Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Красногорская В. Н., Соломина Е. В., Кочеткова А. А, Подлинов А. С. Благовещенск, 2006г



страница1/5
Дата09.10.2017
Размер0.97 Mb.
  1   2   3   4   5

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Амурская государственная медицинская академия


Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика,

лечение, профилактика)».


Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.А, Подлинов А.С.

Благовещенск, 2006г.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому

образованию вузов России

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Амурская государственная медицинская академия


Учебные рекомендации: «Хронические конъюнктивиты (клиника, диагностика,

лечение, профилактика)».


Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.А, Подлинов А.С.

Благовещенск, 2006г.
УДК 617.7-00 -083.98

Автор: Красногорская В.Н., Соломина Е.В., Кочеткова А.С., Подлинов А.В.



Рецензенты:

Заведующий кафедрой глазных болезней Владивостокского государственного медицинского университета, проф., д.м.н. Мельников В.Я.

Профессор кафедры глазных болезней Хабаровского государственного медицинского университета д.м.н. Сорокин Е.Л.

Учебные рекомендации для подготовки студентов к практическим занятиям по глазным болезням.

Рекомендовано к печати Центральным координационно-методическим

Советом ГОУ ВПО АГМА

Протокол № от « » 2006г.
 ГОУ ВПО АГМА, 2006

 Красногорская, 2006



Введение
Удельный вес больных с заболеванием конъюнктивы от общего числа амбулаторно-поликлинических глазных больных до настоящего времени остаётся довольно значительным. Патология конъюнктивы составляет около 30% пациентов с заболеваниями глаз.

Хронические конъюнктивиты – частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные экзогенные и эндогенные факторы, некорригированные аномалии рефракции и пресбиопия, систематическое зрительное утомление и др.

Болезни конъюнктивы относятся к так называемым «лёгким» заболеваниям, ибо, как правило, не приводят к снижению остроты зрения. Видимо, этим и можно объяснить недостаточное внимание окулистов к изучению таких заболеваний вообще и в частности к лечению хронических упорных, часто рецидивирующих конъюнктивитов. А в то же время лечение таких «лёгких» больных до настоящего времени представляет нелёгкую задачу для офтальмологов.

Объективно можно видеть незначительную гиперемию конъюнктивы век, ее шероховатость, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов). При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хронический мейбомиевый конъюнктивит).

Субъективные жалобы часто больше, чем объективные изменения. Больные жалуются на чувство тяжести век, засоренности глаз, боли, быструю утомляемость глаз при работе и чтении, ощущение жара или зуда. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы. Отделяемого иногда много, иногда мало, имеет слизисто-гнойный характер. Течение заболевания длительное, ремиссии кратковременны.

Причины хронических конъюнктивитов чрезвычайно разнообразны, их можно условно разделить: местные и общие.


Местные причины:

  • некоррегированная аномалия рефракции;

  • себорея мейбомиевых желез;

  • хронические заболевания слёзных путей;

  • бактериальная, вирусная и грибковая инфекции.

Общие заболевания:

  • туберкулёзная инфекция;

  • инфекционная аллергия;

  • анемия;

  • авитаминозы;

  • заболевания желудочно-кишечного тракта;

  • глистные инвазии;

  • болезни носоглотки (аденоиды, полипы, тонзиллиты);

  • болезни зубов и другие.


Следующей причиной является отсутствие достаточного терпения со стороны больного и врача довести лечение до конца. В результате впервые заболевшие больные после лечения в течение короткого времени в случае затихания острых воспалительных явлений, как правило, к врачу больше не обращаются, дальнейшее лечение не прекращают и, таким образом, пополняют отряд «хроников».

Кроме того, недостаточная осведомлённость населения приводит к тому, что впервые заболевшие сначала занимаются самолечением и к врачу обращаются лишь после того, когда заболевание перешло в хроническую стадию.



Анатомические особенности конъюнктивы.
Конъюнктива глазного яблока, обращенная навстречу внешнему миру и открытая в области глазной щели, выполняет в основном защитную функцию. Как и все покровные ткани, она выстлана многослойным полиморфным эпителием, не подвергающимся, однако ороговению; последнее наблюдается только при патологических процессах.

Заболевания конъюнктивы составляют не менее 1/3 от всех болезней органа зрения. Это объясняется тем, что по свое­му анатомическому положению конъюнктива, являясь сли­зистой оболочкой, богато снабжена сосудами и нервами и поэтому легко отвечает на всякие раздражения реактивным процессом воспалительного характера.

Слизистая оболочка глазного яблока - конъюнктивальная оболочка тонкая, нежная, гладкая, прозрачная. Конъюнктивальная оболочка состоит из двух слоев эпителиального (поверхностного) и подслизистого (глубокого), через конъюнктиву просвечивает белая окраска склеры. Она покрывает заднюю поверхность век, обращенную к глазному яблоку, и продолжается на глазное яблоко, выстилая его до лимба.

Эпителий конъюнктивы переходит непосредственно в эпителий роговицы. Эмбриологически эпителий роговицы вместе с подлежащей под ним боуменовой оболочкой является продолжением конъюнктивы (рис.1). В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различ­ного рода железы, которые хотя и немногочисленны, но в случаях удаления слезной железы, все же достаточны для того, чтобы поддерживать в конъюнктивальном мешке необ­ходимую влагу.

Соприкасаясь с роговицей, конъюнктива век при мигании способствует равномерному увлажнению роговицы и удалению мелких пылевидных частиц, попадающих из внешней среды. Влажность и бархатистость конъюнктивы исключает возможность грубого трения век по роговице. Рубцовые и ксеротические процессы, изменяющие нормальную структуру конъюнктивы, могут приводить к вторичным заболеваниям роговицы.

На основании анатомо-физиологических особенностей конъюнктива подразделяется на три отдела: 1) конъюнктиву век (conjunctiva palpebrarum); 2) конъюнктиву глазного яблока (conjunctiva bulbi); 3) конъюнктиву свода (conjunctiva fornicus)- промежуточная зона конъюнктивы между конъюнктивой век и глазного яблока.

Болезненные изменения склонны захватывать всю конъюнктиву диффузно, но при некоторых процессах может поражаться избирательно лишь один из указанных отделов конъюнктивы. В конъюнктиве век различают: а) конъюнктиву хряща (conjunctiva tarsi) и б) орбитальную часть конъюнктивы, переходную складку. Конъюнктива хряща прозрачна и имеет розовый цвет.

В норме через прозрачную конъюнктиву хряща просвечивают, мейбомиевые железы, расположенные в толще хряща в виде тонких желтоватых линий, параллельных друг другу, направленных перпендикулярно к краю века.

Во внутреннем углу глаза конъюнктива глазного яблока образует складку, дупликатуру, так называемую полулунную складку (plica semilunaris), которая располагается вертикально, латерально от слезного мясца и отделенная неглубоким желобком. Она, так же как и конъюнктива глазного яблока, покрыта многослойным полиморфным эпителием, с большим количеством эпителиальных слоев и бокаловидными клетками. Верхний и нижний ее концы сливаются с переходными складками.

Кнутри от полулунной складки, на дне слезного озера (выемки у места слияния назальных концов верхнего и нижнего век), расположено небольшое возвышение овальной формы – слезное мясцо (caruncula lacrimalus). Слезное мясцо представляет собой модифицированную кожу. Оно покрыто многослойным, но не ороговевающим эпителием. Как дериват кожи оно содержит рудиментарные волосы, сальные железы, просвечивающие в виде белых точек. Видоизмененные потовые железы и модифицированные слезные железки альвеолярно-трубчатого строения. Глубокие слои слезного мясца находятся в связи с фиброзной фасцией m. Recti interni и c septum orbitale.



Рис.1.Сагиттальный разрез через веки и передний сегмент глазного яблока.

1. m. levator palpebrae superioris и три его порции – поверхностная, средняя (m.tarsalis Mulleri) и глубокая; 2 и 10 – m. rectus superior et inferior (сухожилия ); 3- sclera; 4 и 9 forniх conjunctivae superior et inferior; 5 - conjunctiva bulbi; 6- iris; 7- lens; 8- cornea; 11- m. obliquus inferior; 12 и 17 septum orbitale (inferior et superior); 13 и16 – pars palpepralis m. orbicularis oculi; 14 и15- tarsus inferior et superior; 18- corpus adiposum orbitae; 19- os. frontale; 20 – maxilla.




рис.2. Конфигурация конъюнктивальных сводов при различных положениях

глазного яблока.

Верхняя и нижняя бухты конъюнктивального мешка на месте перехода конъюнктивы век в конъюнктиву глазного яблока имеет вид слепых карманов, и именуются сводами конъюнктивы. Различают верхний и нижний своды. Верхний свод (10мм) глубже нижнего (8мм), глубина верхнего свода при закрытых веках 20-25 мм, нижнего -11-13мм. В сводах конъюнктивы, особенно в нижнем, имеется богатое венозное сплетение. К своду конъюнктивы прикрепляются волокна задней ножки леватора. Конъюнктива сводов связана с фасциальными листками, отходящими от наружных глазных мышц, и с теноновой капсулой (рис.2). При обнаружении сухожилий, например при тенонотомии, прежде чем достигнуть мышцы, необходимо сначала отделить конъюнктиву, затем теноновую капсулу.

Микроскопически конъюнктива представляет собой аденоидную ткань, в которой различают: эпителий и собственное вещество ее (tunica propria). Внешний вид и структура различных частей конъюнктивы по ее расположению различны (рис.3).



Рис.3. Гистологическое строение конъюнктивы век в области переходных складок (а) и глазного яблока вблизи роговицы (б). В первом случае покрывающий ее эпителий многослойный цилиндрический, во втором – многослойный плоский.


Поверхность конъюнктивы tarsi выстлана двухслойным цилиндрическим эпителием. Верхний слой представлен высокими цилиндрическими клетками, нижний - уплощен. На нижнем веке число слоев эпителия достигает 3-4. Под эпителием расположена ретикулярная ткань, тесно спаянная с хрящом ввиду полного отсутствия подслизистой оболочки. На конъюнктиве глазного яблока эпителий становится плоским, а вблизи лимба роговицы - многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы. Конъюнктива хряща не смещается. Она образует сосочки, слегка выстоящие над ее поверхностью. Наличие сосочков придает конъюнктиве хряща слегка бархатистый вид и обеспечивает лучшее механическое очищение роговицы.

Начиная от верхнего края хряща по направлению к своду, в области переходной складки, связь конъюнктивы с подлежащей тканью становится все более рыхлой за счет большего развития субконъюнктивальной ткани, богатой эластическими волокнами. Конъюнктива здесь легко смещается и образует складки, обеспечивающие, свободную подвижность глазного яблока и лишь у лимба она плотно сращена с подлежащими тканями. Легкая смещаемость бульбарной конъюнктивы позволяет при лечении различных заболеваний органа зрения свободно вводить растворы лекарственных веществ субконъюнктивально, а также применять конъюнктивальное покрытие (конъюнктивальный лоскут) во время различных операций на глазном яблоке. Рыхло соединенная с глазным яблоком, она свободно смещается и легко отекает при воспалительных процессах (хемоз).

Поверхность переходной складки сосочков не имеет. Отсюда ее гладкость. Выстилающий цилиндрический эпителий состоит из 5-6 слоев. Характерной его особенностью является наличие в его поверхностных слоях бокаловидных клеток, представляющих одноклеточные железы, выделяющие слизистое – муцин. Они встречаются одиночно и группами, располагаясь в поверхностных и средних слоях эпителия. В аденоидной ткани конъюнктивы встречаются плазматические клетки, лимфоциты; изредка они формируют небольшие скопления-фолликулы. В условиях патологии эти клетки могут наблюдаться большими массами в виде опухолевидных образований (лимфомы, плазмомы конъюнктивы).

На переходных складках эпителий конъюнктивы из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток – фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа и размеров фолликулов.

Поверхностный слой конъ­юнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпи­телием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспале­ние бокаловидные клетки реагируют ростом своей численно­сти и увеличением своего секрета. При инфицировании конъ­юнктивы века характер отделяемого бокаловидных клеток меняется на слизисто-гнойный или даже чисто гнойный.

В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая, вследствие отсутствия здесь аденоидных образований. С воз­растом наблюдается образование очаговых скоплений кле­точных элементов в виде фолликулов, присутствие которых, их развитие и судьба определяют особые формы фолликуляр­ных поражений конъюнктивы.

На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Э. Вольфринга (1885) – 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже дистального края нижнего хряща. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество мелких добавочных (20-30) слезных железок (железы Краузе), аналогичные по строению и функции слезной железе, в нижней переходной складке их значительно меньше. Такие же железы имеются на границе тарзальной и орбитальной части конъюнктивы-железы Вальдейера. В темпоральной части верхнего свода открываются выводные протоки слёзной железы. По своему строению железы Вольфринга и Краузе аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в височную часть верхнего конъюнктивального свода (рис.4 -5).

Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. В ней содержатся островки цилиндрического эпителия с секретирующими муцин клетками Бехера и радиально расположенные вокруг лимба в виде пояска шириной 1,5 мм муциновые железы Манца.

Благодаря наличию бокаловидных клеток и слезных желез конъюнктива сохраняет постоянную влажность, что имеет существенное значение для нормального состояния роговицы. Увеличение железистой ткани ведет к появлению гипер­плазии лимфоидных элементов, складок, углублений, появлением железистого отделяемого (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).

Для конъюнктивы характерно большое количество интрамуральных кро­веносных сосудов, обеспечивающих необходимую жизнедея­тельность всех ее структурных компонентов. Обширное сосу­дистое ложе чутко реагирует на внешнее и внутреннее разд­ражения. По характерным преобразованиям гемомикроциркуляторного русла конъюнктивы можно судить о физиологи­ческих сдвигах в организме во время беременности, а так­же улавливать ранние стадии многих заболеваний.



Рис.4. Железы и железистые структуры, участвующие в образовании слезной

жидкости.

1- главная слезная железа; 2-добавочные слезные железы Вольфринга; 3- добавочная слезная железа Краузе; 4-железы Манца; 5- крипты Генле; 6-мейбомиевая железа; 7- железы Цейса (сальные); 8 -железы Молля (потовые).


Рис. 5. Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) в конъюнктиве глазного яблока, век, переходных складок и слезного мясца правого глаза. Крупными черными точками- выделены добавочные слезные железы Краузе.

1 – межлимбальный край верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2 – верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо.

Знание источников васкуляризации, характера устройст­ва сосудистых образований имеет практическое значение. По изменению состояния рисунка сосудов тех или иных областей конъюнктивы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференцировка ее заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока от болезней чисто конъюнктивального происхожде­ния.

Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из двух источников: 1) задние конъюнктивальные сосуды, исходящие из артериальных дуг верхнего и нижнего века; 2) передние конъюнктивальные сосуды, относящиеся к системе - передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий.

Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, они идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлению к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в об­разовании большого артериального круга радужки.

Каждая мышечная артерия отдает, две передние рес­ничные артерии, исключением является артерия прямой наружной мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а так же притоки передних ресничных вен образуют в окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.

Указанные сосуды конъюнктивы, источником происхож­дения которых является глазная артерия, относятся к систе­ме внутренней сонной артерии. Однако латеральные арте­рии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхно­стной височной артерией, являющейся ветвью наружной сон­ной артерии.

От основной артериальной дуги век заложенной на передней поверхности хряща век на уровне sulcus subtarsalis, отходят множественные перфорирующие артериальные ветви, которые сквозь хрящ идут назад к конъюнктивальной поверхности и вместе с артериальными веточками из медиальных и латеральных артерий век распределяются в конъюнктиве век, конъюнктиве сводов и отчасти конъюнктиве глазного яблока, не доходя, однако до лимба. Это так называемые задние конъюнктивальные артерии. Задние конъюнктивальные сосуды питают конъюнктиву хряща, переходной складки и конъюнктиву глазного яблока, за исключением перелимбальной зоны.

Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передними конъюнктивальными сосудами. Поверхностные вет­ви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ни­ми задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхност­ный (субэпителиальный) слой сосудов конъюнктивы глаз­ного яблока. Именно в этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, являющиеся объектом для изучения мик­роциркуляции.

Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, часть - в систему вен глазницы. Водяные вены, отводящие камерную влагу из шлеммового канала в эписклеральную венозную сеть. Сосуды эти можно рассмотреть только с помощью щелевой лампы в виде отдельных стволов, расположенных позади лимба и заполненных прозрачной жидкостью камерной влаги, или же жидкость в них имеет два слоя, состоящие из крови и камерной влаги, еще полностью не смешавшихся с собой.

Конъюнктива верхнего века иннервируется от первой ветви тройничного нерва (n. ophtalmicus). Наружная половина – за счет его ветви, слезного нерва, медиальная – за счет над - и подблокового нерва. В иннервации нижней половины конъюнктивы принимает участие вторая ветвь тройничного нерва. Лимфатические сосуды заложены в подконъюнктивальной ткани. Расширение их дает своеобразную картину лимфэктазий.

В конъюнктивальном мешке в слезной жидкости содержатся энзимы (лизоцим и др.), действующие литически на бактерии, подобно бактериофагу, что подтверждено данным электронной микроскопии. Наиболее активное действие эти вещества оказывают на сапрофитов. Количество бактерий в конъюнктивальном мешке меньше, чем где - либо на поверхности тела. Однако конъюнктива может служить входными воротами как для вульгарных микроорганизмов (менингококк, микобактерии туберкулеза, и др.), так и для вирусных инфекций (грипп, аденовирус и др.).


Классификация заболеваний конъюнктивы.
Среди заболеваний конъюнктивы можно выделить три основные группы:

  • воспаления;

  • дистрофии;

  • опухоли и кисты конъюнктивы.

Основное место в патологии конъюнктивы занимают воспалительные процессы- конъюнктивиты.

Классификация конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (острые, подострые, хронические).

Конъюнктивиты экзогенного происхождения:



  • острые и хронические (бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые и др.);

  • вызываемые физическими и химическими факторами;

  • аллергические или токсико-аллергические.

Конъюнктивиты эндогенного происхождения:



  • при общих заболеваниях;

  • аутоаллергические;

  • при синдроме «сухого глаза».


Клинические исследования.
Диагноз конъюнктивита несложен и может быть установлен на основании анамнеза и характерной клинической картины; обычно он не вызывает больших затруднений. В ряде случаев для установления этиологии заболевания применяют ряд лабораторных методов:

  • бактериологическое исследование мазков с конъюнктивы;

  • посев отделяемого с конъюнктивы;

  • цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы;

  • иммунофлюоресцентное и иммуноферментное исследование соскобов с конъюнктивы для обнаружения антигенов вирусов;

  • иммунологическое и серологические исследования для выявления антител к бактериальным и лекарственным аллергенам;

  • внутрикожные и очаговые пробы.

Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов – пробоотборников забирают клетки с патологически изменённой конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стёкла, сушат в течение 8-10 минут на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стёкла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 часа транспортировать в микробиологическую лабораторию.

Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 минут и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществить в течение 1 часа после его забора.

Цитологический метод. Это простой и доступный метод при острых и хронических конъюнктивитах даёт много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Грамму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, изменённые ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах обнаруживают дистрофические изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы. При конъюнктивитах вирусного происхождения, как правило, определяются дистрофические изменения клеток эпителия, выражающиеся в вакуолизации цитоплазмы и фрагментации хроматина ядер. В экссудате преобладают лимфомоноцитарные и гистиоцитарные клетки. При грибковых конъюнктивитах в пенистом отделяемом определяются грибы, которые нередко подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и гистиоцитарными клетками. Хронически протекающие конъюнктивиты характеризуются лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией.



Прямая иммунофлюоресценция – достоверный и специфический метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса типа 1 и 2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определённому антигену. При люминесцентной микроскопии хламидии и вирусы выявляются либо в поражённых клетках в виде характерных цитоплазматических включений, окрашенных в ярко-зелёный цвет.

Культуральный метод – является дорогостоящим и трудоёмким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48-52 ч.). Однако возможность получения чётких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода.

Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культивировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или агинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реакцию. Титр микоплазм выражается в количестве единиц изменения цвета (ЕИЦ) на 1 мл. Пробы. Культивирование позволяет определить титры порядка 103 / мл, которые уже считаются патогенными.



ПЦР позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже для определённой инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слёзной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секретные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слёзной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения. Проводят забор слёзной жидкости с последующим проведением серологического анализа.



Методика забора слёзной жидкости. Для забора слёзной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слёзную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слёзную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие-либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слёзная жидкость собирается в течение 7-15 минут из нижнего конъюнктивного мешка обоих глаз; достаточно около 1 мл слёзной жидкости. Биологический материал не позднее 2 часов после забора при комнатной температуре. Необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию.

Серологический анализ слёзной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с титром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG. [6].


Симптомология заболеваний конъюнктивы.
Гиперемия конъюнктивы наблюдается при ее воспалении (конъюнктивиты), возможна также при невоспалительном застое крови. Побледнение конъюнктивы - один из симптомов анемии. Пигментация конъюнктивы склеры отмечается при различных общих заболеваниях организма: желтоватый цвет – при желтухе, желтовато-коричневый при аддисоновой болезни, аспидно-серый – при аргирозе. Кровоизлияния в конъюнктиву наблюдают при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите, при травмах глаза, у больных гипертонической болезнью при резком повышении давления.

Отек конъюнктивы возможен при воспалительных заболеваниях век, самой конъюнктивы, склеры. Отек конъюнктивы – также один из симптомов застоя крови и лимфы в глазнице (экзофтальм, опухоль). При повреждении стенок глазницы может возникать эмфизема конъюнктивы одновременно с эмфиземой век.


Клиника острого конъюнктивита.

Для дифференциальной диагностики хронического конъюнктивита рассмотрим клинику, лечение, профилактику больных диагнозом: острый конъюнктивит.

Конъюнктивиты инфекционного происхождения встречаются в практике офтальмолога особенно часто, что объясняется обилием и разнообразием флоры в конъюнктивальной полости: в ней обнаружено более 60 микроорганизмов, большая часть из которых является сапрофитами.

Возбудителями инфекционных конъюнктивитов чаще являются пневмококки, стрептококки, гонококки, палочка Кох-Уикса, диплобацилла Моракс-Аксенфельда, палочка Леффлера. Эти конъюнктивиты, несмотря на различную этиологию, имеют много общих признаков. В анамнезе могут встречаться попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевание лор - органов, гриппозное состояние и др.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, клиническая картина характеризуется рядом общих признаков: гиперемией, отеком конъюнктивы век и переходных складок, наличием отделяемого.

Острый конъюнктивит начинается сразу без продромальных явлений, на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности «песка», жжения или зуда в глазах, покраснение глаза, на умеренно выраженное слезотечение. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем.

Появляется резкая гиперемия и отек конъюнктивы век, переходной складки и склеры. Конъюнктива век и переходных складок набухает, поверхность ее становится шероховатой. В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюнктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. Конъюнктива глазного яблока отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобразной.

На конъюнктиве глазного яблока развивается конъюнктивальная инъекция, т.е. инъекция конъюнктивальных сосудов, покрывающих склеру, которая наиболее резко выражена у свода и убывает по направлению к роговой оболочке. Она ярко-красного цвета и в отличие от перикорнеальной инъекции, которая бывает при заболеваниях роговицы и сосудистого тракта глаза, имеет фиолетовый оттенок.

Перикорнеальная инъекция располагается вокруг лимба и уменьшается по направлению к переходным складкам. Это инъекция сосудов, расположенных глубже, т.е. в эписклере и склере, а не в конъюнктиве.

При конъюнктивальной инъекции отдельные сосуды хорошо видны и стеклянной палочкой легко смещаются вместе с конъюнктивой. Чего не бывает при перикорнеальной инъекции. Конъюнктива склеры отекает, в тяжелых случаях отек принимает желтый стекловидный оттенок и валиком приподнимается вокруг роговицы. Отек (хемоз) конъюнктивы может достигнуть такой степени, что конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между веками при смыкании. Кроме покраснения и набухании ткани, для конъюнктивита характерно обильное отделяемое (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное). Могут быть кровоизлияния, появляться пленки.

Если острый конъюнктивит своевременно и правильно лечить. То он протекает без осложнений и излечивается за 5-6 дней. При неправильном и несвоевременном лечении в процесс вовлекается роговая оболочка. Тогда жалобы больных дополняются резкими болезненными ощущениями, светобоязнью, блефароспазмом. Инфильтраты на роговице могут бесследно рассосаться или изъязвляться, оставляя после себя той или иной степени помутнения.

Лечение: для удаления, отделяемого из конъюнктивальной полости необходимо промывать слабым раствором марганцевокислого калия несколько раз в день. (1 кристаллик марганца на 1 стакан теплой кипяченой воды до слабо-розовой окраски). Раствор каждый раз должен быть слабо приготовленным. Можно применять 2% раствор борной кислоты, раствор фурациллина 1:5000 и др. Каждые 2-3 часа в конъюнктивальную полость закапывают 30% раствор альбуцида (можно другие сульфаниламидные препараты) или растворы антибиотиков, 0,25% раствор левомецитина и другие.

Для снятия острых воспалительных явлений можно применять экспресс-метод, предложенный профессором Архангельским В.Н. Раствор антибиотиков или сульфаниламидных препаратов закапывают 5 раз каждые 3 минуты, затем три раза через 5 минут, 2 раза через 15 минут, 2 раза через 30 минут. Всего тратится на этот метод два часа. В дальнейшем продолжают закапывание через каждые 2-3 часа. На следующий день экспресс-метод можно повторить. Частота закапывания определяется тяжестью заболевания повязку на глаз накладывать нельзя.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены. Больные дети не должны посещать школу или дошкольные учреждения. Всем лицам, находившемся в контакте с больным, с профилактической целью рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацила-натрия.

До прекращения гнойного секрета необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользоваться предметами общего обихода.

При подостром конъюнктивите воспалительные явления в конъюнктиве выражены значительно слабее.

Хронический конъюнктивит обычно начинается незаметно и характеризуется упорным и длительным течением.
Особенности течения и лечения некоторых форм хронических конъюнктивитов.
Неспецифичный катаральный хронический конъюнктивит.
Хронические конъюнктивиты – частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные экзогенные и эндогенные факторы. Развивается вследствие длительного раздражения конъюнктивы пылью, дымом, химическими примесями окружающего воздуха.

Хронический конъюнктивит может возникать при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушении питания, обмена веществ, анемиях, авитаминозах, глистных инвазиях, заболеваниях носоглотки и придаточных пазух носа. Имеет значение также заболевания придаточного аппарата глаза: блефариты, мейбомиты, нарушение оттока слезной жидкости, вывороты и завороты век, дакриоциститы, систематическое зрительное утомление, некорригированные аметропии: астигматизм, гиперметропия, пресбиопия. Все это приводит к активизации микроорганизмов-сапрофитов, находящихся в конъюнктивальном мешке. Хронический конъюнктивит может развиться также при неправильном лечении острого конъюнктивита.

Заболевание характеризуется упорным длительным течением, может продолжаться месяцами и годами, снижая трудоспособность больного

Больных беспокоит:



  • тяжесть в веках;

  • засоренность в глазах;

  • чувство инородного тела (песка в глазах);

  • боль;

  • быстрая утомляемость глаз при чтении;

  • ощущение жара;

  • жжения и зуда.

Клиническая картина характеризуется обилием субъективных жалоб при скудности объективных проявлений. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, поверхность ее неровная, бархатистая за счет увеличения сосочков конъюнктивы, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов). Отделяемого иногда много, иногда мало, имеет оно слизисто-гнойный характер. При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хронический мейбомиевый конъюнктивит) типичное белое пенистое отделяемое в углах глаз.



Лечение заключается в устранении вредностей, вызывающих заболевание. Местно назначают вяжущие и дезинфицирующие средства – 0,25% раствор цинка сульфата с адреналином, борную кислоту и резорцин, 0,25% раствор цинка сульфата на 2% борной кислоте с адреналином. Лечение длительное.

При обострениях процесса и наличии отделяемого проводят инстилляции 20-30% раствора сульфацил – натрия, 10% раствор сульфапиридазин – натрия, 0,25% левомецитина, 0,02% раствор фурацилина. Рекомендуются также инстилляции 0,1% раствора наклофа, гаразона, офтальмосептонекса. Во время лечения одни препараты (при недостаточной их эффективности) через 1-2 недели заменяют другими. При воспалении не только конъюнктивы, но и краев век (блефароконъюнктивит) применяют 1% тетрациклиновую, 0,5% гентамициновую, 0,5% гидрокортизоновую мази, 1% мазь календулы.


Литературная справка в лечении хронических конъюнктивитов.
С целью местного лечения З.М. Эвенштейн и С.М. Табачникова (1970 г.) рекомендовал промывание конъюнктивальной полости 0,1% раствором сульфата алюминия. Промывания производили из глазной ванночки от 3-6 раз в день. По их данным, препарат обладает антивирусными, антибактериальными свойствами, не токсичен, не разлагается на свету, не оказывает отрицательного побочного влияния на ткани. Срок хранения практически не ограничен.

Г.Ф. Фролов (1953 г.) с успехом применял закапывание раствора пенициллина (10000 МЕ в 1 мл. физ. раствора) по следующей методике: в манипуляционном кабинете сестра в течение 1-1,5 часа каждые 10 минут закапывает раствор пенициллина. По наблюдениям автора, при такой методике уже на следующий день в конъюнктивальном мешке исчезает микрофлора.

Ю.Ф.Майчук (1968 г.) применял 1% тетрациклин солянокислый на 5% поливиниловом спирте. По данным автора, капли, приготовленные на поливиниловом спирте, более эффективны, дольше сохраняются чем водные, не вызывают раздражения конъюнктивы.

Мазь бревецида – антибиотики широкого спектра действия (Ю.Ф.Майчук с соавт., 1973 г.) – способствует излечению хронических конъюнктивитов в течение 7-9 дней.

При ангулярных конъюнктивитах, вызванных диплобациллой Моракса-Аксенфельда, эффективна 5% мазь орисула. Полное клиническое выздоровление наступало в течение 9-10 дней (М.Н.Горинова и Р.К.Рыбникова, 1973 г.).

Ю.Ф.Майчук (1974 г.) сообщал о высоких терапевтических свойствах сульфапиридазина, применяемого в виде плёнок (содержание сульфапиридазина в одной плёнке равно 5,0-5,5 мг.). При таком методе в конъюнктивальном мешке в течение 24-48 часов держится концентрация лекарственного вещества.

Ряд авторов применяли сочетание антибиотиков с кортикостероидами и другими лечебными препаратами. Так, Б.Н.Алексеев (1965 г.) наблюдал выздоровление у 26 из 30 больных, лечённых хлороцидом «Г» (комбинация кортизона и левомицетина).

По наблюдениям П.К.Кривульчак (1969 г.), у всех 50 лечённых им больных наступило выздоровление от применения 1% мази апилака, приготовленной на 1% левомицетиновой мази. Апилак, содержащий витаминно-ферментативный компонент, является биогенным стимулятором, обладает бактерицидными и дезаллергизирующими свойствами.

В.Г.Подкова (1973 г.) применяла диметилсульфатоксид (димексид) в следующей прописи: димексир – 30,0; гидрокортизон-ацетат – 125 мг в 5,0 суспензии; рибофлавин – 0,1; цинк-сульфат – 0,25; борная кислота – 1,0; эмульгатор – 16,0; мазевая основа до 100,0. Такая мазь закладывалась в конъюнктивальный мешок и наносилась на края век 3-4 раза в день в течение 12-14 дней.

Изучая различные глазные лекарственные формы, Ю.Ф.Майчук (1973 г) рекомендует применять следующие: 1) макситрол (дексаметазон – 0,1%, неомицин – 3,5 мг/мл, полимиксин – 6000 ЕД. в мл.); 2) софрадекс (дексаметазон – 0,1% с антибиотиками софрамицином и грамицидином); 3) неодекс (дексаметазон 0,1% с сульфапиридазином натрия 10%).

Некоторые авторы считают, что одного местного воздействия недостаточно для полного клинического излечения и предлагают наряду с местным применением различных лекарственных веществ назначать обязательно общее лечение.

Так, П.А.Мильруд (1963 г.) предложил местное применение различных антибиотиков в виде аэрозолей с внутренними приёмами больших доз аскорбиновой кислоты (до 150 мг в сутки).

Ю.Ф.Майчук (1970 г.) считал целесообразным общее патогенетическое и дезаллергизирующее лечение сочетать с местным применением капель фурациллина (1:5000) с 0,25% раствором сернокислого цинка, с адреналином, 0,5% раствором гидрокортизона, неомицина (500-1000 ЕД. в 1,0 мл), мономицина (10000 ЕД. в 1 мл) и 10% раствором сульфапиридазина натрия.

М.Ю.Султанов (1974 г.) также предлагал комплексное лечение: внутрь димедрол, глюконат кальция, рибофлавин и поливитамины, местно сложные капли следующего состава: раствор фурациллина (1:5000), содержащий 2% борной кислоты; 0,2% левомицетина, 0,5% амидотерина, 0,5% димедрола, 2% эфедрина хлористоводородного, 0,02% рибофлавина, 2% хлористого кальция. Одновременно с каплями закладывают в конъюнктивальный мешок 1% тетрациклиновую мазь. Сроки лечения – от 6 дней до 3-4 недель. По данным автора, у всех наблюдаемых больных наступило клиническое выздоровление или улучшение. Рецидивы заболевания отмечены у небольшого количества больных.

В тех случаях, когда в отделяемом конъюнктивы обнаруживается вирусная инфекция, хороший терапевтический эффект достигается от применения интерферона, локферона, полудана (керецида).

Необходимо также помнить, что при длительном применении антибиотиков и кортикостероидов нередко развивается местный кандидомикоз (Л.К.Парфёнов, 1961 г.). Наличие дрожжеподобных грибков в конъюнктивальной полости не только поддерживает, но и усугубляет воспалительный процесс конъюнктивы.

Отмена, антибиотиков и кортикостероидов, назначение внутрь нистатина, местно – 1% раствора (водного) геодинола или 0,5% водного раствора глутантана приводит к затиханию процесса.

В заключении необходимо отметить, что только всестороннее и полное выяснение причин, вызвавших заболевание, их устранение, правильное и своевременно начатое комплексное лечение может способствовать излечению больных с хроническими, часто рецидивирующими конъюнктивитами.




Каталог: upload -> iblock
iblock -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница