Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда 14. 01. 30 геронтология и гериатрия



страница1/3
Дата22.04.2016
Размер0.8 Mb.
Просмотров136
Скачиваний0
ТипАвтореферат
  1   2   3



На правах рукописи

ГАРЬКИНА СВЕТЛАНА ВИТАЛЬЕВНА


ГАРМОНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА
14.01.30 – геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Симерзин



Василий Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Яковлев

Олег Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Пименов



Юрий Сергеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 8 » сентября 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 443079,

г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « 20 » июня 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Захарова Н.О.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Захарова Н.О., Шишкова-Лаврусь М.В., 2007; Шабалин В.Н., 2009). Улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и тех стадий заболевания, когда высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Imazio M. et al., 2008, Cheng J.J., Nayar M., 2009).

Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что ХСН остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Количество пациентов с ХСН в мире, несмотря на интенсивный поиск новых методов лечения, неуклонно растет (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Лазебник Л.Б., 2009; Tendera M., 2005; Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Около 5 млн. американцев страдают ХСН, ежегодно выявляется 550 тыс. новых случаев (Hunt S.A., 2005). Распространенность ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4% до 2,0% (McMurray J. et al., 2005, Dickstein K. et al., 2008). В нашей стране по результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения РФ, 38,6% имеют признаки ХСН, а распространенность клинически выраженной ХСН в общей популяции составляет в среднем 5,5% (Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., 2004). Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность среди больных ХСН остаются высокими. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26–29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тыс. больных (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН 2007).

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых больных остается малоизученной. Реализация обучающих программ у лиц пожилого возраста порой существенно затруднена, в то время как высокая распространенность нарушений в аффективной сфере приводит к снижению приверженности к лечению и качества жизни (КЖ) пациентов. Недостаточно разработанной является проблема терапии тревожно-депрессивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях у больных пожилого возраста (Смулевич А.Б. и соавт., 2005, Сыркин А.Л. и соавт., 2007). В нашей стране, к сожалению, недостаточно отработаны методики проведения школ для пожилых больных с ХСН. У пациентов отмечается низкая приверженность медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Ситникова М.Ю., Шляхто Е.В., 2005; Сыркин А.Л. и соавт., 2007; Никитин А.В., Остроушко Н.И., 2008; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008).

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным поиск наиболее эффективных в медицинском и экономическом плане подходов к лечению данной группы пациентов.



Цель исследования – повысить эффективность лечения пожилых больных с дисфункцией миокарда путем использования различных моделей врачебного консультирования и активного амбулаторного мониторинга пациентов и оптимизации фармакотерапии с применением индивидуальных схем коррекции аффективных нарушений.

Задачи:

  1. Провести сравнительную оценку качества жизни больных пожилого возраста с различными стадиями ХСН в зависимости от выраженности гемодинамических и морфофункциональных нарушений, наличия коморбидной патологии и социально – экономических факторов.

  2. Изучить распространенность аффективных нарушений в субпопуляции пациентов пожилого возраста с систолической дисфункцией.

  3. Разработать схемы безопасной терапии выявленных аффективных нарушений у пожилых больных с дисфункцией миокарда на госпитальном и амбулаторно-поликлинических этапах реабилитации.

  4. Оценить эффективность классической групповой модели обучения и индивидуального врачебного консультирования больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда по клиническим данным, динамике качества жизни, инструментальным и лабораторным показателям.

  5. Определить вклад различных организационных моделей врачебного консультирования в рамках школ для пациентов в улучшение их приверженности к выполнению врачебных назначений.

Научная новизна исследования.

Разработан интегрированный комплексный подход к ведению больных пожилого возраста с систолической дисфункцией. Наряду с оценкой клинических данных, проведена комплексная сравнительная оценка качества жизни, распространенности и степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств, их взаимосвязь с соматическим статусом пациентов, имеющимися гемодинамическими, морфофункциональными и нейроэндокринными нарушениями.

Доказана клиническая эффективность и безопасность применения антидепрессанта циталопрама в лечении тревожно-депрессивных расстройств у пожилых больных с дисфункцией миокарда.

Показана роль групповых и индивидуальных терапевтических обучающих программ для пожилых пациентов с ХСН в улучшении качества жизни и прогноза заболевания. Представлены результаты влияния различных моделей обучения больных пожилого возраста на повышение их приверженности к выполнению врачебных назначений. С учетом современных позиций разработана программа для индивидуального врачебного консультирования больных пожилого возраста, сформулированы принципы, определены технологии обучения, приемлемые и эффективные для данной группы пациентов.



Практическая значимость

Предложенная нами комплексная методика исследования позволила провести многосторонний и углубленный анализ особенностей проявления ХСН среди пожилых пациентов с учетом имеющейся коморбидной патологии.

Показано, что оценка качества жизни, изменения психологического статуса пожилых больных с систолической дисфункцией могут использоваться как наиболее чувствительные критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий, что позволяет рекомендовать более широкое внедрение в клиническую практику врачей терапевтического профиля доступных методов: анкет для оценки качества жизни, шкал и опросников с целью выявления тревоги и депрессии.

Обоснована безопасность и клиническая эффективность циталопрама в среднесуточной дозе 20 мг у пациентов пожилого возраста с дисфункцией миокарда и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами, что позволяет рекомендовать более широкое назначение антидепрессантов этой категории больных врачами терапевтического профиля.

Обоснована целесообразность применения групповых и индивидуальных образовательных программ для пациентов с целью повышения приверженности к лечению, улучшения психосоматического статуса и качества жизни. Показано, что индивидуальные занятия для пожилых больных ХСН с использованием активного амбулаторного мониторинга являются наиболее эффективным и экономически выгодным мероприятием, позволяющим достоверно снизить количество дополнительных госпитализаций, связанных с декомпенсацией заболевания.

Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врача для оптимизации мер по лечению ХСН, а также мониторинга качества жизни больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Качество жизни больных ХСН пожилого возраста имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания, этиологии, выраженности сердечной дисфункции, длительности анамнеза, характера сопутствующей патологии и социально-экономических факторов.

  2. Среди обследованного контингента больных регистрируется высокая распространенность тревожно-депрессивных нарушений, оказывающих негативное воздействие на течение заболевания, функциональный статус и качество жизни пациентов пожилого возраста с ХСН.

  3. Назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама в рамках индивидуальной схемы коррекции аффективных нарушений у больных ХСН является эффективным и безопасным, приводит к улучшению клинического состояния и качества жизни пациентов.

  4. Индивидуальное обучение на основе эффективного врачебного консультирования с использованием активного амбулаторного мониторинга способствует повышению приверженности к лечению и улучшению прогноза больных ХСН, снижает частоту повторных госпитализаций по сравнению с классической групповой моделью обучения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), кардиологических отделений Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии и гериатрии студентам IV, V курсов лечебного факультета СамГМУ и слушателям института последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009), Втором международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), региональной конференции - Аспирантские чтения – 2009 «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2009), III Международном Молодежном Медицинском Конгрессе "Санкт-Петербургские научные чтения-2009"(Санкт-Петербург, 2009), научной конференции «Артериальная гипертония – спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр гериатрии и факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский институт Росздрава» 11 марта 2010 года.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, из них - 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.



Объём и структура диссертации

Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 33 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 276 источников, из них – 107 отечественных и 169 работ иностранных авторов.



ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основой для настоящей работы послужили наблюдения за 201 больным пожилого возраста с различными стадиями ХСН. Исследование проводилось на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера и Клиники факультетской терапии СамГМУ в 2007 - 2008 гг.



Критерии включения в исследование: возраст 61-74 года; наличие у пациента характерных симптомов и клинических признаков СН в покое и/или при нагрузке; наличие у пациента объективных признаков дисфункции сердца в покое; фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤45 %; уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) в плазме крови более 150пг/мл; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST; острая (впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса; инфаркт миокарда с Q и без Q давностью не более 1 месяца; тромбоэмболия легочной артерии; острое нарушение мозгового кровообращения; врожденные и приобретенные пороки сердца; диффузные заболевания соединительной ткани; выраженные нарушения функции печени и почек; онкологические заболевания; психические заболевания в анамнезе у больного и у близких родственников.

Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающим требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности. Среди включенных в обследование было 104 мужчин и 97 женщин. Средний возраст мужчин составил 65,3±4,3 года (М± m), женщин – 66,1±4,2 лет (М±m). В структуре причин развития ХСН ведущее место занимала ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) (172 пациента). Значительно реже встречалась изолированная АГ – у 14 пациентов, в то время как ИБС без АГ – у 13 пациентов. В 2 случаях причиной развития ХСН у пожилых пациентов была дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

Дизайн исследования представлен на рис.1. На первом этапе исследования в зависимости от стадии заболевания все больные пожилого возраста с систолической дисфункцией ранжированы на три клинические группы:


  • 1 группа (n = 70) – пациенты с ХСН I стадии;

  • 2 группа (n = 66) – пациенты с ХСН II A стадии;

  • 3 группа (n = 65) – пациенты с ХСН II Б стадии.

На втором этапе для решения поставленных в работе задач методом случайной выборки внутри каждой из клинических групп проведено формирование основных и контрольных подгрупп, сопоставимых по основным клинико-морфологическим критериям.


Клиническая характеристика обследованных больных (n=201)





1 группа (n = 70)

Пациенты с ХСН

I стадии

2 группа (n = 66)

Пациенты с ХСН

IIА стадии

3 группа (n = 65)

Пациенты с ХСН

IIБ стадии



Индивидуальное

обучение


(основная группа)

(n = 35)



Групповое обучение

(контроль)

(n = 35)


Индивидуальное обучение

(основная группа)

(n = 33)


Групповое обучение

(контроль)

(n = 33)


Индивидуальное обучение

(основная группа)

(n = 32)


Групповое обучение

(контроль)

(n = 33)


Рис. 1 Дизайн исследования

Программа вмешательств

Все больные получали стандартную фармакотерапию, рекомендованную Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) при лечении ХСН, включающую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона и дигоксин (при необходимости). При наличии выраженной депрессии дополнительно к базовой терапии назначались антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Одновременно проводилось обучение и психологическое консультирование пациентов. В стационаре давались рекомендации по самоконтролю симптомов, диете, режиму физической активности, распорядку дня (1 занятие по 90 мин).

В основных группах осуществляли индивидуальное обучение пациентов на основе модели эффективного врачебного консультирования. Занятия были построены в форме активного недирективного консультирования (обсуждение и советы). Все пациенты заполняли дневник, где ежедневно отмечали вес, АД, ЧСС, регулярность приема препаратов и время занятий физическими упражнениями. После выписки поддерживались регулярные телефонные контакты с пациентом для отчета о самочувствии (первый месяц после выписки из стационара — еженедельно; далее 2 раза в месяц). Повторные индивидуальные занятия и контроль приверженности к терапии проводили ежемесячно на приеме у врача. Дополнительно проводили обучение членов семьи пациента (1 занятие на амбулаторном этапе) с выдачей печатного методического руководства, содержащего информацию о заболевании, навыках самоконтроля и рекомендации по диете и физической активности.

В контрольных группах реализована классическая групповая модель обучения. После выписки пациенты проходили лечение в обычных поликлинических условиях.

Период наблюдения – 1 год с момента выписки из стационара, промежуточные контрольные визиты назначались через 2 и 6 месяцев от начала наблюдения.



Основным методом исследования для всех групп больных был метод клинического анализа. Определение стадии и функционального класса ХСН проводилось в соответствии с критериями классификации ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года. Для объективизации ФК ХСН использовались тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) и Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН (модификация В.Ю.Мареева, 2000). Дополнительно наличие ХСН верифицировалось по Фремингемским критериям. Для скринингового выявления аффективных нарушений использовались валидированные шкалы самооценки тревоги и депрессии. Верификация диагноза проводилась на основании объективных критериев депрессии согласно МКБ-10 после консультации психиатра.

Общеклиническое исследование:

  • оценка жалоб, анамнеза,

  • антропометрические измерения (измерение роста, веса, окружности талии и бедер),

  • физикальное обследование.

Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкограмма, СОЭ),

  • исследования мочи (общий анализ, оценка микроальбуминурии),

  • биохимические показатели (биомаркеры некроза миокарда, липидемический профиль, электролиты плазмы крови),

  • содержание глюкозы в плазме крови (натощак),

  • определение уровня предсердного натрийуретического пептида (BNP) в плазме крови,

  • расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина согласно модифицированному уравнению Cocroft-Gault.

Инструментальные обследования:

  • рентгенография органов грудной клетки с определением кардиоторакального индекса;

  • регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях при поступлении и в динамике;

  • суточное мониторирование ЭКГ;

  • эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах на аппарате "Acuson XP-128-10" (Siemens) (ФВ ЛЖ (%), конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ (см), индекс конечно-диастолического размера (ИКДР) ЛЖ (см/м2), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (см), толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ (см), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (г), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (г/м2), индекс сферичности);

  • триплексное сканирование артерий брахиоцефального ствола (с регистрацией толщины комплекса интима/медиа (ТИМ) и ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей (с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛПИ).

Методы исследования качества жизни:

  • неспецифический опросник SF-36 (Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., 1993; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003), где лучший показатель качества жизни по каждой шкале – 100 баллов, худший – 0 баллов;

  • модернизированный Миннесотский опросник «Жизнь больного с сердечной недостаточностью» (МLHFQ) (Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N., 1997), лучший показатель качества жизни – 0 баллов, худший – 105.

Психологическое тестирование:

  • шкала самооценки депрессии центра эпидемиологических исследований США (СЕS-D), где 19 баллов - наличие значимых депрессивных симптомов, 26 или выше - тяжелых депрессивных симптомов;

  • шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированной в 1978 году Ю. Л. Ханиным (Ханин Ю.Л., 1976; Михайлов Б.В. и соавт., 2002), где оценка до 30 баллов - низкая тревожность, от 31 до 45 баллов - умеренная тревожность, 46 баллов и выше – высокий уровень тревожности;

  • определение когнитивной сферы - Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2004; Folstein M.F. et al., 1975), где лучший показатель – 30 баллов.

Методы оценки приверженности:

  • опрос;

  • оценка доли принятых препаратов (%) из необходимого количества в упаковке;

  • анкетирование с помощью валидированного опросника Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986; Агеев Ф.Т. и соавт., 2009), где комплаентными считаются больные, набравшие более 3 баллов.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием программы «SPSS 17.0». Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указаны среднее значение признака, среднее квадратичное отклонение (M±m), для признаков, распределение которых отличается от нормального – медиана (Ме), верхний и нижний квартили. Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали параметрический t-критерий Стьюдента (различия считались достоверно значимыми при p<0,05), для показателей, имеющих дискретные значения - непараметрический критерий Манна–Уитни. Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками и сравнениями применялся анализ таблиц сопряжённости с использованием критерия χ2. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического коэффициента Спирмена. Таким образом, методы, используемые в работе, адекватны цели и задачам нашего исследования и основаны на методологии доказательной медицины (Гринхальх Т., 2006).


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал