Х. М. Бербекова эльгаров А. А., Эльгарова Л. В. Диагностика основных клинических синдромов (Пропедевтика внутренних болезней) Методические рекомендации



страница12/15
Дата23.04.2016
Размер1.32 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Лечение и прогноз. Основой лечения является полное прекращение приема алкоголя, которое может привести к улучшению состояния даже больных циррозом печени. В то же время продолжение приема алкоголя обусловливает неэффективность симптоматической терапии и сопровождается обострениями заболевания и нарастанием клинической симптоматики. При назначении лекарственных средств следует учитывать возможность их взаимодействия с алкоголем. Однократный прием алкоголя приводит к уменьшению скорости разрушения некоторых лекарственных веществ в печени и увеличению их эффекта. К таким лекарственным препаратам относят средства, угнетающие ЦНС (бензбдиазепины, барбитураты, фенотиазины). При одновременном приеме алкоголя и амитриптилина могут развиться экстрапирамидные расстройства. С другой стороны, препараты, влияющие на ЦНС, могут усилить действие алкоголя. Алкоголь также усиливает действие пероральных противодиабетических средств и антикоагулянтов. При длительном употреблении алкоголя в печени увеличивается активность окислительных ферментов, участвующих в разрушении лекарственных веществ.

При этом больничный режим и абстиненция могут быстро привести к нормализации размеров значительно увеличенной печени за счет уменьшения как дистрофии печени, так и застоя в ней.



Неотложная помощь при алкогольном отравлении включает обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение зондового промывания желудка, введение солевого слабительного. В/в вводится 2 мл 10% раствора кофеина, до 1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, для форсирования диуреза назначается лазикс. Внутримышечно – витамины В1,В6 и РР (никотиновая кислота).

Медикаментозное лечение аритмий проводится обычными средствами, прежде всего бета-блокаторами. Целесообразно применение витаминов группы В. При упорных болях в области сердца показано применение седативных средств, терапия сердечной недостаточности – традиционна (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, мочегонные).


6. ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

в аллергологии

Считается, что алергическими заболеваниями, при которых иммунная реакция организма сопровождается повреждением собственных тканей, страдает в среднем около 10% населения земного шара. К острым аллергическим заболеваниям, требующим оказания неотложной помощи, относятся: анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, поллиноз (бронхиальная астма, аллергический конъюктивит, аллергический ринит), аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей.

В основе развития указанных состояний лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями немедленного типа (истинные анафилактические реакции). При этом чужеродные антигены стимулируют лимфоциты, превращающиеся в плазмоциты - клетки, продуцирующие антитела. Последние класса Е (IgE) фиксируются на поверхности базофилов и тучных клеток, сенсибилизируя их. При повторном попадании антигена в организм на поверхности тучных клеток происходит связывание антигена с антителом, приводящее к дегрануляции тучных клеток и секреции из них биологически активных веществ - медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и др.).

Псевдоаллергические или анафилактоидные реакции могут быть вызваны лекарственными и другими веществами, непосредственно высвобождающими гистамин из тучных клеток (в частности, рентгенконтрасные препараты), или за счет ингибирования синтеза простагландинов (например, салицилаты).

Наиболее часто аллергические заболевания возникают на пищевые аллергены (орехи, яйца, молоко и др.), лекарственные средства, антигены паразитов. Среди медикаментозных препаратов в значительном проценте случаев анафилактические реакции вызывает применение пенициллинов, реже цефалоспорины. Однако необходимо учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину (от 2 до 25%).

Острые аллергические заболевания могут представлять угрозу для жизни больных. Поэтому особую тревогу вызывают данные о возрастании числа вызовов по причине аллергических состояний на 36%. При этом отмечается также постоянный рост распространенности аллергический болезней у детей и подростков. Своевременная диагностика и эффективная терапия указанных патологических состояний чрезвычайно важна в связи с высоким риском развития жизнугрожающих последствий.

Для определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл.1):

1. Легкие - крапивница, аллергический ринит, поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюктивит).

2. Средней тяжести и тяжелые - анафилактический шок , отек Квинке, генерализованная крапивница, тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический статус).
Табл.1. Классификация и клиника острых аллергических заболеваний

_____________________________________________________________________________

Аллергические К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я

заболевания

_____________________________________________________________________________

Анафилактиче- Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении,

ский шок коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыха-

ния вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхос-

пазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развива-

ется в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение

первых 5 минут)

_____________________________________________________________________________

Отек Квинке, Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем,

ангионевроти- стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии.

ческий отек Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается ки-

(локальный шечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических

или распрост- ошибок и необоснованных оперативных вмешательств), а отек сли-

раненный) ко- зистой мочеспускательного канала - почечной коликой.

жи, подкожной

клетчатки, сли-

зистых оболо-

чек


_____________________________________________________________________________

Крапивница Внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с

образованием резко очерченных округлых волдырей с приподня-

тыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром,

сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться

в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации

_____________________________________________________________________________

Аллергический Отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого

ринит слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в конъюк-

тиве, слезотечение

_____________________________________________________________________________

Поллиноз (сен- Сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляю-

ная лихорадка) щаяся острым конъюктивитом и/или приступами бронхиальной

астмы. Возможно развитие крапивницы, отека Квинке

_____________________________________________________________________________
При анализе клинической картины любой врач и прежде всего СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл.2)
Табл.2. Перечень обязательных вопросов при диагностике аллергических болезней

_____________________________________________________________________________

В о п р о с П р и м е ч а н и е

_____________________________________________________________________________

Были ли в анамнезе аллергические Сбор аллергологического анамнеза всегда необ-

реакции? ходим перед проведением любой лекарственной

терапии(в т.ч. глкокортикоидами и антигиста-

минными препаратами)

_____________________________________________________________________________

Что их вызывало? Возможна перекрестная аллергия (например, на

пенициллины и цефалоспорины)

_____________________________________________________________________________

Чем они проявились? Анамнестические данные сравниваются с объек-

тивными данными (осмотр, пальпация, аускуль-

тация)

_____________________________________________________________________________



Что предшествовало Необходимо выявить возможный аллерген и

возникновению реакции в этот раз путь его попадания в организм

(продукты питания, не входящие в

обычный рацион, лекарственные

средства, ужаление или укусы насе-

комых, введение рентгенконтраст-

ных препаратов, вакцин, контакт

с латексом, физическая нагрузка

и т.п.)

_____________________________________________________________________________


Важно подчеркнуть - начальный осмотр должен обязательно включать оценку:

- проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки и апноэ;

- сердечно-сосудистой системы (гипотензия или синкопе);

- состояния кожи (уртикарная сыпь, ангионевротические отеки, разлитая гиперемия);

- гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);

- уровня сознания.

Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние расценивается как жизнеугрожающее.

Лечение острых аллергических заболеваний. На догоспитальном этапе неотложная терапия включает в себя следующие пять комплексов действий.

1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена (по возможности идентификация аллергена и исключение его контакта). К примеру, в случае реакции на лекарственное средство - наложение жгута выше места инъекции на 25 минут (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты); к месту инъекции - лед или грелка с холодной водой на 15 минут; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

2. Противоаллергическая терапия глюокортикоидами показана при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае - препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан) 1-2 мл в/м. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семепрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикоидами.

3. Противошовые мероприятия. При анафилактическом шоке пациента следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят адреналин в дозе 0,1-0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повоторяют через каждые 20 минут в течение часа. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно в/в введение адреналина: 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин),при необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. При этом осуществляется контроль за частотой сердечных сокращений, дыхания, величинами АД (систолическое давление следует поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и более 50 мм рт.ст. у детей).

В табл.3 приведены схематично последовательность и содержание неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Таблица 3. Алгоритм лечения анафилактического шока

_____________________________________________________________________________

А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к*
Прекращение поступ- Противошоковые Противоаллергические

ления аллергена мероприятия мероприятия


Наложение жгута, Адреналин,

обкалывание адрена- переливание Глюкокортикоиды

лином места инъекции жидкостей

или укуса


*При бронхоспазме - бета 2-агонисты

_____________________________________________________________________________


4. Симптоматическая терапия. Коррецию артериальной гипотонии и восполение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500-1000 мл, стабизола 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы - доза титруется для достижения уровня систолического АД 90 мм рт.ст.) возможно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (в случае необходимости введение повторяют каждые 10 минут). Развитие бронхоспазма предполагает использование для его купирования ингаляции бета-2 агонистов короткого действия (сальбутамола или беродуала) через небулайзер. Появление цианоза, диспное, сухих хрипов - показание для кислородотерапии.

5. Превентивная терапия. Назначение на догоспитальном этапе антигистаминных средств при тяжелых аллергических реакциях самостоятельного значения не имеет. Парентеральное введение димедрола и супрастина или антигистаминных препаратов нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) внутрь оправдано только с профилактической целью (предупреждение дальнейшего влияния гистамина на ткани). Использование антигистаминных лекарств фенотиазинового ряда (в частности, пипольфена) противопоказано в связи с его выраженным седативным и гипотензивным действием.

При нетяжелых заблеваниях (крапивница, поллиноз, аллергический ринит) лечение проводится главным образом антигистаминными средствами (супрастин или димедрол парентерально или семпрекс, кларитин, кларотадин внутрь); при необходимости на догоспитальном этапе могут быть введены глкокортикостероиды. В случаях повторных аллергических реакций возможно комбинированное применение гормональных и антигистаминных препаратов.

Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести, и их эффективность приведены в табл.4.


Табл.4. Лекарственные средства для лечения проявлений аллергический реакций

немедленного типа

_____________________________________________________________________________

Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а

Аллергические заболевания Антигиста- Адреналин Гормоны* Бета-2 агонисты

минные короткого дейс-

твия**

_____________________________________________________________________________



Анафилактический шок,

отек Квинке - +++ +++ +++**

Аллергический ринит,

поллиноз +++ - + +++

Краивница +++ - ++ -

_____________________________________________________________________________

Примечание. Число знаков + показывает относительную эффективность группы лекарственных средств или препарата.

* При отеке Квинке использовать с пероральными антигистаминными средствами нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин)

** Эуфиллин показан при сохранении бронхоспазма на фоне терапии бета-2 агонистами короткого действия и глкокортикоидами.
Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей.

Синдром обструкции верхних дыхательный путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей - одна из самых частых причн обращения за неотложной помощью. Различают острый аллергический стеноз гортани и стеноз вследствие (на фоне) острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Основные причины возникновения и механизмы становления. Развитие аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани,в основном, связано с сенсибилизацией организма к пищевым аллергенам и аллергенам микроклещей домашней пыли (Dematophagoides pteronyssinus и Dematophagoides farineae), животных и др. Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Способствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое предверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток, подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизитстой и подслизистой оболочек особенно характерно для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани, Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 304 раза чаще, чем девочки. Патогенетическую основу острого аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспалеия в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, у отдельных пациентов возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.

Клиника и диагностические критерии. Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности (ДН), нарушения общего состояния ребенка. Выделяют 3 степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани (табл.5):

I - компенсированный; II - cубкомпенсированный; III - декомпенсированный.


Таблица 5. Характеристика аллергического стеноза гортани

_____________________________________________________________________________

Степень Ж а л о б ы О б ъ е к т и в н о Д о п о л н и т е л ь н ы е

стеноза и с с л е д о в а н и я

_____________________________________________________________________________

I “Лающий” кашель, Состояние средней тяжес- При ларингоскопии - ги-

осипший голос. При ти, углубленное и более перемия и небольшой

возбуждении, плаче, редкое дыхание, отсутст- отек слизистой оболочки

возбуждении дыхание вие паузы между вдохом голосовых связок

становится более шум- и выдохом. Отсутствие

ным симптомов ДН

_____________________________________________________________________________

II Беспокойство, возбуж- Состояние средней тя- При ларингоскопиии -

дение ребенка, наруше- жести или тяжелое. отек и инфильтративные

ние сна, потливость, Стенотическое дыха- изменения слизистой

выражение испуга на ние в покое, усилива- оболочки гортани

лице, ощущение не- ется при физическом

хватки воздуха; “лаю- напряжении, втяжение

щий” кашель, который уступчивых мест груд-

может становиться ной клетки и эпигастрия.

болезненным Признаки ДН: цианоз но-

согубного треугольника,

переходящего при беспо-

койстве ребенка в акроци-

аноз; одышка, тахикардия.

_____________________________________________________________________________

III Выраженное беспокой- Состояние тяжелое или Инфильтративные и

ство, чувство страха, крайне тяжелое. Признаки фиброзно-гнойные

нехватки воздуха (мо- выраженной ДН. Резко вы- изменения слизистой

гут часто запрокиды- раженная инспираторная оболочки гортани,

вать голову), потли- одышка, цианоз, акроциа- корки, слизь в прос-

вость.Дисфония, гру- ноз, участие всей дыхатель- вете гортани

бый “лающий” кашель, ной мускулатуры в акте ды-

стенотическое дыха- хания, втяжение эпигастрия,

ние, слышимое на рас- частый нитевидный пульс,

стоянии выпадающий на вдохе, “мра-

морность” кожи, похолода-

ние конечностей

_____________________________________________________________________________
У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза “на фоне полного здоровья”, при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватного лечения. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.

Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, симпотмами интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.

Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями ДН.

Лечение острого стеноза гортани. Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при этом терапия должна быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани,начинается врачами ССМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания неотложной помощи не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) используются ингаляции ГКС (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (супрастин, 2% раствор 0,1 мл/год жизни) или перорально (для детей от 12 лет - семпрекс, 1 капс., 8 мг; кларитин или кларотадин, 10 мг, 1 таб. или 2 чайные ложки сиропа).

При лечении стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинают с ингаляции ГКС (пульмикорт) через небулайзер в дозе 0,5 мг. При отсутствии эффекта проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер через 20 минут (максимальной трехкратно). При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные средства (супрастин, в/м), системные ГКС (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначают подкожное введение 0,1% раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.



Стеноз гортани III степени протекает с явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что требует необходимость госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза в декомпенсированной стадии начинают с ингаляции ГКС (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. При неэффективности осуществляют повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимальной двукратно), подкожно вводят адреналин. При неуспехе терапии или отсутствии небулайзеров применяется в/м введение системных ГКС (преднизолона из расчета 2 мг/кг) и п/к введение 0,1% раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела. В случаях возникновения бронхообструктивного синдрома при всех степенях стеноза гортани лечение проводится растворами бета2-агонистов короткого действия (беродуала по 10-20 капель или вентолина - 0,5-1 небула) через небулайзер.

Клиническая фармакология лекарств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний.

Адреналин (эпинефрин). Прямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов, что обусловливает все его эффекты. Механизм противоаллергического действия адреналина реализуется : 1) стимуляцией альфа-адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением АД; 2) положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции бета1-адренорецепторов сердца; 3) стимуляцией бета2-адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма); 4) подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточко цАМФ). При парентеральном введении адреналин действует непродолжительно (при в/в - 5 минут, при подкожном - до 30 минут), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).

Каталог: docs -> medf -> kpvb
kpvb -> Пропедевтика клинических дисциплин
medf -> V1: хирургическая инфекция v2: острая гнойная хирургическая инфекция
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> К рабочей программе по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая фармакология» по направлению подготовки 060201 Стоматология
kpvb -> А. А. Эльгаров, А. Г. Шогенов, Л. В. Эльгарова, Р. М. Арамисова артериальная гипертония эпидемиология и профилактика


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница