Федеральные клинические рекомендации



Скачать 242.5 Kb.
Дата28.09.2017
Размер242.5 Kb.
ТипАнализ


Замечания и предложения просьба отправлять на электронный адрес makarovpavel61@mail.ru, info@igb.ru, eremina_margo@mail.ru
Проект
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛЕЧЕНИЕ

Ожоговой травмы глаз

ОГЛАВЛЕНИЕ


  1. Введение………………………………………………………… …

  2. Методология………………………………….………………………

  3. Классификация ожогов………………………….……………………...

  4. Этапы лечения и реабилитации больных с ожоговой травмой глаз

  5. Медикаментозное лечение ожогов глаз ………………….……..……

  6. Хирургическое лечение ожогов глаз ……………….…………….

  7. Диспансерное наблюдение……………………………………….



Введение

Ожоговая травма глаз остается одной из наиболее серьезных проблем офтальмологии. Несмотря на применение самых современных способов лечения, около 50% пострадавших становятся инвалидами I–II групп по зрению.
К настоящему времени накоплен значительный опыт и предложен целый арсенал эффективных, патогенетически ориентированных методов консервативного, хирургического, комплексного лечения ожоговой травмы глаз. Однако в реальной клинической практике ориентироваться в этом многообразии предлагаемых способов лечения без большого опыта работы в данной области становится все сложнее. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что для большинства предлагаемых методов нет четких показаний, не определены сроки максимальной эффективности, нет способов объективного контроля эффективности лечения и рекомендаций по дальнейшей тактике лечения при отсутствии положительного эффекта.



Методология

Анализ архивных данных Института по результатам лечения ожоговой травмы за 25 лет; анализ современных научных исследований по проблеме лечения ожоговой травмы глаз в России и за рубежом.


Классификация ожоговой травмы глаз

В нашей стране получило распространение несколько классификаций, наиболее удобной признана классификация, предложенная Н.А. Пучковской (1973).


Согласно классификации Н.А. Пучковской (см. табл.), легкий ожог влечет за собой гиперемию кожи, конъюнктивы, области лимба, появление эрозий роговицы с легким отеком ее поверхностных слоев; ожог средней тяжести — образование пузырей кожи, ишемию, отек, поверхностные пленки конъюнктивы, появляются так же как ишемия, так и гиперемия лимба, помутнение передних слоев роговицы, изменение радужки; тяжелый ожог глаз характеризуется некрозом кожи III степени или поражением IV степени (менее половины века); некрозом конъюнктивы и поражением склеры (не более половины глазного яблока); резкой ишемией сосудов (не более половины окружности лимба); глубоким помутнением роговицы во всех слоях и несквозным дефектом ткани (не более одной трети роговицы); кратковременным повышением ВГД либо нерезкой гипотензией; выраженным иридоциклитом, наличием экссудата не более одной трети объема передней камеры. Особо тяжелый ожог глаз характеризуется некрозом кожи и подлежащих тканей более половины века; некрозом конъюнктивы и поражением склеры более половины глазного яблока; полной ишемией и тромбозом сосудов; «фарфоровой роговицей» на площади более половины и глубоким дефектом тканей более одной трети площади роговицы; стойким повышением ВГД или стойкой гипотензией; выраженным пластическим иридоциклитом; помутнением хрусталика.
Течение ожоговой болезни имеет определенные стадии, характеризующиеся преобладанием разных патогенетических процессов.
W.F. Hughes (1946) выделил три стадии течения ожоговой болезни: острая стадия, стадия заживления и стадия поздних осложнений.
А.Б. Кацнельсон (1962) для правильного понимания патофизиологических процессов, происходящих в глазу, выделил:
1 острую стадию;
2 стадию выраженных трофических расстройств;
3 стадию васкуляризации;
4 стадию рубцевания.
Н.А. Пучковская и соавт. (2001) выделяют условно два этапа (первичное повреждение тканей глаза и развитие основных звеньев ожогового процесса) и четыре стадии:
1 стадию первичного некроза;
2 стадию острого воспаления;
3 стадию выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией;
4 стадию рубцевания и поздних дистрофий.
С.А. Якименко (2000) разработал новую классификацию, в которой выделяется пять степеней тяжести ожогов глаз и шесть стадий ожогового процесса.
Р.А. Гундорова, Г.Г. Бордюгова (1986) делят ожоговую болезнь на четыре стадии:
1-я — стадия ожогового шока, продолжается до 2 суток;
2-я — острая ожоговая токсемия, длится 8–18 суток;
3-я — септикопиемия, длится от 2–3 недель до 2–3 месяцев;
4-я — стадия реконвалесценции.
Правильный подход к лечению ожогов основан на воздействии на патогенетические процессы, происходящие на разных стадиях ожоговой болезни.

Период лечения и реабилитации пациентов условно разделен на 4 этапа:

1 этап (1 день- 2 недели) - Лечение ожоговой травмы (удаление некротических тканей, реваскуляризация наружных оболочек глазного яблока (склеры), профилактика рубцовой деформации век (лагофтальм, заворот век), стимуляция эпителизации ожоговых ран).

2 этап (3 нед - 6 мес) - Лечение осложнений ожоговой болезни (рубцовая деформация век, персистирующие дефекты оболочек глазного яблока, синдром сухого глаза, вторичная глаукома) (КБ, максимальная гипотензивная терапия, экстракция набухающей травматической катаракты).

3 этап (4-12 месяцев) - Реконструкция век, конъюнктивальных сводов, поверхности глазного яблока (трансплантация аутологичных лоскутов кожи, слизистой ротовой полости, пересадка лимбальной зоны, укрепление бельма аутослизистой, аутохрящем; экстракция травматической катаракты, эндоскопическая или транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция или криоциклокоагуляция).

4 этап (12 и более месяцев) - Функциональная реабилитация (аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация, кератопластика, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева).






Таблица 1. Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей (Пучковская Н.А., 1973)

Тяжесть ожога


Степень поражения



Поражение переднего отдела глаза

Ранние сопутствующие синдромы

веки

конъюнктива

склера

лимб

роговица

ВГД


Поражение радужки и цилиарного тела

Поражение хрусталика



Легкий

I

Гиперемия

кожи


Гиперемия

конъюнктивы





Гиперемия

Эрозия роговицы, легкий отек

Норма




Средней тяжести



II

Образование пузырей

Ишемия, отек, поверхностные пленки



Кратковременная ишемия, гиперемия

Помутнение передних слоев («неинтенсивное матовое стекло»)

Норма

Гиперемия (без экссудата)



Тяжелый

III, IV

Некроз кожи III степени либо поражение IV степени менее ½ века

Некроз не более ½ конъюнктивы глазного яблока

Поражения на площади не более ½ глазного яблока

Резкая ишемия сосудов не более ½ окружности лимба

Глубокое помутнение во всех слоях («интенсивное матовое стекло») либо IV степень помутнения («фарфоровая роговица») < ½ площади. Дефект ткани (не сквозной) <½ роговицы

Кратковременное повышение либо нерезкая гипотензия

Выраженный иридоциклит, экссудат < 1/3 камеры



Особо тяжелый

IV

Некроз кожи и подлежащих тканей более ½ века

Некроз конъюнктивы более ½ века и глазного яблока

Поражение более ½ глазного яблока

Полная ишемия, тромбоз сосудов

«Фарфоровая роговица» на площади > ½ роговицы; глубокий дефект ткани (истончение) > 1/3 площади

Стойкое повышение либо стойкая гипотензия

Выраженный пластический иридоциклит, экссудат > ½ камеры

Помутнение хрусталика

Методы обследования больных с ожоговой травмой

Обследование пациентов с ожоговой травмой глаз включает как общепринятые офтальмологические, так и функциональные и лабораторные методы исследований.
Офтальмологические методы. Острота зрения определяется с помощью проектора оптотипов фирмы Carl Zeiss, при отсутствии предметного зрения светоощущение и светопроекция определяются с помощью прямого офтальмоскопа фирмы Carl Zeiss.
Метод фокального бокового освещения, биомикроскопические исследования, офтальмоскопия.
Размер дефекта роговицы определяется флюоресцеиновой пробой.
Ультразвуковые исследования. (А- и В-методы эхографии с помощью отечественного эхоофтальмографа ЭХО-21, ультразвукового сканера Е-100 фирмы Торсоn (Япония) и Tomey UD-6000 [ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ), оптическая когерентная томография.
Следует отметить диагностическую ценность новых методов УЗ исследований при определении хирургической тактики лечения осложнений ожоговой болезни. Оба метода позволяют получить четкое представление об анатомии и топографии передней камеры (УЗБМ и ОКТ), задней камеры и плоской части цилиарного тела (УЗБМ) глазного яблока при мутной роговице. Если проведение УЗБМ невозможно при наличии ожоговых ран и симблефаронах, то ОКТ-исследование возможно и в этих случаях.
Электрофизиологические методы - определение электрической пороговой чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва по признаку возникновения критической частоты исчезновения мелькающего фосфена.
Иммунологические методы исследования в динамике в сроки: 1–7-й, 8–14-й, 15–21-й, 22–30-й дни, 2 мес, 3–6 мес, 7 мес–1 год.
Тест-пробы:слезная жидкость (СЖ), сыворотка крови (СК) и лейкоциты периферической крови больных.

Таблица . Иммунологические методы исследования больных с ожоговой травмой глаз

Показатель иммунитета

Методы исследования

Тест–пробы

I. Цитокины:

I.1. ИЛ-1

I.2. ФНО-

I.3. ИФН 

I.4. ТФР-1


ИФА

ИФА


ИФА

ИФА


СК, СЖ

СК, СЖ


СК

II. Иммуноглобулины:

G

A



M

Иммунодиффузия

по Манчини



СК, СЖ

III. Тканеспецифический

иммунитет

Клеточная сенсибилизация к антигенам роговицы

Антитела к антигенам:

роговицы


хрусталика

S-антигену сетчатки



РТМЛ

РПГА


РПГА

ИФА, РПГА



Лейкоциты периферической крови

СК

СК



СК

Примечание: СК — сыворотка крови, СЖ — слезная жидкость.

Принципы медикаментозного лечения ожоговой болезни глаз

Основными принципами медикаментозного лечения ожоговой травмы глаз являются:
 нейтрализация и удаление ожогового агента;
 реанимация пораженных тканей;
 стимуляция регенерации;
 коррекция биохимических, иммунологических нарушений;
 профилактика поздних осложнений.
Методы лечения ожоговой травмы глаз.
Лечение легких ожогов. Анестезия конъюнктивальной полости раствором алкаина 0,5%.
Обильное промывание конъюнктивальной полости охлажденным физиологическим раствором, раствором фурацилина 1:5000, гемодезом в течение 30 мин.
Инстилляции антибиотиков 3 раза в день [раствор моксифлоксацина 0,5% (вигамокс), левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.], препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, до 6–8 раз в день (баларпан, тауфон 4%, облепиховое масло, альфа-токоферол 5%, актовегин или солкосерил в желе 20% и др.). Инстилляции противовоспалительных препаратов [дексаметазон (максидекс), наклоф 0,1% по 1 капле 2 раза в день 2–4 дня]. Инстилляции заменителей слезной жидкости (систейн ультра, систейн гель, хилокомод, офтагель, корнерегель и др.) до купирования воспалительной реакции, до 2–4 нед.
Лечение ожога средней тяжести: то же и дополнительные лечебные мероприятия.
Обезболивание — внутримышечно раствор анальгина 50% 2,0 мл и раствор димедрола 1% 1,0 мл.
Профилактика столбняка — подкожное введение противостолбнячной сыворотки 3000 ЕД по Безредко, противостолбнячного анатоксина 1,0 мл (по показаниям).
Глазные лекарственные ионообменные вкладыши (при химических ожогах) (ГЛИВ) в первые часы после травмы одно-двукратно на 10–15 мин.
При щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% — 10 раз в день, при кислотном ожоге инстилляции альбуцида 30% — 10 раз в день в течение первых часов после травмы.
Таблетки десенсибилизирующих препаратов — димедрол 0,05 мг, супрастин 0,025 мг, тавегил 0,001 мг по 1 таблетке 2–3 раза в день.
Инстилляции препаратов коррекции биохимических нарушений (гордокс, контрикал, антагозан 10 тыс. ЕД в 10 мл раствора) 6–8 раз в день.
Субконъюнктивальные инъекции во все квадранты: в одном шприце раствор дексаметазона 0,3–0,5 мл, раствор гепарина 0,2 мл, раствор эмоксипина (актовегин, аскорбиновая кислота) 0,5 мл, раствор лидокаина 0,5 мл ежедневно, 2–5 инъекций на курс лечения.
После выписки из стационара пациенты продолжают инстилляции противовоспалительных препаратов, антибиотиков, репарантов, заменителей слезной жидкости 3 раза в день до завершения эпителизации и купирования воспалительной реакции.
Лечение тяжелых ожогов проводится в зависимости от стадии ожогового процесса на момент поступления.
Первая стадия (продолжительность до 2 сут).
Все вышеизложенные лечебные процедуры и дополнительно: таблетки противовоспалительных препаратов — индометацин 0,025 мг, метиндол 0,025 мг по 1 таблетке 3 раза в день, диклофенак 100 мг 1 раз в день. Субконъюнктивальные инъекции во все своды (состав тот же). Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции: препараты для коррекции биохимических нарушений — гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс. ЕД, эмоксипин 1% — 0,5 мл ежедневно.
Внутривенные инъекции — реополиглюкин 200,0 мл № 3–5, раствор дексаметазона 4–8 мг № 3–5, аскорбиновая кислота 5% 5,0 мл № 3–5, ингибиторы протеолитических ферментов гордокс 100 тыс. ЕД, или контрикал 30–50 тыс. ЕД, или антагозан 100 тыс. ЕД ежедневно.
Во второй стадии (продолжительность от 2 сут до 3 нед) продолжают начатое консервативное лечение. При повышении внутриглазного давления назначают арутимол 0,5% 2 раза в день. Инстилляции мидриатиков кратковременного действия — мезатон 1%, гоматропин 0,25%, мидриацил 0,5%, тропикамид 1% — 1 раз в день для профилактики формирования задних синехий и заращения зрачка.
Внутримышечные инъекции — актовегин или солкосерил 10–20% 2,0 мл ежедневно на курс 10–15 инъекций, витамины группы В на курс 10–15 инъекций, мексидол 2,0 мл 2 раза в день.
В третьей стадии (продолжительность от 2–3 нед до нескольких месяцев): инстилляции антибиотиков 3–4 раза в день до завершения эпителизации, противовоспалительных препаратов, стимуляторов репаративных процессов, заменителей слезной жидкости, при повышении внутриглазного давления назначали арутимол 0,5% 2 раза в день (при отсутствии компенсации ВГД дополнительно назначали ингибиторы карбоангидразы в инстилляциях и таблетках). Проводится неспецифическая коррекция иммунологических нарушений — декарис по 1 таблетке (150 мг) — 1 раз в 3 дня (всего на курс лечения до 450 мг, 2–3 курса с интервалом 2 нед), дипроспан (кеналог) парабульбарно 1 раз в 10–14 дней № 2–4, неспецифическая стимуляция регенерации — метилурацил по 1–2 таблетки (0,5–1,0 мг) — 4 раза в день в течение 2–3 нед.
В четвертой стадии (несколько месяцев — несколько лет): коррекция иммунологических нарушений; стимуляция репаративных процессов; инстилляции препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, противовоспалительных препаратов, гипотензивных средств, постоянные инстилляции препаратов искусственной слезы по 1 капле 4–6 раз в день.
В случае хирургического лечения в послеоперационном периоде продолжается начатое лечение.
Один раз в 2–3 мес назначили прием декариса по 150 мг 2 раза в неделю (600–900 мг на курс).
Лечении особо тяжелых ожогов: все вышеизложенные лечебные мероприятия.
Больным с последствиями ожогов проводится коррекция иммунологических нарушений, стимуляция репаративных процессов, инстилляции гипотензивных препаратов при необходимости. При ксерозе — инстилляции препаратов искусственной слезы 3–6 раз в день.
Больным, перенесшим операции с использованием донорского материала (аллолимбальная трансплантация и кератопластика с оптической целью), в послеоперационном периоде проводится цитостатическая терапия с использованием селективного иммуносупрессора циклоспорин А. Прием препарата осуществлялся в стандартной дозировке 3 мг на килограмм массы тела пациента при контроле иммунологических показателей сыворотки крови (Каспаров А.А., 2002). Препарат применяют с первого дня после операции и в течение 4–12 мес в зависимости от клинических и иммунологических показателей.

Хирургические методы лечения свежей ожоговой травмы глаз

На основании литературных данных и собственных исследований нами предложена классификация хирургических вмешательств, этапность и показания к их проведению при тяжелой и особо тяжелой ожоговой травме глаз (табл.).

Таблица . Классификация операций по исходному состоянию ожоговых ран

Операция

Состояние раны,

цель операции



Сроки проведения операции

Хирургическая

обработка



Первичная

хирургическая

обработка (ПХО)


Рана без признаков воспаления, подозрение или наличие инородных тел, уточнение тяжести поражения

1-е сутки

Отсроченная

хирургическая

обработка (ОХО)


Рана с признаками воспаления, подозрение или наличие инородных тел, уточнение тяжести поражения

Более суток

Некрэктомия



Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН)

Рана без признаков воспаления

1–5-е сутки

Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН)

Рана с признаками воспаления

3–5 сут и более

Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН)

После первичной или вторичной при их нерадикальности

5–7 сут и более после последней операции

Ферментативная некрэктомия (ФН)

Рана с наличием некротических тканей

Сроки не определены
Тяжесть поражения кожи век (т.е. степень деформации век) во многом определяет динамику заживления ран и является одной из важных причин продолжающейся деструкции тканей глаза на 2-й неделе и более после травмы.
Блефарорафия должна проводиться в ранние сроки с целью профилактики лагофтальма, трихиаза и последующего изъязвления и перфорации оболочек глаза при сопутствующих ожогах кожи век III степени и тяжелых поражениях конъюнктивы сводов и век, а также после тенонопластики с укорочением сводов.
Свободную кожную пластику век при их изолированном поражении и отсутствии ксероза проводить спустя 8–12 мес после травмы. В случаях одновременного ожога III–IV степени кожи параорбитальной области необходимо проводить раннюю аутодермопластику совместно с хирургами-комбустиологами, завершая операцию кровавой блефарорафией.

Таблица. Классификация операций по методу закрытия дефектов тканей

Операция

Аутоконъюнктивальная пластика (АКПР)



Тотальная по Hike.

Лоскутом на ножке с фиксацией к роговице.

По Kuhnt, Gunderson, Levenstain и др.

Свободным лоскутом со здорового глаза

Аутотенонопластика (АП)

Секторальная аутотенонопластика лимба.

Циркулярная аутотенонопластика лимба.

Тотальная аутотенонопластика

Пластика кадаверной роговицей


Послойная кератопластика (ПКП).

Сквозная кератопластика (СКП).

Экстракорнеальная кератопластика

Пластика


другими тканями

Пластика аутослизистой губы, влагалища, крайней плоти, полости носа.

Пластика аллогенной твердой мозговой оболочкой.

Пластика кадаверной конъюнктивой.

Пластика дефектов тканей аллоплантом.

Пластика ксеногенными тканями

Блефарорафия



Кровавая блефарорафия (КБ).

Некровавая блефарорафия (НКБ).

Свободная кожная пластика век

Расщепленным лоскутом кожи.

Полнослойным лоскутом кожи
В отношении тяжелых ожоговых пациентов с сочетанными поражениями глаз, находящихся в травматологических отделениях, ожоговых центрах, отделениях интенсивной терапии, при отсутствии возможности осуществления специализированной помощи в полном объеме необходимо как можно раньше проводить некрэктомию, аутотенонопластику и блефарорафию или, как минимум, кровавую блефарорафию.
Рекомендуется следующая схема раннего хирургического лечения ожоговой травмы глаз (табл.).

Таблица . Схема хирургической тактики лечения ожоговой травмы глаз в ранние сроки в зависимости от состояния кожи век и лимбальной конъюнктивы


Тяжесть ожога

Состояние кожи век


Операция

Оптимальные сроки выполнения

Средняя


Ожог I–II степени

ПХО

1-е сутки после травмы

Ожог III–IV степени

ПХО + КБ

Ожог I–II степени

ОХО

При поступлении спустя сутки после травмы (в день госпитализации)

Ожог III–IV степени



ОХО + КБ

Тяжелая


Ожог I–II степени

ПХН + секторальная АП

1–5-е сутки после травмы



Ожог III–IV степени

ПХН + секторальная АП + КБ

Ожог I–II степени

ВХН + секторальная АП

Более 5 сут после ПХН



Ожог III–IV степени

ВХН + секторальная АП + КБ

Ожог I–II степени

ОХН + секторальная АП

При поступлении спустя 5 сут после травмы (в день госпитализации)

Ожог III–IV степени

ОХН + секторальная АП + КБ

Тенденция к завороту век


КБ


После некрэктомии, аутотенонопласти, более 2 нед после травмы

Особо тяжелая



0–IV степень


ПХН + ПКП + циркулярная (тотальная) АП +КБ*



1–2-е сутки после травмы (или в день госпитализации при поступлении в 3–5-е сутки после травмы)

0–IV степень

ОХН +ПКП (или СКП) + тотальная АП + КБ*

При поступлении спустя 5 сут после травмы (в день госпитализации)

* При невозможности закрыть дефект теноновой капсулой рекомендуется использование косых мышц или аллогенных тканей.

Трансплантация АМ в лечении тяжелых ожогов глаз

Эффективным способом лечения тяжелой ожоговой травмы и ее осложнений является трансплантация амниотической мембраны, как свежей, так и консервированной различными способами.
По данным Г.В. Ситник, «… в настоящее время известно более 10 методов консервации АМ. Несмотря на определенные различия в методах, общими для них являются требования, предъявляемые к донорскому материалу. Забор материала производится в стерильных условиях операционной после планового родоразрешения обследованных пациенток путем кесарева сечения и при отсутствии визуальных признаков инфицирования околоплодных вод и оболочек. Наиболее часто используется метод, разработанный J. Kim и S. Tseng (1997). Плацента очищается от кровяных сгустков, несколько раз промывается в стерильном физиологическом растворе, затем в растворе антибиотиков, содержащем 100 мг/мл неомицина, 50 мг/мл пенициллина, 50 мг/мл стрептомицина и 2,5 мг/мл амфотерицина В. Затем АМ отделяется от подлежащего хориона тупым способом, укладывается на нитроцеллюлозную бумагу эпителием/базальной мембраной кверху. Бумагу с наклеенной АМ разрезают на диски удобного размера и хранят в растворе, содержащим по 50% глицерина и среды Игла при t 70 ºС. Сохраненная по данной методике АМ может использоваться в течение 2 лет».
Обработанная подобным образом АМ может длительно храниться в закрытых флаконах с силикагелем. Непосредственно перед использованием выкроенный трансплантат (на бумаге) смачивается раствором гентамицина, отделяется от бумажной подложки и укладывается на поверхность глазного яблока.
Используется как пластифицированная АМ «Флексамер», так и лиофилизированная на силикагеле или свежеприготовленная в условиях операционной. Принципиальных различий в лечебной эфетивности не отмечено. В то же время имеются некоторые особенности применения мембран:
АМ «Флексамер»: при обработке безвозвратно теряет эластичность; легко выкраивать необходимый размер трансплантата; не всегда возможно определение базальной поверхности трансплантата; при прошивании тракция приводит к надрыву мембраны; при бесшовной фиксации с помощью МКЛ длительно сохраняется на дефекте роговицы; первая и повторные процедуры атравматичны и занимают минимум времени; обязательна фиксация с помощью МКЛ;
«свежая» и лиофилизированная АМ: после размачивания полностью восстанавливают эластичность и прочность; трансплантат надежно фиксируется непрерывным или узловыми швами; однако без шовной фиксации вскоре смещается под МКЛ; кроме обязательной шовной фиксации, желательна дополнительная фиксация с помощью МКЛ.
Показаниями к амниопластике при ожоговой травме и ее последствиях являются:
 ишемия конъюнктивы и эрозия роговицы, в подобных случаях нежелательно использование МКЛ, так как высока вероятность дальнейшего ухудшения микроциркуляции лимбальной зоны; предпочтительно использование свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ; повторная трансплантация при дислокации мембраны и/или через 5–7 дней после определения состояния конъюнктивы и роговицы в случае положительной динамики; лизис АМ наступает на 3–4-й неделе после трансплантации;
 персистирующая эрозия или язва роговицы. При использовании пластифицированной АМ «Флексамер» достаточно бесшовной фиксации с помощью МКЛ, смены трансплантата при дислокации или через 3–5 дней (до 3–5 трансплантаций для усиления положительного эффекта); применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата или положительной динамике;
 вероятность медленной эпителизации роговицы или роговичного трансплантата при послойной, сквозной кератопластике, аллолимбальной и аутолимбальной трансплантации (лимбально-клеточная недостаточность); предпочтительно применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата.
Во всех случаях для надежности фиксации МКЛ и АМ возможна временная срединная блефарорафия, которая не служит препятствием для контроля за положением трансплантата и эффектом лечения и позволяет перевести пациента на амбулаторное лечение .
Необходимо подчеркнуть, что максимальный эффект применения АМ возможен только в комплексе с активной хирургической тактикой и медикаментозной терапией ожоговой травмы.

Кератопластика в лечении ожоговой травмы глаз

Пересадка роговицы — эффективный способ лечения тяжелых и особо тяжелых ожоговых поражений глаз, однако широкого применения в клинической практике не нашел. Отсутствие объективных методов оценки тяжести поражения и четких показаний к ранним хирургическим вмешательствам, единого мнения о необходимости и сроках удаления некротизированных слоев роговицы, а также проблемы обеспечения донорским материалом — основные причины достаточно редкого использования лечебной кератопластики в остром периоде ожогового процесса.
 показаниями к кератопластике в ранние сроки после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы являются: наличие травматического дефекта роговицы и частиц ожогового агента в строме, частота показаний не превышает 9% случаев;
 своевременное выполнение первичной некрэктомии, реваскуляризации лимба при отсутствии кадаверного материала позволяет достичь органосохранного эффекта даже без пересадки роговицы;
 показания к кератопластике спустя неделю после ожоговой травмы на фоне изъязвления (и тем более — перфорации) роговицы возникают вследствие неадекватной терапии и хирургической тактики;
 адекватная хирургическая тактика в первые дни снижает потребность в кадаверном материале в 2–3 раза, что существенно в связи с проблемами, возникшими в последние годы в трансплантологии;
 максимальный эффект оказывает послойная кератопластика, проведенная в первые дни после ожога одновременно с некрэктомией и реваскуляризацией лимба, до развития ожоговой болезни — комплекса иммунологических и биохимических нарушений;
 основными причинами изъязвления и перфорации роговицы являются длительное сохранение некротически измененной конъюнктивы лимба и отсутствие эпителизации пораженной роговицы; решение этой проблемы заключается в своевременной некрэктомии и реваскуляризации лимба; кератопластика как способ профилактики этих осложнений имеет второстепенное значение.

Кровавая блефарорафия в хирургическом лечении ожогов глаз

Операция «кровавая блефарорафия» (КБ) часто используется хирургами на различных стадиях ожоговой травмы глаз и его придатков. Однако тот факт, что веки после операции будут надолго сшиты, становится дополнительной психологической травмой для пациента. Кроме того, блефарорафия лишает офтальмолога возможности непосредственного клинического наблюдения за патологическим процессом. По мнению некоторых авторов, частота инфекционных осложнений ожоговой травмы при анкилоблефароне выше. Поэтому важным для принятия решения о проведении операции является четкое осознание цели вмешательства.
Показания к проведению кровавой блефарорафии при хирургическом лечении ожоговой травмы глаз.
При ожогах глаз легкой и средней тяжести:
 ожог кожи век II–III степени у пациента, длительно находящегося без сознания;
 ожог кожи век III–IV степени.
При тяжелых ожогах:
 некроз конъюнктивы с переходом на свод (прогноз развития тракционной деформации век);
 изъязвление роговицы, сопровождающееся рубцовой деформацией век (2–4 стадии ожогового процесса);
 ожог кожи III–IV степени.
Абсолютными показаниями к КБ при ожоговой травме глаз являются:
 ожог кожи век 3–4 степени;
 особо тяжелый ожог;
 грубая рубцовая деформация век (лагофтальм, заворот, выворот, трихиаз) с сопутствующими патологическими изменениями роговицы любой степени выраженности.
Цель проведения КБ:
 улучшение кровоснабжения склеры и роговицы путем активного формирования симблефарона;
 устранение механического воздействия поврежденной внутренней поверхности век и ресниц на роговицу;
 устранение механического воздействия патологически измененной внутренней поверхности век на роговичный трансплантат и создание оптимальных условий для его приживления;
 профилактика осложнений синдрома «сухого глаза» (ксероза);
 создание постоянного неподвижного каркаса для приживления пересаженных кожных и слизистых лоскутов и устранение возможного вследствие контракции последних заворота век.

Лечение вторичной постожоговой глаукомы

Нарушение внутриглазного давления является частым и закономерным осложнением ожога глаза и его последствий.
Тонометрия на глазах с грубыми изменениями переднего отрезка и рубцовыми деформациями сводов проводилась пальпаторно, а также с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» и индикатора внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (производства Рязанского приборостроительного завода). Детальный анализ показателей ВГД свидетельствует о том, что у пациентов с грубыми симблефаронами, анкилоблефаронами, после пластики внутренней пластинки верхнего века полнослойными лоскутами аутослизистой с губы, укрепления бельма аутохрящом с ушной раковины данные, полученные при использовании этих приборов, не отражают истинной величины ВГД и, что особенно важно, не показывают динамику ВГД в процессе лечебных мероприятий. В связи с этим рекомендуется использовать пальпаторный метод определения ВГД. Согласно исследованиям С.А. Якименко и П.А.Костенко (2010), субьективному по сути пальпаторному методу измерения ВГД соответствует достаточно объективный диапазон в миллиметрах рт.ст.: T-2 (6–7 мм рт.ст.); T-1 (8–9 мм рт.ст.); нижняя норма Тn↓ (диапазон от 10 до 15 мм рт.ст.); Tn (диапазон от 16 до 21мм рт.ст.); верхняя норма Tn ↑ (диапазон от 22 до 26 мм рт.ст.); T+1 (27–30 мм рт.ст.); T+2 (31–35 мм рт.ст.); T+3 (35>мм рт.ст.).
Как правило, глаукома развивается после химических ожогов - 61,4%. Аналогичный показатель для термических — 20%.
Частота развития глаукомы возрастала пропорционально тяжести травмы. При тяжелых ожогах - 52,63%, при особо тяжелых ожогах- 72% .
Чаще всего ВПГЛ манифестирует на 2-м и 3-м этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев.
Медикаментозное лечение. В целом в 39,6% из всех случаев развития ВПГЛ применение гипотензивной терапии (ингибитор карбоангидразы + б-блокатор) позволяет в течение всего срока наблюдения сохранить нормальное ВГД.
При декомпенсации ВГД прежде всего необходимо откоррегировать дозу или вовсе отменить стероидные препараты.
По мере осуществления этапов хируругической реабилитации возможны неоднократные декомпенсации ВГД, что требует коррекции ГТ и/или применения на одном глазу различных хирургических методов лечения ВПГЛ (к примеру: экстракция набухающей катаракты на 1-м этапе, СТЭ с ТДЦ на 2-м этапе, имплантация дренажа Ahmed на 3-м этапе, кератопластика с реконструкцией передней камеры и ТДЦ на 4-м этапе).
Циклодеструктивные операции. . Для проведения ТДЦ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм, мощность импульса 1,0–1,5 Вт, экспозиция 1 с, 16–24 коагулята.
Эффективность ТДЦ составляет 87,1%. Компенсация ВГД через год и более после процедуры сохраняется в 45,2% случаев. Единственным «негативным» последствием проведения процедур является возможное отсутствие гипотензивного эффекта, других каких-либо осложнений, связанных с проведением ТДЦ, не выявлено.
Эндоскопическая диодлазерная циклодеструкция (ЭДЦ) является по сути эндовитреальным хирургическим вмешательством под эндоскопическим визуальным контролем с высоким риском развития характерных для данного типа операций осложнений.
Криодеструкция цилиарного тела оказывает незначительный гипотензивный эффект и может рекомендоваться как операция выбора при отсутствии возможности проведения ТДЦ.
Синустрабекулэктомия. Непосредственный гипотензивный эффект СТЭ имел место во всех случаях, однако в 71,4% случаев не превышает полугода., СТЭ может быть операцией выбора при хирургическом лечении ВПГЛ в тех случаях, когда циклодеструктивные процедуры не оказывают должного эффекта и отсутствуют условия для применения ЭДЦ и имплантации дренажа Ahmed.
Имплантация дренажа Ahmed
В целом имплантация дренажа Ahmed является высокоэффективным способом хирургического лечения ВПГЛ в тех случаях, когда ни один из использованных методов не дает компенсации ВГД. Однако в раннем постоперационном периоде после имплантации дренажа Ahmed одновременная пересадка лоскутов слизистой значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, а при невозможности пластики свода высока вероятность повреждения элементов дренажа на последующих этапах реабилитации. Эти обстоятельства ограничивают показания к имплантации дренажа Ahmed на 2-м, 3-м и 4-м этапах реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз только случаями отсутствия эффекта от других методов лечения ВПГЛ.
Следует подчеркнуть, что:
 декомпенсация ВГД или манифестация ВПГЛ на промежуточных этапах реабилитации ожоговых пациентов является следствием проведением плановых хирургических вмешательств, связанных с хирургической травмой лимбальной зоны и цилиарного тела;
 достоверно высокая частота компенсации ВГД после различных методов лечения нивелируется её относительно короткими сроками и необходимостью в большинстве случаев предпринимать очередное хирургическое вмешательство каждые 6–12 месяцев (до завершения этапов реабилитации пациента).
Рекомендуется приведенная ниже схема дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной постожоговой глаукомы (табл.).

Таблица. Схема дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной постожоговой глаукомы

Этапы реабилитации

Методы лечения

гипотензивная терапия

дополнительное исследования


при отсутствии эффекта от ГТ или других показаниях к хирургическому лечению

1-й

β-Блокатор+ ингибитор карбоангидразы;

гирудотерапия;



per os ингибитор карбоангидразы;

внутримышечно диуретик;

бессолевая диета;

компенсация гипертонической болезни





Набухающая катаракта

ГТ+ удаление хрусталика (ФЭ, ЭК)

2-й

β-Блокатор+ ингибитор карбоангидразы;

гирудотерапия;



per os ингибитор карбоангидразы;

внутримышечно диуретик;

бессолевая диета;

компенсация гипертонической болезни



УЗБМ, ОКТ,

А-, В-сканирование



Набухающая катаракта

ГТ; устранение анкилоблефарона+ЭК+ реконструкция передней камеры+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона

Афакия

ГТ; устранение анкилоблефарона+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона (возможно повторение операции)

При отсутствии эффекта от предыдущих методов

ГТ; СТЭ с имплантацией коллагенового дренажа;

имплантация дренажа Ahmed с восстановлением анкилоблефарона


















3–4-й

β-Блокатор+ ингибитор карбоангидразы;

гирудотерапия;



per os ингибитор карбоангидразы;

внутримышечно диуретик;

бессолевая диета;

компенсация гипертонической болезни



УЗБМ, ОКТ,

А-, В-сканирование



Набухающая катаракта

ГТ; устранение анкилоблефарона+ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона

Афакия

ГТ; устранение анкилоблефарона+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона (возможно повторение операции)

При отсутствии эффекта от предыдущих методов

ГТ; СТЭ с имплантацией коллагенового дренажа;

имплантация дренажа Ahmed с пластикой сводов





Лечение осложненной постожоговой катаракты

Одним из осложнений, отягощающих течение ожоговой болезни, и одновременно ее прямым следствием является развитие катаракты.
При развитии катаракты с явлениями набухания могут возникнуть другие варианты подхода к ее удалению.
1. Помутнение хрусталика с явлениями набухания при выраженных изменениях роговицы с угрозой перфорации и относительно спокойном состоянии конъюнктивы и век — операция ЭЭК проводится одновременно с послойной или сквозной кератопластикой с последующей (на 6–7 дней) некровавой блефарорафией в качестве биологической повязки.
2. Помутнение хрусталика с явлениями набухания, перфорация роговицы и грубые изменения конъюнктивы и век с тенденцией к формированию заворота и лагофтальма — ЭЭК одновременно со сквозной кератопластикой и последующей кровавой блефарорафией для создания оптимальных условий для приживления роговичного трансплантата.
3. Предполагаемое помутнение хрусталика с явлениями набухания (по данным УЗИ — увеличение толщины хрусталика) при тотальном анкилоблефароне, некомпенсированной вторичной глаукоме — устранение анкилоблефарона, ЭЭК с реконструкцией передней камеры (ФЭ или ЭЭК в зависимости от прозрачности роговицы), транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция (в зависимости от состояния угла передней камеры и степени компенсации вторичной глаукомы), восстановление анкилоблефарона.
Безусловно, на этапах лечения острой ожоговой травмы и ее осложнений имплантация ИОЛ нецелесообразна. На этапе функциональной реабилитации вопрос об интраокулярной коррекции решается в каждом случае индивидуально, с учетом возможных перспектив получения высокой остроты зрения, учитывая, что при последствиях ожогов воспалительная реакция на операцию и имплантацию возникает всегда и бывает сильной.

Мягкие контактные линзы в комплексном лечении ожоговой травмы глаз

Применение мягких контактных линз (МКЛ) в лечении патологии роговицы в последние годы получило широкое распространение. По мере появления новых материалов для изготовления линз и благодаря широкому распространению лабораторий контактной коррекции использование МКЛ стало общедоступным.
Применение МКЛ у пациентов основной группы ограничивается несколькими факторами:
а) сроком после травмы (назначали только после завершения дезинтоксикационного и дилюционного способов лечения и очищения ран от некротизированных тканей);
б) состоянием конъюнктивы лимбальной зоны (назначали после устранения ишемии и/или восстановления кровоснабжения лимбальной зоны);
в) стабильностью правильного положения МКЛ на глазном яблоке, соответствием радиуса наружной поверхности глазного яблока и МКЛ (после хирургических вмешательств на конъюнктиве и субконъюнктивальном способе введения лекарств деформация конъюнктивальной поверхности приводила к дислокации и выпадению МКЛ);
г) состоянием конъюнктивальных сводов и век (назначали при отсутствии грубой деформации сводов и век, не требующей кровавой блефарорафии);
д) индивидуальной реакцией на МКЛ.
Активное применение МКЛ в комплексном лечении ожоговой травмы глаз в качестве «искусственного эпителия» или защиты роговицы от контакта с рубцово-измененными веками позволяет во многих случаях избежать развития ПЭР, а при ее наличии — изъязвления и перфорации роговицы.

В практике может быть использована схема рациональной тактики лечения и реабилитации пациентов, перенесших особо тяжелую ожоговую травму глаз:

Этап лечения, сроки после травмы

Особенности

Мероприятия

1 этап (1 день- 2 недели)

Поступление в первые дни после травмы

ПХН+АТП+КБ

Поступление спустя неделю

ОХН +АТП +КБ

Набухающая катаракта

+Факоэмульсификация

2 этап (3 нед- 6 мес) при дефектах лечения на 1 этапе.*

Наличие некроза тканей

ОХН+АТП+КБ

Наличие глубокого дефекта роговицы

ПКП (СКП)+АТП+КБ

Набухающая катаракта

+ЭЭК


3 этап (4-12 месяцев)

Некомпенсированная глаукома

ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ ДлЦК+КБ, эндоскопическая диодлазерная циклокоагуляция + КБ.

(При афакии - ДлЦК+КБ)

При устранении АБ - мутная роговица (неблагоприятный прогноз КПЛ) бельмо 5 кат

ПС+ укрепление бельма отдельнымй полнослойным лоскутом слизистой+КБ

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины+ЭЭК+КБ

При устранении АБ -полупрозрачная роговица (благоприятный прогноз КПЛ) бельмо 2 – 4 кат

ПС+АллоЛТ+КБ+ иммуносупрессия Цс-А до 12 месяцев.

+Субкомпенсированная глаукома

+ДлЦК+КБ



4 этап (12 и более месяцев)

При сохранении благоприятного прогноза кератопластики

ПКП (СКП)+ иммуносупрессия Цс-А до 12 месяцев (по показателям иммунологичского исследования)

При изменении благоприятного прогноза кератопластики на неблагоприятный (сформировано бельма 5 категории)

Укрепление бельма полнослойным лоскутом аутослизистой с губы.

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины + ЭЭК

Бельмо укреплено аутослизистой и аутохрящем на 3 этапе

Кератопротезирование протезом Федорова-Зуева (После ЭЭК)

(удлиненная задняя и выступающая части цилиндра соответственно толщине бельма)

* - второй этап не является обязательным при адекватном лечении на первом этапе.


Медико-психологическая реабилитация пациентов с тяжелой и особо тяжелой травмой глаз.


Внезапное возникновение слепоты — одно из тяжелых психических потрясений. Развитие психоэмоциональных нарушений происходит в три этапа.
1-й этап — острый реактивный, напоминает аффектно-шоковое состояние и продолжается от 20 дней до 2 месяцев. Данная форма психической реакции на травму является «нормальной», развивается в 60% случаев, но, тем не менее, нуждается в коррекции.
2-й этап — подострый реактивно-депрессивный, продолжительностью до 3 месяцев, в зависимости от типа личности, развивается в виде четырех вариантов. Депрессивный вариант, тревожно-фобический вариант характерен для 25–45-летних, отличавшихся до травмы тревожностью, мнительностью, сенситивностью, депрессивно-ипохондрический вариант (30–40-летние больные, до травмы обидчивые, чувствительные, раздражительные, непрактичные) отличается выраженными вегетососудистыми нарушениями, жалобами на боль в различных органах, болезненное состояние, и истеро-депрессивный вариант развивался у пациентов, отличавшихся до травмы театральностью, эмоциональностью, нарочитостью. В этом случае к вышеперечисленным жалобам присоединялись нарушение чувствительности, тошнота, рвота, диарея, психогенная оглушенность.
3-й этап — этап стойких депрессивно-невротических расстройств продолжительностью 3–3,5 года. Характеризуется постепенной адаптацией к новым условиям. Сохраняются угнетенное состояние, подавленное настроение, тоска, вегетососудистые расстройства.
При внезапно возникшей слепоте у взрослых возможно развитие острого депривационного синдрома, когда вышеперечисленные нарушения проявляются в обостренной форме с элементами помрачения сознания, слуховыми галлюцинациями.
Принципы психологической коррекции основываются прежде всего на соблюдении деонтологии, беседах, построенных с учетом индивидуальных особенностей личности пострадавшего. Следует подбодрить больного не пустыми обещаниями, а объяснением на доступном ему уровне сути травмы, направлений лечения. Учитывая относительную непредсказуемость течения ожоговой травмы глаз, необходимо настойчиво убеждать пациента в том, что отдаленные перспективы зависят от многих факторов и в большой степени от его психологического состояния, позитивного отношения к лечению, окружающим, к жизни. В первые дни и недели после травмы нет необходимости в обсуждении с пострадавшим возможных отдаленных результатов лечения. В любом случае нужно донести до больного, что ему будет оказана вся возможная помощь, врач располагает необходимым опытом, средствами и в любое время, как в стационаре, так и после выписки из больницы, готов внимательно выслушать и помочь при медицинских и социальных проблемах.
Более серьезные психические нарушения развивались у пациентов с тяжелыми поражениями обоих глаз. В этих случаях только психологической помощи у большинства пациентов оказывается недостаточно, и развившиеся депрессивные состояния требуют фармакологической коррекции. Назначение психотропных препаратов также позволяет в полном объеме проводить психотерапевтическую работу. Врачи общесоматической практики имеют право и возможность медикаментозной терапии депрессий (Кузнецова И.А., 1999).
В легких случаях мы назначали препараты класса бензодиазепинов (феназепам по 1–2 мг — 2–3 раза в день), фитотерапию (ново-пассит по 1 чайной ложке 3 раза в день), гомеопатические средства. В случаях поступления пациентов с уже развившимся депрессивным синдромом или отягощенным преморбидным статусом (психопатии различной формы до травмы) назначали антидепрессанты, не влияющие на внутриглазное давление: меллерил (сонапакс), внутрь с 10 мг/сут, постепенно повышая дозировку до достижения эффекта до 75 мг/сут, пиразидол (внутрь по 50 мг 2 раза в день), коаксил (внутрь по 1 таблетке (12,5 мг 3 раза в день), при сочетании депрессии с повышенной возбудимостью, напряжением, ажитацией — атаракс (10–25 мг 4 раза в день). Длительность приема антидепрессантов во всех случаях не превышала 2 месяцев. Каких-либо побочных эффектов приема препаратов нами отмечено не было. Все пациенты и их родственники информировались о том, что возможные отклонения в психоэмоциональной сфере являются «нормальной» реакцией на внезапную потерю зрения и при их возникновении необходимо обязательно поставить в известность лечащего врача, и о том, что своевременная специализированная психологическая помощь, назначение психотропных препаратов позволят пациенту и родственникам достойно перенести тяжелый этап в их жизни. Также настоятельно рекомендуется при выписке из стационара обратиться за помощью к психологу по месту жительства.
При более тяжелых случаях, развитии острого депривационного синдрома или при наличии психических заболеваний в анамнезе была показана консультация психиатра.
Анализ результатов применения психологических методов и психотропных препаратов в комплексном лечении тяжелой ожоговой травмы обоих глаз показал, что использование этих методов в подавляющем большинстве случаев позволило добиться позитивного отношения пострадавших к процессу лечения, к окружающим, достойно принять необходимость длительного лечения, смириться с тем, что в процессе многолетнего лечения ему необходимо по мере сил, возможностей и способностей участвовать в общественной жизни и жизни семьи.
На период амбулаторного лечения задачей медицинской реабилитации в области психотерапии является убеждение больного в том, что ему необходимо жить, работать, что его жизнь принадлежит тем, кто его любит, что после приведения в соответствие своих притязаний и своих возможностей, примирившись с происшедшим, он сможет быть счастливым. Важной является активная помощь и участие в коррекции системы ценностей, потребностей, самооценки пострадавшего, в выработке правильного поведения и отношения больного к состоянию, окружающим, помощь в раскрытии новых или развитии имеющихся способностей, убеждение в необходимости и целесообразности вступления в ВОС.
Динамическое наблюдение, частые встречи с пациентами на этапах реконструктивных операций доказывают, что при адекватной и полноценной психологической помощи пострадавшему в первые недели и месяцы после травмы пациент в дальнейшем быстрее адаптируется к новым условиям жизни.

Диспансерное наблюдение

Пациенты, перенесшие ожоговую травму нуждаются в постоянном диспнсерном наблюдении. Необходим динамичекий контроль ВГД, в том числе самостоятельный, для чего пациента необходимо обучить пальпаторному способ определения давления. Необходимо пожизненное использование заменителей слезной жидкости.



Многоэтапность лечения и реабилитации требует детального разьяснения пациенту последовательности этапов лечения, вероятности развития и характера возможных осложнений.


Каталог: uploads -> files -> 2014-11
2014-11 -> Клинические рекомендации
2014-11 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
2014-11 -> Острый панкреатит
2014-11 -> 1 Фибрилляция и трепетание предсердий
2014-11 -> Врожденная дисфункция коры надпочечников
2014-11 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей
2014-11 -> ««Лекарственные препараты из свежего растительного сырья, новогаленовые, лекарственные препараты индивидуальных веществ из растительного сырья, органопрепараты»
2014-11 -> Острый инфаркт миокарда с подъемом


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница