Х. М. Бербекова эльгаров А. А., Эльгарова Л. В. Диагностика основных клинических синдромов (Пропедевтика внутренних болезней) Методические рекомендации


Среди антиаритмических средств не применяются беременным женщинам следующие



страница15/15
Дата23.04.2016
Размер1.32 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Среди антиаритмических средств не применяются беременным женщинам следующие.

Хинидин. Экскретируется с молоком матери и может накапливаться в печени новорожденного. Американская академия педиатрии признала хинидин противопоказанным при лактации. Описаны нежелательные эффекты этого средства: тромбоцитопения, преждевременные роды и поражение восьмой пары черепно-мозговых нервов.

Прокаинамид. Не вызывает явных тератогенных эффектов, однако при длительном использовании приводит к иммунологическим изменениям в организме плода.

Дизопирамид. Вызывает преждевременные роды, обнаруживается в грудном молоке, а также в крови и моче ребенка. Американская академия педиатрии признала дизопирамид противопоказанным при лактации.

Мексилетен не используется у беременных из-за способности вызвать неонатальную гипогликемию; проникает через плаценту и в грудное молоко.

Амиодарон имеет большой период полужизни, вызывает нарушения функции щитовидной железы у ребенка и матери, брадикардию, удлинение интервала P-Q, преждевременные роды и гипотрофию плода.



Препаратами выбора при аритмиях сердца являюся нижеследующие.

Аденозин. Эффективность препарата при суправентркулярной тахикардии с механизмом re-entry достигает 90%. В исследованиях не выявлено негативное влияние аденозина на мать и ребенка.

Дигоксин. Проникает через плаценту и во второй половине беременности его концентрация в крови плода бывает сравнима с таковой у матери. Кроме того, дигоксин обнаруживается в грудном молоке. Тем не менее, хотя дигоксин принадлежит к категории С по классификации FDA, он широко применяется при мерцательной аритмии у беременных.

Блокаторы кальциевых каналов.

В основном во время беременности назначают верапамил и дилтиазем. Они эффективны при атриовентрикулярной узловой тахикардии и тахиформах мерцания и трепетания предсердий для урежения ритма сокращений желудочков. Верапамил также результативен при идиопатической вентрикулярной тахикардии. Для этих средств не описаны негативные эффекты у плода, а для матери существует опасность гипотензии, особенно при в/в введении .



Лидокаин. Широко используется при желудочковых аритмиях у беременных. Обнаруживается в крови плода и может вызывать ацидоз. Воздействие на ЦНС или на сердечно-сосудистую систему плода не выявлено (рисунок).

___________________________________________________________________________



Тахиаритмии
Синусовая тахикардия Мерцательная Желудочковая

Оценить,нужна ли аритмия аритмия

коррекция
Вагусная Нарушения Нет нарушений Лидокаин,

стимуляция гемодинамики гемодинамики кардиоверсия


Аденозин или

кардиоселективные Кардиоверсия Высокая Ч С С Нормальная Ч С С

бета-блокаторы, ве-

рапамил, дилтиазем

Дигоксин + Дигоксин

бета-блокаторы

___________________________________________________________________________
Рис. Лечение тахиаритмий у беременных
3. Стенокардия

4. Сердечная недостаточность. Её наличие определяет прогноз для беременной женщины; при наличии сердечной недостаточности I и II класса смерность во время беременности не повышена, при III функциональном классе - имеется риск и требуется лечение (сердечные гликозиды и постельный режим с 20-й недели беременности), при IY - велика вероятность раннего медицинского аборта.



5. Тромбоэмболический синдром. В последние годы тромбоэмболия становится одной из самых частых причин материнской смертности. Риск тромбоза во время беременности существенно возрастает из-за увеличения венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, что приводит к замедлению кровотока. При терапии тромбоэмболического синдрома нельзя применять варфарин - антикоагулянт длительного действия, который из-за низкого молекулярного веса свободно проходит плацентарный барьер и поэтому способен повредить плоду. По этой причине препарат классифицируется FDA как принадлежащий к категории D при беременности. Существуют убедительные доказательства, что назначение варфарина между 6-й и 9-й неделей беременности является потенциально тератогенным. Наиболее часто развиваются аномалии развития костей и хряща; они стимулируют точечную (пятнистую) хондромаляцию с точечными эпифизами, а также гипоплазией носа и конечностей. При применении в течении 2- и 3-го триместров беременности варфарин вызывает аномалии ЦНС плода, включая атрофию зрительного нерва, микроцефалию, замедление умственного развития, спазм мышц и гипотонию. Эти аномалии ЦНС могут приводить к повторным микрокровоизлияниям в головной мозг, которые не выявляются при рождении.

У беременных с тромбоэмболиями можно использовать гепарин натрия, который по классификации FDA относится к категории С. Препарат не вызывает тератогенные эффекты и не приводит к гипокоагуляции плода. У женщин, получавших гепарин натрия до начала родов, при родоразрешении не было большей потери крови, чем у беременных, неполучавших антикоагулянты. Однако кесарево сечение у пациенток, получавших гепарин натрия, сопровождается значительно большей потерей крови. Введение гепарина натрия должно быть остановлено за четыре часа до указанной операции. Если преждевременные роды развиваются у больной, находящейся на гепаринотерапии, используется протамина сульфат, чтобы изменить материнскую гепаринизацию.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют очевидные преимущества - хороший безопасный профиль с меньшей вероятностью возникновения тромбоцитопении, кровотечений и нарушений остеогенеза, чем у нефракционированного гепарина натрия. Кроме того при употреблении низкомолекулярного гепарина возникает более предсказуемая и быстро достигаемая антикоагуляция. Наиболее часто используемый НМГ в США отнесен по классификации FDA к категории В. Ограниченный клинический эксперимент с НМГ в течение беременности в значительной степени был благоприятен, и американская коллегия акушеров и гинекологов считает, что НМГ можно рекомендовать как профилактическое средство или для антикоагуляционной терапии в течение беременности.

Острый глубокий венозный тромбоз или легочная эмболия, которая диагностирована в течение беременности, должны первоначально контролироваться (лечиться), как у неберебенных больных. Основа начальной терапии - гепарин натрия, для быстрого достижения его уровня 0,2-0,4 ед/мл протаминовой пробой титрования. Подкожный гепарин натрия (предпочтительно НМГ) в лечебных целях должен быть продолжен до родоразрешения. Альтернативно гепарин натрия можно дать за 2 недели до ожидаемого родоразрешения, в последующем - подкожно нефракционированный гепарин и варфарин.

6. Бронхиальная астма. Беременность может по разному влиять на течение бронхиальной астмы (БА). У 33-40% беременных течение БА не изменяется, у 18-28% - наблюдается улучшение состояния и лишь у 35-42% - ухудшение. Течение легкой и средней тяжести при беременности не изменяется или даже улучшается, в то время как течение тяжелой астмы зачастую ухудшается (P.Grinberger, 2002). Известно, что медицинский контроль БА улучшает течение беременности, поскольку применение лекарств менее опасно для беременных, чем отсутствие терапии БА. Наиболее важными в прогностическом отношении явяляются сроки беременности 17-36 недель. Обострение заболевания в более ранние сроки, как правило, связано с прекращением лечения БА после наступления беременности.

При неконтролируемой БА риск перинатальной смертности у беременных увеличивается в 2-3,4 раза, неонатальных осложнений (гипоксия, гипокапния, алкалоз) - на 95%, акушерских осложнений (невынашивание, гестоз) - на 15%, развития внутриутробной патологии плода - на 23%. В то же время риск осложненного течения беременности и родов при контролируемой БА равен риску при физиологическом течении родов и беременности. Основные положения тактики ведения пациенток, страдающих БА, во время беременности сформулированы в GINA (2000).

1. Необходимость планирования беременности с учетом семейного анамнеза, уровня сенсибилизации, течения и терапии БА до беременности.

2. Фармакотерапия (табл.11) осуществляется превентивным назначением противовоспалительных средств и по потребности селективных бронходилататоров с помощью ингаляционных способов доставки - дозированные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.


Табл.11. Фармакотерапия бронхиальной астмы во время беременности

_____________________________________________________________________________

Препараты Категория FDA Рекомендации Федеральные програм-

A,B,C,D,X (2003) международных обществ мы по профилактике и

(ERS, ATS, BTS) и GINA лечению (2001)

(2000)


_____________________________________________________________________________

Пролонгирован-

ные бета-2-аго- В Рекомендуются Рекомендуются

нисты коротко- D

го действия

_____________________________________________________________________________

М-холинолитики Противопоказаны Противопоказаны Противопоказаны

_____________________________________________________________________________

Метилксантины Не известно Рекомендуются с Рекомендуются с

осторожностью осторожностью

_____________________________________________________________________________

Кромоны D Рекомендуются Рекомендуются

_____________________________________________________________________________

Глюкокортикосте- С Рекомендуются Рекомендуются

роиды (ГКС)

_____________________________________________________________________________

Ингаляционные В Рекомендуются Рекомендуются

ГКС


_____________________________________________________________________________
Применение в практической деятельности врачами предложенных в таблице 11 сведений зависит прежде всего от оснащенности лекарственными средствами, способами их доставки, накопленного опыта работы и профессионального уровня.

7. Почечная колика. У беременных почечная колика является поводов для обращения на СМП в 0,2% случаев. Клинический опыт свидетельствует, что мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода. Беременность может нормально развиваться при одиночных, неосложненных инфекцией камнях почечной лоханки и чашечек. При этом врачу следует быть предельно осторожным, поскольку беременность и родовой процесс в ряде случаев осложняют течение болезни. Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом. Перинатальная смертность достигает 48% (Шехтман М.,1980), поэтому необходимо динамическое наблюдение за состоянием мочеполовой системы.

Для купирования почечной колики применяются общеизвестные средства. В большинстве случаев бывает достаточно постельного режима, гидратации и адекватного обезболивания. Почечная колика довольно часто заканчивается спонтанным отхождением конкрементов. В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство. Препараты выбора: атропин, баралгин, морфин, промедол, буторфанол и меперидин. Нельзя применять кодеин (вызывает дефекты развития плода), нестероидные противовоспалительные препараты (повышают риск легочной гипертензии плода и раннего закрытия артериального протока), аллопуринол и пеницилламин.

Л и т е р а т у р а

Верткин А.Л. Справочное руководство для врачей скорой медицинской помощи. Издательский дом “ГЭОТАР-МЕД”. 2002

Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. Издательский дом “ГЭОТАР-МЕД”. 2003. 365 С.

Городецкий В.В., Демидова И.Ю., Скворцова В.И., Тополянский А.В. Догоспитальная помощь больным в коматозном состоянии. Ж. Неотложная терапия.-2001.- N3. - c. 24-38

Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа “Сахарный диабет”. Методические рекомендации.М.,2002. 88 С.

Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей ССМП, терапевтов, педиатров и аллергологов. Под общей редакцией И.И.Балаболкина. Ж. Неотложная терапия. - 2001.- N.2. - с.16-33

Лужников Е.А.,Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. М. Медицина.1989. 432 С.
С о д е р ж а н и е

Предисловие

1. Диагностика основных клинических синдромов в гастроэнтерологии

2. Диагностика основных клинических синдромов при заболеваниях печени и желчного пузыря

3. Диагностика основных клинических синдромов в нефрологии

4. Диагностика основных клинических синдромов в гематологии

5. Диагностика основных клинических синдромов в эндокринологии

6. Диагностика основных клинических синдромов в аллергологии

7. Диагностика коматозных состояний

8. Принципы терапии неотложных состояний при беременности

8.1 Гипертонический криз

8.2 Аритмии

8.3 Стенокардия

8.4 Сердечная недостаточность

8.5 Тромбоэмболический синдром

8.6 Бронхиальная астма



8.7 Почечная колика
Каталог: docs -> medf -> kpvb
kpvb -> Пропедевтика клинических дисциплин
medf -> V1: хирургическая инфекция v2: острая гнойная хирургическая инфекция
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> К рабочей программе по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая фармакология» по направлению подготовки 060201 Стоматология
kpvb -> А. А. Эльгаров, А. Г. Шогенов, Л. В. Эльгарова, Р. М. Арамисова артериальная гипертония эпидемиология и профилактика


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница