Факторы, оказывающие влияние на результаты радионуклидной диагностики рака щитовидной железы



Скачать 76.52 Kb.
Дата03.05.2016
Размер76.52 Kb.
Просмотров22
Скачиваний0
ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ

РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Горобец В.Ф., Давыдов Г.А., Олейник Н.А., Горобец Н.Я., Давыдова Е.В.

ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России,

г.Обнинск, Россия
В последние годы отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями различной локализации, в том числе и раком щитовидной железы (ЩЖ). Так, по данным ВОЗ, за последнее двадцатилетие прошлого века частота рака ЩЖ возросла в два раза и составила от 0,5 до 3 % всех регистрируемых злокачественных опухолей. В нынешнее время эта тенденция продолжает сохраняться и даже несколько усилилась. Столь высокие темпы роста заболеваемости раком ЩЖ диктуют необходимость внедрения новых эффективных методов диагностики данной патологии.

Одной из распространенных во всем мире технологий выявления рака ЩЖ является его радионуклидная диагностика. В этой области в последнее время широко применяется двухиндикаторная методика исследования с использованием тиреотропного радиофармпрепарата (РФП) 99mTc-пертехнетата и туморотропного РФП 99mTc-МИБИ, отечественным аналогом которого является 99mTc-технетрил (производство отечественного предприятия – ООО «Диамед»). Необходимость комбинированного радионуклидного исследования с двумя РФП объясняется тем, что органотропный препарат (99mTc-пертехнетат) используется для оценки общего статуса ЩЖ у первичных больных и для выявления участков функционирующей тиреоидной ткани у ранее оперированных лиц, а 99mTc-технетрил – для дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и для оценки распространенности патологического процесса и состояния регионарных и отдаленных зон метастазирования.

В настоящее время в мировой и отечественной литературе продолжается освещение опыта использования двухэтапного радионуклидного исследования при опухолях ЩЖ с применением 99mTc-пертехнетата и 99mTc-МИБИ (или 99mTc-технетрила), даются оценки эффективности метода, его возможностей и ограничений, определяется его место и роль в комплексном диагностическом процессе при узловых образованиях в ЩЖ..

В свете вышеизложенного, основная цель данной работы – оценить влияние различных факторов, характеризующих как общее состояние организма, так и состояние самой опухоли ЩЖ, на результаты вышеуказанного двухэтапного радионуклидного исследования железы с применением 99mTc-пертехнетата и 99mTc-технетрила при ее раковом поражении.



Материалы и методы

В работе использованы данные исследований на дооперационном этапе 59 первичных больных раком ЩЖ (16 мужчин в возрасте от 28 до 60 лет и 43 женщины в возрасте от 15 до 73 лет), которые обследовались и лечились в клинике МРНЦ РАМН в 2006-2010 гг. У 52-х из них была папиллярная форма рака ЩЖ, у трех – фолликулярная, еще у трех – медуллярная и у одной 71-летней женщины диагностирована довольно редкая форма недифференцированного рака ЩЖ – остеокластоподобный вариант анапластического рака ЩЖ с метастазами в кости скелета, легкие, печень.

Все случаи рака ЩЖ были подтверждены при гистологическом исследовании после оперативного лечения.

Радиоизотопное исследование больных проводилось в две фазы. На первом этапе выполнялось исследование с тиреотропным РФП – 99mТс-пертехнетатом. В зависимости от возраста и массы тела пациента внутривенно вводили 25-74 МБк 99mТс-пертехнетата. Сцинтиграфия области шеи выполнялась через 20 минут. На втором этапе внутривенно вводилось 370-550 МБк 99mТс-технетрила. Через 15-20 минут после введения 99mТс-технетрила (в так называемую фазу щитовидной железы) осуществлялось сканирование области шеи и грудной клетки (с целью выявления как первичной опухоли, так и ее метастазов в лимфоузлы шеи, средостения и в ткань легких). Как правило, через 90-120 минут после введения 99mТс-технетрила выполнялся отсроченный снимок. Радионуклидное исследование на обоих этапах проводилось в передне-задней проекции в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой. Установка детектора осуществлялась на минимально возможном расстоянии от передней поверхности шеи. Исследования проводились на гамма-камере «SOPHYCAMERA/DSX» (Франция). При планарной сцинтиграфии набор импульсов на каждый кадр составлял 300 000. Критерием злокачественности опухоли ЩЖ при радионуклидном исследовании с 99mТс-технетрилом считали накопление радиоактивной метки в очаге более 20% по сравнению с симметричной непораженной зоной (т.е. при относительном уровне гиперфиксации свыше 120%). Результат исследования считали «истинно положительным» при повышенном включении Тс-99m-технетрила в злокачественное новообразование, «ложноотрицательным» – при отсутствии гиперфиксации индикатора в раковую опухоль.

При статистической обработке результатов исследований значимость различий относительных величин оценивали с помощью точного критерия Фишера, при этом критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение


«Истинно положительные» результаты радионуклидной диагностики были получены у 35-ти (59,32 %) из 59 обследованных на дооперационном этапе больных раком ЩЖ. За «классический» результат, указывающий на злокачественность опухоли ЩЖ, принимали тот вариант, когда 99mTc-пертехнетат в ней не накапливался («холодный» узел), но наблюдалась гиперфиксация 99mTc-технетрила («горячий» узел). Такой вариант «истинно положительного» результата радиоизотопного теста имел место в 30-ти случаях (85, 71 %). У двух пациентов (5,72 %) раковые узлы были «горячими» и по пертехнетату и по технетрилу. И еще у трех больных (8,57 %) по разным причинам исследование с 99mTc-пертехнетатом не было проведено, вместе с тем у них также отмечалось повышенное накопление 99mTc-технетрила.

В 24-х случаях (40,68 %) имели место «ложноотрицательные» результаты радиоизотопного теста – во всех этих случаях отсутствовало повышенное накопление 99mTc-технетрила в опухолях ЩЖ. Что касается 99mTc-пертехнетата, то при исследовании с ним у 11-ти пациентов с «ложноотрицательными» результатами (45,83 %) были «холодные» узлы, у семи (29,17 %) – накопление препарата в области узлов не отличалось от такового в окружающей тиреоидной ткани, у одной больной (4,17 %) был «горячий» узел, и у остальных пяти человек (20,83 %) исследование с 99mTc-пертехнетатом не проводилось.

Таким образом, из 32-х больных с «истинно положительными» результатами радионуклидной диагностики, которым проводилось исследование с 99mTc-пертехнетатом, у 30-ти (93,75 %) отсутствовало накопление этого РФП в раковых узлах, а из 19 пациентов с «ложноотрицательными» результатами пертехнетат не накапливался у 11 (57,89 %). Различие в частоте отсутствия накопления пертехнетата у больных с положительными и отрицательными результатами радиоизотопного теста статистически значимо (р < 0,01).

Было исследовано влияние на результаты радиоизотопной диагностики рака ЩЖ таких общих факторов, как пол и возраст больных, и местных факторов – таких как: морфологическая форма рака ЩЖ; гистологический вариант папиллярного рака ЩЖ; количество раковых узлов в ЩЖ у пациентов; их размеры; их биологическая активность, характеризуемая наличием инвазивного роста и/или метастазов; фон, на котором развился рак ЩЖ, то есть состояние окружающей ткани железы (отсутствие или наличие сопутствующих неонкологических тиреопатий).

Было установлено, что статистически значимое влияние на результаты радиоизотопного теста оказывают три последних фактора: размеры раковых узлов, их биологическая активность и наличие сопутствующих тиреопатий.

Так, при оценке влияния на результаты радиоизотопного теста размеров раковых узлов был проанализирован характер накопления использовавшихся радиофармпрепаратов в 68 раковых узлах (их число превышает количество обследованных пациентов, поскольку у ряда из них было более одного ракового узла). Линейные размеры узлов оценивали по данным ультразвукового исследования до операции и патоморфологического исследования операционного материала. При этом выделили две группы раковых узлов: 1) узлы с наибольшим линейным размером в 1 см и менее; 2) узлы с наименьшим линейным размером более 1 см. К первой группе было отнесено 28 узлов, из них «истинно положительный» результат радионуклидной диагностики наблюдался в 4-х случаях (14,29 %). Вторую группу составили остальные 40 узлов, из них с «истинно положительным» результатом был 31 узел (77,50 %). При статистическом оценивании выявлен высокий уровень значимости различия частот «истинно положительного» результата в этих двух группах раковых узлов (р < 0,001). Таким образом, очевидно, что величина ракового узла является весьма существенным фактором, оказывающим влияние на результаты радионуклидной диагностики: раковые узлы с наибольшим линейным размером в 1 см и менее выявляются значительно хуже, чем более крупные узлы.

«Ложноотрицательные» результаты радиоизотопного теста были получены при исследовании девяти раковых узлов с наименьшим линейным размером более 1 см. Были проанализированы характерные особенности этих узлов. В шести случаях эти узлы находились в ЩЖ с сопутствующими тиреопатиями: хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, диффузным и диффузно-узловым нетоксическим зобом, кистами ЩЖ. Кроме того, в нескольких узлах при гистологическом исследовании были выявлены явления некротизации и фиброза, в двух случаях узлы имели плотную обызвествленную капсулу. Вероятно, эти особенности данных раковых узлов и явились причиной отрицательного результата радионуклидной диагностики.

Сопутствующие раку патологические процессы в ЩЖ (зобная трансформация, аденоматоз, хронический лимфоцитарный тиреоидит, кисты) были выявлены у 41 больного, «истинно положительные» результаты радионуклидной диагностики были получены у 19 из них (46,34 %). При обследовании же 18 пациентов без сопутствующих тиреопатий положительный радиоизотопный тест наблюдался в 16 случаях (88,89 %). Различие частот положительного результата радионуклидной диагностики в этих группах больных статистически значимо: р < 0,01. Этот факт указывает на то, что сопутствующие тиреопатии затрудняют выявление раковых узлов.



Инвазивный рост и/или наличие метастазов были выявлены у 33 из 59 больных, причем «истинно положительные» результаты радионуклидной диагностики были получены у 26 из них (78,79 %). У 26 пациентов без инвазивного роста опухоли и без метастазов положительные результаты радиоизотопного теста наблюдались лишь в 9 случаях (34,62 %); различие частот статистически значимо (р < 0,01). Следовательно, биологически более активные злокачественные опухоли выявлялись лучше.

Заключение
В заключение необходимо отметить, что «классическим» вариантом «истинно положительного» результата двухфазной сцинтиграфии с применением 99mTc-пертехнетата и 99mTc-технетрила, указывающим на злокачественность опухоли при диагностике узловых образований ЩЖ, является тот, при котором в узле отсутствует накопление пертехнетата и имеется гиперфиксация технетрила. В настоящем исследовании этот вариант радиоизотопного теста наблюдался в 93,75 % случаев положительных результатов при двухфазной сцинтиграфии с целью диагностики рака ЩЖ.

В целом, учитывая недостаточную чувствительность и специфичность двухфазной сцинтиграфии при дооперационной диагностике рака ЩЖ, очевидно, что эта методика не может быть ведущей при исследовании узловых образований в ЩЖ и должна проводиться после ультразвуковой визуализации.

Проведенные исследования показали, что одним из наиболее существенных факторов, оказывающих влияние на результаты радионуклидной диагностики рака ЩЖ с помощью двухфазной сцинтиграфии с применением 99mTc-пертехнетата и 99mTc-технетрила, является величина раковых узлов: узлы с наибольшим линейным размером, не превышающим 1 см, выявлялись значительно хуже, чем более крупные узлы. При этом фактором, способствующим радиоизотопной визуализации онкологического процесса в ЩЖ, была повышенная биологическая активность рака, проявляющаяся как увеличением размеров раковых узлов, так и наличием их прорастания в окружающую ткань ЩЖ и за ее пределы, а также метастазированием. С другой стороны, фактором, затрудняющим радиоизотопную визуализацию раковых узлов ЩЖ, была сопутствующая неонкологическая тиреоидная патология, чаще всего хронический лимфоцитарный тиреоидит и доброкачественные опухолевые заболевания ЩЖ (узловой зоб, аденомы). Раковые узлы на фоне сопутствующих тиреопатий достоверно выявлялись хуже, чем на фоне нормальной ткани ЩЖ.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал