Гонартроз и сходные с ним клинические состояния



страница1/3
Дата26.04.2016
Размер0.69 Mb.
  1   2   3
ГОНАРТРОЗ и сходные с ним клинические состояния

(клинические рекомендации)

М17, М06, М07, М08, М09, М10, М11, М12, М13, М87, М32, М24.6, М25.2, М90.3, М90.5, М90.4, М90.5, М92.4, М92.5, М92.8, М95.8, М95.9, М96.0, М96.6, М96.8, М96.9



Клинические рекомендации

Заболевание

Гонартроз (односторонний, двусторонний)
Содержание

Определение




Эпидемиология




Классификация




Диагностика




Диференциальная диагностика




Лечение




Список литературы






Клиническое применение

Семейная практика

Ортопедическая хирургия

Педиатрия

Предполагаемые пользователи

Врачи травматологи-ортопеды

Администраторы лечебных учреждений

Юристы

Пациенты

Цель клинических рекомендаций

Правильная диагностика гонартроза и выбор адекватного варианта консервативного или хирургического лечения.
Методология

Методы, используемые для сбора/выбора доказательств
Систематический поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств.

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные анголязычные публикации в электронной текстовой базе данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE, систематические обзоры и мета-аналитические материалы о рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Coсhrane, клинические рекомендаци Американской Академии Ортопедических Хирургов (AAOS) по лечению гонартроза, основывающихся на принципах доказательной медицины, рекомендации по лечению пациентов с артрозом коленного и тазобедренного сустава Международного Общества Изучения Остеоартрита (OARSI), рекомендаций Европейской Антиревматической Лиги (EULAR) по лечению пациентов с артрозом коленного и тазобедренного сустава, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляет 25 лет.




Определение

Гонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – полиэтиологическое дегенеративно–дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща, субхондрального и метафизарного слоя кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопровождающееся формированием костно-хрящевых разрастаний, и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе (Spector T. et al., 1993; Лучихина Л.В., 2001).

Эпидемиология

Согласно данным эпидемиологических исследований этой патологией страдают от 8% до 20% взрослого населения, причём самой частой локализацией патологического процесса при дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов, сопровождающихся временной утратой трудоспособности, является коленный (К.И.Шапиро, 1991, Lawrence R. et al., 1998).

В старших возрастных группах частота встречаемости остеоартроза возрастает. Так, по данным Фрамингемского и ряда других исследований, среди населения в возрасте старше 26 лет симптоматический гонартроз встречается у 5%, в возрасте 45 лет и старше – у 16,7%, в возрасте 60 лет и страше – у 12,1%, в возрасте 70 лет и старше – у 11%, причём во всех возрастных группах у женщин заболевание развивается в 1,2-1,4 раза чаще, чем у мужчин [Felson D. et al., 1987; Issa S., Sharma L., 2006; Nelson A., et al., 2011].

Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов (К.И. Шапиро с соавт., 1991).

Классификация

  1. По этиологии:

    1. Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.

    2. Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава и т.п. Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (Rademakers M. et al., 2004; Lohmander L. et al., 2007).

  1. По степени выраженности патологических изменений:

В Европе и Северной Америке традиционно используются рентгенологические классификации Ahlbäck (1968); Kellgren & Lawrence (1963), среди отечественных ортопедов наиболее популярна клинико-рентгенологическая классификация Н.С.Косинской (1961).

Классификация Ahlbäck

I – сужение суставной щели (суставная щель < 3 мм);

II – облитерация суставной щели;

III – минимальный костный дефект (0-5 мм);

IV – умеренный костный дефект (5-10 мм);

V – выраженный костный дефект (> 10 мм).

Классификация Kellgren & Lawrence

I – сомнительная: незначительные остеофиты;

II – минимальная: чётко выраженные остеофиты;

III – умеренная: умеренное сужение суставной щели;

IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.

Классификация Н.С.Косинской

I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;

III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

К недостаткам классификаций Ahlbäck и Kellgren & Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н.С.Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания.

Диагностика

Диагностика деформирующего артроза основывается на результатах объективного и рентгенологического исследования.

Жалобы:

Первым клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду и проходящая в покое и тепле. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования заболевания появляется ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.

Рентгенологические признаки ОА:

- сужение суставной щели;

- субхондральный склероз;

- остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;

- кисты в эпифизах;

- изменение формы эпифизов.

Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднее-задней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника. На начальных этапах развития гонартроза, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов коленного сустава, выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии в прямой проекции с осевой нагрузкой. Для количественной оценки степени деформации «золотым стандартом» считается телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов.

Следует подчеркнуть, что рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика ранних этапов патологического процесса с помощью данного метода исследования невозможна. В это ситуации более информативна магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава, позволяющая выявить начальные дегенеративно–дистрофические изменения суставного хряща до появления рентгенологических признаков заболевания: все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п. Кроме этого можно оценить состояние крестообразных связок и менисков. При наличии специального программного обеспечения возможен точный расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости.

Из инвазивных методов обследования наиболее информативна артроскопия коленного сустава, при которой возможна прямая визуализация как хряща, так и остальных внутрисуставных образований.

Диагностические критерии, предложенные американским колледжем ревматологии (ACR: American college of reumatology) для деформирующего артроза коленного сустава включают:

БОЛЬ в коленом суставе + ОСТЕОФИТЫ на рентгенограмме

И по крайней мере ОДИН из перечисленных ниже показателей:

– возраст > 50 лет;

–утренняя скованность, продолжительностью менее 30 минут;

–крепитация при движениях.
Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику гонартроза чаще всего приходится проводить на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально со следующей патологией: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии.

Ревматоидный артрит: в 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава.

Диагностические критерии:

- более ранний дебют заболевания (возраст 30–50 лет);

- продолжительная утренняя скованность (более 30 минут);

- боль усиливается в покое и уменьшается при движениях;

- увеличение объёма сустава;

- артрит с поражением другого сустава не более чем за три месяца;

- симметричное поражение коленных суставов;

- ревматоидные узелки на коже;

- поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери– и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, переферическая нейропатия);

- общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость);

- ревматоидный фактор в сыворотке крови;

- увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия;

- рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях – разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы.

Кристаллические артриты:

– подагра (отложения кристаллов урата натрия);

псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция);

апатитная болезнь (отложения гидроксиаппатита).

По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические.

Диагностические критерии:

- резкая боль, как правило, утром;

- горячая красная блестящая кожа над поражённым суставом;

- преднадколенниковый бурсит;

- кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии;

- повышение уровня мочевой кислоты (при подагре);

При рентгенографии иногда определяются эрозии, окружённые зоной остеосклероза.

Спондилоартропатии: группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор:

- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

- реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника);

- артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла);

- псориатический артрит.

Диагностические критерии:

- сакроилеит со спондилитом;

- артриты коленных, тазобедренных и грудинно–рёберных суставов;

- энтесопатии, подошвенный фасциит, тендиниты;

- ирит, поражения кожи и слизистых;

- при псориазе всегда имеются характерные кожные проявления или изменение ногтей.

Лечение.

При лечении больных гонартрозом в зависимости от стадии заболевания применяются как неоперативные, так и хирургические методы. Неоперативное лечение показано при I–II стадии, в то время как хирургическое – при II-III стадии или случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса.

Неоперативное лечение.

Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остаётся неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует. Целью консервативного лечения является стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации. Практические задачи заключаются в уменьшении выраженности болевого синдрома, поддержании или восстановлении амплитуды движений в коленном суставе и купировании синовита, если он имеется. План лечения должен быть индивидуализирован с учётом имеющихся у пациента сопутствующих соматических заболеваний, при которых может быть противопоказан тот или иной способ немедикаментозного или фармакологического воздействия.

Немедикаментозная терапия.

  1. Модификация нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу.

  2. Уровень доказательности: 3-4, рейтинг рекомендации: D.

  3. Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени – признана наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе (Jan M.H. Et al, 2009; Coleman S. et al., 2012).

  4. Уровень доказательности: 1, рекомендации высокой силы: A.

  5. Снижение веса при наличии избыточной массы тела (BMI ≥ 25) (Lee R., Kean W.F., 2012) Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: C.

  6. Ортезирование.

Ортезы (брейсы) – за счёт моделируемых боковых рёбер жёсткости и шарниров позволяют изменить механическую ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) (Kirkley A et al, 1999; Brouwer RW et al., 2006; Van-Raaij TM et al., 2010)

Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: C.

  1. Клиновидные стельки – их применение у больных гонартрозом не рекомендуется (Maillefert JF et al., 2001; Pham T. et al., 2004; Baker K. et al., 2007; Bennell KL et al., 2011)/
    Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: А.

  2. Массаж, гидромассаж мышц бедра и голени (Perlman AI et al., 2006);

  3. Уровень доказательности: 3, рейтинг рекомендации: С.

  4. Физиотерапевтические процедуры (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, лекарственный электрофорез с анальгином, новокаином, салицилатом натрия, химотрипсином, фонофорез с гидрокортизоном, сероводородные, серные и радоновые ванны и т.д) (Fary RE et al., 2011; Yang PF et al., 2011; Atamaz FC et al., 2012)

Уровень доказательности:: 3, рейтинг рекомендации: C.

  1. Иглорефлексотерапия.

  2. Применение акупунктуры у больных гонартрозом не рекомендуется (Williamson L. et al., 2007; Suarez-Almazor M.E. et al., 2010).

Уровень доказательности: 3, , рейтинг рекомендации: B.
Медикаментозная терапия.

Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.

  1. Нестероидные противовоспалительные препараты. Клиническая противоболевая эффективность всех НПВП примерно одинакова, основное различие заключается в индивидуальной реакции пациента на конкретный препарат, поэтому выбор лекарственного средства является эмпирическим (Schnitzer TJ et al., 2005). Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространёнными и опасными из которых являются эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника, приводящими к кровотечениям и перфорациям желудочно-кишечного тракта (частота 0,25%–1,58%). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст ≥ 65 лет, язвенная болезнь или кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный приём глюкокортикостероидов или антикоагулянтов, курение, алкоголизм. Так как интенсивность боли может варьировать день ото дня, равно как и в течение дня, целесообразным является приём НПВП "по необходимости". В случае выраженного постоянного болевого синдрома предпочтение следует отдавать пролонгированным формам, которые позволяют длительно поддерживать высокий уровень препарата в сыворотке крови. Для улучшения переносимости НПВП и снижения частоты побочных эффектов предлагается комбинировать их с гастропротекторами.

  2. У больных с факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ возможно применение НПВП, селективно ингибирующих циклооксигеназу 2 типа (ЦОГ-2). Однако при этом, с осторожностью их следует назначать у пациентов с выраженной патологией сердца, сосудов, почек и головного мозга, т.к. угнетение данной изоформы ЦОГ в указанных органах может привести к существенному нарушению их функции. В дополнение к системному приёму НПВП эффективным является их местное наружное применения в форме мазей и гелей (Ottillinger B et al., 2001; Rother M. et al., 2007)

  3. Уровень доказательности высокий: 1, рейтинг рекомендации: A.

  4. Простые анальгетики - парацетамол (ацетаминофен) долгое время считался препаратом выбора для терапии первой ступени, так как полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), однако, частота развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта значительно ниже. Однако исследование Miceli-Richard C. et al. (2004) показало его минимальную эффективность в сравнении с плацебо у больных гонартрозом.

  5. Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: B.

  6. Местное применение средств с кожно-раздражающим действием, имеющих в составе пчелиный яд, экстракт перца и т.п.

  7. Уровень доказательности: 3, рейтинг рекомендации: C.

  8. Внутрисуставное введение высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты.

  9. Внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту, однако его выраженность и продолжительность имеют сильную вариабельность в зависимости от физико-химических характеристик конкретного лекарственного средства (Puhl W et al., 1993; Karlsson J et al., 2002; Altman RD et al., 2004; Day R et al., 2004; Lee PB etbal., 2006; Juni P. et al., 2007; Raman R . etbal., 2008; Lundsgaard C et al., 2010; Huang TL et al., 2011; Maheu E etbal., 2011).

Уровень доказательности: 2, рейтинг рекомендации: B.

  1. Глюкозаминогликаны (хондроитин сульфат, глюкозами сульфат и.т.п.).

  2. Использование глюкозамина и хондроитина
    Каталог: forum -> pics -> 2013
    forum -> Канис-терапия при дцп
    forum -> Методы контрацепции и пути достижения контрацептивного эффекта
    forum -> Книга Корепанова С. В. "Растения в профилактике и лечении рака"
    forum -> В отношении гирудотерапии в утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27. 12. 2011 №1664н «Номенклатуре медицинских услуг»
    forum -> Ода грецкому ореху
    forum -> Садовые орхидные
    forum -> Руководство и ключевой персонал, работающий над проектом
    2013 -> Федеральные клинические рекомендации


    Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница