Гинекология анамнез гинекологической больной " " j для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необ­ходимо придерживаться определенного плана: ■ } 1 жалобы больной; 1



Скачать 163.5 Kb.
страница1/5
Дата01.06.2018
Размер163.5 Kb.
ТипРассказ
  1   2   3   4   5

ГИНЕКОЛОГИЯ

1. Анамнез гинекологической больной

" " ... J

Для того, чтобы анамнез был собран с достаточной полнотой, необ­ходимо придерживаться определенного плана: ■ }

1) жалобы больной; 1

2) данные о развитии гинекологического заболевания (анамнез заболева- f ния). * v

3) рассказ о ее развитии, условиях труда и быта; (

4) менструальная функция;

5) секреторная функция;

6) половая функция;

7) детородная функция;

8) перенесенные соматические заболевания, особенности наследствен­ности и аллергологического состояния (анамнез жизни);

9) аллергологический анамнез;

10) наследственность;

11) не производилось ли ранее переливание крови или кровезамените­лей.

I. Жалобы. Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения вопроса, что привело ее к врачу. Жалобы больных с гинеко­логической патологией могут быть объединены в следующие группы: а) боли: их локализация, характер, продолжительность, иррадиация, пред­полагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение, перемена погоды и т.п.); б) изменение месячных: кровотечения - циклические, связанные с j

менструацией (меноррагия) и ациклические, не связанные с менструаци- ! ^

ей (метроррагия); в) бели: количество (умеренное, обильное, скудное), |

цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др.; г) бесплодие: первичное, вторичное, привыч- j ^

ный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения половых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройство мочеиспускания и дефе­кации; з) прощупывание самой опухоли в области половых губ, во влага­лище, брюшной полости; и) общие расстройства: плохое самочувствие, <{|

похудание, ожирение, головные боли, приливы, ларастезии, колебания АД и др.

II. Анамнез заболевания. Необходимо выяснить подробно начало заболевания, провоцирующие моменты, зависимость симптомов от фаз менструального цикла, связь с половой жизнью, динамику развития пато­логических проявлений, характер и эффект предыдущей терапии.

III. Анамнез жизни. Для правильного понимания отклонений от нор­мального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и патологии периодов жизни женщины: внутриутробный, период детства (до 9-10 лет), препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и заканчивается к 18 годам); репродуктивный или период половой зрелости (с 18 до 45 лет); период пременопаузы (от 45 до 55 лет); менопаузу (55 лет); период постменопаузы (от 55 лет до смерти). Следует обратить внимание, в ка­ких условиях проходил антенатальный период, как протекала беремен­ность и роды у матери. Большое значение имеет выяснение места рож­дения и места развития пациентки. Эти сведения необходимы для пра­вильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-географических особенностей.

Условия труда и быта. Нередко причины и степень развития болез­ни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, пере­охлаждение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения требуют профессия и условия труда, особенно связанные с профессиональными вредностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологическая нагрузка, химические вредности, ионизирующее излу­чение и др.).

Необходимо обратить внимание на сведения о вредных привычках (алкоголизм, наркомания, курение и т.д.).

IV. Менструальная функция. Время появления первой менструации (менархе) необходимо оценить в связи с местом рождения и развития. Выяснить, когда установился ритмичный менструальный цикл, в течение какого времени "путались" менструации, длительность и объем кровопо-тери; сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния. Далее выясняют следующие моменты:

^периодичность менструального цикла (21-35 дней - идеальный, менее 21 дня - антепонирующий, более 35 дней - постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком редкие (опсоменорея, спанио-менорея); 2) интенсивность операций - умеренные (еуменорея), скудные (олигоменорея), обильные (гиперменорея); 3) продолжительность менст­

руации обычно составляет 3-5 дней, если она продолжается более 5 дней, это расценивается как полименорея; 4) болезненность менструа­ций: если менструации болезненны (альгодисменорея), необходимо уточ­нить, когда появляются боли - до, в первый день или на протяжении всей менструации; 5) сопровождаются ли менструации общими расстройства­ми, болезненными предвестниками, нет ли за 2-3 дня до менструации 1 беспокойства, тревоги, страха и др., вегето-сосудистых и обменно-эндокринных проявлений (повышение температуры, "приливы" жара, из- / менение артериального давления, сердцебиение, головные боли, парес­тезии и др.); б) изменения характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструа- s

V. Секреторная функция. Способностью к секреции обладают желе­зы преддверия влагалища, шеечного канала, эндометрия и эндосаль-пинкса: В слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиоло­гических условиях она не выполняет секреторной функции, при воспали­тельных процессах источником патологического отделяемого являются большие железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрач­ный, светлый, тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, светлый; секрет желез матки и труб - жидкий, светлый, про­зрачный, скудный. Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждений наблюдается усиление секреции. В физиологических усло­виях во влагалище всегда имеется небольшое отделяемое, называемое "содержимое влагалища". Выделения из влагалища носят название бе­лей.

- Вестибулярные бели - чаще обусловлены воспалительными забо­леваниями наружных половых органов или бартолиниевых желез. Влага­лищные бели - при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче- и кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии • (сахар­ный диабет, сердечно-сосудистая патология). Шеечные бели имеют место , при цервицитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой ее канала. Обычно они имеют елизисто-гнЬйнйй характер. Маточные бели обусловлены воспалительными заболеваниями,1 субмукозной миомой, | j полипом; раком эндометрия; они могут иметь'примесь гноя или крови.

Трубные бели встречаются редко, являются следствием рака, гид-росальпинкса. " '

VI. Половая функция. Уточняют начало половой жизни, находится s ли больная в первом или повторном браке. Длительность совместной

жизни, половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм). Выясняют нарушения половой функции: болезненный коитус, контактные кровотечения, затруднение или невозможность полового акта. Необходи­мо обратить внимание на способ и продолжительность контрацепции.

VII. Детородная функция. Следует выяснить, сколько беременнос­тей за время половой жизни имела пациентка, как протекали беременнос­ти, роды, аборты, послеродовый, послеабортный периоды; следует уточ­нить интервалы между беременностями, их исходы, сроки и исход по­следней беременности.

VIII. Перенесенные заболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вследствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки поло­вого созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению ту­беркулеза, гонореи, сифилиса. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств, при их наличии выясняется характер и течение операции, особенности послеоперационного периода.

Функции соседних органов. Следует выяснить состояние мочеиспу­скания - безболезненное, болезненное в начале, во время, в конце моче­испускания; затрудненное, редкое, частое, недержание; характер мочи -прозрачная, мутная, с примесью крови; характер стула - поносы, запоры, тенезмы, кровотечение при дефекации.

IX. Аллергоанамнез. Уточняется реакция на введение лекарствен­ных средств, на пищевые продукты и т.д.

X. Наследственность. Необходимо обратить внимание на возмож­ность передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинекологических заболеваний при неблагоприятных условиях, таких как миома матки, эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анам­нез - гинекологические заболевания у мамы, бабушки, сестер.



2. Осмотр наружных поповых органов.

Цель - выявление патологических образований и изменений в обла­сти наружных половых органов.

Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лоб­ка, его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер волосяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осма­

тривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозные расширения вен), большие и малые половые гу­бы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разраста­ний, степень смыкания половой щели, промежности) и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы).

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят боль­шим и указательными пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъявления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); на­ружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, по­липов, характер выделений); парауретральные ходы (наличие воспале­ния, гнойных пробок); внутреннюю поверхность больших и малых поло­вых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма - гипопластич-ные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы Не прикрывают малые, высокая промежность.

Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной пле­вы (характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемии).

Цианоз слизистой оболочки влагалища может указывать на бере­менность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, не­правильным положением матки и т.п. Для определения опущения или вы­падения стенок влагалища, матки нужно предложить больной натужиться или покашлять.



3. Исследование при помощи зеркал

Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двус­творчатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают воз­можным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях.

Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем, раздвинув левей рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомк­нутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагали-

ща. Сближая ветви рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влагалищная часть шейки оказывается между створ­ками зеркала и становится доступной осмотру.

Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к по­ловой щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмот­ру шейка матки, стенки и своды влагалища.

4. Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной

Цель - определение состояния внутренних половых органов, диа­гностика патологических изменений в них.

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего сво­да. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и на­правлен кпереди, несколько сбоку от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью ос­новных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюш­ной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей плоскостью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чув­ствительности находящейся во влагалище руки может служить такой при­ем; согнуть руку в локте под углом 903, расположив локоть на верхней ча­сти бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет .расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувст­вительность пальцев.

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во вла­галище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состо­яние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, ин­фильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состоя­ние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Оп­ределяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

После влагалищного пальцевого исследования приступают к бима­нуальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют ее поло­жение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой жен­щины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; поверхность ее ровная, расположена в малом тазу по средней линии, нз одинаковом рас стоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый спереди. Консис­тенция матки туго эластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследова­нию ее придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого паль­цы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Не­измененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Связки и клетчатка также в норме не контурируются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3x4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яич­ник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмот­реть оставшиеся на пальцах выделения,



5. Ректальное и ректовагинальное исследование

Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища.

Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном вагинальном исследовании. Указательный палец правой руки обильно смазывается вазелином, больную просят несколько поту-житься, после чего в прямую кишку осторожно вводят указательный па­лец.

Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них - придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указа­тельному пальцу правой руки.

Нередко для определения источника опухоли, направления опухо­левого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. При этом наружная левая рука нахо­дится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указа­тельный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку. Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного - в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволя­ет достичь цели исследования.



6. Приготовления мазков отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для проведения бактериоскопического исследования

Цель - подготовка материала для бактериоскопического исследова­ния.

Необходим инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, шпа­тель или ложечки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло.

Предметное стекло следует стеклографом разделить на три участ­ка, каждый пометить латинскими буквами - u, v, с (уретра, вагина, цер-викс).

Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки масси­руют уретру, стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отде­ляемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком "и". Затем

во влагалище вводят зеркала и другой чистой ложечкой берут влагалищ­ное содержимое из заднего свода и наносят его на стекло под знаком " v". После этого шейку матки протирают сухим ватным шариком, чистую ло­жечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком "с". Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию.

Для исследования нативного препаратора каплю отделяемого из влагалища смешивают с физиологическим раствором и стеклянной пи­петкой наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и немедленно микроскопируют.

На основании бастериоскопического исследования судят о характе­ре влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степе­ням: 1-11 степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе, мазки 'II-1V степени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя:

I степень - влагалищная среда кислая, много палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки.

II степень - среда слабокислая, умеренное количество палочек Де­дерлейна, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты.

III степень - среда слабощелочная, мало палочек Дедерлейна, кок­ковая флора, лейкоциты до 30 в поле зрения.

IV степень - среда щелочная, нет палочек Дедерлейна, обильная кокковая флора, споры грибов, трихоманады, много лейкоцитов (более 30).

7. Интерпретация тестов диагностики функции яичников

Цель - косвенное определение гормональной активности яичников, а также времени и наличия овуляции. Кольпоцитологический тест.

Состоит в подсчете процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные, про­межуточные, поверхностные). При достаточной эстрогенной насыщеннос­ти организма женщины в поле зрения микроскопа обнаруживают преиму­щественно поверхностные клетки влагалищного эпителия полигональной

формы с маленьким сморщенным (пикнотичное) ядром и относительно большой цитоплазмой розового цвета.

При нормальном менструальном цикле кариопикнотический индекс (КПИ) составляет в начале фолликулярной фазы 20 - 40%, в периовуля-торные дни - 65-80%, в фазу секреции - 25-30%.

Для приготовления мазка для подсчета КПИ стеклянной пипеткой с резиновой грушей или ложечкой Фолькмана набирают из заднебокового отдела влагалища свободно располагающееся содержимое и тонким сло­ем наносят на предметное стекло в каплю физиологического раствора. Высушенный на воздухе мазок окрашивают гемотоксилин-эозином или используют полихромное окрашивание и микроскопируют.

Не рекомендуется проводить кольпоцитологическое исследование после влагалищных манипуляций, а также после полового сношения.



Симптом "зрачка", тест Голубевой. Под воздействием возрастаю­щей эстрогенной активности яичников циркулярная мышца шейки матки расслабляется, наружный зев расширяется, зндоцервикальныв жеяззы секретируют слизь, заполняющую цервикальный канал. Ко времени ову­ляции диаметр наружного зева увеличивается до 0,4 см, заполняется прозрачной слизью и визуально напоминает зрачок. Появление симптома "зрачка" оценивается знаком "+", обычно это приходится на 5-7 дни цикла; накопление слизи в цервикальном канале приводит к увеличению степени выраженности симптома. К моменту овуляции он может быть оценен на "++++". После овуляции за 2-3 дня симптом "зрачка" исчезает. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о минимальной эстрогенной активности яичников. Персистирующий во второй половине цикла симптом указывает на продолжающуюся эстрогенную стимуляцию и, следовательно, на ано-вуляцию.

Симптом "папоротника" (феномен арборизации шеечной слизи, симптом кристаллизации шеечной слизи). Ко времени овуляции и наи­большей насыщенности организма женщины эстрогенами слизь из церви-кального канала, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует причудливые картины, напоминающие лист папоротни­ка, хорошо' видимые под микроскопом при небольшом увеличении. Этот феномен принято объяснять способностью солей и муцина из слизи крис­таллизоваться в присутствии достаточных количеств эстрогенов.

Наиболее выражен рисунок листа папоротника в периовуляторные дни. Выраженность симптома "папоротника" оценивается знаком "+", по­является симптом почти параллельно симптому "зрачка". Максимальная выраженность его соответствует "+++". В случае персистирования симп­тома во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.



Симптом натяжения шеечной слизи. После обнажения шейки матки зеркалами корнцангом или пинцетом из цервикального канала захваты­вают слизь, которую затем, разводя бранши инструмента, пытаются мак­симально растянуть в нить. Ко времени наибольшего насыщения орга­низма эстрогенами (периовуляторные дни) слизь удается вытянуть в нить длиной около 10-12 см.

Во вторую фазу менструального цикла шейка сухая, симптом натяже­ния воспроизвести невозможно (прогестероновое влияние). В случае выра­женности теста во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.



Базальная (ректальная) температура. Измеряется утром сразу по­сле пробуждения от не менее чем 6 часового сна, ежедневно одним и тем же термометром в течение 10 минут. Необходимо измерять ректальную температуру в течение трех менструальных циклов, в том числе и в дни менструации.

Показания термометра наносятся на систему координат, причем по оси абсцисс отмечаются дни менструального цикла, по оси ординат - чис­ло градусов температуры с десятыми долями.

В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие, график температуры имеет вид монотон­ной кривой с показателями температуры в пределах 36,5 - 36,8°С, в день предполагаемой овуляции (12-14 дни цикла) в кривой образуется "западение" - зубец, обращенный вниз, температура снижается на 0,3 -0,5°С по сравнению с предыдущими днями. Во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная темпера­тура повышается до 37,0 - 37,5°С и сохраняется на этих цифрах в течение 12 дней. За 1-2 дня до очередной менструации температура снижается до исходных показателей.

Таким образом, при овуляторном цикле график базальной темпера­туры имеет вид двухфазной кривой, причем разница температур в первой и во второй фазе цикла составляет 0,5°С; при ановуляторном - однофаз­ной.



8. Биопсия эндометрия

9. Зондирование полости матки

Цель - определение проходимости и длины цервикального канала, длины полости матки для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перего­родка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки.

Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил асептики и антисептики.

Противопоказано зондирование матки при воспалительных процес­сах любой локализации и при беременности.

Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пуле­вые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося матери­ала. Длина его 25 см, диаметр 3 мм, на поверхности имеются деления в см.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами об­нажают шейку матки и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за пе­реднюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал протирают спиртом. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в церви­кальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где иссле­дующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (измере­ние длины матки, определение деформации и т.д.).

Если менструальный цикл был овуляторным, сформировалось и функционировало желтое тело, под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, которая имеет специфичес­кие гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообраз­ная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой, (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор фор­малина и направляют на исследование в патогистологическую лаборато­рию, заполнив специальный бланк-направление. Расширение цервикаль-ного канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требу­ются, его можно выполнить в женской консультации.



10. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки

Цель - получение эндоцервикса и эндометрия для патогистологиче-ского исследования.

Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественное новообразование тела и шейки матки, при полипозе эндометрия, при нарушении менструального цикла, после поли-пэктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла.

Необходимые инструменты: ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Ге-гара №1-9, маточная кюретка №2,4.

Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пу­зырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой иода или раствором Люголя.

Обезболивание: внутривенный наркоз кзлипсслом или сомбревинсм.

Ход операции: кюреткой №2 выскабливают слизистую цервикально­го канала, соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% рас­твором формалина. После предварительного расширения шейки матки расширителями Гегара до №8 кюретками №4 и №2 производят выскабли­вание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы. Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином. После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влага­лища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помеща­ют пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, маммофизин).

Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки (2) направлений на патогистологическое исследование и отправ­ляют ткань в морфологическую лабораторию.

11.Кольпоскопия

Кольпоскопия - метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскова влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных по-

ловых органов при увеличении в 10-40 раз. Различают простую (обзор­ную) и расширенную кольпоскопию.

Простая кольпоскопия - осмотр шейки матки после удаления отде­ляемого с ее поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу пло­ского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

Расширенная кольпоскопия позволяет предположить наличие фо­новых, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность сделать мазки и произвести биопсию прицельно из наиболее "подозрительного" участка.

Необходимая аппаратура и инструменты: кольпоскоп, зеркало, корн­цанг, 3% раствор уксусной кислоты, 3% раствор Люголя, марлевые шарики.

Ход операции: кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанав­ливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпо-скопа, стремятся получить четкое изображение. Изучая отдельные участ­ки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки можно проводить по часовой стрелке, либо осмотреть вна­чале переднюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, ее поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка.

Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратко­временному отеку эпителия, набуханию клеток шиловидного слоя, сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейк/. Действие раствора проявляется через 30-60 секунд и продолжается 3-4 мин.

Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Лю-голя (проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нор­мальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод-негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспа­ленная слизистая оболочка, рубцовая ткань.

Образец записи расширенной кольпоскопия

12. Прицельная биопсия шейки матки

Прицельная биопсия шейки матки - иссечение кусочка ткани из па­тологически измененного участка после предварительного кольпоскопи-ческого исследования.

Инструменты: скальпель, иглодержатель с иглой, кетгут, зеркало, пулевые щипцы.

В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фикси­руют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссече­ние ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных уча­стков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке.



Образец записи



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница