Herpes simplex, синоним простой пузырьковый лишай – вирусное заьолевание проявляющиеся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках



страница10/10
Дата10.01.2019
Размер284 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Дифференциальный диагноз 
   

   Клинически следует отличать герпетиформную экзему Капоши от стрептококкового или стафилококкового импетиго. При импетиго общее состояние пациента ухудшается редко, отсутствует пупкообразное вдавление в центре элементов, корки светло-желтые, рыхло сидящие, а не массивные геморрагические.   

Лечение


Лечение заболевания должно быть комплексным и комбинированным. Его целями являются купирование клинических проявлений ПГ, уменьшение частоты рецидивов герпесвирусного процесса, предотвращение развития осложнений ПГ, повышение качества жизни пациента. Лечение необходимо назначать на как можно более ранних сроках обострения ПГ. Монотерапия ациклическими синтетическими нуклеозидами высокоэффективна в основном на стадии предвестников рецидива (момент репликации ВПГ). Независимо от сроков обращения пациента необходимо сочетанное назначение ациклических синтетических нуклеозидов и рекомбинантных интерферонов альфа-2b с антиоксидантами. За счет комбинированного противовирусного действия (нарушение размножения ВПГ и прямого вирусотоксического воздействия) данный метод лечения гарантированно сокращает сроки купирования обострения и позволяет значительно снизить риск развития системных осложнений. Для быстрейшего стихания местных проявлений ПГ рекомендуется дополнительное назначение топических противогерпетических средств (гели, мази, кремы) на основе рекомбинантных интерферонов, ациклических нуклеозидов, фоскарнета и т. д.

Схемы лечения у взрослых

Лечение первичного эпизода ПГ, в том числе аногенитальной локализации: • ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, • или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней, • или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней. Независимо от выбранного нуклеозида — рекомбинантный альфа-2b интерферон в сочетании с антиоксидантами (витамины С и Е) по одному ректальному суппозиторию, содержащему 500 000 МЕ, 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Лечение рецидивов ПГ, в том числе аногенитальной локализации: • ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки, или по 400 мг 3 раза в сутки, или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, • или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня, • или фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, или по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня, или 500 мг однократно с последующим приемом еще трех доз по 250 мг с интервалом 12 часов. Выбор схемы купирования рецидивов короткими схемами валацикловира или фамцикловира рекомендуется для пациентов с редкими рецидивами ПГ (до 2 раз в год). При более частых обострениях целесообразнее назначать 5-дневный курс лечения. Независимо от выбранного нуклеозида и его схемы — рекомбинантный альфа-2b интерферон в сочетании с антиоксидантами (витамины С и Е) по одному ректальному суппозиторию, содержащему 500 000 МЕ, 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Определенный лечебный эффект дают иммунокорригирующие препараты (миелопид, полудан, арбидол), применяемые как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении.

Миелопид (0,003 г в 2 мл физиологического раствора) вводят внутримышечно 1 раз в 3 дня ( 5 инъекций на курс). Лечение проводят двумя курсами с интервалом 7 - 10 дней. Полудан вводят подкожно в область предплечья через день по 100 мкг, на курс 1000 мкг. Арбидол назначают по 0,2 (2 таблетки) 3 раза в день - 5 дней с 2-дневным перерывом, а затем на протяжении 3 нед по 0,1 г (1 таблетка) 1 раз в неделю.

Используют также нуклеинат натрия внутрь по 0,5 - 1 г/сут в 2 - 3 приема ежедневно в течение 2 - 4 нед. Тактивин применяют для купирования рецидивов и с профилактичсекой целью. Препарат вводят подкожно по 100 мкг через день, 8 - 10 инъекций. В межрецидивный период назначают по 50 мкг через день, курс из 5 инъекций повторяют каждые 3 - 6 мес. Проводится также курсовое (4 - 5 инъекций) лечение тимоптином, который вводят подкожно по 100 мкг каждые 3 - 4 дня. Курсы повторяют через полгода.

Все методы профилактики и лечения герпетической инфекции сводятся к главным подходам: иммунотерапии, химиотерапии, психотерапии, комбинации методов.



С целью иммунотерапии назначают: - индукторы интерферонов; - интерфероны; - тимические факторы; - диализируемые лейкоцитарные экстракты и препараты трансфер-фактора; - пассивная иммунотерапия; - вакцины; - иммуномодуляторы с поливалентным действием (полиоксидоний, ликопид, галавит, миелопид, производные имидазола); - вещества и препараты, оказывающие преимущественное влияние на неспецифическую защиту организма: адаптогены, лизоцим, витамины, микроэлементы и пр. Назначение иммуномодуляторов целесообразно тем больным, которые находятся в пролиферативной стадии противогерпетического иммунного ответа, т.е. не раньше 21-го дня при остром и 14-го дня при рецидивирующем процессе. В других фазах инфекционного процесса влияние иммуномодуляторов на специфический иммунный ответ несопоставимо мало по сравнению с прямым иммуномодулирующим эффектом самих герпес-вирусов и сопутствующим любой вирусной инфекции выбросом в гемоциркуляцию естественных цитокинов. Поэтому надежду на успех лечения следует связывать с применением специфических противогерпетических препаратов, а применение иммуномодуляторов ограничить межрецидивными и репаративными фазами этих необычных персистирующих заболеваний. Еще одним способом изменить иммунный ответ на антигены герпес-вирусов является вакцинотерапия. Патогенетическим обоснованием вакцинотерапии во всех случаях служит многократно экспериментально и клинически подтвержденная при различных бактериальных и вирусных заболеваниях принципиальная способность специфического антигенного материала императивно вызывать формирование полноценного специфического многокомпонентного и долговременного иммунитета в организме иммунокомпетентных людей. Поэтому формально вакцинотерапия показана при острых ГВИ, а также рецидивирующих процессах или профилактике этих заболеваний. Таким образом, теоретически вакцинотерапия – единственный кандидат на роль популяционного метода профилактики и лечения герпеса. Однако в реальной жизни на эффективность коммерческих противогерпетических вакцин влияет ряд обстоятельств, связанных как с качеством самих вакцин, так и особенностями герпетической инфекции. Прежде всего, хорошая вакцина должна содержать в нужной пропорции групповые, типовые и гаплотипспецифические антигены герпес-вирусов. Она должна иметь минимальную вирулентность, но максимальную иммуногенность. Вакцина не должна содержать иммуногенного балласта и гарантированно не обладать мутагенностью. Многие недостатки противогерпетических вакцин не преодолены и по сей день, хотя впервые вакцинотерапия при лечении и для профилактики герпетической инфекции была апробирована в 1924 году. В настоящее время усилия ученых направлены на разработку 6 типов вакцин против простого герпеса: 1) убитой цельновирионной вакцины; 2) субъединичной; 3) генетически аттенуированной живой вакцины; 4) живой вакцины с ограниченной способностью к репликации; 5) вакцины, содержащей непатогенный реплицирующий вектор, экспрессирующий антиген ВПГ; 6) ДНК-вакцины на основе плазмиды. По данным научных исследований Вашингтонского университета, поливалентная герпетическая вакцина не увеличивает длительность межрецидивных промежутков. В западных странах противогерпетическая вакцина применяется ограниченно. В России используется герпетическая инактивированная сухая вакцина «Витагерпавак» против ВПГ-1 и ВПГ-2, разработанная НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН и выпускаемая ЗАО «Витафарма». Производство вакцины осуществляется на стандартизованной в мировой практике линии клеток “VeroB”, рекомендованной ВОЗ в качестве субстрата получения вирусных вакцин. В отличие от применяющейся противогерпетической вакцины, созданной на основе куриных эмбрионов, витагерпавак обладает более высокой иммуногенностью, не вызывает аллергических реакций, не провоцирует рецидивов заболевания. Вакцинацию проводят в лечебных учреждениях под контролем врача. Вакцину назначают в стадии ремиссии через 5 дней после полного исчезновения клинических проявлений; при офтальмогерпесе – не ранее чем через один месяц. Препарат, предварительно разведенный в 0,3 мл воды для инъекций, вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья в разовой дозе 0,2 мл до образования «лимонной корочки». Курс вакцинации состоит из 5 инъекций с интервалом 7-10 дней. Для достижения длительной ремиссии и прекращения рецидивов рекомендуется провести 4 курса вакцинации в течение 2 лет. Нами в течение последних 20 лет было пролечено герпетической вакциной более 3000 пациентов в сочетании с иммуномодуляторами, ациклическими нуклеозидами, наружной терапией, в результате чего был достигнут следующий эффект: отсутствие рецидивов заболевания в течение 3-5 лет у 28,5% пролеченных, снижение частоты рецидивов до 1-2 раз в год и сокращение продолжительности рецидива до 2-3 дней у 63,5%, в оставшейся группе изменения в продолжительности и частоте после проведенной терапии были незначительными. Терапия была комплексной и этапной. Различают два способа назначения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое (при обострениях герпетической инфекции по мере необходимости) и супрессивная или превентивная терапия. В первом случае препарат назначается коротким курсом (5-10 дней), во втором – ежедневный прием препарата в течение нескольких месяцев, а то и лет призван не столько купировать рецидив, сколько предотвращать развитие рецидивов как таковых. В настоящее время пока нет противовирусных препаратов, которые могли бы полностью ликвидировать герпес-вирус и предупредить рецидивы. Имеющиеся лекарственные препараты дают хорошие результаты при первичной фазе заболевания и купировании рецидивов. Следовательно, лечение нельзя назвать радикальным, оно лишь облегчает субъективные ощущения. Для лечения ВПГ – инфекций были предложены многочисленные препараты. Антигерпетики составляют около 80% всех противовирусных препаратов. Существующие на данный момент противовирусные препараты не могут устранить вирусную латенцию. Это приводит к тому, что один и тот же человек может быть инфицирован, затем повторно инфицирован или суперинфицирован. Возможна также аутоинокуляция вируса на новое место. Но нельзя отрицать и тот факт, что при раннем назначении ациклических нуклеозидов (ацикловира, валтрекса, фамвира) степень вирусной латенции все же уменьшается. В 1974 году специалистами фирмы «Wellcome» (Англия) был разработан первый лечебный синтетический нуклеозид – зовиракс (Ацикловир®), успешно внедренный в клиническую практику и ставший «золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии. Этот препарат используют у грудных детей и беременных женщин. Создатель этого препарата Гертруда Элион была удостоена Нобелевской премии. В начале 80-годов ХХ столетия одновременно были синтезированы новые ациклические нуклеозиды – Валтрекс® и Фамвир®. Создание Валтрекса можно назвать удачной попыткой улучшить качество жизни пациентов, страдающих герпетическими поражениями, за счет уменьшения частоты приема и увеличения биодоступности ацикловира. Препаратом нового поколения является фамцикловир (Фамвир®), относящийся к группе пенцикловиров. Все без исключения ациклические нуклеозиды по своему предназначению и механизму действия подавляют только активно реплицирующиеся герпес-вирусы и ни в коей мере не предотвращают возможный рецидив той же самой ГВИ или новой ГВИ, вызванной родственным штаммом или новым типом герпес-вируса. Самые частые ошибки при лечении герпеса – опоздание в сроках назначения препарата, замена специфического противогерпетического препарата на какой-либо неспецифический противовирусный препарат (ремантадин, амиксин, полудан, ридостин и пр.), а также уменьшение доз препарата или сокращение продолжительности курса лечения. Эти ошибки в большинстве случаев и являются причиной осложненного течения инфекции или неэффективности проводимого лечения. Разочарование, испытываемое больным и врачом в таких случаях, нередко становится основанием для негативного отношения к специфическому противогерпетическому препарату (препаратам) и попыток применить другой метод лечения, чаще всего иммуномодуляцию. Цель иммуномодуляции – изменить (чаще усилить) иммунный ответ больного, желательно специфический, в нашем случае – противогерпетический. Однако такие препараты еще не разработаны, поэтому врачи применяют «универсальные» иммуномодуляторы. Несмотря на наличие обширного спектра противогерпетических препаратов, герпес, подобно ОРВИ, остается до сих пор плохо контролируемой инфекцией. Максимальный клинический эффект может быть получен только при рациональной комплексной терапии лекарственными средствами с различным механизмом действия. Препараты же этиотропного и неспецифического действия хорошо сочетаются, что позволяет усилить их противовирусную активность, а также способствует предотвращению появления резистентных штаммов герпеса.

Лечение беременных первичный эпизод • ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в те- чение 5–10 дней, • валацикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 5–10 дней. рецидив инфекции • ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки, или по 400 мг 3 раза в сутки, или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, • валацикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Начиная со 2-го триместра беременности (с 14-й недели) независимо от выбранного нуклеозида и его схемы — рекомбинантный альфа-2b ин- терферон в сочетании с антиоксидантами (витамины С и Е) по одному рек- тальному суппозиторию, содержащему 500 000 МЕ, 2 раза в сутки в течение 10 дней. Включение интерферонотерапии позволяет значительно снизить риск неонатальных осложнений и осложнений в послеродовом периоде.



Лечение детей (рецидивы инфекции) Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки, или по 400 мг 3 раза в сутки, или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней + рекомбинантный альфа-2b интерферон в сочетании с антиоксидантами (витамины С и Е) по одному ректальному суппозиторию, содержащему 150 000 МЕ, 2 раза в сутки в те- чение 10 дней.

Профилактика рецидивов Первичная профилактика находится в стадии разработки. Вторичная профилактика рецидивов предусматривает длительное назначение противовирусной терапии. Данный метод носит характер управляемого вирусного процесса и обеспечивает отсутствие обострений только на фоне приема лекарственных средств. Он рекомендуется пациентам с частотой рецидивов 6 раз в год и более. После прекращения их приема рецидивы, как правило, возобновляются с прежней частотой. Об этом обязательно следует предупреждать пациента. Существует два подхода Простой герпес. Цитомегаловирусная инфекция 10 к супрессивной противовирусной терапии: длительная терапия и эпизо- дическая. Длительную терапию назначают на срок не менее 6 месяцев. Перерыв рекомендуется для оценки возможных изменений течения гер- песвирусного процесса. При отсутствии положительной динамики лече- ние следует продолжить. При эпизодической терапии пациент сам при- нимает решение о длительности приема противовирусных препаратов. При эпизодической терапии пациент должен быть ориентирован на необ- ходимость купирования каждого рецидива при прекращении пролонгиро- ванного приема препарата. • Валацикловир по 500 мг 1 (2) раз в день. • Фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки. Иммунная профилактика рецидивов ПГ находится в стадии клини- ческих исследований (интерферонотерапия, вакцинотерапия, индукторы интерферона). Контроль излеченности. Противоэпидемические мероприятия С учетом хронического течения вирусного процесса и невозмож- ности элиминации ВПГ из организма человека контроль излеченности не проводится. Результаты терапии оценивают по срокам купирования обострения и уменьшению частоты последующих рецидивов. В качестве противоэпидемических мероприятий рекомендуется консультирование пациента по вопросам ПГ, целью которого является грамотное информи- рование о заболевании, психологической адаптации к диагнозу. При ано- генитальной локализации ПГ консультирование включает в себя форми- рование изменения поведения в сторону безопасного секса для предотвра- щения реинфицирования своих половых партнеров.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница