Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни



страница1/4
Дата25.04.2016
Размер0.52 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4

на правах рукописи

УДК (616.831-005.1 + 616.12-008.331.1)-08

ДАШЬЯН ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.28 - нейрохирургия

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2009


Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете


Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н.

профессор Владимир Викторович Крылов
Член-корреспондент РАМН, д.м.н.,

профессор Вероника Игоревна Скворцова



Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Людмила Петровна Метелкина
Доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Данилов
Доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Мартынов

Ведущая организация:
Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___»________________2009г.

в «___» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при

Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «___»______________2009г.


Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев
Список сокращений, используемый в диссертации
АВМ – артерио-венозная мальформация

АГ – ангиография

АД – артериальное давление

АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы

ВКК – вентрикуло-краниальный коэффициент

ВМГ – внутримозговая гематома

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВЧД – внутричерепное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ГИ – геморрагический инсульт

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРА – магнитно-резонансная ангиография

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

ЦАА – церебральная амилоидная ангиопатия

ЭКГ - электрокардиография



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин смертности населения. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет 4-30%, возникая у 13-271 человека на 100000 населения в год (Ю.В. Симанов, 2001; И.А. Лебедев и соавт. 2007; Y. Lampl, 1995; H. Arai, 1997). Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидизация – 70-80% (И.В. Дамулин и соавт. 2003; P. Kolominsky-Rabas и соавт. 1998; D. Woo и соавт. 2004).

Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов оперативного лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить менее травматичные операции, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность выполнять успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус (H. Niizuma и соавт. 1987; L. Auer и соавт. 1989; M.N. Kim и соавт. 1998). Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом (K. Matsumoto и соавт., 1984). Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных сохраняется. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.

В Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации - не менее 4200 (В.В. Крылов, 2004). Этого не происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят чаще открытым способом. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения.

Количество больных, оперированных в России малотравматичными методами, невелико (Г.В. Летягин и соавт., 2002; М.С. Мустафин и соавт., 2002; А.С. Сарибекян и соавт., 2003). Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и эндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных метод прост и эффективен. Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность (В.В. Крылов и соавт., 2003, В.Г. Лапатухин, 2004).

Таким образом, очевидна актуальность проблемы разработки тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующейся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а также усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.

Цель исследования.

Разработать тактику хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основе современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств.



Задачи исследования.

  1. Определить распространенность и анатомические формы геморрагического инсульта с использованием методов нейровизуализации.

  2. Оценить эффективность открытых хирургических вмешательств у больных с геморрагическим инсультом и уточнить показания и противопоказания к их использованию.

  3. Оценить эффективность метода локального фибринолиза кровоизлияния в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания и противопоказания к его использованию.

  4. Оценить эффективность использования в хирургии геморрагического инсульта методов нейронавигации и нейроэндоскопии и уточнить показания к эндоскопическому удалению гематом.

  5. Оценить эффективность наружного дренирования боковых желудочков мозга в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания к его использованию.

  6. Разработать тактику хирургического лечения больных геморрагическим инсультом.

  7. Разработать алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в крупном городе.

Научная новизна исследования


  1. Определены частота встречаемости и распространенность анатомических форм геморрагического инсульта по данным нейровизуализации, производимой всем больным с ОНМК в условиях неврологического отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

  2. Доказана необходимость дифференцированного использования открытого хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных и анатомических форм кровоизлияния.

  3. Показаны преимущества метода пункционной аспирации и локального фибринолиза у больных с глубинными формами геморрагического инсульта и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.

  4. Впервые определено место нейроэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта и выделены факторы, определяющие результаты хирургического лечения этим методом больных с различными формами геморрагического инсульта.

  5. Впервые доказана необходимость использования безрамной нейронавигации в неотложной хирургии геморрагического инсульта для быстрого и точного определения локализации кровоизлияния в режиме реального времени.

  6. Показана эффективность наружного дренирования боковых желудочков как самостоятельной операции при мозжечковых и таламических кровоизлияниях.

  7. Разработана тактика хирургического лечения различных форм геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, анатомических форм кровоизлияния, наличия дислокации, окклюзионной гидроцефалии и сопутствующей соматической патологии.

  8. Впервые разработаны различные модели и алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу в условиях крупного города.



Практическая значимость

  1. Определены показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте в зависимости от тяжести состояния пациента и анатомической формы кровоизлияния.

  2. Показано, что доля малоинвазивных операций среди всех вмешательств по поводу геморрагического инсульта должна составлять не менее 70%.

  3. Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, как открытым способом, так и с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 2 раза.

  4. Разработан и внедрен в практику алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города.

  5. Предложенные три модели оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом используются в системе организации помощи больным с ОНМК в Москве. Каждая из моделей может быть реализована в любом регионе Российской Федерации в зависимости от особенностей развития системы здравоохранения региона или города и плотности населения.

  6. Модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду, на базе многопрофильного нейрохирургического стационара, оснащенного современным диагностическим и операционным оборудованием, является наиболее эффективной по отбору пациентов из неврологических стационаров для хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Выполнение нейровизуализации всем больным с ОНМК является обязательным и позволяет выявить анатомические формы кровоизлияний, требующие хирургического лечения. Частота встречаемости субкортикальных, путаменальных и мозжечковых кровоизлияний, при которых хирургическое вмешательство является одним из методов лечения, составляет 79%.

  2. Хирургическое лечение показано больным с геморрагическим инсультом, находящимся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии. Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно, и сопровождается высокой летальностью - до 83%.

  3. Выбор метода хирургического лечения зависит от анатомической формы кровоизлияния и клинического течения заболевания. При субкортикальных и мозжечковых гематомах показано открытое вмешательство. При путаменальных кровоизлияниях использование открытой операции возможно только в случае быстрого нарастания дислокации мозга.

  4. Больным с путаменальными кровоизлияниями, без острой дислокации мозга, открытое вмешательство нецелесообразно из-за высокой травматизации мозга при доступе к гематоме. Удаление гематом у них необходимо производить с использованием малоинвазивных методов - пункционной аспирации с локальным фибринолизом и/или нейроэндоскопии.

  5. Локальный фибринолиз и нейроэндоскопия являются эффективными и малотравматичными методами лечения инсультных кровоизлияний. Методом пункционной аспирации и локального фибринолиза у 74% больных, у которых применялся этот метод, за 24-96 часов фибринолиза удалось эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности, равной 23%. Метод нейроэндоскопии позволил эффективно аспирировать подострые гематомы или значительно облегчить фибринолиз остаточной гематомы при летальности, равной 20%.

  6. В неотложной хирургии глубинных инсультных кровоизлияний использование безрамной нейронавигации позволяет быстро и безошибочно осуществлять пункцию гематомы, в том числе небольшого размера, легко контролировать расположение инструмента относительно сгустка крови в режиме реального времени и располагать его вдоль наибольшей диагонали гематомы для облегчения процессов аспирации и фибринолиза.

  7. При открытых хирургических вмешательствах результаты лечения зависят от уровня бодрствования, локализации гематомы, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга, наличия вентрикулярного кровоизлияния, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний, сроков вмешательства.

  8. Результаты хирургического лечения с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза зависят от локализации гематомы, степени поперечной дислокации при путаменальных гематомах, наличия вентрикулярного кровоизлияния при мозжечковых гематомах, развития нарушений проведения звукового сигнала по стволу мозга, рецидивов кровоизлияния.

  9. Результаты лечения больных методом нейроэндоскопии зависят от уровня бодрствования, сроков вмешательства и наличия повторных кровоизлияний.

  10. Наружное дренирование боковых желудочков как самостоятельная операция является эффективным методом лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок небольшого объема без дислокации ствола, но развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Результаты лечения зависят от сроков вмешательства.

  11. Хирургическое лечение геморрагического инсульта должно осуществляться с соблюдением определенного алгоритма и в условиях специализированного медицинского учреждения, имеющего возможность круглосуточного приема больных, проведения своевременных и полноценных методов обследования и оперативного лечения.

  12. Из разработанных трех моделей оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК, наиболее действенной является модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду в структуре многопрофильного нейрохирургического стационара скорой медицинской помощи, производящую круглосуточный отбор и транспортировку больных для операции из неврологических стационаров в специализированный.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГКБ №31 г. Москвы, включены в программы повышения квалификации нейрохирургов, мастер-классов и семинаров по хирургии острых нарушений мозгового кровообращения.



Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на III Московской научно-практической конференция неврологов (2004г); на V Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, 2004г); на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004г.); на III московской ассамблее «Здоровье столицы» (2004г); на 565-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2005г.); на IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005-2008 гг.); на IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2005г.); на 574-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2006г.); на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» «Новые технологии в нейровизуализации: диагностика и контроль лечения» (Москва, 2006г.); на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2006г.); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); на VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии в экстренной медицине», (г.Ургенч, Узбекистан, 2006г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006г.); на Российском медицинском форуме – 2006 «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006г.); на Областной конференции по актуальным вопросам нейрохирургии (г. Кемерово, 2007г.); на II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2007г.); на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007г.); на конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра (г. Йошкар-Ола, 2007г.); на научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008г.); VII Московской научно-практической конференции неврологов, (Московская область, 2008г.), на Юбилейной XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (г. Мытищи, 2008г.); на VII московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008г).


Публикации.

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа в виде монографии «Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний», статей и тезисов в журналах, сборниках трудов съездов, симпозиумов и конференций, из них 9 - в центральной печати, рекомендованной ВАК, глав в руководстве для врачей «Геморрагический инсульт» и «Лекциях по нейрохирургии».


Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 59 отечественных и 383 зарубежных источника. Текст диссертации изложен на 277 листах машинописного текста, включает 27 таблиц и 98 рисунков.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 212 больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами, находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии научно-исследовательского института скорой помощи (НИИ СП) имени Н.В. Склифосовского с 01.01.1997 по 30.06.2007 год. Возраст больных колебался от 17 до 72 лет. Гипертоническая болезнь выявлена у 176 (83%) больных. У всех пациентов геморрагический инсульт произошел впервые.

В первые сутки от момента кровоизлияния в нейрохирургическое отделение госпитализированы 112 больных, на 2 сутки – 28 больных, на третьи сутки – 27, на 4-7 сутки – 27, на 8-14 сутки – 11, позже 14 суток – 7 пациентов. Соматическая патология выявлена у 68 (32%) пациентов и была представлена в основном хронической ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом, хроническими заболеваниями почек. У 96 (45%) больных были путаменальные гематомы, у 68 (32%) – субкортикальные, у 34 (16%) - располагались в мозжечке, у 13 (6%) – в таламусе и у 1 (1%) пациента - в стволе.

Также проанализированы:

1). результаты обследования 315 больных с ГИ, находившихся на лечении в отделениях нейрореанимации и неврологии ГКБ №31 с 2004 по 2007 гг. включительно;

2). результаты оказания помощи 764 больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических отделениях г. Москвы за период с 2003 по 2007 гг. включительно;

3). работа выездной консультативной нейрохирургической бригады НИИ СП имени Н.В. Склифосовского за период с 2003 по 2007 гг. включительно (8810 консультаций).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-неврологический осмотр.

У всех 212 больных выявлена общемозговая и менингеальная симптоматика. У 60 (28%) больных сознание не было нарушено, у 122 (57%) – угнетено до оглушения, у 18 (8%) – до сопора, у 12 (7%) – до комы. Очаговая симптоматика выявлена у всех больных и была представлена парезами и гипестезией различной выраженности и распространенности, речевыми нарушениями, односторонними патологическими рефлексами, гемианопсией, нарушениями поведения, мозжечковыми расстройствами. Дислокационная симптоматика в виде анизокории, разностояния глазных яблок по вертикальной и/или горизонтальной оси, пареза взора вверх, диссоциации мышечного тонуса по оси тела, двусторонних патологических стопных рефлексов выявлена у 106 больных (50%).



Компьютерная томография.

Компьютерная томография головного мозга проведена всем 212 больным сотрудниками лаборатории компьютерной и магнитно-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского аппаратами «CT MAX» и «Hispeed СТ/е» фирмы «General Electric» (США). Исследование производили при поступлении и после операции. Кратность проведения исследования во время локального фибринолиза определяли в зависимости от динамики лизиса ВМГ. Сканирование проводили параллельно орбито-меатальной линии шагом томографа 5 и 10 мм и толщиной среза 5 мм. Определяли площадь высокоплотной части гематомы, окружающей зоны пониженной плотности (отека), общую площадь патологического очага, выраженность и распространенность субарахноидального и вентрикулярного кровоизлияний, наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга, рассчитывали ВКК по общепринятой методике. При необходимости переноса данных КТ на навигационную установку, сканирование выполняли по программе «Навигатор» в спиральном режиме, толщиной среза 1-3 мм, с нулевым углом Гентри (без использования орбито-меатальной линии) с обязательной визуализацией таких анатомических ориентиров, как ушные раковины и орбиты. По данным КТ на навигационной установке строили трехмерную реконструкцию изображения головы больного и ВМГ. На виртуальном изображении выбирали точки-ориентиры для последующего сопоставления с реальными точками на голове больного во время операции. С учетом конфигурации, размера и локализации ВМГ, рассчитывали оптимальный операционный доступ, располагая траекторию пункции ВМГ вдоль максимальной диагонали кровоизлияния. Во время операции совмещали анатомические ориентиры на виртуальном изображении и на голове пациента. Во время пункции гематомы положение инструмента контролировали в режиме реального времени



Церебральная ангиография.

Церебральную ангиографию производили для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы. Ангиографию выполняли по методике Сельдингера, на сериографах фирм “Siemens” (Германия) и “General Electric” (США) сотрудники отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Исследование проведено 89 больным под потенцированным местным обезболиванием. При локализации кровоизлияния в передних отделах больших полушарий мозга производили исследование бассейнов сонных артерий, при расположении ВМГ в задних отделах полушарий мозга – исследование бассейнов сонных и задних мозговых артерий, при субтенториальных ВМГ – исследование бассейнов позвоночных артерий.



Регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов.

Регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов произвели 59 больным на приборе “Neuropach II” фирмы “Nichon Kohden” (Япония) сотрудники лаборатории клинической физиологии. Условия исследования: моноаурикулярная стимуляция последовательно с правой и левой стороны, эпоха анализа 10 мс, интенсивность стимула 80 дБ, суммировались 2000 ответов. В полученном вызванном потенциале анализировали общую конфигурацию ответа, абсолютные пиковые латентности компонентов и межпиковые интервалы I-III, III-V, I-V. Целью исследования было установление факта и степени вовлечения в дислокационный процесс ствола мозга.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009 -> 24-02
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни
2009 -> Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре 14. 01. 17 хирургия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
24-02 -> Отправитель: Учёный секретарь диссертационного совета профессор Полунин Валерий Сократович


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница