Галина Васильевна Улесова Здоровое сердце и сосуды


Недостаточность митрального клапана



страница10/15
Дата22.04.2016
Размер3.01 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Недостаточность митрального клапана
При данном пороке митральный клапан не закрывает полностью отверстие между левым предсердием и левым желудочком, вследствие чего происходит обратный ток крови из желудочка в левое предсердие во время систолы.

Недостаточность митрального клапана имеет много причин. Она возникает из за поражения самого митрального клапана при ревматизме, бактериальном эндокардите, атеросклерозе. Створки клапана при этом утолщаются, деформируются и не полностью закрывают митральное отверстие.

Встречается также относительная митральная недостаточность при неизмененном клапане за счет чрезмерного растяжения левого желудочка или хорд и круговых мышц клапана, что вызывает неполное смыкание митрального отверстия. Это бывает при пролапсе митрального клапана, при кардиомиопатиях, при аортальных пороках.

Особой формой порока является редко наблюдаемая так называемая острая митральная недостаточность, развивающаяся вследствие разрыва мышц или хорд при остром инфаркте миокарда или травме сердца.

Когда клапан полностью не закрывается, часть крови из левого желудочка попадает обратно в левое предсердие – оно переполняется и растягивается. Из переполненного левого предсердия в левый желудочек поступает большее, чем обычно, количество крови. Стенки левого желудочка утолщаются, полость увеличивается. С течением времени его компенсаторные возможности иссякают, и возникает недостаточность функции левого желудочка.

Клиническая картина . Проявления данного порока зависят от степени выраженности недостаточности и количества забрасываемой назад крови. Обратный ток крови в количестве 5 мл не имеет существенного значения. Обычно больные не предъявляют жалоб в течение нескольких десятков лет после возникновения порока, выполняя привычные нагрузки. Лишь когда объем крови превышает 10 мл, больной начинает предъявлять жалобы на ощущение сердцебиения и одышку при физическом напряжении, утомляемость, иногда боли в области сердца. В дальнейшем одышка становится постоянной, возможны приступы сердечной астмы, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей.

Диагностика . При выслушивании выявляется ослабление I тона и систолический шум на верхушке сердца. На электрокардиограмме находят увеличение левого предсердия и левого желудочка. На рентгенограмме имеется увеличение левых отделов сердца. При проведении эхокардиографии можно определить изменения митрального клапана, увеличение левого желудочка и левого предсердия, наличие обратного тока крови в области митрального клапана.

Прогноз при недостаточности митрального клапана лучше, чем при митральном стенозе. Такие осложнения, как мерцательная аритмия, тромбозы и отек легких, возникают реже.

Лечение . Больные сохраняют трудоспособность на долгие годы. При значительной митральной недостаточности развивается прогрессирующая сердечная недостаточность. В таких случаях жизненный прогноз может быть улучшен только путем протезирования клапана. На операцию направляются пациенты с нарушением функции левого желудочка и ритма сердца.
Аортальный стеноз
Аортальный стеноз – это сужение входа в аорту. Самый большой сосуд организма человека – аорта выходит из левого желудочка. В фазе систолы левый желудочек под большим давлением выталкивает кровь в аорту. Для того чтобы в фазу диастолы, когда давление в левом желудочке падает, кровь не возвращалась в его полость, на входе в аорту расположен аортальный клапан. Он состоит из трех полулунных створок.

При ревматизме, септическом эндокардите, атеросклерозе и других болезнях сердца створки могут утолщаться и срастаться друг с другом, на них образуются рубцы. В таком состоянии створки не способны к полному раскрытию. Сужение входа в аорту затрудняет опорожнение левого желудочка. Ему требуется больше усилий, чтобы протолкнуть кровь в аорту. Левый желудочек утолщается, давление в нем повышается. При этом пороке сердца возникает самая выраженная гипертрофия сердечной мышцы. Однако с течением времени компенсаторные запасы мышцы левого желудочка истощаются. Левый желудочек растягивается, размеры его внутренней полости увеличиваются, одновременно он растягивает и митральный клапан, что влечет за собой развитие относительной недостаточности митрального клапана и обратный ток части крови из левого желудочка в левое предсердие. Повышается давление в сосудах легких, нарушается газообмен в легких, что еще больше ухудшает питание сердечной мышцы. Сужение аортального отверстия создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту, если площадь отверстия уменьшается на 50 % и более. Но даже сохранение 10–20 % ее нормальной величины совместимо с жизнью.

Клиническая картина . Порок длительное время протекает незаметно. В стадии компенсации он выявляется чаще всего случайно, так как субъективных ощущений обычно не бывает. При более выраженном стенозе появляются жалобы на повышенную утомляемость, головокружение, чувство тошноты, обмороки, боли в области сердца. При ослаблении левого желудочка на поздних стадиях порока появляются одышка и приступы сердечной астмы. Отеки появляются в терминальных стадиях порока. Для этого порока характерно наличие длительного периода компенсации и короткого периода выраженных проявлений. Этот порок не является привилегией пожилого возраста. Средний возраст больных к моменту смерти составляет всего 47 лет. Обычно период недостаточности кровообращения длится не более 1–2 лет. Без оперативного лечения с момента появления симптомов выживаемость при аортальном стенозе составляет 0 %.

Диагностика . При аускультации справа от грудины выслушивается грубый систолический шум. Этот шум можно услышать и на сосудах шеи. Артериальное давление и частота пульса снижаются. На рентгенограмме видно увеличение размеров левого желудочка, обычно округлой формы. На ЭКГ – гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Эхокардиограмма дает исчерпывающую информацию о состоянии аортального клапана, размере и функции левого желудочка и позволяет измерить площадь аортального отверстия и скорость тока крови через суженное отверстие.

Осложнения при данном пороке связаны не только с сердечной недостаточностью. Недостаточное поступление крови в коронарные артерии может привести к развитию инфаркта миокарда, а недостаточное снабжение кровью головного мозга ведет к развитию ишемического инсульта. Медикаментозное лечение аортального стеноза сводится к лечению основного заболевания, если оно вовремя выявлено. На поздних стадиях это лечение сердечной недостаточности.

Лечение . Аортальный стеноз можно ликвидировать лишь хирургическим путем. В настоящее время проводят аортальную комиссуротомию – с помощью баллона рассекают створки клапана и достигают расширения входа в аорту. Более эффективным вмешательством считается протезирование искусственного аортального клапана. Выживаемость после протезирования аортального клапана через 10 лет составляет 80 %.

Детям операцию проводят только в тех случаях, когда имеет место значительная степень стеноза аорты или развитие сердечной недостаточности. Если нет серьезных показаний к срочной операции, то ее проведение предпочтительнее в старшем возрасте.
Недостаточность клапанов аорты
При данном пороке отмечается обратный ток крови из аорты в левый желудочек в фазе его диастолы в результате неполного смыкания клапанов аорты. Встречается самостоятельно, но чаще в комбинации со стенозом аортального клапана. У мужчин данный порок встречается в 10 раз чаще. Причинами развития недостаточности аортального клапана могут быть ревматизм, септический эндокардит, сифилис, травмы грудной клетки, атеросклероз.

Створки аортального клапана сморщиваются, утолщаются, и отверстие из левого желудочка в аорту не закрывается полностью. Происходит обратный ток крови в фазе диастолы из аорты в желудочек.

Объем возвращающейся в левый желудочек крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительный объем крови, поступающей в левый желудочек, заставляет мышцу желудочка работать с большей силой. Эта мышца утолщается, полость левого желудочка расширяется. Чем больше крови возвращается в левый желудочек, тем больше он растягивается. Сильное растяжение левого желудочка может привести к относительной недостаточности митрального клапана.

Мощный левый желудочек довольно долго может компенсировать это состояние. Однако с течением времени мышца растягивается, сила сокращения падает и возникает сердечная недостаточность.

Клиническая картина . Нерезко выраженный порок может выявиться случайно. Пациенты долго не предъявляют жалоб. Они появляются при значительном обратном токе крови и уменьшении мозгового и коронарного кровоснабжения. Так же как и при стенозе, характерны головокружение, чувство тошноты, склонность к обморокам, боли в области сердца. Одышка появляется позже при снижении сократительной функции левого желудочка вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, часто в виде приступов сердечной астмы. Отеки появляются на поздних стадиях порока.

Наблюдается бледность кожных покровов. При декомпенсации цвет кожи приобретает пепельный оттенок. На шее может быть заметна пульсация сонных артерий. Характерным является покачивание головы в такт сердечным сокращениям. Этот симптом называется симптомом Мюссе по имени описавшего его французского писателя Альфреда де Мюссе. Систолическое давление при этом пороке повышается, а диастолическое снижается. Наблюдался случай снижения диастолического давления практически до нуля при резко выраженном пороке с аортальной недостаточностью на фоне септического эндокардита.

Диагностика . При аускультации выслушивается диастолический шум слева от грудины за счет обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Данные рентгенологического исследования выявляют расширение левого желудочка и изменение аорты. ЭКГ выявляет гипертрофию левого желудочка, а позже и левого предсердия. На эхокардиограмме можно увидеть измененный клапан, неполное смыкание створок в фазе диастолы, измерить размер полости левого желудочка, увидеть обратный ток крови через клапан и вычислить количество сбрасываемой обратно в левый желудочек крови.

Прогноз при данном пороке зависит от стадии. Недостаточность кровообращения может отсутствовать длительное время. Признаки сердечной недостаточности могут развиваться остро в виде приступов сердечной астмы и в дальнейшем быстро прогрессировать. С момента появления сердечной астмы больные с аортальной недостаточностью без хирургического лечения живут 3–5 лет.

Лечение . Единственным эффективным методом лечения в этой стадии является операция по установке искусственного аортального клапана.
Стеноз трехстворчатого клапана
Стеноз трехстворчатого клапана – это сужение отверстия между правым предсердием и правым желудочком.

Трехстворчатый клапан находится между правым предсердием и правым желудочком сердца. Он открывается в фазе диастолы, и венозная кровь из правого предсердия свободно поступает в правый желудочек. В фазе систолы клапан закрывается и препятствует обратному току крови.

Стеноз трехстворчатого клапана образуется при ревматизме, других инфекционных заболеваниях внутренней оболочки сердца, сифилисе. Изолированный стеноз трехстворчатого клапана встречается редко, часто он сочетается с митральным стенозом.

На клапане образуются рубцы, створки клапана срастаются друг с другом или становятся малоподвижными. Такие створки не способны полностью раскрываться в фазе диастолы и образуют сужение предсердно желудочкового отверстия. В норме размер отверстия составляет 4,5 см2. При выраженном стенозе он может уменьшиться до 1,5 см2.

Сужение входа в правый желудочек затрудняет и замедляет опорожнение правого предсердия. Давление в предсердии возрастает. Мышца предсердия утолщается, полость растягивается и увеличивается. Однако такая компенсация кратковременна и несовершенна. Очень быстро наступает сердечная недостаточность.

Клиническая картина . Пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, отеки на ногах. Возникают выраженная слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке, одышка.

Диагностика . На шее можно заметить пульсацию вен. При выслушивании находят хлопающий I тон в области мечевидного отростка, щелчок открытия трехстворчатого клапана, диастолический шум у основания грудины. На рентгенограмме обнаруживается расширение сердца за счет увеличения правого предсердия. На ЭКГ имеются признаки увеличения правого предсердия и слабовыраженного увеличения правого желудочка. При эхокардиографическом исследовании обнаруживают уплотнение створок трехстворчатого клапана и сужение правого предсердно желудочко вого отверстия, значительное увеличение размеров правого предсердия.

Лечение . При обнаружении стеноза трехстворчатого клапана рассматривают возможность оперативного лечения, особенно если уже имеются признаки застоя в большом круге кровообращения. В большинстве случаев производится открытая комиссуротомия. При этом сросшиеся створки трехстворчатого клапана разрываются или рассекаются. Производится также пластика соединительнотканного кольца, к которому прикрепляется клапан. Если повреждение клапанов грубое и его невозможно исправить, производится протезирование трехстворчатого клапана.
Недостаточность трехстворчатого клапана
При этом пороке трехстворчатый клапан не закрывает полностью вход в правое предсердие и часть крови из правого желудочка в фазе систолы попадает обратно в правое предсердие.

Причинами, ведущими к изменению клапана и его недостаточности, являются бактериальный эндокардит, ревматизм, инфаркт правого желудочка. Иногда возникает относительная недостаточность клапана при растяжении клапанного кольца вследствие расширения правого желудочка. Из за обратного тока крови правое предсердие вначале утолщается, пытаясь справиться с повышенной нагрузкой, но вскоре перегруженное правое предсердие увеличивается в размере. В правый желудочек попадает большее количество крови из правого предсердия, что, в свою очередь, приводит к гипертрофии желудочка и его расширению.

Правый желудочек уже не может откачивать всю кровь из большого круга кровообращения. Развивается сердечная недостаточность.

Клиническая картина . Пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита, отеки на ногах, одышку. Возникают слабость, быстрая утомляемость.

Диагностика . При осмотре лицо одутловатое, синюш ность с желтоватым оттенком. При выслушивании можно выявить ослабление I тона и систолический шум, усиливающийся на вдохе, но этот шум непостоянный и часто исчезает. На ЭКГ обнаруживаются признаки увеличения правого предсердия и правого желудочка. На рентгенограмме – значительное увеличение размеров сердца, особенно правого предсердия и, в меньшей степени, правого желудочка. При эхокардиографическом исследовании находят признаки уплотнения створок трехстворчатого клапана и обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие. При этом определяется степень обратного тока крови, что важно при определении показаний к хирургическому лечению.

Лечение . Хирургическое лечение производится при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана. При первой степени операцию обычно не делают. Обычно производят пластические операции на клапане. Клапан сшивают, иногда из трех створок образуют две. Протезирование трехстворчатого клапана производят редко – только при грубых изменениях клапана, если его восстановление невозможно.

Результаты оперативного лечения удовлетворительные. Без операции прогноз при этом пороке неблагоприятный. Больные умирают в молодом возрасте от сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии или пневмонии.

Сочетанные и комбинированные многоклапанные пороки сердца
Такие пороки встречаются гораздо чаще, чем изолированные. Наблюдаются многообразные сочетания. Стеноз может сочетаться с недостаточностью. Порок трехстворчатого клапана встречается в комбинации с пороками митрального или митрально аортального клапана.

Симптоматика складывается из симптомов, свойственных каждому пороку, и варьируется в зависимости от преобладания того или иного поражения. При поражении нескольких клапанов часто развивается «бычье сердце». При этом масса сердца увеличивается в 2–2,5 раза и достигает 500–850 г. Емкость сердца в норме составляет 100–185 мл. При «бычьем сердце» она достигает 400–550 мл.

Современная диагностика с применением доплеровской эхокардиографии и зондирования сердца может дать точную информацию при наличии многоклапанного порока, а достижения кардиохирургии позволяют делать либо операции сразу на нескольких клапанах, либо пересадку донорского сердца.

ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЦЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Роль щитовидной железы состоит в регуляции обмена веществ в организме. С помощью гормонов щитовидная железа определяет работу сердечно сосудистой и центральной нервной систем, управляет психоэмоциональной и половой активностью. В ведении щитовидной железы находится минеральный обмен и состояние костно мышечной системы. Щитовидная железа продуцирует три гормона: тироксин, трийодтиронин и тиреокальцитонин. Тироксин и трийодтиронин, связанные с белками, циркулируют в крови и оказывают многостороннее воздействие не только на все виды обмена, но также на деятельность других желез внутренней секреции.

Сбой в работе щитовидной железы приводит к развитию кариеса, выпадению волос, ломкости ногтей, остеопорозу. Возникают серьезные нарушения в сердечно сосудистой системе, повышающие вероятность развития инсульта и инфаркта. Тиреоидные гормоны оказывают воздействие на нервную систему: длительное воздействие избытка этих гормонов приводит к нарушению процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и возникновению психической неустойчивости. Изменения со стороны сердечно сосудистой системы возникают как при повышенной, так и при пониженной функции щитовидной железы и имеют свои особенности.
Гипертиреоз
Повышенное количество гормонов щитовидной железы в крови называется гипертиреозом. Причиной гипертиреоза чаще всего является хронический стресс, но также физическое перенапряжение и обострение хронических заболеваний в организме. Повышение функции щитовидной железы способствует усиленному распаду белков в сердечной и скелетных мышцах, усиливает всасывание глюкозы в кишечнике и ее переход из крови в ткани. При этом уменьшается содержание гликогена – источника энергии в сердце, печени и скелетных мышцах. Повышенная функция щитовидной железы сопровождается повышенной утомляемостью, мышечной слабостью, головными болями, бессонницей, увеличением теплообразования и потоотделения, усилением желудочной секреции и перистальтики кишечника.

Клиническая картина . Симптомы, которые могут указывать на повышенную функцию щитовидной железы:

♥ волосы сильно секутся и выпадают;

♥ ногти становятся ломкими, изменяют цвет и форму;

♥ сердечно сосудистая система: учащается сердцебиение, повышается артериальное давление;

♥ обмен веществ ускоряется;

♥ пищеварение: постоянное чувство голода, потеря веса, диарея;

♥ костно мышечная система: приступы внезапной мышечной слабости, дрожание пальцев и век, кости становятся хрупкими;

♥ психоэмоциональное состояние: раздражительность, агрессивность, бессонница, повышенная утомляемость, общая слабость;

♥ сексуальность и состояние половой системы: снижение полового влечения, нарушение менструального цикла у женщин;

♥ другие проявления: повышенная потливость, чувство жара, увеличение щитовидной железы, «пучеглазие».



Самым ранним симптомом является сердцебиение, усиливающееся при эмоциональном и физическом напряжении, а также в положении на левом боку. В более поздние сроки появляется мерцательная аритмия, ощущение нехватки воздуха не только при нагрузке, но и в покое (чем это состояние и отличается от сердечной одышки, возникающей вначале только при физической нагрузке). Боли в сердце менее типичны. Стенокардия встречается только у пожилых.

Еще одним важным признаком является потливость на фоне небольшого повышения температуры. Кожа при этом теплая (в отличие от холодного пота при сердечном приступе). При осмотре можно определить увеличение щитовидной железы, увеличенные, как бы навыкате глаза, дрожь в руках. При выслушивании сердца определяются громкие тоны и учащенное сердцебиение даже во время покоя. Систолическое артериальное давление повышается, а диастолическое снижается.

Диагностика . На ЭКГ, кроме тахикардии и мерцательной аритмии, отмечается снижение амплитуды зубцов, связанное с нарушением восстановительных процессов в миокарде. При рентгеновском исследовании выявляют усиленную пульсацию сердца, в поздних случаях – расширение сердца. На ЭКГ в ранней стадии определяется увеличение амплитуды движения стенок и увеличение сердечного выброса. На поздних стадиях определяются расширение полостей, увеличение массы сердца, а затем снижение его сократительной способности.

При исследовании гормонов щитовидной железы отмечается их повышение. Повышается количество йода, связанного с белком. Уровень основного обмена в организме повышается.

Лечение . Лечение проводят на фоне ограничения физической активности. Для уменьшения сердцебиения назначают анаприлин, бисопролол. Применяют успокаивающие средства. Однако главным является лечение заболевания щитовидной железы. При отсутствии лечения основного заболевания все остальные лекарства малоэффективны. Назначают препараты для снижения количества вырабатываемых гормонов. Обычно состояние при этом быстро нормализуется. При правильном лечении исчезает даже мерцательная аритмия.
Гипотиреоз
Снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз – также вызывает изменения в сердце. Гипотиреоз возникает при хроническом воспалении щитовидной железы, при неправильном лечении тиреотоксикоза, после операций на щитовидной железе, под влиянием радиации.

Нарушения кровообращения при гипотиреозе связаны с уменьшением основного обмена, снижением потребления кислорода тканями и нарушением синтеза различных энергозависимых клеточных ферментов, необходимых для нормальной жизнедеятельности клетки.

Клиническая картина . Признаки пониженной функции щитовидной железы:

♥ кожа холодная, сухая, подвержена шелушению;

♥ волосы растут медленно, становятся тонкими и редкими;

♥ ногти истончаются, появляются бороздки и утолщения;

♥ сердечно сосудистая система: перебои в работе сердца, редкий пульс, артериальное давление снижается;

♥ обмен веществ замедляется;

♥ пищеварение: потеря аппетита, прибавка веса, запоры;

♥ костно мышечная система: слабость мышц, мышечные боли, развитие остеопороза;

♥ психоэмоциональное состояние: потеря жизненного тонуса, апатия, снижение памяти, сонливость; 0 сексуальность и состояние половой системы: ослабление потенции у мужчин и либидо у женщин, нарушение менструального цикла;

♥ другие проявления: отеки лица, конечностей; повышение чувствительности к холоду, снижение слуха. Гипотиреоз может не выявляться долгое время. Это связано с постепенным незаметным началом процесса, стертыми симптомами и удовлетворительным самочувствием пациентов в легкой и умеренной степени заболевания.



Наиболее характерным признаком поражения сердца при гипотиреозе является снижение частоты сердечных сокращений до 50–60 ударов в минуту. Давление и температура тела ниже нормы. Кожа холодная, сухая, наблюдается отечность ног и лица (но при отеках на фоне гипотиреоза обычно не остается ямок при надавливании). Жидкость может скапливаться в полости перикарда и плевральной полости.

Диагностика . На ЭКГ отмечаются брадикардия, снижение амплитуды и сглаживание зубцов, нарушение проводимости между предсердиями и желудочками и внутри желудочков. На эхокардиограмме могут обнаруживаться увеличение полостей сердца и снижение сердечного выброса, повышенное количество жидкости в перикарде.

Уровень основного обмена в организме снижается. В крови снижается уровень гормонов щитовидной железы и количество йода. Гипотиреозу сопутствует повышение уровня холестерина в крови из за снижения обменных процессов и замедления разрушения холестерина. Развитие атеросклероза ускоряется даже у молодых людей. Для постановки диагноза гипотиреоза необходимо сделать исследование тиреоидных гормонов в крови.

Лечение . Лечение поражения сердца при гипотиреозе проводят на фоне лечения заболевания щитовидной железы. Без заместительной терапии гормонами щитовидной железы лечение малоэффективно. Гормональная терапия приводит к нормализации сердечных сокращений, артериального давления и исчезновению изменений на кардиограмме. Если причина гипотиреоза – недостаток употребления йода с пищей, больному назначают йодсодержащие препараты, употребление в пищу йодированной соли, морепродуктов.

Каталог: userfiles
userfiles -> Общий анализ крови (трактовка результатов исследований, выполненных на гематологических анализаторах)
userfiles -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов
userfiles -> Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук
userfiles -> Конспект по дисциплине «Биохимия молока и молочных продуктов»
userfiles -> Лекция аденома (гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) и Рак предстательной железы. Аденома ( гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) простаты
userfiles -> К 60 годам до 50% мужчин страдают аденомой простаты. С возрастом частота этого заболевания только возрастает
userfiles -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница