Фундаментальная наука в современной медицине 2013 : материалы науч практич конф молодых учёных / под ред. А. В. Сикорского, О. К. Кулаги, А. В. Стахейко, Т. В. Тереховой Минск : бгму, 2013 208 с



страница1/19
Дата23.04.2016
Размер3.12 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
УДК 61: 001 (043.2) (476)

ББК 5 я 73

Ф 94
Рецензенты: канд. мед. наук, доц. Адаменко Е.И., д-р мед. наук, проф. Артишевская Н.И., д-р мед. наук, проф. Артишевский А.А., канд. мед. наук, доц. Бацукова Н.Л., канд. мед. наук, доц. Бобровничий В.И., канд. мед. наук, доц. Борис А.М., канд. мед. наук, асс. Вербицкая М.С., член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Висмонт Ф.И., канд биол. наук., доцент Вылегжанина Т.А., канд. мед. наук, доц. Гончарик Т.А., канд. мед. наук, доц., Давыдова Л.А., канд. мед. наук, доц. Мансуров В.А., канд. мед. наук, доцент Канашкова Т.А., д-р мед. наук, проф., Крючок В.Г., д-р мед. наук, доц. Ластовка А.С., д-р мед. наук, проф. Макаревич А.Э., канд. мед. наук, доц. Мартусевич Н.А., д-р мед. наук, проф. Марченко Л.Н., канд. мед. наук, доц. Модринская Ю.В., д-р мед. наук, проф. Можейко Л.Ф., канд. мед. наук, доц. Новикова Р.А., канд. мед. наук, доц. Островская Т.И., канд. мед. наук, доц. Патеюк И.В., канд. мед. наук, доц. Полонейчик Н.М., канд. мед. наук, доц. Полянская А.В. канд. мед. наук, доц. Почтавцев А.Ю., канд. мед. наук, доц. Пищинский И.А., канд. мед. наук, доц. Просмыцкий О.Т., канд. мед. наук, доц. Ринейская О.Н., канд. мед. наук, доц. Рустамов М.Н., канд. мед. наук, доц. Савченко М.А., канд. мед. наук, доц. Самаль Т.Н., канд. мед. наук, доц. Семёнов И.П., д-р мед. наук, проф. Скугаревский О.А., канд. мед. наук, доц. Сулковская С.П.,д-р мед. наук, проф. Таганович А.Д., д-р мед. наук, проф. Терехова Т.Н., д-р мед. наук, проф. Трисветова Е.Л., д-р мед. наук, проф. Федулов А.С., канд. мед. наук, доц. Хруцкая М.С., д-р мед. наук, проф. Цапаева Н.Л., канд. мед. наук, доц. Шаковец Н.В., канд. биол. наук, доц. Юшкевич Е.В., канд. мед. наук, доц. Ягур В.Е.

Фундаментальная наука в современной медицине 2013 : материалы науч.-практич. конф. молодых учёных / под ред. А.В. Сикорского, О.К. Кулаги, А.В. Стахейко, Т.В. Тереховой – Минск : БГМУ, 2013 – 208 с.

ISBN 978-985-528-734-7

В сборнике опубликованы результаты научно-исследовательской деятельности молодых учёных БГМУ и других учреждений образования и здравоохранения, отражающие широкий спектр вопросов медицины.

УДК 61: 001 (043.2) (476)

ББК 5 я 73


ISBN 978-985-528-734-7
ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ПОСЛЕ ТРОМБОЛИЗИСА У ЛИЦ С ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ
Балыш Е.М.

Белорусский государственный медицинский университет,

3-я кафедра внутренних болезней
Сохраняя жизнеспособным больший объем миокарда и насосную функцию сердца, тромболитическая терапия (ТЛТ) оставляет вероятность ретромбоза и повторных коронарных катастроф. Результаты исследования по выявлению предикторов рецидивирующих нарушений коронарного кровообращения (РРКК) у больных крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) после ТЛТ показали, что и в настоящее время, несмотря на применение современных методов диагностики, наиболее информативными параметрами, прогнозирующими вероятность развития РРКК, являются клинические показатели - прединфарктная стенокардия, особенности болевого приступа [1].

Существующие прогностические шкалы TIMI и GRACE также используются для риск-стратификации у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и имеют преимущество перед использованием только данных электрокардиограммы и уровня тропонина [6]. Шкала риска TIMI включает 7 независимых клинических предикторов: 1) возраст старше 65 лет; 2) наличие ≥3 сердечно-сосудистых факторов риска (отягощенная наследственность по КБС, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия); 3) стенозы >50% при КАГ; 4) тяжелая стенокардия (2 эпизода за последние 24 часа); 5) применение аспирина в течение последних 7 суток; 6) смещение сегмента ST >0,05 мВ; 7) повышенный уровень маркеров некроза [9]. Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки) и дает возможность выявлять лиц с высоким риском смерти, как в период стационарного лечения, так и после выписки, среди пациентов с ОКС [8].

Существуют данные о прогностической роли у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST таких биохимических показателей сыворотки крови, как уровень мочевой кислоты при поступлении [7], уровни мозгового натриуретического пептида и N-концевого фрагмента его предшественника [2], уровень высокочувствительного С-реактивного белка [5], фактора некроза опухолей (TNF-α) (8), уровень лейкоцитов [3] и тромбоцитов [4] в общеклиническом анализе крови при поступлении.

Учитывая крайне тяжелое течение ИМ в случае осложнения его развитием рецидивирующих коронарных событий (РКС), увеличение сроков пребывания пациента в стационаре, ухудшение прогноза в отношении жизни и трудоспособности изучение особенностей течения заболевания в его дебюте может способствовать выделению предикторов неблагоприятных исходов у этой категории пациентов и разработке мероприятий по их профилактике.



Цель исследования – изучить особенности течения ОКС с подъемом сегмента ST после эффективной ТЛТ у лиц с высоким кардиоваскулярным риском.

Материал и методы исследования. Группу пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получивших эффективную ТЛТ, составили 100 пациентов в возрасте от 35 до 78 лет.

Эффективность ТЛТ оценивалась с использованием неинвазивных (электрокардиографических, клинических и лабораторных) и инвазивных (градация кровотока TIMI) критериев. Неинвазивные маркеры эффективного тромболизиса оценивались через 90 минут и включали снижение сегмента ST более чем на 50% в отведении с максимальным подъемом, раннее многократное увеличение уровня кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК, миоглобин, тропонин), значительное уменьшение интенсивности либо исчезновение болевого синдрома, появление реперфузионных аритмий.

К пациентам с высоким кардиоваскулярным риском были отнесены лица с развившимися РКС в течение ИМ. В зависимости от развития РКС были сформированы 2 подгруппы: с высоким кардиоваскулярным риском (с ретромбозом) (n=35) и без ретромбоза (n=65).

Использовались клинические, антропометрические, инструментальные и статистические методы исследования.



Результаты и их обсуждение.

При изучении основных кардиоваскулярных факторов риска в исследуемых подгруппах выявлены достоверные различия в удельном весе курильщиков и среднегрупповых значений ИМТ. Характеристика исследуемых подгрупп представлена в Таблице 1.


Таблица 1 – Характеристика исследуемых подгрупп

Показатель

Подгруппа с ретромбозом, (n=35)

Подгруппа без ретромбоза, (n=65)

Возраст, лет; М±m

60,17 ±1,74

58,06±1,36

Мужской пол, % (n)

85,7 (30)

78,5 (51)

Курение, % (n)

68,6 (24)*

26,2 (17)

АГ, % (n)

89,2 (58)

90,6 (48)

Семейный анамнез ранней ИБС, % (n)

14,3 (5)

9,2 (6)

Сахарный диабет, % (n)

22,9 (8)

15,4 (10)

ИМТ, кг/м2; Ме (25%;75%)

27,1 (25,6;29,3)*

25,9 (24,2;27,7)

Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с подгруппой без ретромбоза при р<0,05.

В исследуемых подгруппах проводилась сравнительная оценка данных объективного обследования пациентов при первичном медицинском контакте (уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, частота сердечных сокращений (ЧСС), класс острой сердечной недостаточности по Killip).

Среднегрупповые значения САД и ЧСС, измеренные при первичном медицинском контакте с пациентом, достоверно различались в исследуемых подгруппах (Таблица 2).
Таблица 2 – Среднегрупповые значения САД, ДАД, ЧСС в исследуемых подгруппах


Показатель, Ме (25%;75%)

Подгруппа с ретромбозом, (n=35)

Подгруппа без ретромбоза, (n=65)

САД, мм рт. ст.

130 (120;140) *

148,5 (130;160)

ДАД, мм рт. ст.

80 (71;90)

90 (80;100)

ЧСС, мин.-1

88 (86;96)*

75,5 (63;84)

Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с подгруппой без ретромбоза при р<0,05.
Клиническая картина ИМ в подгруппе пациентов с высоким кардиоваскулярным риском характеризовалась большим удельным весом лиц с IV классом острой сердечной недостаточности по Killip, чем в подгруппе сравнения (14,3% (n=5) и 3,1% (n=2) соответственно, р<0,01, Рис. 1).







А

Б

Рис. 1 Структура пациентов в соответствии с классом острой сердечной недостаточности по Killip в подгруппах с ретромбозом (А) и без ретромбоза (Б).
В подгруппе пациентов с ретромбозом заболевание чаще осложнялось нарушениями ритма по типу тахиаритмий. Структура нарушений ритма, осложнивших течение ИМ у пациентов исследуемых подгрупп, представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Структура нарушений ритма в исследуемых подгруппах



Вид нарушения ритма

Подгруппа с ретромбозом, (n=35)

Подгруппа без ретромбоза, (n=65)

Фибрилляция предсердий, % (n)

11,4 (4) *

1,5 (1)

Пароксизмальная желудочковая тахикардия, % (n)

8,6 (3) *

0 (0)

Фибрилляция желудочков, % (n)

11,4 (4) *

1,5 (1)

Полная АВ-блокада, % (n)

5,7 (2)

10,8 (7)

Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с подгруппой без ретромбоза при р<0,05.
На основании данных электрокардиографического исследования проводилась оценка удельного веса различной локализации очага поражения, а также степени подъема и количества отведений, в которых зарегистрирован подъем сегмента ST, количества отведений с сформированным патологическим зубцом Q.

По данным топографической диагностики установлено, что в подгруппе пациентов с ретромбозом удельный вес поражений передней локализации достоверно выше, чем в группе сравнения (Рисунок 2).




р<0,001

Рис. 2 Топическая диагностика ИМ по данным ЭКГ в исследуемых подгруппах


При анализе ишемических изменений выявлена их большая выраженность в подгруппе с коронарным ретромбозом в сравнении с подгруппой сравнения: значение максимального подъема сегмента ST – 4 (2;7)мм и 2 (2;3)мм соответственно, р<0,001; количество отведений, в которых зарегистрирован подъем сегмента ST, - 4(3;6) и 3(3;3) соответственно, р<0,01; количество отведений с сформированным патологическим зубцом Q – 2(1;3) и 0(0;1) соответственно, р<0,001 (Таблица 4).
Таблица 4 – Результаты анализа ишемических изменений ЭКГ в исследуемых подгруппах

Показатель, Ме (25%;75%)

Подгруппа с ретромбозом,(n=35)

Подгруппа без ретромбоза, (n=65)

Максимальный подъем сегмента ST, мм

4 (2;7) *

2 (2;3)

Количество отведений с подъемом сегмента ST

4 (3;6) *

3(3;3)

Количество отведений с патологическим зубцом Q

2(1;3) *

0(0;1)

Примечание – * - достоверность различия показателей при сравнении с подгруппой без ретромбоза при р<0,05.
При анализе результатов эхокардиографического исследования у пациентов с развившимся коронарным ретромбозом в сравнении с подгруппой без ретромбоза выявлены более низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (54,2±1,4% и 60,05±1,1% соответственно, р<0,01), более высокие значения конечного систолического размера (КСР) (3,7±0,1см и 3,38±0,06см соответственно, р<0,01), индекса локальной сократимости стенок левого желудочка (ИЛССЛЖ) (1,31(1,25;1,53) и 1,125(1,06;1,25) соответственно, р<0,001) и показателя суммарной сократимости пораженных сегментов (10(8,5;15) и 4(2;8) соответственно, р<0,001).
Выводы:

  1. Подгруппа пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и высоким кардиоваскулярным риском характеризовалась большим удельным весом курильщиков и более высокими среднегрупповыми значениями индекса массы тела.

  2. Клиническая картина инфаркта миокарда в подгруппе пациентов с коронарным ретромбозом характеризовалась более тяжелыми проявлениями, чем в подгруппе сравнения (более низкие среднегрупповые значения систолического артериального давления и более высокие среднегрупповые значения частоты сердечных сокращений при первичном медицинском контакте, большим удельным весом лиц с IV классом острой сердечной недостаточности по Killip, более частым развитием тахиаритмий).

  3. Проведенная по результатам электрокардиографии топическая диагностика инфаркта миокарда продемонстрировала большую частоту встречаемости очага поражения в передней области левого желудочка, а также выявлена большая выраженность ишемических изменений в группе пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и высоким кардиоваскулярным риском.

  4. По данным эхокардиографического исследования для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и коронарным ретромбозом характерно более выраженное снижение общей сократительной способности и нарушение локальной сократимости миокарда.


Литература

  1. Чернецов, В.А. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. / В.А.Чернецов, А.Л. Господаренко //Российский кардиологический журнал. - 1999. - №6.

  2. B-type natriuretic peptide at presentation and prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: an ENTIRE-TIMI-23 substudy/ Mega JL [et al]// J Am Coll Cardiol. – 2004. - V. 44(2). – P. 335-9.

  3. Combining white blood cell count and thrombosis for predicting in-hospital outcomes after acute myocardial infraction/ Atooshe Rohani [et al]// J Emerg Trauma Shock. – 2011. - V. 4(3). – P. 351–354.

  4. Correlation of platelet count and acute ST-elevation in myocardial infarction./ Paul GK [et al]// Mymensingh Med J. – 2010. - V. 19(3). – P. 469-73.

  5. Inflammatory Biomarkers in Acute Coronary Syndromes Part I: Introduction and Cytokines/ Ehrin J. Armstrong [et al]// Circulation. – 2006. – V.113. – Р. 72-75.



  6. Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница