Гинекологическая эндокринология в статье отражены факторы, предрасполагающие к развитию



Скачать 127.01 Kb.
Pdf просмотр
Дата11.09.2017
Размер127.01 Kb.
Просмотров22
Скачиваний0
Гинекологическая эндокринология
В статье отражены факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, среди которых одним из наиболее значимых является дефицит кальция, определяющего жесткость и механическую прочность скелета. Своевременная диагностика и лечение, включающее назначение препаратов кальция, магния, витаминов, способствуют снижению риска возникновения остеопороза и его осложнений. Остеопорозу женщин профилактика и лечение Км. н. А.В. ЛЕДИНА, дм. н, проф. В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»
Минздравсоц- развития России
О
стеопороз (ОП) – это многофакторное, прогрессирующее нарушение формирования скелета, характеризующееся уменьшением костной массы, изменением микроар- хитектоники кости и приводящее к повышению риска переломов
[1]. Внимание к проблеме остеопороза вызвано высокой распространенностью среди населения как самого заболевания, таки его последствий – переломов конечностей и позвоночника, которые могут приводить к временной или стойкой нетрудоспособности, ограничению подвижности пациента, снижению качества жизни [2, 3]. Развитие ОП у взрослого человека обусловлено возникновением дисбаланса между основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани. Первым из них является пиковая костная масса, или максимальное количество костной ткани, которого человек может достичь в своей жизни. Как правило, костная масса является наиболее высокой в возрасте
17–30 лет, когда доминируют процессы костеобразования. Вторым фактором является скорость потери костной массы, а также нарушение процессов ее обновления, или ремоделирования. При нормальном функционировании организма ежегодно заменяется около 4–10% общего объема костной массы и до 25% трабекуляр- ной костной ткани [4, 5]. Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, магния, цинка, фосфора, метаболитами витамина D, кальцитони- ном, паратиреоидным гормоном, простагландинами, цитокинами и другими факторами [6]. Важнейшим минеральным компонентом костной ткани, определяющим жесткость и механическую прочность скелета, является кальций, точнее соли кальция, которые связаны с белками органического матрикса, состоящего из коллагеновых волокон и других белков, синтезируемых остеобластами, или белков, поступающих из крови [7, 8]. Механизмы положительного влияния кальция на костную ткань многообразны. Кальций снижает скорость костного ремоделирова- ния, способствует пролиферации и дифференцировке остеобла- стов, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста, запускает каскад процессов костного моделирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный метаболизм [9, 10]. В человеческом организме находится около 1000 г кальция, из них около 99% содержится в скелете в форме гид роксиапатита, а 0,5–1% – во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Для усвоения кальция необходим магний, который является одним из 12 основных структурных химических элементов организма и незаменимым элементом триады кальций – магний – фосфор, регулирующим костный обмен. Магний усваивается легче, чем кальций, и способствует проникновению последнего внутрь клетки, а также удержанию и сохранению кальция в костной
ЭФ. Акушерство и гинекология. Гинекологическая эндокринология ткани. При недостатке магния возможно накопление кальция не в костях, а его отложение в суставах, в желчном пузыре, почках в виде кальций-оксалатных камней. В клетках содержится около
40% от общего количества магния его находится в костной ткани. Ежедневная потребность в магнии у женщин составляет
320 мг Обмен кальция также тесно взаимосвязан с обменом фосфора, и вместе с кальцием соединения фосфора составляют основу твердого вещества кости [11, 12]. В организме взрослого человека содержится около 670 г фосфора
(1% массы тела, который необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена, при этом около 90% фосфора, подобно кальцию, находится в скелете. В костях фосфор в основном представлен труднорастворимым фосфатом кальция
(2/3) и растворимыми соединениями. Во многом аналогично кальцию, при недостаточном поступлении фосфора с пищей организм начинает расходовать фосфор костей скелета, в результате чего кости теряют свою прочность и упругость. чрезмерное же потребление фосфора вызывает нарушения обмена кальция, приводит к выводу кальция из костной ткани. Фосфор активизирует всасывание ионов кальция в кишечнике. Суточная потребность в фосфоре у взрослых составляет
1600 мг в сутки, у детей – 1500–
1800 мг в сутки Необходимыми для формирования костной ткани, связок и хрящей являются цинк и кремний, недостаточное поступление этих микроэлементов в организм может приводить к остеопорозу. Цинк совместно с витамином
D способствует минерализации костной ткани посредством стимуляции синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в костных клетках [14, С минеральным обменом костной ткани тесно связан обмен витамина, который существует в двух активных формах эргокальци- ферол (витамин D
2
) и холекальциферол (витамин D
3
). Основная функция витамина D заключается в увеличении поступления кальция и фосфора в организм из кишечника и уменьшении потери этих веществ с мочой через почки. Витамин D запускает процесс синтеза белков, что, в свою очередь, способствует росту скелета, минерализации костей и зубов и укреплению мышц [11, 16, 17]. Он оказывает выраженное стимулирующее действие наим- мунную систему, что определяет сопротивляемость организма по отношению к различным патологическим агентам.
Дефицит витамина D вовремя беременности может стать причиной врожденного рахита у новорожденных, рахита в младенческом возрасте, особенно если ребенок находится исключительно нагрудном вскармливании. Прием витамина D вовремя беременности с профилактической целью приводит к повышению концентрации кальция в сыворотке новорожденных, увеличению их веса и роста на первом году жизни [15, 18, 19]. Потребность в витамине D составляет в возрасте 19–50 лет – 200 МЕ,
51–70 лет – 400 МЕ, 71 года и старше МЕ [20, Характер и интенсивность костного ремоделирования также в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса в организме, в том числе от уровня половых стероидов [22]. После овариоэктомии, при аменорее, при различных нарушениях полового развития дефицит эстрогенов приводит у молодых девушек к нарушению созревания скелета, ау женщин – к потере костной массы. Это особенно важно в периоде климактерия
[23, 24], когда на фоне возрастных изменений, связанных со снижением продукции стероидных гормонов, в организме преобладают инволюционные процессы, а в костной ткани – процесс резорбции. Изучение вопроса о влиянии гормональной контрацепции на состояние костной ткани показало, что при применении медрок- сипрогестерона ацетата наблюдается тенденция к снижению костной массы вследствие гипо- эстрогении [25, 26], в то время как комбинированные оральные контрацептивы оказывают положительное влияние на минеральную плотность костей Кальциевый гомеостаз в течение беременности – сложный процесс, который характеризуется отрицательным балансом костного метаболизма увеличением уровня маркеров костной резорбции и снижением минеральной плотности костной ткани [28]. Статистически значимое увеличение уровня маркеров костной резорбции отмечается уже в ранние сроки гестации и достигает максимума к й неделе [29, 30]. Высокая потребность в кальции в период беременности связана сформированием костной системы плода, которому ежедневно необходимо около 240 мг кальция. С учетом потерь микроэлемента организмом женщины ежедневное поступление кальция должно составлять как минимум 940 мг. У беременных абсорбция каль-
Остеокеа – препарат нового поколения для профилактики и лечения дефицита кальция, остеопороза, коррекции нарушений метаболизма кальция вовремя беременности и кормления грудью, в период реконвалесценции, а также ускорения заживления переломов костей.
Гинекологическая эндокринология ция, его выделение с мочой приблизительно в два раза выше, чему небеременных женщин, ив значительной мере зависит от возраста, числа родов, эндокринного статуса, особенностей питания, обмена веществ, наличия соматических заболеваний и других факторов [31–33]. Клинически значимая потеря костной массы встречается редко, ноу многих женщин дефицит кальция может проявляться в виде парестезий, судорог, болей в костях, изменения походки в поздние сроки беременности, нарушения строения костной ткани зубов и др. Риск развития ОП повышается, если течение беременности осложнилось повышением артериального давления и преэклампсией [34], что связано с развивающимся при этой патологии нарушением кальций-фосфорного обмена и обмена витамина D. Эти нарушения могут оказывать влияние на соответствующие виды обмена у плода и приводить к рождению детей с признаками гипокальци- емии, гипофосфатемии, недостаточной минерализации костной ткани, склонности к рахиту или проявляться в период новорожденности. Период лактации характеризуется значительным ростом потребности в кальции и высоким риском потери костной ткани и развития ОП [33]. Длительность костного ответа зависит от длительности лактации, индивидуальных особенностей организма костный ответ продолжается приблизительно 3–6 месяцев и прекращается после завершения периода грудного вскармливания. Средняя суточная потребность в кальции при беременности и лактации составляет
1200–1500 мг. Вовремя беременности или лактации развитие ОП может быть обусловлено приемом медикаментов, а также некоторыми заболеваниями, патологическими состояниями, особенностями диеты и отсутствием адекватных физических нагрузок. Результаты наблюдений за лабораторными животными, а также результаты обследований больных людей доказали, что ОП может развиться при длительном лечении гепарином [37–40], при этом достоверное снижение минеральной плотности костной ткани наблюдается у 30% пациентов, получающих гепарин более
1 месяца [41]. В исследованиях у животных было показано, что нефракционированный гепарин вызывает дозозависимую потерю массы решетчатой кости вследствие снижения скорости формирования и увеличения ре- зорбтивной активности костной ткани. При этом препарат длительное время задерживается в костной ткани, то есть гепарин- ассоциированный ОП не является быстрообратимым состоянием. В настоящее время для лечения и профилактики тромбозов у беременных, эмболии у женщин с искусственными сердечными клапанами, а также для предотвращения потери плода рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин. При его применении риск развития ОП ниже, чем при назначении обычного гепарина [43]; низкомолекулярный гепарин не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного воздействия на развитие плода и новорожденного. Тем не менее длительное применение и нефракциониро- ванного, и низкомолекулярного гепаринов повышает риск развития остеопении и ОП у женщин, принимающих эти препараты. Повышенный риск ОП выявлен также у беременных, принимающих кортикостероиды, которые могут назначаться с целью подготовки и пролонгирования беременности. При наличии аутоиммунных нарушений, особенно системной красной волчанки, ан- тифосфолипидного синдрома и/
или антифосфолипидных антител, патогенетически обоснованным является назначение стероидов, нестероидных противовоспалительных средств, побочным эффектом терапии которыми является потеря костной ткани. При этом развитие остео- пении и ОП возникает даже при применении глюкокортикоидов в низких дозах [45–47]. Наибольшая потеря костной ткани происходит впервые шесть месяцев лечения [48, 49]. В связи с этим женщинам, принимающим гепарин, кортикостероиды, нестеро- идные противовоспалительные средства в период подготовки и с конца I – начала II триместра беременности, а также при физиологически протекающей беременности должен быть рекомендован прием кальция и витамина D для профилактики и лечения ОП. У мужчин и у женщин после
50 лет ежегодная потеря костной ткани составляет 0,5–1%. У женщин в любом возрасте, особенно на фоне дефицита эстрогенов, потеря костной ткани происходит преимущественно в трабекуляр- ной кости, которая находится главным образом в телах позвонков, пяточных костях и метафи- зах длинных костей Индивидуальные модели потери костной массы могут варьировать, однако, как правило, скорость потери увеличивается в течение лет после менопаузы. В течение первых лет менопаузы у женщин скорость потери тра- бекулярной кости возрастает до
3–5%, а кортикальной кости – до
1–3%. При этом общие потери могут составлять 15% пиковой массы кости, а в последующие годы достигать 30–40% [23, 53, 54]. Вовремя менопаузы происходит не только интенсивная потеря костной массы, но и изменение внутренней архитектоники Препарат Остеокеа содержит кальций в виде кальция карбоната, который является оптимальным источником кальция, так как в нем содержится больше элементарного кальция, чем в других соединениях.
ЭФ. Акушерство и гинекология. Гинекологическая эндокринология кости с истончением остеоидных структур, перфорацией трабеку- лярных пластинок, увеличением деструкции горизонтальных связей, обусловливающей снижение качества кости, – все это приводит к развитию системного остеопороза [55, 56]. Переломы встречаются в любом возрасте, однако максимальное их количество приходится на возраст от
45 до 64 лет [35]. Поданным статистики, в возрасте 50 лети старше частота переломов у женщин значительно выше, чему мужчин. При этом 78% переломов происходит в результате минимальной травмы или падения [57, Хотя доминирующим патогенетическим механизмом формирования остеопороза у женщин является изменение гормонального баланса, в развитии заболевания играют роль и другие факторы генетическая предрасположенность, характер питания, физическая активность, наличие хронических болезней, неправильное формирование костной массы в детском и подростковом возрасте, ау женщин еще и метаболические изменения вовремя беременности, в период лактации ив постменопаузе [59]. Однако даже при достаточном питании и активном образе жизни, но недостаточном поступлении кальция и других микро- и макроэлемен- тов может сформироваться низкая масса кости, независящая от уровня эстрогенов. Впоследствии это может увеличивать риск возникновения постменопаузально- го остеопороза и переломов [60]. Основными физиологическими источниками поступления кальция в организм являются пищевые продукты. Больше всего кальция содержится в молоке, кисломолочных продуктах (твороге, йогурте, а также сырах, особенно твердых сортов. Высокое содержание кальция отмечается в рыбе, яйцах. Однако избыточное потребление белков вызывает ацидоз и может провоцировать повышенное высвобождение фосфора и кальция из костей и приводить к ОП [61, 62]. Кофеин, избыток жиров, алкоголь, фосфаты и оксалаты также снижают биодоступность кальция. Источником кальция также является питьевая вода, с которой в организм поступает около 10–
30% необходимого кальция [13]. Из пищевых продуктов высокое содержание кальция обнаружено в капусте брокколи, орехах, семенах, плодах съедобных растений, в сое, моркови, яблоках, морской капусте, но больше всего кальция в сельдерее, миндале и кунжуте, содержащих в 100 г продукта
240, 254 и 1150 мг кальция соответственно. Дефицит магния встречается значительно чаще, чем принято думать. Это связано сего пониженным содержанием в рафинированных продуктах питания. Продуктами с высоким содержанием магния являются миндаль, соевая мука, жареные фисташки, фасоль, какао, грецкие и другие орехи, семечки подсолнечника и т.д. Однако современные технологии выращивания, в том числе применение минеральных удобрений, а также глубокая переработка растений (сахарной свеклы, злаковых, масличных культур, термическая обработка продуктов выводят более 80% магния и остальных микро- и ма- кроэлементов, что приводит к дефициту магния, который в популяции детей встречается в 16–
42% случаев. Для полноценного всасывания кальция рекомендуется обеспечивать соотношение кальций:магний – 2:1, именно в такой концентрации элементы не вступают в антагонистические отношения.
К продуктам, содержащим фосфор, относятся бобовые, кукуруза, дрожжи, сыр, отруби, молоко и молочные продукты, сухофрукты, чеснок, орехи, семена тыквы и подсолнечника, грибы, яичный желток, некоторые виды рыбы и икра, субпродукты, мясо, домашняя птица. Богатыми источниками фосфора являются сыр, мясо, рыба, творог, фасоль, овсяная и гречневая крупы, хлеб из муки грубого помола. Важным является то, что для полноценного усвоения элементов из пищи оптимальным является соотношение между фосфором и кальцием, равное 1:1–1:1,5. Например, эти вещества в оптимальном соотношении содержатся в жирном сыре и фундуке, в приемлемых соотношениях – в свекле, моркови, капусте. Продукты, в которых соотношение содержания кальция и фосфора является наименее правильным, – это пшено, свинина, картофель, томаты, яблоки. Витамин D в организме человека образуется под влиянием ультрафиолетовых лучей солнца или кварцевой лампы. Содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения кальциферол поступает в организм человека с пищей. Наивысшее содержание кальциферола отмечается в рыбьем жире – 125 мкг печени трески – 100 мкг говяжьей печени – 2,5 мкг яйцах –
2,2 мкг сливочном масле – 1,3–
1,5 мкг. В растениях содержится провитамин D, который превращается в витамин D также в результате воздействия ультрафио- лета.
Для профилактики и лечения остеопороза широко применяется медикаментозное лечение, основной целью которого является замедление скорости потери кальция костями и повышение минеральной плотности кости, что способствует снижению риска переломов костей. Выбор лечения пациента зависит от пола, варианта остеопороза
(постменопаузальный, сениль- ный, вторичный, его тяжести, Прием двух таблеток Остеокеа обеспечивает суточную потребность в минералах, способствует поддержанию кальций-магний-цинкового запаса, снижая риск развития остеопороза и переломов костей.
Гинекологическая эндокринология наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Могут применяться бисфосфонаты
(алендронат (Фосамакс), ибан- дронат (Бонвива), ризедронат
(Актонель), золедроновая кислота (Резорба)) – эти препараты замедляют скорость разрушения кости и могут приводить к повышению плотности костной ткани. Для лечения остеопороза у женщин возможно назначение селективных модуляторов эстрогено- вых рецепторов (ралоксифен), препаратов кальцитонина (препараты, зарегистрированные за рубежом, Кальцимар (Calcimar) и Миакальцин (Miacalcin)), которые оказывают регуляторное действие на уровень кальция в организме и укрепляют костную ткань [63]. Паратиреоидный гормон (терипаратид) применяется для лечения остеопороза ив популяции мужчин и женщин старшей возрастной группы с высоким риском переломов [64]. Заместительная гормональная терапия (эстрогены, проводимая с целью лечения тяжелых проявлений климактерического синдрома, оказывает положительное влияние на костную массу и способствует увеличению минеральной плотности костной ткани на 5–10% через 1–3 года лечения. Для лечения остеопороза у мужчин могут назначаться препараты мужских гормонов [65, Пациентам, принимающим препараты для лечения остеопороза, а также пациентам групп высокого риска развития остеопороза беременным, пациентам, получающим гепарины, глюкокортикои- ды, нестероидные противовоспалительные средства и другие препараты) ежедневно следует употреблять кальций, магний, витамин D и другие необходимые для поддержания костной ткани микро- и макроэлементы [67–69]. В первую очередь это препараты кальция, в состав которых введен витамин D (Кальций-Д
3
Нико- мед, Натекаль Д, Альфа Д
3
-Тева,
Витрум Остеомаг и др, которые способствуют лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и, соответственно, способствует его накоплению в костях. Учитывая повышение костной резорбции впервой половине ночи, кальций рекомендуется принимать дробно малыми дозами вовремя еды и перед сном.
Инновационным препаратом го поколения для профилактики и лечения дефицита кальция, остеопороза, коррекции нарушений метаболизма кальция вовремя беременности и кормления грудью, в период реконвалесценции, для ускорения заживления переломов костей, при других состояниях является Остеокеа. Остеокеа имеет две формы выпуска таблетки и раствор. Одна таблетка Остеокеа содержит 400 мг кальция (кальция карбонат, 150 мг магния (магния гидроксид, 5 мг цинка (цинка сульфат) и 2,5 мкг витамина D (холекальциферол. Схема приема –
1 таблетка 2 раза вдень вовремя или сразу после еды, не разжевывая. В 10 мл Остеокеа раствор содержится мг кальция (кальция карбонат, 150 мг магния (магния гидроксид, 6 мг цинка (цинка сульфат) и 3,8 мкг витамина холекальциферол. Остеокеа раствор назначают взрослыми детям старше 6 лет по 1–2 чайной ложке
(5 мл) 2–3 раза вдень вовремя еды.
Препарат Остеокеа содержит кальций в виде кальция карбоната, который является оптимальным источником кальция, так как в нем содержится больше элементарного кальция, чем в других соединениях. Для эффективного усвоения кальций в препарате дополнен магнием, цинком, витамином. Прием двух таблеток
Остеокеа обеспечивает суточную потребность в минералах, обладает высокой терапевтической и профилактической эффективностью, способствует поддержанию кальций-магний-цинкового запаса, снижая риск развития остеопороза и переломов костей.
Кроме медикаментозного лечения, в любом возрасте профилактике остеопороза способствуют регулярные занятия спортом, здоровый образ жизни, сбалансированное питание, богатое белками, витаминами и минералами. Соблюдение всех рекомендаций позволит пациентам достичь хорошего результата лечения, избежать серьезных осложнений остеопороза и сохранить активность на длительное время.
Остеокеа раствор
Остеокеа раствор – единственный на российском рынке кальциевый препарат последнего поколения в готовой жидкой форме, его можно рекомендовать детям слети взрослым, испытывающим трудности при глотании таблеток. Комбинированная формула кальция, магния, цинка и витамина D обеспечивает высокую терапевтическую эффективность для профилактики остеопороза, строит запас «кальций–магний–цинк» в оптимальном соотношении. Магний снижает потери кальция с мочой, нивелирует его побочные действия, цинк улучшает абсорбцию кальция, стимулирует синтез ДНК, ускоряя костную минерализацию, витамин D
3
обеспечивает полную и быструю абсорбцию кальция из тонкого кишечника. Состав препарата исключает риск нарушения работы кишечника, поддерживает максимум костной массы, снижает риск костных потерь, увеличивает плотность скелета.
NB
Литература
→ С. 60–62


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал