Приступы кашля бывают и в ночное время.

В разгар заболевания лицо у ребенка одутловатое, веки отечны. Это объясняется тем, что при судорожном вдохе нарушается приток крови к сердцу из системы верхней полой вены, повышается венозное давление. Кожные покровы, как правило, бледные, имеется легкий акроцианоз. Нарушение проницаемости капилляров в условиях венозного застоя и гипоксии приводит к появлению петехий на коже верхней части туловища, на шее и лице. Возможны кровоизлияния в конъюнктиву глазного яблока. На уздечке языка иногда образуется долго не заживающая язвочка, в связи с травматизацией ее во время кашля.

В легких часто выявляется эмфизема, непостоянные сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании отмечаются, повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней, возможны ателектазы, преимущественно в базальных отделах.

У ряда больных отмечают повышение артериального давления и тахикардию. Это чаще бывает в тяжелых случаях и при осложнениях, по-видимому, как следствие гипоксии.

Период разрешения длится 1—3 нед. Уменьшается частота и тяжесть приступов, кашель теряет свой типичный характер, исчезает рвота. Постепенно ликвидируются все симптомы заболевания. Общая продолжительность коклюша составляет 5—12 нед.

Картина крови изменяется уже в катаральном периоде: число лейкоцитов повышается до 17—25х109/л; в формуле крови преобладают лимфоциты. Отклонения в картине крови могут сохраняться вплоть до периода разрешения.

Коклюш может протекать в легкой, среднетяжелой или тяжелой формах. О тяжести его судят обычно по частоте приступов кашля в разгар заболевания и их выраженности. При легких формах число приступов в сутки составляет 10—15, при среднетяжелых — 15—25, при тяжелых — 30—60 и более. Чем больше число приступов, тем обычно продолжительнее каждый из них, тем чаще они сопровождаются рвотой.



Осложнения. В развитии осложнений первостепенное значение имеет поражение бронхолегочной системы у всех больных коклюшем. Явления бронхита, склонность к спастическому состоянию дыхательной мускулатуры бронхов, наличие в дыхательных путях вязкой густой мокроты способствуют появлению ателектазов. Они чаще всего локализуются в средней доле и язычковых сегментах и могут быть заподозрены уже при клиническом обследовании больного. При этом нередко формируются сегментарные пневмонии с затяжным течением и опасностью развития пневмосклероза и хронической пневмонии. Возможны и другие легочные осложнения: крупноочаговые и сливные пневмонии с тенденцией к деструкции, тяжелые бронхиты, в том числе обструктивные.

Присоединение осложнений резко ухудшает состояние больных. Появляется лихорадка, усиливается тяжесть приступов кашля, нарастает гипоксия, дети отказываются от еды, становятся вялыми, сонливыми, раздражительными.

Тяжелым осложнением коклюша у детей раннего возраста является поражение ЦНС. Внезапно возникает потеря сознания и судорожный синдром. Иногда это непосредственно связано с тяжелым приступом кашля или остановкой дыхания и объясняется, циркуляторными нарушениями вследствие гипоксии. Указанное осложнение называют энцефалопатией.

Осложнения, особенно пневмония, ателектазы и энцефалопатия, возникают преимущественно у детей раннего возраста.

Кроме того, течение болезни отягощают гипотрофия, анемия, рахит, а также наслоение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, кори.

Диагноз коклюша не труден в типичных случаях. Характерный приступ кашля и вид больного в это время в сочетании с анамнестическими указаниями о длительности заболевания и постепенном нарастании кашля позволяют диагностировать коклюш, не прибегая к лабораторному обследованию. Важно учитывать эпидемиологические данные, придавая значение не только контакту с больными коклюшем, но и общению с кашляющими взрослыми или детьми.

Бактериологическое исследование глоточной слизи у всех подозрительных на коклюш больных обеспечивает раннюю диагностику коклюша. При этом важно учитывать, что возбудитель легко гибнет в окружающей среде от солнечного света и при высыхании. Взятый для бактериологического исследования материал рекомендуется тотчас же переносить с тампона на поверхность питательной среды (разлитой в чашки Петри) с быстрой последующей доставкой посевов в лабораторию.



Лечение. Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми формами коклюша и осложнениями, а также дети грудного возраста и по эпидемиологическим показаниям, остальные лечатся на дому.

Во всех случаях показана правильная организация режима и ухода за больными.

Известно, что частота приступов уменьшается при длительном пребывании на воздухе, поэтому в летнее время не должно быть ограничений для прогулок. Зимой их следует проводить при температуре не ниже — 10°С и отсутствии ветра. Однако у детей с затруднением носового дыхания использовать аэротерапию в холодное время года нецелесообразно.

Влажная уборка и систематическое проветривание помещений устраняют факторы, провоцирующие кашель. Важно организовать досуг больного ребенка. Положительно влияют игры, требующие сосредоточенности, новые впечатления.

Больных коклюшем следует оберегать от гриппа и других респираторных заболеваний, провоцирующих осложнения. В спазматическом периоде при наличии приступов с рвотой, целесообразно кормить детей несколько чаще, не изменяя объема суточного рациона. Можно докармливать после рвоты, надо избегать после еды раздражающих ребенка процедур.

Лечение коклюша антибиотиками может быть эффективным лишь при раннем их применении — в катаральном периоде болезни или в самом начале спазматического кашля.

Детям старшего возраста назначают эритромицин внутрь по 20—30 мг/кг в сутки или ампициллин по 50—100 мг/кг в сутки, детям младшего возраста — ампициллин внутримышечно в тех же дозах (к пенициллину коклюшная бактерия не чувствительна). Продолжительность антибиотикотерапии в ранние сроки болезни составляет 8—10 дней. Назначение антибиотиков в спазматическом периоде показано всем детям первых лет жизни, особенно не привитым, более старшим — только при среднетяжелых и тяжелых формах.

При осложнении коклюша пневмонией или энцефалопатией обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия.

При тяжелых и затяжных пневмониях прибегают к комбинации антибиотиков, нередко требуется смена их, последовательное назначение на протяжении нескольких недель.

В ряде случаев лечение осуществляют в отделениях интенсивной терапии, применяя оксигенотерапию, корригируя равновесие кислот и оснований и электролитные нарушения, назначают кортикостероиды, сердечные и симптоматические средства.

Кроме того, при энцефалопатии проводится дегидратация (внутривенное введение альбумина, маннитола, лазикса).

Для купирования судорог используют седуксен, ГОМК, препараты кальция, сульфат магния.

Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля, а также у детей первых месяцев жизни, дающих апноэ, назначают пропазин и аминазин в дозе 1—2 мг/кг в сутки.

В качестве симптоматической терапии используют отрицательно заряженные аэрозоли спазмолитических, отхаркивающих средств и протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин и др.).

Обязательным является лечение сопутствующих заболеваний — рахита, анемии, гипотрофии и др.
Краснуха — вирусная болезнь, протекающая в виде приобретенной и врожденной инфекции.

Приобретенная краснуха — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно затылочных и заднешейных, умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

Врожденная краснуха — хроническая инфекция с трансплацентарным путем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым порокам развития.

Этиология. Вирус нестоек в окружающей среде, устойчив к антибиотикам, хорошо переносит низкие температуры, при ультрафиолетовом облучении гибнет сразу.

Клиническая картина приобретенной краснухи. Типичная форма характеризуется наличием всех классических синдромов:

Инкубационный период колеблется от 11 до 21 дня (чаще составляет 16-20 дней).

Продромальный период - непостоянный, продолжается от нескольких часов до 1—2 дней. У больных детей наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренный синдром интоксикации (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), умеренный катаральный синдром (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко - синдром поражения слизистых оболочек (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия дужек и задней стенки глотки), синдром лимфаденопатии (увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфатических узлов).

Период высыпания характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне клинических проявлений, наблюдавшихся в продромальном периоде; продолжается 2-3 дня.

Сыпь появляется одновременно, в течение суток покрывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи.

Вместе с тем сыпь может быть довольно обильной и на сгибательных поверхностях, при этом места естественных сгибов, как правило, остаются свободными от высыпаний. У всех больных отмечается сыпь на лице. Сыпь мелкопятнистая, с ровными очертаниями, довольно обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпания отсутствует.

Лихорадка наблюдается непостоянно и выражена незначительно. Температура тела нормальная или субфебрильная (в ряде случаев повышается до 39° С), сохраняется 1—3 дня.

Клинически наблюдается сухой кашель, небольшие слизистые выделения из носа, отечность век, слезотечение, светобоязнь.

В ряде случаев отмечается изменение слизистых оболочек полости рта в виде слабой гиперемии, появления энантемы на мягком небе. Больные жалуются на неприятные ощущения при глотании (боль, сухость, першение, саднение).

Признаков поражения внутренних органов у больных приобретенной краснухой, как правило, не наблюдают.

Период реконвалесценции при краснухе протекает обычно благоприятно.

Осложнения при приобретенной краснухе возникают очень редко. Среди специфических осложнений встречаются артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэицефалит.

Особенности краснухи у детей раннего возраста. Дети в возрасте до 6 мес. не болеют при наличии врожденного иммунитета. При отсутствии у матери специфических антител ребенок может заболеть в любом возрасте. В случае заболевания беременной непосредственно перед родами ребенок рождается с клиническими признаками краснухи.


Каталог: wp-content -> uploads
uploads -> Хроническая сердечная недостаточность: определение, классификация, диагностика
uploads -> Лечение гериатрических пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
uploads -> План: Предмет экологической биохимии
uploads -> Как алкоголь, табак и другие наркотики влияют на деторождение
uploads -> Кафедра дерматовенерологии
uploads -> Министерство здравоохранения и социального развития
uploads -> Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница