Фармакотерапии в хирургии катаракты



Скачать 23.94 Kb.
Дата24.07.2018
Размер23.94 Kb.
ТипМетодическое письмо

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

ФАРМАКОТЕРАПИИ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

(информационно-методическое письмо)

Подходы к пред- и послеоперационной фармакотерапии отличаются крайним разнообразием. Доступность тех или иных препаратов, регламентация работы систем здравоохранения, традиции той или иной офтальмологической школы и, наконец, собственный опыт клинициста - вот далеко не полный перечень причин, обусловливающих такую вариабельность.

Современная технология хирургического лечения пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы относится к разряду микроинвазивных вмешательств.

Факоэмульсификация на сегодняшний день представляет собой высокостандартизированный метод хирургического лечения, требующий не только тщательного соблюдения всех этапов операции, но также включает в себя единые алгоритмы диагностики, пред- и послеоперационного ведения пациентов.

Рассматривая вопросы фармакологического обеспечения хирургии катаракты, в первую очередь, следует исходить из ряда общих положений, а именно:

• Предоперационная фармакотерапия включает комплекс средств, предназначенных для расширения зрачка, обеспечения анестезии, профилактики и подавления воспалительной реакции (антисептики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты).

• Послеоперационная терапия основывается на сочетанном использовании антибактериальных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств).

Особой тактики ведения как до, так и после хирургического вмешательства следует придерживаться у больных с осложненной катарактой. К ним относят пациентов с катарактой на фоне диабета, увеита, глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома, миопии, патологии роговицы, заболеваний сетчатки (тромбоз вен, пигментный ретинит, макулярный отек, эпиретинальные мембраны, возрастная макулярная дегенерация), заболеваний глазной поверхности, ювенильного ревматоидного артрита.

Вышеперечисленные категории больных относятся к группе высокого риска по развитию воспалительных реакций в послеоперационном периоде. В качестве общепринятой схемы лечения можно рекомендовать по показаниям стероидные и нестероидные противовоспалительные средства в инстилляциях 4 раза в день в течении 3-7 дней перед операцией. В особо тяжелых случаях (катаракта на фоне ревматоидного артрита, частых рецедивах увеита и т.д), по согласованию с ревматологом и/или терапевтом, возможно назначение преднизалона перорально из расчета 10мг/ кг ежедневно в течении 1 недели перед операцией и затем 2-3 недель после.

Для профилактики осложнений пациенты с катарактой на фоне увеита должны находиться в стадии ремиссии как минимум 3 месяца до операции. В предоперационном периоде у пациентов с глаукомой, применяющих препараты простогландинового ряда, с целью снижения риска развития воспалительных реакций и кистозного макулярного отека целесообразно их заменить на гипотензивные лекарства других групп.

В лечении возрастной макулярной дегенерации (ВМД) целесообразно как в пред-, так и в послеоперационном периодах применять препараты антиоксиданты и цинка (например, окувайт Лютеин).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная фармакотерапия включает комплекс средств, предназначенных для расширения зрачка, обеспечения анестезии, профилактики и подавления воспалительной реакции (антисептики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты).



МИДРИАТИКИ

Для расширения зрачка перед проведением факоэмульсификации катаракты обычно используют совместно альфа-адреномиметики – фенилэфрин 2,5-10% (неосинефрин-ПОС, ирифрин и др.) и м-холиноблокаторы – тропикамид 1,0% (мидриацил и др.) или циклопентолат 1 % (цикломед и др.). Возможно применение фиксированной комбинации 0,8% тропиакамида и 5% фенилэфрина (аппамид Плюс, мидримакс).

Мидриатики инстиллируют в конъюнктивальную полость по 1-2 капле 4 раза в течение часа непосредственно до операции.

Вместо миотиков и препаратов простагландинового ряда в схему лечения пациентов с глаукомой вводят один из препаратов группы бета-адреноблокаторов

- тимолол 0,25-0,5% (арутимол, офтан Тимолол, тимолол-ПОС, окумед и др.), бетаксолол 0,25% (бетоптик, ксонеф и др.), группы альфа-адреномиметиков

- бримонидин 0,15-0,2% (альфаган R люксфен), ингибиторов карбоангидразы

- бринзоламид 1 % (азопт), дорзоламид 2% (трусопт) либо комбинированные препараты.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов рекомендованы для предоперационной подготовки пациентов с целью предотвращения миоза, купирования послеоперационного воспаления и профилактики макулярного отека.

Обычно применяют 4-кратные закапывания индометацина 0,1% (индоколлир), кеторолака 0,4% (акьюлар ЛС), непафенака 0,1 % (неванак), бромфенака 0,09% (броксинак) или диклофенака 0,1 % в течение 1 часа до операции.

Дополнительное назначение НПВС в виде курса инстилляций за 3 дня до операции позволяет снизить уровень неинфекционного воспалительного процесса.



АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И АНТИСЕПТИКИ

Местное назначение антибактериальных препаратов до операции препятствует развитию инфекционного воспаления, в частности эндофтальмита. У пациентов группы риска в предоперационном периоде рекомендованы инстилляции фторхинолонов – норфлоксацина (нормакс), офлоксацина 0,3% (флоксал), левофлоксацина 0,5% (офтаквикс, сигницеф и др.), моксифлоксацина 0,5% (вигамокс, моксифур), ципрофлоксацина 0,3% (ципрофлоксацин-АКОС, ципромед и др.), активных в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактериальных агентов, включая стафилококки, стрептококки и анаэробы, а также аминогликозидов - гентамицина 0,3% (гентамицин-Ферейн и др.), тобрамицина 0,3% (тобрекс, тобрекс 2Х, тобрисс и др.), предотвращающих развитие инфекции, вызванной грамотрицательной флорой и синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa).

Традиционным можно считать применение 2-кратных инстилляций одного из вышеперечисленных препаратов в течение 1 часа до операции.

Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) в настоящее время рекомендует назначать антибактериальные препараты фторхинолонового ряда по следующей схеме: в день операции дважды - по 1 капле за 1 час и за 30 минут до выполнения вмешательства.



АНЕСТЕТИКИ

На современном этапе наиболее целесообразным следует считать проведение инстилляционной анестезии, что обусловлено не только эффективностью данной методики, но также высокой степенью безопасности и комфорта, обеспечиваемыми пациенту.

За 10 минут до начала операции 3-кратно с интервалом в 3 минуты производят инстилляции в конъюнктивальную полость 2-х капель раствора лидокаина 2%, проксиметакаина 0,5% (алкаин), оксибупрокаина 0,4% (инокаин) или других местных анестетиков.

Проводниковая анестезия - ретро- или парабульбарные инъекции, а также акинезия показана в следующих клинических ситуациях: наличие узкого ригидного зрачка, задних синехий, при выполнении комбинированных операций по поводу катаракты и сопутствующей патологии (отслойка сетчатки, глаукома и др.), а также в ситуациях, когда контакт с больным затруднен.



ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Современные тенденции в профилактике инфекционного воспалительного процесса в послеоперационном периоде хирургии катаракты требуют комплексного подхода, включая не только применение антибактериальных препаратов в пред- и послеоперационном периоде, обработку операционного поля, обеспечение условий асептики и антисептики в ходе операции.



АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Идеальный антибактериальный препарат должен соответствовать следующим требованиям:

- обладать бактерицидными свойствами;

- иметь широкий спектр антимикробного действия;

- быть биосовместимым, т.е. иметь наименьшую токсичность для тканей глазной поверхности, возможно, также обладать хорошими иммуномодулирующими характеристиками;

- быть биодоступноступным, т.е. характеризоваться хорошими фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами, которые в равной степени определяют возможность достижения высоких концентраций препарата в тканях; а также элиминацию возбудителя или приостановление контаминации патологических агентов, тем самым обеспечивая снижение риска инфекционного воспалительного процесса.

В послеоперационном периоде предпочтительно использовать тот же АБП, который применяли в ходе подготовки к операции. В офтальмологии нашли свое применение несколько групп антибактериальных препаратов. Среди них: макролиды, аминогликозиды, ингибиторы синтеза фолиевой кислоты, гликопептиды, фторхинолоны.

Однако вопрос о том, какая из вышеперечисленных групп является оптимальной применительно к хирургии катаракты, до сих пор не находит единства в среде офтальмологов.

При неосложненном течении послеоперационного периода длительность лечения антибактериальными препаратами составляет 5-7 дней, но в случае развития инфекционного воспалительного процесса может быть продлена до нескольких недель.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Местное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) после хирургического лечения катаракты обеспечивает эффективное купирование неинфекционного воспалительного процесса. Считается, что кортикостероиды и НПВС в равной степени эффективны в отношении воспаления.

В послеоперационном периоде возможно использование одного из 3-х вариантов: монотерапия ГКС, монотерапия НПВС или совместное назначение данных препаратов. Из группы ГКС для инстилляций в конъюнктивальную полость чаще используют дексаметазон 0,1 %, а из группы НПВС - индометацин 0.1% (индоколлир), кеторолак 0,4% (акьюлар ЛС), непафенак 0,1 % (неванак), бромфенак 0,09% (броксинак), диклофенак 0,1%.

Совместное назначение ГКС и НПВС обеспечивает более быстрое и эффективное купирование неинфекционного воспалительного процесса.

НПВС в отличие от стероидных препаратов имеют ряд преимуществ. В частности, они предпочтительны у больных с высоким риском подъема внутриглазного давления, при воспалении, вызванном Herpes simplex, а также у пациентов, для которых характерно замедление репаративных процессов.

В последнее время широкое распространение в клинической практике получили комбинированные глазные капли, включающие антибактериальный и стероидный противовоспалительный препараты в связи с удобством, обеспечиваемым пациенту при использовании одного флакона лекарства.

Различные сроки обоснованного применения в послеоперационном периоде антибактериальных (5-7 дней) и кортикостероидных (до 1 месяца) препаратов, а также возможность развития резистентности возбудителей и эпителиопатий вследствие длительного применения АБП обусловливают предпочтительность раздельного использования антибактериальных и стероидных противовоспалительных средств.

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Реактивная офтальмогипертензия – транзиторное повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

Встречается достаточно часто. При этом следует отметить, что у большинства пациентов уровень офтальмотонуса самостоятельно возвращается к исходным цифрам.

Для купирования офтальмагипертензии в послеоперационном периоде активно используют гипотензивные препараты различных фармакологических групп. Традиционно их разделяют на средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза и угнетающие ее продукцию.

ОТЕК РОГОВИЦЫ И БУЛЛЕЗНАЯ КЕРАТОПАТИЯ

Патология роговицы, диагностированная предоперационно (эндотелиальная дистрофия Фукса, посттравматические рубцы и др.), так же как исходные особенности анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза (мелкая передняя камера, большой объём и плотность хрусталика), длительное, осложненное течение операции, наличие послеоперационного воспаления и стойкая офтальмогипертензия должны рассматриваться как факторы риска развития роговичных осложнений в различные сроки после вмешательства.

При развитии отека роговицы в первые дни после операции назначают противоотечные препараты - гипертонический (5%) раствор хлорида натрия, диуретики - ацетазоламид (диакарб) внутрь или внутримышечно. Также активно используют противовоспалительную терапию, стероиды, НПВС. По показаниям используют мидриатики. Возможно применение стимуляторов регенерации роговицы - декспантенола 5% (корнерегель), сульфатированных гликозаминогликанов 0,01% (баларпан-Н), геля, содержащего депротеинизированный диализат крови телят 20% (солкосерил), витаминного препарата - ретинол- пальмитата 250 ME (ВитА-ПОС).

ОСТАТКИ ХРУСТАЛИКОВЫХ МАСС

В большинстве случаев небольшой по объему и относительно мягкий кортикальный материал полностью резорбируется через некоторое время (1-3 недели). Плотные фрагменты ядра хрусталика имеют склонность длительно персистировать и вызывать выраженные воспалительные реакции, а также подъем ВГД.

При выявлении небольших (менее 1,0 мм в диаметре) остатков масс применяют ГКС, НПВС и мидриатики в инстилляциях. В случае повышения ВГД показаны гипотензивные препараты.

Удаление хрусталиковых фрагментов необходимо в следующих ситуациях:

- выявление крупных фрагментов хрусталика;

- воспалительная реакция на фоне местной противовоспалительной терапии;

- декомпенсация ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие воспалительной реакции;

- расположение остатков хрусталиковых масс в зоне зрачка, снижающее остроту зрения.



ОСТРЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ

Острый эндофтальмит – это инфекционный воспалительный процесс, который относят к одному из самых тяжелых осложнений интраокулярной хирургии, развивающихся в 2-5 случаях на 1000 операций.

Выявление возбудителя во влаге передней камеры и стекловидном теле является одним из начальных и обязательных этапов лечения эндофтальмита, позволяющих не только подтвердить диагноз, но и определить чувствительность флоры к антибактериальным препаратам. Однако еще до получения результатов микробиологического исследования наиболее целесообразно как для субконъюнктивального, так и для интравитреального введения использовать сочетание ванкомицина (1 мг в 0,1 мл) с одним из следующих препаратов – цефтазидимом (2,25 мг в 0,1 мл), амикацином (0,4 мг в 0,1 мл) или гентамицином (0,1 мг в 0,1 мл).

Современные методики оперативного вмешательства в сочетании с правильной медикаментозной терапией значительно сокращают время нахождения больных в стационаре, а в ряде случаев позволяют выполнить хирургию в амбулаторных условиях. Тем самым обеспечиваются высокая функциональная и медико-экономическая эффективность реабилитации данной категории пациентов.

Подготовил: Карзова А.В., Вихрева Д.В., Пискун В.Е., офтальмологическое отделение ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница».

Литература:



  1. Хирургия катаракты: клинико-фармакологические подходы. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А., Москва, 2015.

Каталог: files -> letters -> 2017
2017 -> Профилактика бронхиальной астмы (информационно-методическое письмо) Бронхиальная астма (БА)
2017 -> Ранняя диагностика рака прямой кишки (информационно-методическое письмо)
letters -> Острый парапроктит (Информационно-методическое письмо) Благовещенск, 2016 Острый парапроктит
2017 -> Синдром раздражённого кишечника, как биопсихосоциальное заболевание
2017 -> Гбо, как метод профилактики осложнений беременности у пациенток с нарушением углеводного обмена
2017 -> Тактика ведения пациентов после тиреоидэктомии
2017 -> Применение метода гбо в комплексном лечении ран различного происхождения
2017 -> Дифференциальный диагноз анемического синдрома


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница