Х. М. Бербекова эльгаров А. А., Эльгарова Л. В. Диагностика основных клинических синдромов (Пропедевтика внутренних болезней) Методические рекомендации



страница1/15
Дата23.04.2016
Размер1.32 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им.Х.М.БЕРБЕКОВА
Эльгаров А.А., Эльгарова Л.В.

Диагностика основных клинических синдромов

(Пропедевтика внутренних болезней)

Методические рекомендации

Ч а с т ь II
Нальчик

2005
ББК

УДК

Э
Эльгаров А.А. ,Эльгарова Л.В. Диагностика основных клинических синдромов



(Пропедевтика внутренних болезней). Методические рекомендации. Ч а с т ь II. Нальчик: Каб.-Балк. госуниверситет. 2005. - 98 с.

Во II - й части методических рекомендаций “Диагностика основных клинических синдромов” представлены с пропедевтических позиций алгоритмизированные сведения о наиболее часто встречающихся в клинической практике гастроэнтерологических, нефрологических, гематологических, эндокринологических, аллергических синдромах, коматозных состояниях и неотложной помощи. Практическое значение имеет информация о диагностике и догоспитальной помощи больным в коматозных состояниях, частота которых в последние годы значительно возросла. Кроме этого, актуальность проблемы ком в настоящее время обусловлена значительным увеличением потребления алкоголя, нелегальных (наркотических) и легальных медикаментозных средств, что предопределяет важность своевременного выявления и идентификации коматозного состояния и осуществления соответствующих неотложных медицинских мероприятий. Особый интерес привлекает раздел настоящего пособия “Принципы терапии неотложных состояний при беременности, имеющий безусловное практическое значение не только студентов, но и врачей различных специальностей.

Предлагаемое учебно-методическое издание окажется полезным студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам скорой медицинской помощи при отработке и закреплении практических навыков и основополагающих принципов синдромной диагностики внезапных жизнеугрожающих состояний, а также реализации различных методов и способов ургентной помощи больным.

Рецензент - гл.терапевт ЮФО, зав. кафедрой внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, профессор

ТЕРЕНТЬЕВ В.П.

Рекомендовано РИСом университета

УДК

ББК


П р е д и с л о в и е

Для постановки диагноза одних теоретических знаний и практических умений мало, необходимо использование элементов логики, анализа и синтеза. И чем более трудна клиническая задача, тем более важен логический подход к ней. При такой методике распознавания заболеваний врач, на основании жалоб пациента, результатов физикальных и дополнительных методов обследования, пытается установить причинно-следственные связи между симптомами, выяснить их происхождение и выделить из обнаруженных признаков патогенетические группировки, т.е. синдромы. В результате вырабатывается гипотеза о нарушении функции органа, системы органов или тканей. Определение клинического синдрома, как правило, не позволяет точно идентифицировать причину болезни, однако это значительно сужает круг возможных вариантов и часто предопределяет рациональный план дальнейшего обследования. Нарушения функции каждой системы организма человека могут быть описаны относительно небольшим числом синдромов. В данном учебном пособии представлены основные и наиболее распространенные синдромы в гастроэнтерологии, нефрологии, эндокринологии, гематологии, аллергологии и токсикологии, принципы оказания помощи на догоспитальном этапе. Уделено особое внимание коматозным состояниям, неотложной помощи при некоторых ургентных состояниях у беременных. До изложения основного материала необходимо напомнить определение синдрома. Синдром (syndromum; греч. symdrome стечение признаков болезни, от syndromes вместе бегущий; син. симптомокомплекс) – совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Каждый синдром излагается по алгоритму: определение, причины и условия возникновения, механизмы становления, клиническая картина - жалобы, особенности анамнеза и факторы риска, результаты физикального (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации) и дополнительных (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и радиоизотопных, функциональных, эндоскопических, прочих) методов исследования; принципы лечения и нетложной помощи.


1. ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

в гастроэнтерологии
К ним относятся: синдром «острого живота»; пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения (геморрагический); нарушения эвакуации содержимого из желудка; гиперсекреторный синдром; гипосекреторный синдром; раздраженной кишки; поражения толстого и тонкого кишечника; нарушения пищеварения и всасывания (мальабсорбции).
1.1 Синдром «острого живота»
Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее распространенных в медицинской практике клинических синдромов.

Развивается вследствие острых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться неотложная хирургическая помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут проявиться синдромом «острого живота»:

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза без перфорации полого органа: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые сальпингоофориты и др.;

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппендицит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др.;

- заболевания органов брюшной полости, вызывающие непроходимость ЖКТ: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;

- внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;

- травмы живота.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференцировать с псевдоабдоминальным синдромом и нехирургической патологией, сопровождающейся клинической картиной «острого живота». К нехирургическим заболеваниям относят: вирусный гепатит, застойную печень при сердечной недостаточности, неспецифический или туберкулезный мезаденит, инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, острый энтероколит).

Под псевдоабдоминальным синдромом понимают целую совокупность заболеваний и повреждений внебрюшных органов, системных заболеваний (около 75 нозологических форм), которые могут симулировать клинику «острого живота». Эти причины можно свести к группам:

- заболевания, клиника которых связана с местными факторами: процессы локализующиеся в передней брюшной стенке и забрюшинном пространстве-гематомы, абсцессы, опухоли, спонтанные разрывы мышц, аневризма брюшного отдела аорты;

- заболевания, вызывающие боли в животе и другие расстройства рефлекторного или иррадиирующего характера: переломы и заболевания (остеомиелит, метастазы, спондилоартроз) ребер, костей таза, позвоночника. Одной из наиболее частых причин псевдоабдоминального синдрома является мочекаменная болезнь.

Системные заболевания, которые могут давать картину псевдоабдоминального синдрома:

- острые инфекции (грипп, паротит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, скарлатина);

- неврологические заболевания (радикулит, спинная сухотка, столбняк);

-метаболические расстройства (сахарный диабет, уремия, гиперкальцемия, гипокалиемия);

- заболевания крови .



Клиническая картина. Задача первичной диагностики - определить причину острой боли. Это одна из наиболее сложных задач, которую приходиться решать врачу. При остром животе прогноз ухудшается со временем, поэтому неторопливый подход, пригодный в некоторых других ситуациях, здесь недопустим. В тоже время ни в одной другой области медицины тщательно собранный анамнез и объективное исследование не имеют такого важного значения, как при оперативном решении вопроса о неотложной, догоспитальной помощи. При всем многообразии клинической симптоматики, характерной для каждого из вышеперечисленных заболеваний, во всех случаях имеются симптомы, наличие которых позволяет выделить синдром «острого живота».

Жалобы. Ведущим симптомом является боль. Отсутствие боли - скорее исключение из правил. Большое значение для диагностики имеет локализация боли, ее характер, периодичность, иррадиация, продолжительность, связь с другими признаками. Необходимо помнить: боль в животе - симптом, характерный не только для заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для других органов и систем. Так, у пациента с болью в животе, особенно при локализации её в верхней его части, необходимо помнить о возможности заболеваний внутренних органов грудной клетки (таких как инфаркт миокарда, плеврит, плевропневмония). У женщин с болевым синдромом в гипогастральной области необходимо помнить о гинекологической патологии. Следующий по частоте симптом - рвота. Во всех случаях острого живота рвота носит рефлекторный характер, ей может предшествовать тошнота. Нередко наблюдаются метеоризм и задержка стула.

Физикальное обследование больного может обнаружить ценные для диагностики показатели: уже внешний вид больного сам по себе или в сочетании с другими объективными признаками довольно точно отражает то, что происходит в брюшной полости. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу и в области бровей характеризует острую анемию, а бледное, с заостренными чертами лицо с впалыми глазами указывает на шок от прободения язвы. Внимательное наблюдение за поведением пациента в постели иногда может облегчить постановку диагноза. Больной с висцеральными болями, почечной или печеночной коликой, а также при начальных стадиях острой кишечной непроходимости ведет себя неспокойно, меняет положение, кричит или стонет; при остром перитоните - лежит без движения, избегая любого усилия.

Осмотр живота, помимо оценки кожных покровов (цвет, сыпь, рубцы после операций, расширение подкожных вен, грыжевые выпячивания и пр.), позволяет выявить подвижность брюшной стенки при дыхании. Брюшное дыхание может отсутствовать при втянутой или нормально расположенной брюшной стенке, а также при вздутии живота. Первое встречается при начальной стадии раздражения брюшины, второе - при резком метеоризме и воспалительном экссудате в брюшной полости. При вздутии живота обращают внимание на его форму: иногда изолированное вздутие тонкой или толстой кишки вызывает резкую асимметрию. Некоторое различие можно отметить при растяжении живота газами и жидкостью. В первом случае растяжение равномерное, в то время как при скоплении жидкости в свободной брюшной полости живот как бы "расползается" в стороны.

Для перкуссии живота характерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости.

При пальпации живота отмечается ограниченное или распространенное напряжение мышц передней стенки живота - defens musculaire. Локализованное напряжение мышц часто соответствует проекции пораженного органа. При разлитом перитоните отмечают напряжение всей брюшной стенки, выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику кишечника. Усиленные перистальтические шумы, шум плеска отмечаются при кишечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов - при парезе кишечника в случае перитонита, тромбоза мезентериальных сосудов.

При подозрении на синдром «острого живота» обязательно следует предпринять пальцевое исследование прямой кишки. Уже само ее ощупывание может дать ценные сведения: возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи и т.д. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.

Дополнительные методы исследования. При распознавании заболеваний, входящих в синдром «острого живота», первостепенную роль играют клиническая семиотика и общеклиническое обследование. Вместе с тем следует отметить, что полученные при этом объективные и субъективные данные встречаются и при ряде других заболеваний, что снижает их диагностическую ценность. Поэтому существенное значение приобретают дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы: определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния (КЩС), объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяют объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений.

Рентгенологические: выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию (КРТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Все шире применяют в качестве метода ургентной скрининговой диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ), так как оно является неинвазивным, не требует специальной подготовки больного и обладает высокой информативностью. Методика позволят изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) используется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) незаменима в диагностике осложненного течения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и острого панкреатита. Ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.



Принципы лечения. Эффективность лечения заболеваний, входящих в синдром «острого живота», прежде всего, зависит от ранней и точной диагностики. Это положение, важное для всех разделов медицины, становится безусловным при острых заболеваниях брюшной полости. Надо знать только, что искать, как оценить отдельные симптомы и, самое главное, не отступать от основной и наиболее ответственной цели исследования - определения необходимости госпитализации и быстрого оперативного лечения. Аксиомой стало утверждение: при малейшем подозрении на «острый живот» необходима госпитализация в хирургический стационар. Запрещается введение обезболивающих средств, которые могут сделать клиническую картину смазанной. Введение наркотиков показано только с целью купирования шоковых явлений при транспортировке больного в стационар.
1.2 Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения

(геморрагический)
Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - 90% всех кровотечений возникают из верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90% кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится на толстую кишку. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. Наиболее частой причиной (до 35% от всех случаев) ЖКК является язвенная болезнь. Другими причинами могут быть:

- доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,

- острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),

- варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,

- синдром Маллори - Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии),

- изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,

- специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),

- поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы, болезнь Вебера-Рандю-Ослера - наследственная геморрагическая телеангиэктазия), синдром Черногубова-Элерса-Данло (наследственная мезенхимальная дисплазия с проявлениями со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов; болезнь развивается в связи с дефектами молекулярной структуры коллагена, "каучуковый человек" со сверхрастяжимой кожей и значительной подвижностью суставов), узелковый периартериит, разрыв аневризмы аорты,

- нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),

- повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).

Клиническая картина. ЖКК могут быть явными или скрытыми (оккультными). В зависимости от того, в каком отделе ЖКТ располагается источник кровотечения, его ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия). Рвота с кровью наблюдается обычно в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и, как правило, всегда сопровождается появлением мелены. Цвет рвотных масс при этом определяется локализацией источника кровотечения и темпами его развития. При артериальном пищеводном кровотечении отмечается рвота с примесью неизмененной крови, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, при желудочном кровотечении рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", однако при профузном кровотечении могут содержать примесь и алой крови. Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Она часто

сопутствует рвоте с кровью, но может отмечаться и без нее.

Как правило, при большом по объему кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. Появление алой крови в кале указывает на локализацию источника кровотечения в прямой, сигмовидной, восходящей или поперечно-ободочной кишке. При значительном ускорении пассажа содержимого по кишечнику и обильной кровопотере выделение алой крови или ее свежих сгустков с калом может наблюдаться и при кровотечениях из проксимальных отделов кишечника.

К непрямым признакам (общим симптомам) ЖКК относятся общая слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, бледность кожных покровов, одышка, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потеря сознания. Важно помнить, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению его прямых симптомов (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

О тяжести ЖКК в первые часы после его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита начинает существенно снижаться только через несколько часов после кровотечения. Для приблизительного определения дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15% ОЦК, 1,0 - 30% ОЦК, 2,0-70% ОЦК. Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК:

I степень - с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%,

II степень - с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом ОЦК 20-40%,

III степень - с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40-70%.

Дополнительные методы исследования. Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови) для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия. Гастроскопия проводится при наличии у больного рвоты с кровью и мелены, она должна быть, по возможности, неотложной (в течение первых 12 ч), поскольку прогноз больного с острым ЖКК четко коррелирует со временем, в течение которого удается выявить его источник. В случаях гематохезии проводится ректороманоскопия с предварительным пальцевым ректальным исследованием, а в необходимых случаях - и высокой колоноскопией. Правильное и своевременное применение эндоскопических методов позволяет обнаружить источник ЖКК почти у 90% больных. В остальных случаях применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. Последние оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда источник кровопотери (например, ангиодисплазии) располагается в средних отделах тонкой кишки. При ангиографии обнаруживается поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследование дает обычно положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с эритроцитами, меченными 99мТс, или тромбоцитами, меченными 111In, фиксируется выведение радиоактивных изотопов через ЖКТ. Этот метод дает положительные результаты при объеме кровопотери выше 0,05 мл/мин.

Скрытые (оккультные) ЖКК диагностируются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время в скрининговых обследованиях населения с целью раннего распознавания рака толстой и прямой кишки. Иногда приходится дифференцировать ЖКК с кровотечениями, связанными с поражением легких и носоглотки, а также с маточными кровотечениями и кровотечениями в брюшную полость. Такая необходимость возникает, в частности, в ситуациях, когда кровь, поступившая при легочных и носовых кровотечениях в полость рта, в дальнейшем заглатывается. Помимо известных клинических различий, существенную помощь в таких случаях оказывает специальное бронхологическое, оториноларингологическое и гинекологическое обследование.



Принципы лечения и неотложной помощи. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач - быстрое восстановление ОЦК (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови - трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы). Когда причиной ЖКК служит язвенная болезнь, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Дополнительно внутривенно вводят (?)Н2-блокаторы, например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 ч капельно или струйно, или блокаторы протонной помпы (омепразол по 40 мг капельно). При отсутствии эффекта от консервативной терапии коллегиально обсуждается вопрос об оперативном лечении. В качестве альтернативных способов, особенно при высоком риске хирургического вмешательства, могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий и внутриартериальное введение вазопрессина). При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода проводится баллонная тампонада кровоточащих узлов с помощью постановки зонда Блэкмера, внутривенно капельно вводятся растворы вазопрессина (100 ME) в сочетании с нитроглицерином или питуитрина (15-20 ЕД). По показаниям применяются эндоскопическая склеротерапия или лигирование варикозных узлов и ставится вопрос о возможности выполнения портокавального шунтирования. Одновременно принимают меры (очистительные клизмы, назначение антибиотиков и т.д.) для предупреждения возможного развития печеночной комы. При локализации источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ назначают симптоматическую гемостатическую (введение вазопрессина) и трансфузионную терапию, а в необходимых случаях (при наличии участков ангиодисплазии в толстой кишке) - электро- и термокоагуляцию, лазерную терапию. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к хирургическому лечению.

Профилактика ЖКК предполагает своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся развитием осложнений, в частности, кровотечениями (при язвенной болезни - эрадикационная антихеликобактерная терапия, при циррозе печени - выполнение портокавального шунтирования и т.д.); строгий учет показаний к назначению препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (в частности, НПВП).


1.3 Синдром нарушения эвакуации из желудка
Синдром нарушения эвакуации из желудка - патологический процесс, характеризующийся нарушением опорожнения желудка.

Задержку опорожнения желудка вызывают многие острые и хронические заболевания, метаболические расстройства (гипокалиемия, гипер- и гипокальциемия, острая гипергликемия) и лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики и антихолинергические препараты). Хроническое нарушение эвакуации часто обусловлено парезом желудка на фоне длительно текущего инсулинзависимого сахарного диабета (СД), склеродермии и после ваготомии. Кроме того, причинами этого синдрома могут быть безоары (конгломераты из непереваренных веществ, задерживаемые привратником), дивертикулы и завороты желудка. Из заболеваний ЖКТ синдром нарушения эвакуации из желудка чаще всего обусловлен механической обструкцией вследствие язвенной болезни 12-перстной кишки и стенозом привратника. Органический пилородуоденальный стеноз развивается у 6-15 больных язвенной болезнью из 100 и обусловлен грубыми рубцовыми изменениями после заживления язвы. В этом случае его клинические проявления постоянны и не связаны с периодом обострения язвы. Воспалительный отек слизистой, периульцерозный инфильтрат, спастические сокращения мышц привратника вызывают аналогичные симптомы стеноза только на время обострения язвы (так называемый функциональный стеноз).



Каталог: docs -> medf -> kpvb
kpvb -> Пропедевтика клинических дисциплин
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> К рабочей программе по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая фармакология» по направлению подготовки 060201 Стоматология
kpvb -> А. А. Эльгаров, А. Г. Шогенов, Л. В. Эльгарова, Р. М. Арамисова артериальная гипертония эпидемиология и профилактика


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница