Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с корешковым синдромом



Скачать 72.28 Kb.
Pdf просмотр
Дата24.09.2017
Размер72.28 Kb.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ С КОРЕШКОВЫМ СИНДРОМОМ
Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией
детских врачей Союз педиатров России, актуализированы, утверждены на XVIII
Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.
Авторский коллектив:
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов,
который необходимо обнародовать.
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Уровни доказательств
Описание
1 + +
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1 +
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2 + +
Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
Описание

A
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость, результатов
B
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1 + + или 1+
C
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;
или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs).
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
От врачей первичного звена (неврологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Корешковый синдром – это повреждение нервных корешков в месте их выхода из позвоночного канала (Петер Дуус, 2009г.).
КОД МКБ
Поражения нервных корешков и сплетений (G54).

G54.2 Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках.
G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках.
G54.4 Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках.
G54.8 Другие поражения нервных корешков и сплетений.
G54.9 Поражение нервных корешков и сплетений неуточненное.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Острые вертеброгенные боли отмечаются у 80–100% населения. По данным American Pain
Society у более, чем 85% пациентов, обратившихся за первичной помощью по поводу боли в спине, не удается выявить ее точную причину
– заболевание или аномалию развития позвоночника. При первичном обследовании пациентов с болями в спине специфические заболевания выявляются только в малом проценте случаев: опухоли в
0,7%, компрессионные переломы - 4%, инфекции - 0,01%, анкилозирующий спондилит -
0,3-5%, стеноз спинномозгового канала - 3%, синдром конского хвоста - 0,04%.
Распространённость дорсалгий в детской популяции по данным отечественных авторов составляет от 19% до 30%, согласно зарубежным источникам - до 74%. Боль при корешковом синдроме у детей отличается клиническим и этиологическим полиморфизмом, что осложняет решение диагностических задач и выбор тактики дифференцированного лечения.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Основными причинами корешкового синдрома являются (M. Mumenthaler et al., 2014г.):

грыжа межпозвонкового диска и спондилез, особенно на шейном уровне;

травма позвоночника;

травма плеча (разрыв корешка при разрыве сплетения всегда сопровождается признаками поражения сплетения);

опоясывающий герпес;

другие вирусные инфекции;

опухоль самого корешка (невринома);

опухоли вблизи корешка (метастазы в позвоночник, реже первичные опухоли,
например, остеосаркома или саркома мягких тканей).

аномалии развития костного скелета.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В составе нервных корешков проходят как сенсорные, так и моторные волокна. Каждый нервный корешок иннервирует определенную область кожи (дерматом) и определенную группу мышц (миотом). Большинство мышц иннервируются нервными волокнами из нескольких нервных корешков
(полирадикулярная иннервация).
Часть мышц иннервируется преимущественно из одного нервного корешка (индикаторные мышцы,
парез которых бывает выраженным при поражении данного корешка).
Характерные клинические проявления поражения спинномозговых корешков (M.
Mumenthaler et al., 2014г, Петер Дуус, 2009г.):

боль в зоне иннервации пораженного корешка;

сегментарные сенсорные нарушения в соответствующем дерматоме
(легче выявляются при исследовании болевой чувствительности);

парезы, особенно четко выражены в индикаторных мышцах (например, слабость тыльного сгибания большого пальца стопы при поражении пятого поясничного корешка);

атрофия мышц (выражена умеренно);

снижение рефлексов, соответствующих поврежденным нервным корешкам;

фасцикуляции в пораженных мышцах (редко);


вертебральный синдром (боль, нарушение осанки или подвижности позвоночника)
при остро развившемся спондилогенном поражении может указывать на интра- или паравертебральную локализацию патологического процесса.
Таблица 1.
Важнейшие корешковые синдромы (Цит. по: M. Mumenthaler et al. (Hrsg.): Lasionen peripherer Nerven, 8. Aufl., Thieme, Stuttgart 2003).

Сегмент
Нарушение
чувствительности
Мышцы -
маркеры
Сухожильные
рефлексы
Примечания
С3/4
Боль или гипалгезия в области плеча
Частичный или полный парез диафрагмы
Нарушений нет
При поражении С3 - парез передней части диафрагмы, С4-задней
С5
Боль/гипалгезия по наружной поверхности плеча,
над дельтовидной мышцей
Нарушение иннервации дельтовидной мышцы и двуглавой мышцы плеча
Ослабление рефлекса с двуглавой мышцы плеча
С6
По лучевой поверхности плеча и предплечья до большого пальца
Парез двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы
Ослабление или отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы плеча
С7
Дерматом располагается сбоку и кзади от дерматома
С6, достигая II-IV
пальцев
Парез трехглавой мышцы плеча,
круглого пронатора,
большой грудной мышцы и иногда сгибателей или локтевых разгибателей пальцев; часто атрофия мышц тенара
Ослабление или отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы плеча
Дифференциальный диагноз с синдромом запястного канала:
обратить внимание на рефлекс с трехглавой мышцы плеча
С8
Дерматом располагается кзади от С7, достигая мизинца
Парез и выраженная атрофия мелких мышц кисти,
особенно возвышенности мизинца
Ослабление рефлекса с трехглавой мышцы плеча
Исследование рефлекса с трехглавой мышцы плеча позволяет дифференцировать с поражением локтевого нерва
L3
От большого вертела по разгибательной поверхности через внутреннюю поверхность бедра и колена
Парез четырехглавой мышцы бедра
Выпадение коленного рефлекса
Сохранность чувствительности в зоне иннервации подкожного нерва позволяет дифференцировать с поражением бедренного нерва
L4
От наружной поверхности бедра через надколенник к переднему внутреннему квадранту голени и внутреннему краю стопы.
Парез четырехглавой мышцы бедра и передней большеберцовой мышцы
Ослабление коленного рефлекса
Дифференциальный диагноз с поражением бедренного нерва:
поражение передней большеберцовой мышцы
L5
Дерматом начинается кверху от колена у бокового мыщелка,
проходит вниз через передний наружный квадрант голени к большому пальцу стопы
Парез и атрофия длинной мышцы,
разгибающей большой палец, а часто и короткого разгибателя пальца
Выпадение рефлексов с задней большеберцовой мышцы имеет диагностическое значение только если он четко вызывается на противополо-жной

При поражении многих или всех спинномозговых корешков наблюдается картина полирадикулопатии:

смешанный вялый парез;

арефлексия;

мышечные атрофии (при длительном течении заболевания);

нарушение чувствительности – часто;

возможно нарушение функции сфинктеров;

возможна боль;

через 3 недели изменения спинномозговой жидкости (белково-клеточная диссоциация).
Поражение нескольких корешков ниже уровня L2 – причина развития синдрома конского хвоста:

нарушение всех видов чувствительности по типу седловидной анестезии;

отсутствие диссоциированного нарушения чувствительности;

парез мелких мышц стопы;

выпадение ахиллова рефлекса при сохранном коленном;

поражение мочевого пузыря, толстого кишечника, импотенция;

атрофия паретичных мышц, риск возникновения трофических язв в зоне анестезии;

сохранность секреции потовых желез в зоне анестезии (отличительный признак от поражения сплетения);

сильная стреляющая боль при натуживании, кашле, чихании и перемене положения тела;

иногда развивается «ликворный блок» (синдром Фруэна).
Симптомы раздражения поясничных спинномозговых корешков:
стороне
S1
От сгибательной поверхности бедра по заднему наружному квадранту голени,
наружной лодыжке к мизинцу стопы
Парез малоберцовых мышц, часто нарушение иннервации трехглавой мышцы голени и ягодичных мышц
Выпадение ахиллова рефлекса
Сочетание
L4-L5
Дерматомы L4 и L5
Все мышцы- сгибатели на голени, нарушение иннервации четырехглавой мышцы бедра
Ослабление коленного рефлекса и рефлекса с задней большеберцовой мышцы
Сохранность малоберцовых мышц,
исследование рефлекса с задней большеберцовой мышцы и ахиллова сухожилия позволяют дифференцировать с поражением малоберцового нерва
Сочетание
L5-S1
Дерматомы L5-S1
Разгибатели пальцев,
малоберцовые мышцы, также нарушение иннервации трехглавой мышцы голени и ягодичных мышц
Выпадение рефлекса задней большеберцовой мышцы и ахиллова рефлекса
Сохранность передней большеберцовой мышцы, исследование рефлексов позволяют дифференцировать с поражением малоберцового нерва


положительный симптом Ласега: появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине больного при поднимании выпрямленной ноги, причем боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе;

болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва вплоть до ахиллова сухожилия (точки Валле);

положительный симптом Нери: при наклоне вперед происходит рефлекторное сгибание в коленном суставе на пораженной стороне.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз корешкового синдрома ставится на основании анамнестических данных,
клинического осмотра и результатов лабораторно-инструментального обследования.
При сборе анамнеза учитываются следующие факторы:

предшествующий анамнез: были ли раньше «прострелы», эпизоды «ишиаса»;

провоцирующие факторы: поднятие тяжести, напряжение мышц в согнутом положении или в положении ротации, травмы;

корешковая иррадиация боли: в ногу или стопу, постоянная локализация боли,
усиление боли при натуживании, кашле, чихании.
При проведении физикального обследования пациента следует обращать внимание на:

изменение формы позвоночного столба и осанки пациента;

увеличение расстояния между пальцами и полом при максимальном наклоне вниз;

ограничение подвижности или болезненность при наклонах вперед и в стороны;

болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков или паравертебральных точек;

напряжение мышц, выпрямляющих спину;

изменение положения ягодичных складок и тонуса ягодичных мышц (парез большой ягодичной мышцы при поражении корешка S1);

трофические изменения в конечностях;

симптомы раздражения корешков (см. выше);

неврологические симптомы: парезы, ослабление рефлексов, атрофия мышц,
нарушение чувствительности по корешковому типу – в виде полос, тазовые расстройства.
Инструментальные методы исследования:
Решающими для диагностики являются методы нейровизуализации:
магнитно- резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), КТ-миелография.

МРТ дает возможность определить точную причину поражения корешка (грыжа,
синовиальная киста и др.), а также локализацию патологического процесса.

КТ применяют в тех случаях, когда уровень грыжи удается легко определить на основании клинических признаков. В отличие от миелографии, КТ позволяет выявить латеральные грыжи, которые особенно часто наблюдаются на верхнепоясничном уровне.

Радикулография (люмбальная миелография) с использованием водорастворимых контрастных веществ проводится при наличии показаний к оперативному лечению для определения точной локализации грыжи межпозвонкового диска.

Обзорная рентгенография позвоночника необходима для исключения других патологических процессов и позволяет выявить выпрямление лордоза, сколиоз,
сужение межпозвонковых пространств и признаки реактивного спондилеза.

Электромиография подтверждает диагноз, выявляя корешковый тип денервации, в частности – вовлечение паравертебральных и ягодичных мышц.

УЗИ нерва необходимо для исключения повреждения нервных стволов и сплетений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз корешковых синдромов проводят с поражением сплетений
и периферических нервов. Например, пораженние нижней части плечевого сплетения может имитировать радикулопатию CvIII, а синдром запястного канала – поражение корешков CvI или CvII. При поражении поясничного сплетения развиваются нарушения потоотделения в соответствующей зоне иннервации, чего никогда не бывает при поясничных корешковых синдромах
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
1. Люмбоишалгия справа, компрессия корешков Lv-S1, выраженный болевой синдром,
с мышечным тоническим напряжением. Дорсопатия поясничного отдела
позвоночника Lv-S1.
2. Дискогенная радикулоишемия Lv. Парез длинного
разгибателя большого пальца
правой стопы, затяжное течение.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия:

При поражениях шейных корешков спинного мозга
эффективна иммобилизация с применением шейного воротника, тепловые процедуры, блокады с местными анестетиками, противовоспалительные и обезболивающие средства,
миорелаксанты. Хиропрактические манипуляции противопоказаны, так как могут приводить к сдавлению позвоночной артерии и повреждению спинного мозга.

При поражениях поясничных корешков рекомендуется постельный режим на твердой поверхности в положении на спине с согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и коленных суставах, голени – на жесткой подушке. Излишне длительный постельный режим может способствовать хронизации боли, поэтому больного с учетом его состояния, следует ориентировать на возможно более раннее возвращение к повседневной активности. В остром периоде показаны компрессы со льдом, в дальнейшем
– согревающие процедуры, локальное введение местных анестетиков, применение миорелаксантов, обезболивающих и противовоспалительных средств. Занятия лечебной гимнастикой для мышц спины.
Хирургическое лечение, показания:

острое развитие выраженного пареза;

массивная грыжа диска с двусторонними парезами и тазовыми расстройствами;

сохранение выраженных симптомов выпадения в течение 2-4 недель, несмотря на адекватное консервативное лечение;

частые рецидивы;

очень интенсивная боль, которую не удается купировать адекватными консервативными мероприятиями (при доказанном поражении корешка).
Медикаментозная терапия
Обезболивающие препараты:

Кеторолак (Код АТХ: M01AB15) - Внутрь, в/м, в/в. У детей только в виде инъекций.
Дозу подбирают индивидуально, с учетом выраженности болевого синдрома. Разовая доза составляет 10–30 мг, кратность введения — до 4 раз в сутки (каждые 6–8 ч). Раствор назначают в/м или в/в для лечения острых и сильных болей в течение — 2 дней. Таблетки применяют не более 5–7 дней.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП могут назначаться в таблетках или инъекциях, а также в свечах, либо местно в виде геля или мази для наружного применения;

Диклофенак (Код АТХ: M01AB05). Детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам назначают только таблетки обычной продолжительности действия из расчета 2 мг/кг/сут.

В качестве начальной терапии (например, в послеоперационный период, при острых состояниях) в/м или в/в. В/м — 75 мг/сут (в тяжелых случаях по 75 мг 2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1–5 дней. В дальнейшем переходят на прием таблеток или суппозиториев. Ректально: по 50 мг 1–2 раза в сутки.
Местно (накожно) диклофенак (Код АТХ: M02AA15) осторожно втирают в кожу 2–4 г геля или мази 2–4 раза в сутки; после нанесения необходимо вымыть руки.

Нимесулид (Код АТХ: М01АХ17). Содержимое 1 пакетика гранулята растворяют в
80-100 мл воды. Рекомендуемая доза для детей в возрасте 12-18 лет составляет 100 мг (1
пакетик) 2 раза/сут после еды. Максимальная суточная доза составляет - 200 мг.
Миорелаксанты:

Толперизон (Код АТХ: M03BX04). Детям от 3 до 6 лет — назначают внутрь в суточной дозе 5 мг/кг; 7–14 лет — 2–4 мг/кг (в 3 приема в течение дня). Детям с 14 лет —
обычно начиная с 50 мг 2–3 раза в день, постепенно повышая дозу до 150 мг 2–3 раза в день.

Тизанидин (Код АТХ: M03BX02). При болезненном мышечном спазме обычно назначают по 2 мг или 4 мг 3 раза/сут. В тяжелых случаях можно дополнительно принять
2 мг или 4 мг (предпочтительно перед сном из-за возможного усиления сонливости). Дозу препарата следует подбирать индивидуально. Начальная суточная доза не должна превышать 6 мг, разделенных на 3 приема. Дозу следует повышать постепенно, на 2-4 мг,
с интервалами от 3-4 до 7 дней. Обычно оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, разделенной на 3 или 4 приема через равные промежутки времени. Не следует превышать дозу 36 мг/сут.
Витамины группы В и поливитамины – для улучшения обменных процессов в тканях нерва.

Магния цитрат+пиридоксина гидрохлорид (Код АТХ: A11JB). Детям старше 1 года
(масса тела более 10 кг) суточная доза составляет 10-30 мг/кг и равняется 1-4 ампулам.
Детям старше 6 лет (массой тела более 20кг) 4-6 таблеток в сутки. Суточную дозу следует разделить на 2-3 приема, принимать во время еды, запивая стаканом воды. Раствор в ампулах растворяют в 1/2 стакана воды для приема 2-3 раза в день во время еды. В
среднем продолжительность лечения 1 месяц.

Пиридоксин-тиамин-цианокобаламин (Код АТХ: A11DB). В случаях выраженного болевого синдрома для быстрого достижения высокого уровня препарата в крови лечение целесообразно начинать с 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней. В дальнейшем после стихания болевого синдрома и при легких формах заболевания переходят на терапию лекарственной формой для приема внутрь, курс до 1 месяца.
Диета
Полное исключение жирных, соленых, копченых и острых блюд на время лечения.
Физиотерапевтическое лечение
Назначается только после окончания острого периода заболевания (электрофорез,
магнитотерапия, ультразвук, грязелечение, радоновые ванны).
Лечебная
физкультура

способствует укреплению мышц позвоночника и
восстановлению двигательной активности пациента. Занятия лечебной гимнастикой рекомендуются уже на ранней стадии заболевания, после стихания остроты процесса, под руководством квалифицированного специалиста.
Массаж – улучшает кровообращение и укрепляет мышцы спины, проводится также после стихания острого процесса.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Пациенты с диагнозом «корешковый синдром» должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением педиатра и невролога. Детям с данной патологией показано комплексное обследование в условиях специализированного круглосуточного/дневного стационара с целью как можно раннее установить этиологию заболевания, средняя продолжительность госпитализации составляет не менее 21
дня. Целесообразно проведение курсов реабилитационной терапии после купирования острого периода сроком не менее 21-28 дней 2-3 раза в год под наблюдением невролога, врача- физиотерапевта и специалиста ЛФК.
ПРОФИЛАКТИКА
Избегать физических перегрузок, мощных рывковых нагрузок, бесконтрольного занятия тяжелой атлетикой, поднятия тяжестей, частых динамичных наклонов вперед при выполнении гимнастики.
Необходимо формирование гармоничного мышечного корсета за счет сбалансированного развития мышц шеи, спины и брюшного пресса. Тренировка ловкости и координированного действия мышц различных групп, формирования стереотипов правильного выполнения физических упражнений, сведение к минимуму монотонных видов деятельности и работы в фиксированных позах.
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ
Прогноз в 2/3 случаев благоприятный.
Ухудшают прогноз (способствуют хронизации боли, оставляют стойкий неврологический дефицит):

развитие симптомов после травмы;

выраженные атрофии мышц;

выраженные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и аномалии пояснично-крестцового сочленения;

неполное удаление межпозвонкового диска;

ранний рецидив грыжи;

послеоперационные спайки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.А. Смирнова, О.Л. Лапочкин, М.А. Лобов, М.Н. Борисова. Структура и комплексная терапия дормалгий у детей// Педиатрическая фармакология. 2014; 11
(1): 82–85

2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium Medicum. –
2002. – Т. 4. – № 2. – С.96–102.
3. Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с болевыми синдромами в пояснично–крестцовой области // Боль. –
2006. – № 2. – С. 29–37 4. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Рук–во для врачей. M.«Медицина» – 2005. –
Т. 2. – С. 306–331.
5. Шанько, Г.Г. Неврология детского возраста/Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. –
Минск: Вышэйшая школа, 1990. – С. 184-234 6. Маимас Бер, Михель Фроштшер Топический диагноз в неврологии по Петеру
Дуусу.- Москва: практическая медицина, 2009.- С.85-92 7. Марко Мументалер, Клаудио Бассетти, кристоф Дэтвайлер Дифференциальный диагноз в неврологии.- Москва: МЕДпресс-информ, 2014.-С.43-47 8. Марко Мументалер, Хейнрих Маттле Неврология.- Москва: МЕДпресс-информ,
2011.-С.678-698 9. Robert M. Bernstein, Harold Cozen. Evaluation of Back Pain in Children and
Adolescents// Am Fam Physician 2007;76:1669-76.
10. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005;
353:392.
11.
William F. Lavelle, MD, et al. Pediatric Disk Herniation. In Journal of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons. November 2011. Vol. 19. No. 11. Pp. 649-656.
12. Scoffer B., Foldspang A. Physical activity and low– back pain in schoolchildren // Eur.
Spine J. – 2008. – Vol. 17 (3). – P. 373–379.
13. Masiero S., Carraro E., Celia A., Sarto D., Ermani M. Prevalence of nonspecific low back pain in schoolchildren aged between 13 and 15 years // Acta Paediatr. – 2008. – V. 97
(2). – P. 212-216.
14. Murphy S, Buckle P, Stubbs D. A cross-sectional study of self-reported back and neck pain among English schoolchildren and associated physical and psychological risk factors // Appl Ergon. – 2007. – V. 38(6). – P. 797-804.
15. Worz R., Mueller–Schwefe G., Stroehmann I., Zeuner W. et al. Back pain: Guidelines for drug therapy. Fortschr Med.2000; 142(5):27-33.
16. Carragee E.J., Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain // Orthop. Clin. N.
Am. – 2004. – P.7–16.
17. Sadoughi A. Low back pain // Semin. Anesth. – 2003 – Vol. 22 – P. 159–167 18. Snyder D.L., Doggett D., Turkelson C. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis
// American Family Physician – 2004. – Vol.70. – P.517–520 19.
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-child-with-back-pain
20. http://www.uptodate.com/contents/lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical- features-and-diagnosis
21.
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-cervical-radiculopathy

Каталог: sites -> default -> files -> file
file -> Галины Чулуевны Махаковой. Приветственное слово директора фгу нии урологии, профессора Олега Ивановича Аполихина. 10. 20 12. 00 Пленарное заседание
file -> Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук
file -> Название темы
file -> Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы 14. 01. 12-онкология
file -> Рабочая программа по нормальной физиологии естественно научного цикла для специальности 32. 05. 01 «медико-профилактическое дело»
file -> Осторожно, грипп! Кому показана вакцинация против гриппа?


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница