Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий "Хирургия улыбки"



страница1/4
Дата24.09.2017
Размер0.5 Mb.
  1   2   3   4

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Допущена к защите

Заведующий кафедрой

________ д.м.н., профессор Мадай Д.Ю.

«___»_______2016 г.



Выпускная квалификационная работа

на тему: Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий “Хирургия улыбки”


Выполнила:

Студентка 521 группы

Барбашова П.А.

Научный руководитель:

к.м.н. Соловьев М.М.


Санкт-Петербург

2016 год


Оглавление

Список сокращений……………………………………………………………4


Введение……………………………………………………………………………………………5

Глава 1. Обзор литературы………………………………………………........8



    1. Диагностика………………………………………………………...…...8

    2. Классификация…………………………………………………………10

    3. Показания к оперативному лечению……………………………….....14

    4. Предоперационная подготовка………………………………………..14

    5. Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий ………………....14

1.5.1. Остеотомия верхней челюсти……………………………..........15

1.5.2. Метод двусторонней сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти по Обвегезер…………………………………………………16



    1. Послеоперационный уход......................................................................17

    2. Осложнения ............................................................................................17

      1. Сосудистые осложнения..........................................................18

        1. Кровоизлияние..............................................18

        2. Гематома........................................................18

      2. Патология височно-нижнечелюстного сустава ....................18

        1. Анкилоз..........................................................19

        2. Дисфункция ВНЧС ......................................19

        3. Артроз ...........................................................20

        4. Вывихи и подвывихи ВНЧС........................21

      3. Нарушения проводимости тройничного нерва.....................22

        1. Травматическое поражение нерва...............22

        2. Невралгия тройничного нерва.....................24

      4. Рецидив аномалии....................................................................25

      5. Инфекционные осложнения....................................................26

      6. Другие осложнения..................................................................27

        1. Контрактура нижней челюсти.....................27

        2. Тризм..............................................................27

Глава 2. Материалы и методы, применяемые в исследовании.....................28

Глава 3. Результаты исследования..................................................................32

Заключение........................................................................................................52

Выводы ..............................................................................................................54

Список литературы ..........................................................................................55

Приложение 1....................................................................................................58

Приложение 2....................................................................................................61


Список сокращений

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ЗЧЛА – зубочелюстные аномалии
Введение

Ортогнатическая хирургия – это хирургические методы лечения зубочелюстных аномалий, направленные на устранение дисгармонии лица и нормализацию окклюзии. Лечение ЗЧЛА предполагает комплексный подход, поэтому проводится хирургами, ортодонтами и ортопедами совместно. Хирургические методы показаны при скелетных аномалиях, при которых неэффективны консервативные методы лечения. Это, к примеру, патологии горизонтальной плоскости (недоразвитие верхней челюсти и чрезмерное развитие нижней), резко выраженная дизокклюзия и патологический глубокий прикус, а также сочетанные аномалии. Основная цель лечения – нормализация функции зубочелюстной системы, дыхания, речи и улучшение эстетики. Безусловно, главной целью, объединяющей все выше перечисленные, является улучшение качества жизни пациента.

Для успеха терапии необходимо сочетание нескольких факторов. Один из них – точный диагноз на основе объективных методов обследования и дополнительной диагностики и составление комплексного плана лечения совместно хирургом, ортодонтом и ортопедом. Непосредственно лечение пациента начинается с ортодонтической подготовки, затем проводится определение центрального соотношения челюстей, контроль положения суставных головок с помощью томограмм ВНЧС. При наличии сильного отклонения имеющегося прикуса от привычного, необходимо изготовить окклюзионную шину, с целью расположения нижней челюсти в правильном положении относительно ВНЧС.

Ортогнатическая хирургия предполагает сложные оперативные вмешательства, во время и после проведения которых велик риск возможных осложнений. Так во время операций есть вероятность кровотечения или кровоизлияния с образованием гематомы, повреждение тройничного нерва, а после операции может произойти инфицирование раны. Также большое значение имеет правильная фиксация фрагментов челюсти. С одной стороны, необходимо соблюсти правильный фиссурно-бугорковый контакт, а с другой – создать правильное взаимоотношение суставных поверхностей ВНЧС. Если этого не удалось достичь, пациента скорее всего будут беспокоить боли, щелчки, хруст или дискомфорт в суставе, что является признаком наличия дисфункции, артритов, артрозов или других патологий ВНЧС.

Избежать осложнений может помочь правильная диагностика и планирование операции, а также надлежащий послеоперационный уход за пациентом. Комфортное смыкание зубных рядов и красивая улыбка дают очень ощутимый психологический эффект на пациента. Поэтому можно сказать, что комплексное сочетание выше перечисленных факторов напрямую влияет на изменение качества жизни пациента.

Актуальность

Ортогнатическая хирургия развивается еще с 20х годов XX века, но до 1970х годов такие операции делались очень редко. С развитием ортодонтии начала активно развиваться и ортогнатическая хирургия, и сейчас ортодонты и хирурги вместе проводят лечение сложных зубочелюстных аномалий.

Цель взаимодействия ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов прежде всего в том, чтобы в результате лечения пациент получил сбалансированный прикус и гармоничное лицо. В наше время больше внимания уделяется не только функциональным, но и эстетическим результатам операции. Для врачей важно снизить риск возникновения осложнений и, насколько это возможно, предупредить их развитие. Также важным фактором является удовлетворенность самого пациента эстетическими и функциональными результатами лечения.

Практическое значение

На мой взгляд, очень важно в результате лечения обеспечить пациенту не только физическое здоровье, но и психологическое. Важно сделать все, что зависит от врача, чтобы обеспечить пациенту достойное качество жизни. Проанализировав осложнения, возникающие в ходе хирургического лечения зубочелюстных аномалий, можно выявить наиболее часто встречающиеся проблемы и искать пути для их решения.



Цель: совершенствовать качество оказания медицинской помощи больным с зубочелюстными аномалиями.

Задачи:

1) изучить частоту возникновения осложнений у больных после ортогнатических операций;

2) оценить степень психологической удовлетворенности пациентов лечением;

3) изучить связь между удовлетворенностью терапией и наличием осложнений;


Глава 1. Обзор литературы

    1. Диагностика

Диагностика зубочелюстных аномалий начинается со знакомства с пациентом, сбора жалоб и анамнеза. При выборе плана лечения необходимо учитывать этнические особенности внешности пациента, а также его жалобы, предпочтения. Согласно исследованиям американских докторов, есть несколько факторов, определяющих успех лечения:

  1. Отсутствие заболеваний мышц и ВНЧС;

  2. Оптимальный баланс лица;

  3. Правильная статическая и функциональная окклюзия;

  4. Здоровые периодонтальные ткани;

  5. Устранение основных жалоб пациента;

  6. Стабильность скелетных изменений;

  7. Сохранение результата;

Создание гармоничного баланса между зубами, мышцами и ВНЧС – это важная часть в предотвращении потенциальных проблем. Для успешного лечения пациента с зубочелюстной аномалией должны соблюдаться 3 основных требования к ВНЧС :

  1. Нормальное количество движений

  2. Структурная стабильность

  3. Отсутствие боли

Отсутствие достаточной диагностики проблем ВНЧС повышает риск послеоперационных осложнений в этой области.

Оценивая гармонию лицевого баланса зрительно, важно помнить, что у каждого человека субъективный взгляд на этот вопрос. И, хотя он безусловно может быть подходящим, необходимо подкреплять результат дополнительными методами исследования, такими как цефалометрия.

Клиническое обследование начинается с осмотра лица, оценки его в профиль и анфас, осмотра смыкания зубных рядов.
Рисунок 1. Срединная линия лица.

При оценке лица в анфас врач должен определить идеальную срединную линию лица, которая располагается перпендикулярно зрачковой линии и проходит через центр носа, губ и между центральными резцами. (рисунок 1)



Рисунок 2. Измерение высот лица.

Затем проводится измерение высот лица, для этого лицо условно делится на три равные части и в нижнем отделе расстояние от основания носа до линии смыкания губ и расстояние от линии смыкания губ до основания подбородка должны в норме соотноситься как 1/3 к 2/3. (рисунок 2)


И, наконец, оценивается соотношение верхней губы и зубов верхней челюсти. В норме зубы выступают из-под верхней губы на 2-3 мм в покое и полностью видны при широкой улыбке. «Десневая улыбка» чаще всего говорит об увеличении размеров верхней челюсти, а «беззубая улыбка» - знак о вертикальной гипоплазии. (рисунок 3)

Рисунок 3. Соотношение губ и зубов.

Оценка профиля лица проводится с точки зрения гармоничного баланса лба, носа, губ и подбородка.

Затем проводится оценка окклюзии пациента, открывания рта, работы ВНЧС, статической и динамической окклюзии, функции языка, глотания и дыхания.

Далее проводятся дополнительные методы исследования: цефалометрия, телерентгенограмма, компьютерная томография. Цефалометрия проводится с целью наиболее точно и объективно оценить имеющийся дисбаланс лица и найти наиболее точные пути его исправления.

Завершающий этап диагностики – оценка оттисков челюстей.

Полная и квалифицированная диагностика позволяет составить наиболее качественный план лечения, который основывается на диагнозе.



    1. Классификации

Наиболее известной классификацией зубочелюстных аномалий является классификация Энгля (1899). Это морфологическая классификация, которая основывается на характере смыкания первых моляров (рисунок 3):

  1. Аномалии смыкания зубных рядов:

I класс – мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти артикулирует с межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти

II класс – мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается кпереди от межбугорковой фиссуры первого моляра нижней челюсти. Во втором классе Энгль выделял 2 подкласса: 1 подкласс – с протрузией фронтальных зубов, 2 подкласс – с ретрузией фронтальных зубов

III класс - мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается кзади от межбугорковой фиссуры первого моляра нижней челюсти.


  1. Аномалии положения отдельных зубов:

  • Лабиальная (буккальная) окклюзия

  • Лингвальная окклюзия

  • Мезиальная окклюзия

  • Дистальная окклюзия

  • Инфраокклюзия

  • Супраокклюзия

  • Тортоокклюзия

Рисунок 4. Классификация Энгля.

c:\users\polina\desktop\диплом\диплом-зчла\images.png

Классификация Курляндского (1957) отражает аномалии формы, положения зубов, аномалии зубных рядов и их соотношений.

1. Аномалии формы и расположения зубов.


    1. Аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микро-дентия, зубы шиловидные, кубовидные и др.

    2. Аномалии положения отдельных зубов: поворот по оси, смещение в вестибулярном или оральном направлении, смещение в дистальном или мезиальном направлении, нарушение высоты расположения в зубном ряду коронки зуба.

2. Аномалии зубного ряда.

  1. Нарушение формирования и прорезывания зубов: отсутствие зубов и их зачатков (адентия), образование сверхкомплектных зубов.

  2. Ретенция зубов.

  3. Нарушение расстояния между зубами (диастема, тремы).

  4. Неравномерное развитие альвеолярного отростка, недоразвитие или чрезмерный его рост.

  5. Сужение    или    расширение зубного ряда.

  6. Аномальное   положение   нескольких зубов.

3. Аномалии соотношения зубных рядов. Аномалия развития одного или обоих зубных рядов создает определенный тип соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей:

  1. чрезмерное развитие обеих челюстей;

  2. чрезмерное   развитие   верхней челюсти;

  3. чрезмерное   развитие   нижней челюсти;

  4. недоразвитие обеих челюстей;

  5. недоразвитие верхней челюсти;

  6. недоразвитие нижней челюсти;

  7. открытый прикус;

  8. глубокое резцовое перекрытие.

Зубочелюстные аномалии также можно классифицировать по плоскостям, в которых они проявляются.

  • Аномалии в трансверзальной плоскости

Аномалии в трансверзальной плоскости чаще всего заключаются в различных видах перекрестного прикуса. Безусловно, в природе не существует абсолютно симметричного лица, но несоответствие костных базисов, а также срединной резцовой линии по отношению к средней линии лица требует коррекции.

Верхнечелюстное отклонение проявляется асимметрией передних зубов при улыбке. Коррекция этой аномалии включает в себя полную остеотомию верхней челюсти. Асимметрия за счет нижнечелюстного отклонения иногда может быть исправлена с помощью односторонней остеотомии, если она комбинирована с верхнечелюстной остеотомией. В этом случае риск потери чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва снижается в два раза. Уменьшение челюсти в трансверзальной плоскости часто сочетается с нарушением носового дыхания и корректируется с помощью верхнечелюстной остеотомии с последующим расширением.



  • Аномалии в вертикальной плоскости

Среди этих аномалий выделяют глубокий прикус, при котором лицо выглядит “коротким” и открытый прикус, при котором лицо наоборот удлиняется. Такие изменения лица также могут быть при нормальной окклюзии, сопровождающейся вертикальной гиперплазией или гипоплазией одной или обеих челюстей. Так же открытый прикус может возникать при протрузии языка. В том числе вертикальная патология прикуса может возникать при зубоальвеолярном выдвижении при отсутствии зубов-антагонистов. Наиболее часто эти аномалии сочетаются с патологиями сагиттальной плоскости. Для лечения применяют остеотомии челюстей, преимущественно сегментарные.

  • Аномалии в сагиттальной плоскости.

Эти аномалии в классификации Энгля выделяются как II и III классы. II класс по Энглю характеризует признаки дистального прикуса, а III класс – мезиального.

При их лечении необходимо учитывать этиологию конкретной патологии. Она может быть связана с недоразвитием или гипоплазии верхней, нижней челюсти или обеих сразу. В зависимости от этого и выбирается тактика лечения. II класс наиболее часто корректируют с помощью увеличения нижней челюсти, а при III классе наиболее часто корректируют размеры верхней челюсти. Тем не менее некоторые авторы считают, что при данных видах патологии наиболее эффективна двучелюстная остеотомия.

Кроме патологий в отдельных плоскостях нередко встречаются сочетанные зубочелюстные аномалии, требующие хирургической коррекции.


    1. Показания к оперативному лечению

На основании данной классификации можно выделить основные показания для хирургического лечения зубочелюстных аномалий:

  1. Тяжелые формы зубочелюстных аномалий при II классе по Энглю;

  2. Тяжелые формы зубочелюстных аномалий при III классе по Энглю;

  3. Открытый или глубокий прикус тяжелой формы;

  4. Выраженная асимметрия лица;

  5. Выраженная макрогнатия;

  6. Выраженная ретрогнатия;

  7. Сочетанные аномалии.

    1. Предоперационная подготовка

Для успешного лечения пациентов с ЗЧЛА очень важно обеспечить необходимые условия для проведения операции. Ортодонтическое лечение начинается за несколько месяцев до операции, для того чтобы устранить аномалии отдельных зубов и обеспечить нужную окклюзию после операции. Необходимо удалить нижние восьмые зубы, как прорезавшиеся, так и ретинированные за 3 месяца до операции сагиттальной остеотомии нижней челюсти.

    1. Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий

Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий состоит в перемещении верхней или нижней челюсти целиком или ее части с помощью тотальной или сегментарной остеотомии. Перемещение кости может сочетаться с костной пластикой образовавшихся при этом пустот.

За прошедший век было предложено множество вариантов операций на верхней и нижней челюсти. Наиболее известные методы остеотомий верхней челюсти были предложены В.М. Безруковым, Г.И. Семенченко, а основоположниками операций на нижней челюсти считаются Костечка, А.А. Лимберг, Даль Понт и другие.

В современной практике наиболее часто на верхней челюсти применяют методику остеотомии по Ле Фор I, а на нижней челюсти – сагиттальную технику по Обвегезер - Даль Понт. Сегментарные остеотомии (перемещение только одного сектора зубной дуги) стали встречаться реже с развитием ортодонтии. Также сейчас часто остеотомию нижней челюсти сочетают с гениопластикой с целью восстановления баланса нижней части лица. Все остеотомии проводятся через внутриротовой доступ, за исключением отдельных случаев операций на ветви нижней челюсти. Разрез производится буккально, отступя от переходной складки, затем производится отслойка слизисто-надкостничного лоскута и обнажение кости челюсти. Кровоснабжение фрагментов кости после остеотомии осуществляется благодаря слизистой оболочке небной поверхности на верхней челюсти и язычной поверхности на нижней, к которым фрагменты остаются прикрепленными.

Фиксация костных фрагментов осуществляется титановыми пластинками и винтами, которые закрепляются с тем расчетом, чтобы обеспечить полную стабильность фрагментов. Также после операции челюсти дополнительно фиксируют с помощью шинирования. Полная консолидация отломков происходит в среднем около 1,5-2 месяцев.

Более подробно хотелось бы рассмотреть основные методы остеотомий челюстей.


      1. Остеотомия верхней челюсти

Методика остеотомии верхней челюсти зависит от требуемого ее перемещения. Базовая горизонтальная остеотомия - основной метод, который выполняется чаще всего. Разрез проводится на уровне верхушек корней зубов верхней челюсти. Далее проводится отслойка слизисто-надкостничного лоскута, при этом отслаивается и слизистая основания грушевидного отверстия (дна носовой полости). Отслойка происходит аккуратно, строго вдоль мукогингивального соединения. Остеотомию начинают от скулового контрфорса. Продвигаются кпереди, проходя через основание грушевидного отверстия, при этом придерживая слизистую носовой полости, чтобы ее не повредить. Далее происходит сепарация носовой перегородки, и линия остеотомии продолжается так же по противоположной стороне челюсти. На последнем этапе происходит сепарация верхней челюсти от крыловидных пластинок.

      1. Метод двусторонней сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти по Обвегезер.

Этот метод остеотомии нижней челюсти является основным, для него разработано большое количество различных модификаций, многие их которых основаны на личных предпочтениях и опыте каждого хирурга.

Разрез начинают на передней поверхности ветви, по центру окклюзионных поверхностей зубов, далее он продолжается через середину ретромолярной ямки до точки, находящейся примерно за 5 мм до второго (в некоторых случаях третьего) моляра. Затем линия разреза поворачивает латерально и идет до дистальной поверхности первого моляра. Далее проводится отслойка слизисто-надкостничного лоскута, которая должна быть проведена максимально щадяще с целью сохранения кровоснабжения тканей. Остеотомия начинается горизонтальным распилом кости по медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Распил начинается от точки, расположенной немного выше и кзади от язычка и идет к передней поверхности ветви. При этом распил производится примерно на половину толщины ветви, как наиболее удобный практический ориентир для определения глубины распила. Далее выполняется вертикальный распил, проходящий по щечной поверхности, дистально от 2 моляра и расширяется от нижней границы наверх к косой линии. При наличии узкого альвеолярного гребня необходимо учитывать расположение корней 2 моляра и проводить распил таким образом, чтобы их не повредить. Затем соединяют горизонтальный и вертикальный распилы. При проведении данного вида остеотомии рекомендуется заранее удалить 3 моляры, так как они могут усложнить ход операции и увеличить риск перелома буккальной или лингвальной кортикальной пластинки.

Операция билатеральной сагиттальной остеотомии существует в различных модификациях, но наиболее часто применяется модификация по Даль Понт, при которой вертикальный распил производится до нижнего края челюсти, что упрощает дальнейшее расщепление. В то же время, такой метод остеотомии несколько усложняет фиксацию. Тем не менее, этот метод наиболее широко используется в настоящее время.


    1. Послеоперационный уход

Последствия операции индивидуальны для каждого пациента. Наиболее часто в послеоперационном периоде возникают отеки и кровоизлияния. Необходимо обеспечить постоянный контроль за состоянием пациента в период до 4 дней. В течение первых суток после операции проводится дренирование ран, также используются давящие марлевые повязки, холод. Системно назначается антибактериальная терапия в течении 5-7 дней. Через сутки после операции проводится туалет полости рта, также проводятся ирригации. Пациент начинает употреблять мягкую протертую пищу, как только может открывать рот на 2-3 см. Контроль за состоянием пациента продолжается и после выписки из стационара. В среднем, ортодонтическое лечение продолжается после операции около 3-4 недель.

1.7. Осложнения

  1. Сосудистые осложнения

  2. Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

  3. Поражения тройничного нерва

  4. Развитие рецидива аномалии

  5. Инфекционные осложнения

  6. Другие осложнения


1.7.1. Сосудистые осложнения

1.7.1.1. Кровоизлияния

Неконтролируемые кровоизлияния в ткани челюстей могут возникнуть из-за повреждения сосудов во время операции или при наличии у пациента коагулопатии. Говоря об ортогнатической хирургии, многие авторы выделяют недостаток хирургического гемостаза как основную причину данной патологии. Сложность при работе в челюстно – лицевой области состоит в том, что она не только сильно иннервирована, но и васкуляризована, при этом расположение сосудов индивидуально у каждого пациента. При остеотомии верхней челюсти различные кровоизлияния встречаются чаще, чем при операциях на нижней челюсти, при чем они могут быть как интра-, так и постоперационными. При остеотомии нижней челюсти сосудистые осложнения возникают гораздо реже и в основном происходят во время операции.



1.7.1.2. Гематома

Гематома – одно из наиболее частых постоперационных осложнений. Гематома образуется в результате накопления крови в тканях. Различают следующие виды гематом:



  • Подслизистая;

  • Поднадкостничная;

  • Внутримышечная;

  • Фасциальная.

Гематомы обычно образуются в первые 24 часа после операции. Несмотря на то, что сами по себе гематомы не вызывают сложностей в лечении, они могут дать начало развитию новых осложнений, таких как присоединение инфекции и развитие воспалительного процесса, а также поражение височно-нижнечелюстного сустава и тройничного нерва.

1.7.2. Нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава

По данным Кудрявцевой О.А. (2010) у пациентов с зубочелюстными аномалиями чаще всего выявляются дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (58,8% случаев), артрозы (29,1%) и привычные подвывихи и вывихи (12,1% обследованных). Также после операции у многих больных возникает фиброзный анкилоз.



1.7.2.1. Анкилоз

После ортогнатических операций чаще всего возникает фиброзный анкилоз, который характеризуется разрастанием фиброзной ткани между суставной головкой нижней челюсти и суставной ямкой височной кости с ограничением подвижности в суставе. Наиболее частыми причинами анкилоза у пациентов после остеотомии являются: иммобилизация сустава, ятрогенное смещение суставной головки, внутрисуставная гематома и чрезмерная отслойка надкостницы и травма мышц, в результате чего образуется рубец. Клинически у пациентов резко ограничено открывание рта, при рентгенологическом исследовании видно сужение суставной щели, а также возможно развитие очагов остеопороза в области суставной головки.



1.7.2.2. Дисфункция височно–нижнечелюстного сустава

Синдром дисфункции ВНЧС проявляется тремя основными симптомами:



  1. Щелканье сустава

  2. Блокировка сустава (или ограничение движения в суставе)

  3. Боль

Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава может возникнуть после проведения ортогнатических операций, так как чаще всего это заболевание связано с патологией окклюзии. Если перед операцией не проводились диагностика и ортодонтическая подготовка в необходимом объеме, резкое изменение прикуса могут вызвать изменения в диске или капсулярно-связочном аппарате сустава. Патологические виды окклюзии часто приводят к изменению тонуса жевательных мышц, их дискоординации и, как следствие, нарушению движений нижней челюсти. Все это приводит к хронической травме элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Пациенты с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава предъявляют жалобы на боль в суставе, затруднения при приеме пищи, откусывании, появление хруста, щелканья в суставе, ограничение движения нижней челюсти, быструю утомляемость жевательных мышц при жевании и речи, ощущение дискомфорта в области сустава.

Объективно нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава проявляется асимметрией лица, так как чаще всего пациент неравномерно пережевывает пищу, в результате чего происходит односторонняя гипертрофия жевательных мышц. Также выявляют признаки травматической окклюзии, различные шумы в области сустава, девиацию нижней челюсти, ограниченное открывание рта. Может возникать болезненность при пальпации суставов, жевательных мышц, реже-подвывихи и вывихи височно-нижнечелюстных суставов.

1.7.2.3. Артроз

Артроз височно-нижнечелюстного сустава чаще всего развивается при нарушении баланса нагрузки на сустав и его выносливости. В результате увеличения нагрузки на сустав происходит дистрофия его элементов. После проведения остеотомий челюстей с целью ликвидации тех или иных патологий прикуса возможно повышение нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Следовательно, возрастает риск развития артрозов. Часто наличие патологического вида прикуса может вызвать развитие артроза. Безусловно, одним из предрасполагающих факторов также является возраст пациента (как проявление физиологического изменения тканей). Наличие нервно-дистрофических, эндокринных, обменных патологий ускоряет развитие заболевания.

Клинически первым симптом появления артроза является хруст в суставе при любых движениях. В дальнейшем присоединяются боли, чувство дискомфорта в суставах и боковых отделах лица, снижение подвижности суставов, утомление при жевании и речи. Боли обычно умеренные, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки, к вечеру. Также болезненность возникает утром при первых движениях челюсти «стартовые боли». Кроме того, отмечается ограничения движений нижней челюсти, но, спустя время, происходит разбалтывание связочного аппарата и капсулы суставов, за счет чего амплитуда движений челюсти увеличивается.

Довольно часто при артрозах ВНЧС больные жалуются на боли в области глаза, уха на стороне больного сустава, снижение слуха, парестезию кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Эти проявления также могут быть связаны с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.



1.7.2.4. Вывихи и подвывихи ВНЧС

Вывих – стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы ее физиологической подвижности, которая вызывает нарушение функции сустава, при этом происходит полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. При подвывихе сохраняется частичное соприкосновение поверхностей.

Вывихи и подвывихи делятся на травматические, привычные и патологические. Привычные вывихи и подвывихи чаще всего сопутствуют зубочелюстным аномалиям или могут возникать после операций по их устранению. Привычные вывихи обусловлены недостаточной высотой суставного бугорка и растяжением капсулы сустава, а также может возникать при недостаточных сроках фиксации нижней челюсти. Патологические вывихи чаще всего сопровождают артрозы височно-нижнечелюстного сустава.

Также вывихи и подвывихи классифицируют по направлению смещения суставной головки. В соответствии с этим признаком их делят на передние, задние и односторонние, двусторонние.

При двустороннем вывихе рот широко открыт, наблюдается уплощение и напряжение жевательных мышц, подбородок смещен вниз. Речь, глотание затруднены, а жевание вовсе невозможно. Также при этом больной испытывает постоянную боль. Пальпаторно определяется смещение суставной головки кзади или кпереди, а зависимости от вида вывиха. По данным некоторых авторов, чаще встречаются передние двусторонние вывихи.

При одностороннем вывихе наблюдаются незначительные движения нижней челюсти при полуоткрытом рте. Подбородок смещен вперед и в «здоровую» сторону. При данном виде вывиха боль значительно меньше, чем при двустороннем, тем не менее, жевание глотание и речь значительно затруднены.

Подвывихи чаще всего бывают хроническими и обусловлены анатомическими особенностями сустава или прикуса. Подвывих обычно возникает при широком открывании рта или зевоте, при этом нижняя челюсть фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу на некоторое время, обычно непродолжительное. Чаще всего подвывихи вправляются самостоятельно или при незначительной помощи извне.

1.7.3. Нарушения проводимости тройничного нерва

1.7.3.1. Травматическое повреждение нерва

Повреждение нерва, в особенности его разрыв, одно из самых серьезных осложнений, которое может возникнуть во время хирургических операций в челюстно-лицевой области. Повреждение нерва может быть вызвано непрямой травмой, например, отеком после хирургического вмешательства, и прямой травмой, к которой относят сдавление, надрез или рассечение нерва хирургическими инструментами или растяжение во время репозиции челюстей. Наиболее часто при остеотомиях челюстей могут быть повреждены нижний альвеолярный, язычный и ментальный нервы, реже – лицевой. Повреждение нерва может вызвать нарушение чувствительности в иннервируемых областях и могут вызвать нежелательные последствия, такие как жжение, покалывание, прикусывание языка и губ, аномальное жевание, ожоги слизистой оболочки полости рта (в результате употребления горячей пищи или жидкостей). Нарушения чувствительности подразделяют на анестезию (гипостезию), парестезию, дизестезию.



  • Анестезия (гипостезия) – нарушение чувствительности, которое выражается в отсутствии (снижении) чувствительности в определенной области.

  • Парестезия – субъективное ощущение жжения, покалывания, онемения.

  • Дизестезия – аномальная реакция на нормальный стимул, например, ощущение жжения при прикосновении.

По классификации повреждений нерва Седдона (1943) выделяют 3 типа повреждений:

  1. Нейропраксия. Это тип травмы, имеющий наиболее благоприятное течение, так как анатомическая структура нерва не нарушена, но возникает временное нарушение проводимости. Это может произойти даже в результате простого касания нервного волокна. Восстановление чувствительности происходит достаточно быстро – от нескольких дней до недели.

  2. Аксонотмезис – более тяжелое нарушение структуры нерва, при котором происходит повреждение аксонов и миелиновой оболочки нерва, но эндоневрий при этом не затронут. Регнерация нерва начинается в среднем через 6-8 недель после травмы и проявляется как парестезия. Нерв может полностью восстановится, но, к сожалению, довольно часто на некоторых участках сохраняется нарушение чувствительности.

  3. Невротмезис- наиболее сложный вид нарушения проводимости, который может вызвать постоянное нарушение функции нерва, включая парестезию или даже анестезию. Невротмезис может возникнуть в результате разрыва нерва, растяжения и ишемии нервного волокна из-за длительного сдавления или воздействия сильных химических раздражителей.

По данным различных исследований повреждение нижнеальвеолярного нерва возникает чаще всего – до 85% случаев. Повреждение нижнелуночкового нерва может возникнуть на этапах формирования лоскута и непосредственно расщепления нижней челюсти. Так же нарушения могут возникнуть из-за перегрева костной ткани при недостаточном водяном охлаждении.

Язычный нерв поражается значительно реже – около 19% случаев, по данным Schendel, Epker (1980), Jacks (1998). Наиболее вероятно повреждения язычного нерва при отслойке лоскута с медиальной стороны, а также при фиксации челюстей различными методами.

Повреждение ментального нерва вероятнее всего может произойти при операции гениопластике, которая нередко сопутствует остеотомии челюстей.

Ветви лицевого нерва поражаются в настоящее время наиболее редко, так как сейчас практически не применяются наружные доступы при остеотомии челюстей. Но ранее риск повреждения этого нерва был высок.

Прогноз зависит от типа повреждения, от возраста пациента, его соматического здоровья и корректного лечения. Лечение состоит в устранении повреждающих факторов (например, ликвидация отломков или других факторов, оказывающих давление на нерв) и паллиативное лечение – анальгезирующие препараты, поливитаминные комплексы, физиотерапия.

1.7.3.2. Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва – это патология тройничного нерва, которая выражается в эпизодах интенсивной, односторонней, колющей боли в области лица по ходу нервных волокон. Часто, кроме боли, пациенты предъявляют жалобы на потерю чувствительности в определенных участках. Невралгия тройничного нерва может быть вторичной и идиопатической. Вторичная невралгия чаще всего возникает в результате различных заболеваний: инфекционных, например, при ВИЧ-инфекции и неинфекционных (рассеянный склероз), а также различных новообразований, например, неврином и других опухолей мозга. Идиопатическая невралгия как правило не имеет ясной этиологии, чаще всего ее появление связывают со сдавлением нерва в каком-либо участке расширенными артериями, пораженными атеросклерозом, а также различными новообразованиями. В отличие от вторичной невралгии при идиопатической нерв не поражен, а лишь сдавлен извне каким-либо образованием. Также сдавление может возникнуть при проведении остеотомии челюсти. Риск повреждения нерва велик из-за вариабельности его топографо-анатомического расположения у каждого пациента. Однако, этиология идиопатической невралгии до конца не установлена.

По исследованиям Международного Общества Головной Боли (International Headache Society) и Международной Ассоциации Исследования Боли (International Association for the Study of Pain) для невралгии любой этиологии характерны как минимум 4 из следующих признаков:


  • Приступообразные интенсивные боли, длящиеся от нескольких секунд до 2 минут;

  • Боли чаще всего возникают утром;

  • Боль распространяется только с одной стороны лица по ходу ветвей тройничного нерва;

  • Характер боли может быть внезапный, острый, поверхностный, колющий и даже обжигающий;

  • Усиление болей происходит при воздействии на триггерные зоны при обычных ежедневных действиях, таких как умывание, прием пищи, разговор, бритье или чистка зубов;

  • Между приступами пациент как может не предъявлять никаких жалоб, так и говорить о тупой ноющей боли.

1.7.4. Рецидив аномалии

Рецидив аномалии – непредсказуемый риск ортогнатической хирургии. Различные авторы выделяют несколько возможных причин рецидивов – ошибки при диагностике, неправильный выбор метода операции и другие. Выделяют дентальный и костный рецидивы, в некоторых случаях они могут возникать одновременно. Обычно репозиции нижней челюсти достаточно стабильны, при условии использования жесткой внутренней фиксации. Несколько факторов могут влиять на риск развития рецидива аномалии после остеотомии нижней челюсти. К ним относятся: навыки хирурга, контроль проксимального сегмента (контроль за позиционированием головки нижней челюсти в суставной ямке и предупреждение ротаций проксимального сегмента), контроль уровня выдвижения нижней челюсти, а также необходимо учитывать положение окружающих тканей, в том числе кожи и мышц. По данным Proffit (1991,1996) и Baker (1992) стабильность результатов верхнечелюстных остеотомий во многом зависит от амплитуды выдвижения и репозиции, адекватности демобилизации и вида фиксации верхней челюсти. С другой стороны, Louis (1993) не находит взаимосвязи между величиной выдвижения челюсти и возникновением рецидива аномалии. Возникновение рецидива аномалии – одно из самых непрогнозируемых осложнений остеотомий челюстей, и, несмотря на расхождения мнений различных авторов о возможных причинах его возникновения, необходимо тщательно проводить диагностику, предоперационную подготовку и послеоперационное наблюдение с целью снижения риска возникновения данного осложнения.



1.7.5. Инфекционные осложнения

Инфекционный процесс после операции может быть острым или хроническим, локализованным или генерализованным. Наиболее часто воспаление вызывают эндогенные бактерии, вероятнее всего – аэробные стрептококки, по данным Peterson (1990). Воспалительный процесс возникает при нарушении равновесия между защитными силами организма и вирулентностью микроорганизмов. В ортогнатической хирургии выделяют несколько факторов, способствующих возникновению инфекции: прием стероидных гормонов, длительность операции, возраст пациента, нарушения кровоснабжения, различные системные заболевания, наличие очагов хронической инфекции в полости рта, наличие инородных тел, гематом, вредные привычки. Для предупреждения развития воспаления активно применяют антибиотикопрофилактику, используя антибиотики широкого спектра действия, чтобы не допустить развитие инфекционных осложнений.



1.7.6. Другие осложнения

1.7.6.1. Контрактура нижней челюсти

Контрактура – ограничение подвижности в суставе, возникшая в результате какой-либо внесуставной аномалии. Выделябт несколько причин возникновения контрактур: рубцы коди, клетчатки, мышц, связок, а также костные спайки. Кроме того, авторы отмечают среди возможных этиологических факторов воспалительные, опухолевые процессы и травмы околосуставных тканей. Многие авторы определяют контрактуру не как самостоятельное заболевание, а как симптом.

Клинически контрактура нижней челюсти проявляется резким ограничением открывания рта (до 1-1,5 см). Также может возникнуть отек мягких тканей. При этом боковые движения челюсти чаще всего сохранены, хотя и могут быть ограничены на стороне поражения.

По характеру течения контрактуры разделяют на стойкие и нестойкие. Стойкие контрактуры возникают при рубцовых изменениях в суставе или при оссифицирующем миозите, номе. Нестойкие контрактуры связаны с ослаблением жевательных мышц, которое может происходить после длительной иммобилизации при лечении переломов челюстей или при возникновении воспаления в околочелюстной области.



1.7.6.2. Тризм

Тризм– это ограничение открывания рта в результате спазма жевательной мускулатуры. Этот спазм – результат повреждения медиальной крыловидной мышцы во время оперативного вмешательства, или возникновения воспалительного процесса после операции, а также отека и образования гематомы.



Каталог: bitstream -> 11701
11701 -> Учебное пособие Санкт-Петербург 2016 (075. 8)
11701 -> Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом
11701 -> Эффективность лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения у женщин с миомой матки
11701 -> Высшего образования
11701 -> Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные функции больных депрессией
11701 -> «Клинико-функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении»
11701 -> Психосоматические проявления при экстремальных спортивных нагрузках по специальности 030302 Клиническая психология
11701 -> Функции воздействия в тексте медицинской рекламы
11701 -> Анилиз случаев системных заболеваний
11701 -> Высшего образования


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница