Государственное бюджетное



страница1/7
Дата18.01.2019
Размер44.5 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой д.м.н., профессор Николаева Ирина Венидиктовна.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациента: Х.Ф.Ф., 24 лет.

Диагноз:

Куратор: студентка группы 2509

Шакирова М.Т.

Преподаватель: доцент, к.м.н.,



Гилмуллина  Файруза Саубановна

Казань, 2018 г.



  1. Паспортные Данные

  1. ФИО: Х.Ф.Ф.

  2. Дата рождения: 21.02.1994 возраст:24 лет

  3. Семейное положение: женат с 2014 года

  4. Житель СЕЛА Большая Атня

  5. Профессия, должность: каменщик

  6. Дата госпитализации: 9.11.2018

  7. Кем направлен на госпитализацию: направлен из ГАУЗ Атнинская ЦРБ

  8. Направительный диагноз: вирусный гепитит

  1. Анамнез

Жалобы больного на момент поступления.

На момент поступления в клинику 9.11.2018 – 3 день болезни – 1 день госпитализации, пациент жаловался на слабость в теле, желтушное окрашивание склер и кожи во всем теле.

История настоящего заболевания.

7 ноября 2018 года с утра у больного на фоне полного здоровья наблюдалось повышение температуры тела до 38*С, озноб, слабость во всем теле. Вследствие этого он принял таблетку ибупрофена 25 мг и температура снизилась. На следующий день 8.11.18 с утра температура опять повысилась до 38*С и он заметил желтушное окрашивание склер глаз. Днем того же дня больной заметил желтушное окрашивание кожи лица, шеи, верхней части туловища, а тем же вечером желтушное окрашивание распространилось на кожу нижней половины тела, тем самым охватив весь кожный покров туловища. Одновременно с появлением желтушности кожи у больного появились качественные изменения мочи и кала. Со слов больного моча стала темной, а кал стал белым.

С 9.11 по 26.11 пациент находится на лечении в ГКИБ и получает противогепатитную терапию. Во время лечения в стационаре наблюдается улучшение состояния больного:


  • На 3 день заболевания – 1 день госпитализации температура нормализовалась

  • на 9 день заболевания-7 день госпитализации полностью исчезла желтушность кожных покровов.

  • На 9 день заболевания-7 день госпитализации моча и кал нормализовались

Эпидемиологический анамнез.

Больной отрицает возможный контакт с инфицированными лицами. В семье, в коллективе на работе, среди родственников, у детей в детском саду, а также среди соседей не наблюдались случаи инфицирования. Однако больной заявляет , что в июне ( 5 месяцев назад) он посещал стоматолога с целью лечения зуба в селе Большая Атня, где он мог бы инфицироваться.

Анамнез жизни.


  • Родился от запланированной беременности в срок 40 недель, в благополучной семье, вскармливался грудью до 2 лет.

  • К моменту рождения возраст матери 21 год, возраст отца 24 года.

  • Физическое и психическое развитие: начал ходить в 1,5 мес., говорить начал в 1 год, посещать школу в 7 лет, в школе учился на хорошо, после школы поступил в АТНИНСКИЙ ПРОФ. ТЕХНИКУМ и проучился там 4 года.

  • Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, живет в доме в селе. Характер питания: питается регулярно качественно термически обработанной пищей5 раз в сутки. Условия питания: питается 4 раза дома и 1 раз в обед в столовой.

  • Трудовой анамнез: начал работать в 20 лет каменщиком на стройке. Условия труда включают в себя дневные смены. Отпуск ежегодно проводит дома. С 2012 по 2013 год был на военной службе в САРАТОВЕ в войсках хим. разведки.

  • С 2014 года состоит в браке. Имеет 2 здоровых детей.

  • Вредные привычки: Курит с 17 лет в течение 7 лет по 3 сигареты в день. Выпивает водку по выходным по 150-250 мл .Запои отрицает. Употребление наркотических и токсических веществ отрицает.

  • Аллергологический анамнез не отягощен.

  • Наследственный анамнез не отягощен.

  • Аппетит средний. Рост 169 см, вес 56 кг. ИМТ = 19 кг/м2 ( соответствует норме).

  • Сон не нарушен.



  1. Объективный осмотр.

  1. Общее состояние: удовлетворительное

  2. Температура тела 36,7

  3. Сознание: ясное

  4. Положение тела : активное

  5. Осанка без искривлений

  6. Выражение лица : без особенностей, спокойное, отечность лица отсутствует;

  7. Полость рта: без изменений, естественной окраски, зубы естественной формы, глотка и миндалины и небный язычок без изменений.

  8. Походка свободная.

  9. Телосложение правильное

  10. Конституциональный тип: Нормостеник.

  11. Отеки и цианоз отсутствуют.

  12. Кожа и видимые слизистые оболочки естественной физиологической окраски, теплая на ощупь, упругая, умеренной влажности, геморрагических высыпаний на коже не наблюдается, рубцов, язв и пролежней нет.

  13. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно, степень ее развития умеренная;

  14. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

  15. Мышечная система без изменений. Тонус мышц сохранен.

  16. Суставы естественной конфигурации, движения в суставе в полном объеме

  17. Костная система без изменений. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Грудная клетка нормостенической формы, признаков искривления позвоночника и прочих деформаций нет. Носовые  ходы свободны, отделяемого  из носа  нет. Дыхание ровное, спокойное. Частота дыхательных движений – 19 в минуту. При осмотре деформаций  грудной  клетки  нет. Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно эластичность  грудной клетки  сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково.

При перкуссии границы  легких определяются  на  обычном  уровне, высота стояния  верхушек  легких спереди - 3.5 см от ключицы  справа  и  слева. Поля  Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см . Подвижность нижнего края лёгких по ср. подмышечной линии с обеих сторон 3 см. При топографической перкуссии границы легких по ребрам:

Нижние  границы  легких:

справа

слева

парастернальная  линия

5 межреберье

 

срединноключичная  линия

6 межреберье

 

переднеподмышечная  линия

7 межреберье

 

среднеподмышечная  линия

8 межреберье

8 межреберье

заднеподмышечная  линия

9 межреберье

9 межреберье

лопаточная  линия

10 межреберье

10 межреберье

позвоночная  линия

11   ребро

11 ребро

При  сравнительной  перкуссии над  симметричными участками передних, боковых  и задних поверхностей  легких перкуторный  звук  одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная  картина: дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Бронхофония  сохранена. Хрипы, крепитации  и  шум  трения  плевры  не  прослушиваются.

Сердечно – сосудистая система

Верхушечный толчок разлитой, высокоамплитудный, со умеренной силой , резистентный и при пальпации локализован в 5 межреберье. Пальпаторно феномена дрожания и болезненности грудной клетки нет.





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница