Государственное бюджетное



Скачать 181.09 Kb.
страница3/7
Дата18.01.2019
Размер181.09 Kb.
1   2   3   4   5   6   7
При аускультации:  тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

Рабочее АД= 120 на 85 мм.рт.ст. на правой руке, 120 на 80 мм.рт.ст. на левой руке. Пульс на лучевых артериях 80 в минуту, ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Дефицита пульса нет.

Система пищеварения.

Язык влажный, розовый, не обложен, зев не гиперемирован, без налетов, зубы санированы. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Пальпация и перкуссия желудка и отделов толстого кишечника без отклонений от нормы. Печень при пальпации не увеличена, безболезненна. Перкуторно край печени по правой среднеключичной линии не выступает из-под нижнего края реберной дуги, размеры по Курлову 9х8х7см. Область селезенки без видимых патологических изменений, селезёнка не пальпируется, при перкуссии определяются размеры селезенки 6х4см.

Система мочевыделения.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Эндокринная система.

Визуально область щитовидной железы не изменена, железа не пальпируется, безболезненна, пульсации нет. Глазные симптомы и мышечный тремор отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют паспортным возрасту и полу. Телосложение правильное, нормостеническое, умеренного питания. Рост 176см, вес 86 кг, ИМТ – 28 кг/м2. Температура тела 36,6*С.

Нервно-психический статус.

Лицо симметричное, нистагма нет. Полностью ориентирован в пространстве и времени и в собственной личности. На вопросы отвечает адекватно, нарушений речи нет. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности нет.

Диурез – без особенностей. Дефекация – кал оформленный , без особенностей.

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит С?

Предварительный диагноз выставлен на основании:


  1. Жалоб больного на слабость , внезапное повышение температуры на фоне общего здоровья , желтушное окрашивание склер глаз и кожного покрова всего туловища

  2. Наличия факторов риска из Эпидемиологического анамнеза: аэрогенное заражение Буньявирусом от грызунов в процессе профессиональной деятельности.

  3. Физикального осмотра: По всем системам и органам видимой патологии не обнаружено

План обследования:

  1. ОАК с лейкоформулой

  2. ОАМ

  3. БХ крови( креатинин, мочевина, электролиты : К+, Na+, CL-, альбумин, общий белок, СРБ, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПНП,ЛПВП, АЛТ, АСТ)

  4. Коагулограмма

  5. Протромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО

  6. Исследование мокроты.

  7. УЗИ почек

  8. Иммунологическое исследование крови.

  9. Рентген ОГК

  10. ЭКГ

Данные лабораторно- инструментального обследования.

  1. ОАК от 08.11.18

Лейкоциты

5,78 * 10^9/л

Эритроциты

4,93*10^12/л

Тромбоциты

41*10^9/л

Гемоглобин

151г/л

Гематокрит

42%

Заключение: Тромбоцитопения ( норма 180-320 10*9/л)

Лейкоформула: Базофилы 0-1%. Эозинофилы 0%, Нейтрофилы: юные 1%, П 37%( норма 1-6%), сегментоядерные – 26 ( норма 47-72%), Лимфоциты 12 % ( норма 19-37%), Моноциты 5%. Заключение: повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, уменьшение количества сегментоядерных и лимфоцитов.



  1. ОАМ от 09.11.18 –прозрачная, удельный вес 1015 , цвет мочи – соломенно- желтый, лейкоциты 3-4 в п/з ( норма 0 в п/з) , эритроциты 0-1 , плоский эпителий 1-2 ( норма 0-1 в п/з), Кетоны 1,5 ( в норме отрицательно). Заключение: Незначительная лейкоцитурия, кетоны.

ОАМ от 10.11.18: Уд.вес 1 г/л( норма 1,009-1,020 г/л) ,цвет светло-желтый ( норма соломенно-желтый).Заключение: гипостенурия, изменение цвета мочи.

  1. Анализ Крови на малярийные паразиты от 9.11.18: отриц.

  2. От 10.11.18 Общеклиническое исследование мокроты: бесцветный ( норма серый), плоский эпителий скоплениями в п/з ( норма 1-3 в п/з), лейкоциты 10-12 ( норма 1-2).

От 9.11.18 Лейкоформула мокроты: Эозинофилы, лимфоциты- 1 ( норма 0-5 в п/з), моноциты, альвеолярные макрофаги отсутствуют( норма 0 ), нейтрофилы- 1 в п/з ( норма 0-5 в п/з).

Бактериологическое исследование мокроты: исследование мокроты на КУМ – не обнаружено( норма).

Заключение: повышенное количество лейкоцитов и плоского эпителия в мокроте.



  1. БХ анализ крови от 9.11.18

ЛПНП

1,37 ммоль/л норма1,800-4,150

ЛПВП

0.46 ммоль/л 0,780-2,280

АСТ

129Ед/л 0-40

АЛТ

72Ед/л 0-40

Креатинин

134мкмоль/л 71-115

СРБ

54,3мг/л 0-10

Холестерин

2,07 ммоль/л 3,2-5,2

Мочевина от 10.11.18

10,3ммоль/л 2,200-8,200

Креатинин от 10.11.18

223 мкмоль/л 71-115







Заключение: Понижены ЛПНП, ЛПВП. Повышенный уровень креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, СРБ.

  1. От 9.11.18

Протромбиновое время

14,0 с

норма11,400-14,100

Протромбиновый индекс

85%

80,000-120,000


МНО

1,18

0,890-1,170

Заключение: без изменений.

  1. От 9.11.18

Калий

4,23ммоль/л

норма3,500-5,100

Натрий

131,7ммоль/л

135-145

хлор

107,4 моль/л

98-107,0

Заключение: незначительное уменьшение Натрия.

  1. Коагулограмма от 9.11.18

Фибриноген

2.3 г/л

норма1,540-3,970

Тромбиновое время

24.1с

14-21

АЧТВ

53.3с

24,8-40,2

Заключение: Повышение АЧТВ и тромбинового времени. Склонность к гипокоагуляции.

  1. Результаты иммунологического исследования крови ( забор 9.11.18 – результат 14.11.18): обнаружены IgM к ГЛПС.



  1. Рентген от 8.11.18 : Рентгенограмма ОГК в прямой проекции легких без очаговых теней. Корни структурны, синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей. Заключение: патологии не выявлены.

  2. УЗИ почек от 13.11.18: Почки – форма обычная, контуры четкие, ровные. Дыхательная экскурсия в пределах нормы. Положение нормальное. Справа – отек паранефральной клетчаки. Размеры : правая 125х56х21мм(норма 100-120 х 50-60 х 15-25 мм ), левая 123х60х21мм ( норма100-120 х 50-60 х 15-25 мм ) – соответствуют норме. Полости ЧЛС не расширены, структура уплотнена. Эхогенность паренхимы почек повышена, структура не изменены, КМД четкая. В проекции надпочечников патологических изменений не выявлено. В брюшной полости свободная жидкость не визуализируется.

Заключение: имеется отек паранефральной клетчатки справа, повышение эхогенности паренхимы почек.

  1. ЭКГ от 9.11.18 : Ритм синусовый; ЧСС - 80 в мин; интервал PQ - 0,16 с; комплекс QRS - 0,08 с; интервал QT - 0,36 с; нормальное положение электрической оси сердца (+70*). В грудных отведениях - нормальное нарастание амплитуды зубцов R, переходная зона (R=S) приходится на V3. Заключение: патологии не выявлены.

Дифференциальный диагноз.

В конкретном клиническом случае актуален дифференциальный диагноз с пневмонией. Актуальность дифференциальной диагностики этих заболеваний заключается в том, что для пневмонии так же характерно острое начало в виде повышения температуры до 39-40*С, слабости, как и в данном случае. Однако в данном случае в ОАК наблюдается тромбоцитопения, повышение креатинина, мочевины в крови, что не характерно для пневмонии. При исследовании ОАК при пневмонии будет наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. В данном случае при объективном обследовании не выявлены изменения со стороны системы дыхания, что не характерно для пневмонии. При воспалении легочной ткани в межреберьях выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Шум трения плевры может выслушиваться. Выслушивается усиление бронхофонии. Так же для пневмонии характерно наличие инфильтратов на рентген снимке, что не характерно для данного случая.

Так же в данном случае можно провести дифференциальный диагноз с лептоспирозом. ГЛПС и лептоспироз имеют сходный эпид.анамнез, т к могут передаваться от грызунов аэрогенным путем, как и в данном клиническом случае. Лептоспироз начинается остро с повышения температуры до 39-40*С, с миалгией, артралгией, слабостью во всем теле, как и в данном конкретном случае. Так же при лептоспирозе будет боль в пояснице, уменьшение диуреза, как в данном случае. Однако при ГЛПС так и же и в данном случае боли в проекции почек, олигоурия появились через 3-4 дня после первого эпизода повышения температуры на фоне общего здоровья, а при лептоспирозе боль и олигоурия начинается строго вместе с первым эпизодом повышения температуры. Так же при лептоспирозе в ОАК будет наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево на протяжение всего периода заболевания, что не характерно для данного случая, так как здесь в ОАК мы наблюдаем лишь очень даже значительную тромбоцитопению.

ГЛПС необходимо так же дифференцировать с ОРЗ. Как и у данного пациента, ОРЗ начинается остро, внезапно с высокой лихорадки, артралгии, миалгии, слабости в теле. Однако ОРЗ в большинстве случаев сопровождается катаральными изменениями слизистой ротоглотки, что не наблюдается в данном случае. Учитывая характерные для данного случая изменения: тромбоцитопения, значительное повышение креатинина, мочевины, АЛТ/АСТ, возможный диагноз ОРЗ отпадает, тк при ОРЗ вышеперечисленное не наблюдается.



Синдромы

Вирусный гепатит С у данного пациента

Дифференциация с другими заболеваниями

Синдром интоксикации





























































Заключительный клинический диагноз.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница