Г. Э. Гаджиев История болезни (медицинская карта стационарного больного) Махачкала 2015 И. А. Шамов, Г. Э. Гаджиев История болезни (медицинская карта стационарного больного) Учебное пособие



Скачать 10.42 Mb.
страница1/20
Дата23.04.2016
Размер10.42 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев

История болезни
(медицинская карта стационарного больного)


Махачкала 2015

И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев

История болезни
(медицинская карта стационарного больного)

Учебное пособие


Махачкала 2015
УДК

ББК

Ш 19

Медицинская карта стационарного больного (чаще обозначаемая традиционным термином «история болезни») - это важнейший медицинский и юри­дический документ, составляемый на каждого больного, на­ходящегося на обследовании или лечении в больнице. Правильное составление истории болезни – акт, требующий множества знаний и умений. Поэтому в наше время этому учат студентов уже со 2-о курса медвуза.

Для обученеия искусству написания хорошей истории болезни необходмы учебние пособия. В прошлом многие выдающиеся терапевты придавали этому большое значение и выпускали пособия по составления историй болезни. В последние годы пособий практически нет или их стало очень мало.

Цель данного пособия – восполнить этот пробел и дать студентам руководящие принципы составления этого важнейшего медицинского документа.

Для студентов 2-6 курсов медвузов РФ, для преподавателей этих же курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей.
И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев. История болезни. Учебное пособие. Махачкала. ИПЦ ДГМА. 2015. с.

© ИПЦ ДГМА

© И.А. Шамов

© Г.Э. Гаджиев

Введение

История болезни известна с давних пор. В отечественной терапии особое её роль была высоко оценена М.Я. Мудровым. Именно этот учёный внедрил в российской медицине ведение истории болезни. Он вы­со­ко це­нил её и под­чер­ки­вал зна­че­ние для раз­ви­тия ме­ди­ци­ны. «Ис­то­рия бо­лез­ни, – пи­сал М.Я. Муд­ров, – долж­на иметь дос­то­ин­ст­ва точ­но­го по­ве­ст­во­ва­ния о слу­чив­шем­ся, сле­до­ва­тель­но, она долж­на быть спра­вед­ли­ва. Её долж­но пи­сать при постелях, ра­чи­тель­но. В ней под­ле­жат опи­са­нию лишь дос­то­вер­ные фак­ты, не­бы­ва­лых вы­ду­мы­вать не долж­но для оп­рав­да­ния сво­его ле­че­ния ли­бо для ут­вер­жде­ния ка­ко­го-ли­бо умо­зре­ния или сис­те­мы».

Со времени, когда были сказаны эти слова, прошло более 200 лет, но они и сегодня не менее актуальны. История болезни и сегодня является важнейшим документом, отражающим работу медиков высшего и среднего звена, правовым документом, наиболее важным источником получения сведений о патоморфозе целого ряда болезней, о конечных результатах доказательной медицины, об эффективности или неэффективности лекарств, методов и способов лечения и т.д.

Не менее важным, чем медицинская и научная сторона этого документа является её юридическая составляющая. Медицина – одна из самых трудных и не всегда результативных областей науки и знания. Поэтому в ней ежедневно возникают конфликтные ситуации, чаще всего – претензии самих пациентов или их родственников, недовольных результатами лечения, достигнутыми успехами, действиями врачей и медицинских сестёр, уровнем их работы и т.д. И история болезни в этом случае является единственным документом, на основе которой решается множество правовых вопросов. Следовательно – она – важнейший юридический документ. А это накладывает на врача целый ряд обязанностей по юридически правильному её ведению.

Поэтому то, и сегодня историю болезни следует писать «рачительно», при «постелях больных», записывая в неё только «достоверные факты» и «не выдумывая небывалые». Всё это – достаточно сложная задача, требующая больших знаний, умений, навыков и усилий со стороны медицинских работников.

Учение о написании истории болезни, как и любое другое учение, развивается и совершенствуется. При этом ряд старых положений переходят в анналы истории, и приходят новые. Пример тому – написание назначений в истории болезни. Если ранее все назначения аккуратно записывались в конце дневников, то в последние годы они пишутся только во введённом для этого «листе назначений». Намеченная и претворяемая в жизнь стратегия «американизации» российской медицины, когда лечение в стационаре становится лишь кратковременным явлением, приведёт к тому, что исчезнет раздел этапного эпикриза. Революционные изменения ждут историю болезни и при введении электронной её версии. И т. д.

В связи со всем этим – написание грамотной в медицинском и правовом отношении истории болезни – достаточно хлопотная, трудная, требующая больших знаний, умений и навыков, работа. И врачу надо долго, упорно и трудно учиться этому. Учиться, начиная буквально с первых дней пребывания в медицинском вузе. Сегодня студент приходит на кафедру пропедевтики внутренних болезней, где закладываются основы умения писать историю болезни, на 2-м году обучения (на 2-м курсе). Следовательно, у педагогов медвуза есть возможность обучать написанию истории болезни в течение 5 лет.

В былые времена, после М.Я. Мудрова, многие учёные придавали написанию истории болезни большое значение. Выходил целый ряд учебных пособий оп данному разделу. К сожалению, в последние годы таких пособий стало мало, а централизованных или утверждённых Федеральным институтом развития образования в РФ нет вообще. Такое положение едва ли можно квалифицировать как нормальное.

В связи с этим – цель этого пособия – восполнить этот важный пробел отечественной медицины, предложить высшей медицинской школе, особенно студентам, такое пособие, по которому они могли бы познакомиться со структурой этого важнейшего документа, обучиться его медицински и юридически грамотному написанию, ознакомиться с трендом развития этого раздела врачевания.

В данном пособии приводятся данные о разделах, из которых слагается современная история болезни, даются формализованные примеры того, что же в этих составляющих является наиболее ценным и обязательным для отражения в документе, приводятся примерные истории болезни пациентов по основным разделам внутренних болезней.

Одним из важнейших частей истории болезни является умение выставлять предварительный и клинический диагноз и обосновывать их. Этот раздел отражает уровень клинического мышления, которым овладел врач. В связи с этим в пособии приводятся примеры правильного и неправильного обоснования диагнозов, которые помогут студентам и врачам, желающим повысить свою квалификацию, овладеть приёмами клинического мышления врача.

Выше мы уже говорили: как и любой раздел науки, учение об истории болезни постоянно развивается, в него вносятся различные изменения, оно совершенствуется. В настоящее время во всём мире бумажную историю болезни теснит электронный её вариант. Во многих развитых странах, в больницах и клиниках уже внедрены электронные истории болезни. В РФ также разработаны основы электронной истории болезни, основные положения по работе с этим документов. Эти основы приняты законодательно ещё в 2008 году. В нашем учебном пособии приводится полное положение об электронной истории болезни.

В то же время, к сожалению, с внедрением этой формы истории болезни дела обстоят из рук вон плохо. По данным медицинских СМИ, электронную историю болезни в нашей стране внедрили лишь очень небольшое число учреждений, да и то, в основном частные. Нам неизвестно ни одно государственное учреждение, которые бы внедрило в свою практику электронную историю болезни в соответствии с законодательно принятыми в РФ положениями о ней. И, думается, что этому есть причины, которые, увы, могут стать тормозом ещё на много лет. Об этом также сказано в пособии.

Но, начало положено, а «доброе начало – уже полдела….».

Мы надеемся, что наше пособие принесёт пользу студентам медвузов, многим врачам, педагогам высших медицинских учебных заведений. А это и было целью его написания.

Авторы


ВОПРОСЫ СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Медицинская карта стационарного больного (чаще называемая традиционным термином «история болезни») - это важнейший медицинский и юри­дический документ, составляемый на каждого больного, на­ходящегося на обследовании или лечении в больнице.

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, тече­нии, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и дру­гим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, происходит открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является важным юридическим и финансовым докумен­том - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо кон­фликтных ситуаций между врачом и больным или его родст­венниками, для дачи ретроспективных заключений в судеб­но-медицинской практике.

Чтобы соответствовать этим требованиям, история болезни, как и любой другой документ, должна иметь стандартную форму. Структура и содержание истории болезни могут отличаться в разных странах. Однако эти различия незначительны т.к. история болезни отражает общий уровень медицинской науки и этические и юридические требования к врачебной деятельности во всем мире. Исторически сложившаяся в нашей стране структура истории болезни, как типовой бланк, под названием «медицинская карта стационарного больного», форма № 003/у, была утверждена приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. за № 1030. Жизнь показала также необходимость определенного единства в заполнении медицинской карты стационарного больного. В связи с этим в 1984 году Минздравом СССР была утверждена инструкция по заполнению медицинской карты стационарного больного. С тех пор эти документы официально не изменялись.

Ниже излагается официальная версия истории болезни или, как она официально названа в приказах МЗ РФ, медицинской карты стационарного больного.



Каталог: sites -> default -> files
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Хроническая сердечная недостаточность и депрессия у лиц пожилого возраста
files -> Ирвин Ялом Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы
files -> Оценка элементного статуса в определении нутриентной обеспеченности организма. Значение нарушений элементного статуса при различной патологии
files -> Проблема безопасности продуктов питания
files -> Примерная программа профессионального модуля
files -> Бета-адреноблокаторы в терапии артериальной гипертензии// Лечащий врач. 2015. № С. 12-14
files -> Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение «научная медицинская библиотека»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница