Гоу впо кубгму росздрава. Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии



Скачать 38.97 Kb.
страница4/4
Дата07.07.2018
Размер38.97 Kb.
1   2   3   4

4.Мочевыделительная система:


Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки отсутствуют.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

5.Психоневрологический статус:


Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. О своем состоянии и диагнозе информирован, относится к нему на редкость спокойно.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено.



Физиологические рефлексы: брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют; сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.

В позах Ромберга устойчив.

Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.

Органы чувств в норме.

6.Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.


Половые органы – по мужскому типу, соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Щитовидная железа I степени, безболезненная при пальпации.

7.Органы дыхание:

Носовое дыхание не нарушено.



Осмотр: форма грудной клетки астеническая. Движения грудной клетки при дыхании: левая половина несколько отстает. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 24, ритм правильный.

Пальпация:

Грудная клетка при пальпации слегка болезненна слева. Резистентность сохранена.

Голосовое дрожание снижено в левом легком.

Перкуссия:

Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук – справа ясный легочный, слева – притупление ясного легочного звука.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии

Справа

Слева

Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная


пятое межреберье

6 ребро


7 ребро

8 ребро


9 ребро

10 ребро


остистый отросток Th11

пятое межреберье

6 ребро


7 ребро

8 ребро


9 ребро

10 ребро


остистый отросток Th11

Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова не определяется.

Экскурсия нижних краев легких:



Линия

Справа

Слева



На вдохе


на выдохе

На вдохе

на выдохе

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная


2 см

3 см


2 см

2 см

3 см


2 см

1 см

1,5 см


1 см

1 см

1,5 см


1 см

Ширина полей Кренига – 4 см.

Аускультация легких: над левой половиной грудной клетки дыхание слегка ослаблено, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Над правой половиной грудной клетки дыхание везикулярное.

Бронхофония – сохранена.

Status localis:

Движения грудной клетки при дыхании: левая половина несколько отстает. Грудная клетка при пальпации слегка болезненна слева. Голосовое дрожание снижено в левом легком. Данные сравнительной перкуссии: перкуторный звук – справа ясный легочный, слева – притупление ясного легочного звука. Экскурсия нижнего края левого легкого снижена: передняя подмышечная - 1 см, средняя подмышечная - 1,5 см, задняя подмышечная - 1 см.



Предварительный диагноз.

С учетом жалоб: боль в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, потерю веса. А также данных объективного исследования: цианоз носогубного треугольника, одышка в покое, повышенная температура тела, отставание левой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудной клетки при пальпации слева, снижение голосового дрожание слева, притупление ясного легочного звука слева, снижение экскурсии нижнего края левого легкого.



Основным заболеванием следует считать следующее: острая гнойная пристеночная левосторонняя эмпиема плевры

План обследования.

1.Общее обследование:

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Электрокардиография

5) Кровь на МОР

6)Кал на яйца глист

2. Специальное обследование:

1)Чувствительность к антибиотикам

2) Рентгенография органов грудной клетки.

3) УЗИ органов брюшной полости.



План лечения:

1.Хирургическая операция - вскрытие и дренирование, санация плевральной полости.

2.Антибактериальная терапия.

3.Дезинтоксионная терапия.

4.Иммунокоррегирующая терапия.

5.Лечебная физкультура.

6.Перевязки.

7. Витаминотерапия.

Результаты обследования.

1. Общий анализ крови (от 22.02.16):

Эритроциты – 4,3 х 1012 / л,

Гемоглобин – 80 г/л,

Лейкоциты – 12 х 109 в л,

Сегментоядерные – 65 %,

Эозинофилы – 6 %,

Палочкоядерные – 3%,

Моноциты – 2 %,

Лимфоциты – 24 %,

СОЭ – 51 мм/ч.

Заключение: гемоглобин снижен, лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ резко повышено, эозинофилия.
2. Общий анализ мочи (от 23.02.16.):

Общее количество – 70 мл,

Цвет – соломенно-желтый,

Реакция – щелочная,

Удельная плотность – 1025,

Белок «-»

Сахар «-»

Эпителий – мало.

Лейкоциты – 1-2 в п/з.

Слизь – мало.

Заключение: без патологии.

3. Биохимия крови от 22.02.16.:

Общий белок 70.09 г/л (57.00-82.00)

АЛТ 18.00 ед/л (10.00-49.00)

АСТ 20.00 ед/л (0.00-34.0)

Билирубин общий 21.00 мкмоль/л (5.00-21.00)

Мочевина 5.35 ммоль/л (1.70-8.30)

Креатинин 82.00 мкмоль/л (44.20-97.20)

Глюкоза 4.36 ммоль/л (3.50-6.38)

Холестерин общий 1.95 ммоль/л (0.00-5.18)

Натрий 134.00 ммоль/л (132.00-146.00)

Калий 4.60 ммоль/л (3.50-5.50)

Хлориды 104.00 ммоль/л (9.00-109.00)



4. ЭКГ (22.02.16): Синусовая тахикардия, 92 в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Выраженные изменения миокарда в верхушке и боковой стенке.

5. Рентгенография органов грудной клетки (от 22.02.16.).

Заключение: эмпиема остаточной полости слева.



6. Анализ крови МОР отрицательный.

7. Кал на яйца глист – отрицательный.

8. Анализ плевральной жидкости на флору: выделена Гр(-) палочка из семейства кишечных. Чувствительна к ампициллину, гентамицину, карбенициллину, полимиксину, цефуроксиму.

9. УЗИ органов брюшной полости (от22.02.16):

Заключение: Без патологии.


Печень и желчный пузырь: Левая доля печени передне-задний размер - 8 см, правая - 12 см. Желчный пузырь имеет длину - 7 см, без осадка и камней.


Диаметр общего желчного протока - 5 мм.

Поджелудочная железа: головка - 25 мм, тело - 20 мм, хвост 25 мм.

Селезенка: длина - 12 см, ширина - 8 см, толщина - 4 см.

Сосуды брюшной полости: толщина аорты - 2 см, нижняя полая вена - 2,5 см, воротная вена - 10 мм, селезеночная артерия - 2 мм, селезеночная вена - 5 мм.



Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить с:

1)крупозной пневмонией,

2)острым абсцессом легкого,

3)нагноившейся кистой легкого,

4)туберкулезом.



Крупозная пневмония

Эмпиема плевры

1. Внезапное бурное начало.

2. Цикличное течение (определенные клини-ческие стадии).

3. Типичная рентгенологическая картина (за-темнение доли легкого).

4. Пункция не проводится.



1. Начало более постепенное.

2. Не характерно.

3. На рентгене – видна полость с горизон-тальным уровнем жидкости.

4. Диагностическая пункция развеивает сом-нения.



Дифференцировка с острым абсцессом и нагноившейся кистой проводится в основном на основании рентгенологического обследования после пункционного удаления гноя из полости. При этих заболеваниях часто остается полость в легком. При эмпиеме легкие обычно расправляются (в данном случае по понятным причинам это невозможно). Более точные результаты дает компьютерная томография.

Для исключения туберкулеза необходимо тщательно исследовать анализ мокроты, взять серологические пробы, провести пункционную биопсию плевры.



Заключительный диагноз:

На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза с крупозной пневмонией, туберкулезом и данных дополнительного исследования:

- Анализ плевральной жидкости на флору: выделена Гр(-) палочка из семейства кишечных.

- В анализе крови – изменения, характерные для острого воспалительного процесса.



Ставлю клинический диагноз:

Основной: острая гнойная пристеночная левосторонняя эмпиема плевры, колибацилярной этиологии.

Сопутствующий: нет.

Лечение:

1. Хирургическое лечение.

Протокол операции: После обработки операционного поля местной анестезией S. Novocaini 0,5 – 20,0 удален предыдущий дренаж микроирригатор в 5 межреберье по левой переднеподмышечной линии. Произведена пункция в 6 межреберье позади левой подмышечной линии. Получен гной. В месте пункции через разрез кожи с афлегмонозными швами в плевральную полость введена синтетическая трубка через которую поступает гной. Фиксирована к коже. Наложена асептическая повязка.



2.Медикаментозное лечение:

1)Для опорожнения полости от гнойного содержимого:

Rp.: Sol. Furacilini 0,02 % 200,0 ml

D.S.: капельно вводить в плевральную полость.

Rp: Pulv. Trypsini 0,005

D.t.d. № 10 in amp.

S.: вводить по 2 ампулы 1 раз в сутки, предварительно растворив в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2)Антибактериальная терапия:

Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S: в/в капельно в сочетании с метронидазолом 1 ампулу в течение 7 дней.

Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5 % 100,0 ml

D.S.: внутривенно капельно со скоростью 5 мл/мин.

Rp: Sulfadimezini 1,0 №20

D.S.: по 1 таб. 4 р/д.

3)Дезинтоксикационная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-200 ml

D.S.: в/в капельно

4)Витаминотерапия:

Rp.: Pyroxidini 0,005 № 50

D.S.: по 2 таб. 2 раза в день

Rp.: Dr. Ac. Ascorbinici 0,05 № 10

D.S.: по 2 др. 3 раза в день после еды.

3. Режим общий. Диета № 15.

Дневник:

Дата

Состояние больного

Назначения

24.02.16

Состояние средней тяжести. Кожа бледная, суховата, цианоз носогубного треугольника.

Дыхание везикулярное над правым легким. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД – 24 в минуту. ЧСС – 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Проведена лечебная санация плевральной полости – по дренажу эвакуировано около 50 мл гнойного экссудата, взамен введено 160 мг гентамицина (после промывания хлоргекси-дином). Физиологические отправления в норме.


Стол № 15

Режим постельный.

Ингаляции с эуфилином.

Сульфадимезин – по 1 таб. 4 р/д.

Р-р глюкозы 5% 500,0

+ Р-р коргликона 0,06% 1,0

+ Р-р вит. С 5% 5,0

- капельно 1 р/д.

Ампиокс – по 1 таб. 4 р/д.


25.02.16

Состояние средней тяжести. Кожа бледная, суховата, цианоз носогубного треугольника.

Дыхание везикулярное над правым легким. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД – 22 в минуту. ЧСС – 94 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Проведена лечебная санация плевральной полости – эвакуировано 60 мл гноя, введено 160 мг гентамицина (после промывания хлоргекси-дином). После санации самочувствие значительно улучшилось.

Физиологические отправления в норме.



Назначения те же.

Этапный эпикриз.

Больной Сухенко Евгений Юрьевич, 35 лет поступил 22.02.16 г. в БСМП в отделение экстренной хирургии №3 с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, потерю веса. На основании данных осмотра и лабораторных исследований был выставлен диагноз: острая гнойная пристеночная левосторонняя эмпиема плевры, колибацилярной этиологии. Было назначено соответствующее состоянию больного лечение.На данный момент отмечается положительная динамика. Рекомендовано продолжить лечение.



Прогноз:

Для течения заболевания: благоприятный.

Для жизни: благоприятный.

Для восстановления трудоспособности: благоприятный

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница