Хронический гастрит (гастродуоденит). Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальные диагноз



Скачать 40.33 Kb.
Дата16.06.2017
Размер40.33 Kb.
Просмотров180
Скачиваний1
Разместилbenzimane

  1. Хронический гастрит (гастродуоденит). Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальные диагноз.

Хронический гастрит (гастродуоденит) - полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой и подслизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Встречается у 6-10% детей с патологией органов пищеварения.

Этиопатогенез. Около 70% гастритов ассоциировано с Helicobacter, в 15-18% случаев имеет место аутоиммунный генез заболевания , около 10% гастритов обусловлено лекарственными препаратами (нестероидные противовоспалительные средства). Имеют значение нарушение режима питания (прием пищи редко, наспех, сухоядение, однообразное вскармливание), хронические очаги инфекции, глистная интоксикация.

Возрастной аспект. Хроническим гастродуоденитом болеют дети в дошкольно-школьном возрасте, но пик заболеваниями приходится на 10-13 лет.

Семейный аспект. Эндогенным фактором, приводящим к развитию хронического гастродуоденита, следует считать нарушение функции нейроэндокринной системы, которое обусловлено напряженным ритмом жизни ребенка: чрезмерной физической и психической перегрузкой. Частые конфликтные ситуации в семье первоначально приводят к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, а в последующем - к органическим заболеваниям желудка и (или) двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время доказана роль генетической предрасположенности к возникновению гастродуоденита. Вместе с тем реализация заболевания у данного ребенка зависит от состояния механизмов защиты слизистой оболочки от повреждающих факторов.



Классификация.

Этиология

Периоды

болезни


Локализация

Функциональная

характеристика



Морфологические изменения













эндоскопические

гистологические

1. Первичный (экзогенный)

Гастрит


Дуоденит Гастродуоденит

2. Вторичный

(эндогенный)

Гастрит


Дуоденит

Гастродуоденит



1. Обострение

2.Неполная


клиническая
ремиссия

3. Полная клиническая ремиссия



  1. Клинико-

эндоскопически-морфологическая ремиссия (выздоровление)

А. Гастрит

  1. Очаговый

а) функциональный

б) антральный



  1. Распространенный

Б. Дуоденит

а) ограниченный (бульбит)

б) распространенный

В. Гастродуоденит



Кислотность желудочного содержимого и моторика

  1. Повышена

  2. Понижена

  3. Нормальная

  1. Поверхностный

  2. Гипертрофи-ческий

  3. Эрозивный

  4. Геморрагический

  5. Субатрофический

  6. Смешанный

  1. Поверхностный

  2. Диффузный:

а) без атрофии желез

б) с атрофией

желез

в) гигантский



г) гипертрофический

Диагностические критерии.

  1. -болевой с-м: локализация болей в эпигастрии, левом подреберье: провоцируется психической, физической нагрузкой, погрешностями в питании, возникают через 15-20 мин. после еды

  2. -дискинетический с-м: боли, изжога, отрыжка, рвота, поносы, запоры

  3. -диспептический с-м: нарушение аппетита, тошнота, рвота, поносы

  4. -с-м астении: слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, вегетативные расстройства, дефицит массы

  5. -R: перестройка, отек, утолщение или истончение складок, проляпс слизистой желудка в 12-перстную кишку, гиперсекреция сока и слизи

  6. -биопсия: поверхностный, хронический с поражением желез без атрофии, атрофический гастрит

  7. -гастрофиброскопия: распространенная или очаговая гиперемия, отек, утолщение или истончение складок слизистой, геморрагии, эрозии, налет слизи, ранимость слизистой

  8. -фракционное желудочное зондирование: нарушение ритма секреции, признаки гипер- или гипосекреции, изменение продукции пепсина

  9. -копрологический гастритический с-м: мышечные волокна не измененные ++++, перевариваемая клетчатка +++, внутриклеточный крахмал ++

Дифференциальные диагноз.

Проводится с язвенной болезнью; патологией желчевыводящих путей; хроническим панкреатитом.



  1. Хронический гастрит. Особенности течения у детей. Лечение. Профилактика. Реабилитация. Прогноз.

Клинические проявления.

  • диспептические расстройства - тошнота, рвота, чувство переполнения желудка;

  • боли в подложечной области, возникающие сразу после приема пищи;

  • защитное напряжение мышц при пальпации эпигастральной области.

  • симптомы хронич. интоксикации - бледность, синева под глазами, головная боль, утомляемость.

Варианты клинического течения обусловлены функциональным состоянием желудка, наличием гастроэзофагеального рефлюкса; при повышенной моторной и секреторной функции более выражен болевой синдром, гастроэзофагеальный рефлюкс сопровождается упорной изжогой, загрудинными болями. Течение заболевания характеризуется сезонными обострениями. Оценка тяжести состояния проводится по выраженности болевого и диспептического с-ма, наличию эрозий. Обострение длится 35 дней, неполная ремиссия - 2-3 нед., о выздоровлении можно говорить лишь спустя 1 год 9 мес - 2 года.

Лечение.Больные могут лечиться в поликлинических условиях. Назначение определяются состоянием секреторной функции желудка.

  1. Диета. При секреторной недостаточности не должна быть слишком щадящей: разрешаются мясные, рыбные супы, творог, кефир. Исключаются жирные сорта мяса, грубая растительная клетчатка. Кратность приемов пищи такая же, как у здоровых детей (4 раза в день).

  2. Медикаментозная терапия: эуфиллин - 5-7 мг/кг/сут за 30 мин до еды, этимизол - 100 мг 3 раза, липоевая кислота - 20 мг 3 раза после еды, аскорбиновая кислота - 200-300 мг/сут, оротат калия - 20-30 мг/кг/сут, цитохром С - 20 мг 4 раза за 30 мин до еды; лимонтар -4 мг/кг.

Антиоксидантная терапия проводится витамином Е - по 1 капсуле 2 раза в сутки.

Заместительная терапия: пепсидил -по 1 десертной, столовой ложке 3 раза во время еды, натуральный желудочный сок - по 1 десертной, столовой ложке 3 раза, абомин - по 1 таблетке 3 раза в день.

Показаны полиферментные препараты: панзинорм, панкурмен, мезим-форте, дигестал, котазим-форте, солизим, энзистал - по 1 таблетке 3 раза перед едой.

Лечение дисбактериоза: биопрепараты - бификол, бифидумлактобактерин по 3-5 доз 3 раза, в течение 10-15 дней.

Стимуляция моторики кишечника: церукал, реглан -по 10 мг 2 раза в день, 10 дней.

Спазмолитики: атропин - 1 капля на год жизни внутрь, но-шпа - по 1 таблетке 3 раза, папаверин - 0,01г 3 раза в день.



  1. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, хлористого кальция, папаверина, синусоидальные моделированные токи, токи сверхвысоких частот, дециметровые волны, гипербарическая оксигенация.

Первичная профилактика: соблюдение режима питания, санация хронических очагов инфекции; при приеме ребенком салицилатов и других нестероидных противовоспалительных препаратов - назначение антацидов (альмагель, викалин, гастрофарм и др.).

Вторичная профилактика: заключается в проведении своевременных реабилитационных мероприятий (см. Реабилитация).

Реабилитация. Дети с хроническим гастритом (дуоденитом) с нормальной и повышенной секреторной функцией после выписки из стационара осматриваются в первом квартале ежемесячно, в последующем - ежеквартально. Оцениваются жалобы, объективный статус, каждые 6 мес рН-метрия желудочного сока, 1 раз в год - гастродуоденофиброскопия. Проводится санация очагов хронической инфекции. Два раза в год - весной и осенью на протяжении месяца проводится противорецидивное лечение - антациды (при повышенной кислотности желудочного сока), фитотерапия (корень пырея, корень солодки, лист мяты, сушеница болотная). Отвар трав принимают по 50 мл за 1 ч до еды в течение месяца. Стол №5 с ограничением жиров. Занятия ЛФК.

Спустя год наблюдение осуществляется 1 раз в квартал, профилактическое лечение - 2 раза (весной и осенью) в течение месяца средствами, указанными выше. Занятия физкультурой в подготовительной группе. Стол №5.

Через 2 года - осмотры 2 раза в год, профилактическое лечение весной и осенью, оздоровление в санаторных лагерях. Стол общий. Занятия физкультурой в основной группе.

При пониженной секреторной функции кратность наблюдения, рекомендации по занятиям физкультурой такие же, но в течение года после выписки дети получают заместительную терапию - желудочный сок, ферменты, поливитамины, фитотерапию. Лечение каждым из перечисленных препаратов проводится в течение месяца, они могут комбинироваться, чередоваться. Спустя год проводятся месячные курсы профилактического лечения - весной и осенью.



Прогноз в целом благоприятен, возможны исходы в язвенную болезнь.

Длительность заболевания: обострение длится 35 дней, неполная ремиссия - 2-3 нед., о выздоровлении можно говорить лишь спустя 1 год 9 мес - 2 года.

  1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Особенности клиники у детей и варианты течения. Осложнения. Прогноз.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне воспалительных и дегенеративных ее изменений.

Классификация язвенной болезни (А.В. Мазурин, И.В. Прокопова, 1984)

По локализации

Клинико-эндоскопическая картина

Формы

Функциональная способность желудка

Сопутствующие заболевания

Язвенная болезнь желудка

I стадия - “свежая” язва

Неосложненная

Секреторная и моторная

Панкреатит

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

II стадия - начало эпителизации язвенного дефекта

Осложненная: а)кровотечение б)пенетрация; в) перфорация; г)стенозирование привратника

а) повышена

б) понижена

в) нормальная


Гепатит
Колит
Холецистохолангит

Язва с двойной локализацией

III стадия - заживление язвенного дефекта при сохраняющемся дуодените













IY стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия










Этиология. Патогенез.. В возникновении язвенной болезни имеют значение различные факторы - психогенный, наследственная предрасположенность, бактериальное воздействие: Helicobacterpyloris обнаруживается в 80% случаев при обострении заболевания. Овреждающие факторы приводят к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке или двенадцатиперстной кишки. Возникающая в результате этого гипоксия создает условия для язвообразования, чему способствует также увеличение продукции соляной кислоты и активации переваривающей способности ферментов.

Диагностические критерии.

Опорные признаки:

  • диспептические расстройства - тошнота, рвота, отрыжка, изжога;

  • приступообразные боли в животе натощак, ночью, в перерыве между приемами пищи;

  • защитное напряжение мышц во время сильных болей, болезненность при перкуссии живота в эпигастрии.

Факультативные признаки:

  • астенический синдром;

  • отставание в физическом развитии;

  • склонность к запорам или неустойчивый стул.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные методы:

  • общий анализ крови;

  • общий анализ мочи;

  • фракционное желудочное и дуоденальное зондирование;

  • гастродуоденофиброскопия.

Дополнительные методы:

  • биохимический анализ крови (билирубин, белок, трансферазы, амилаза крови);

  • анализ мочи на желчные пигменты, диастаза в моче;

  • УЗИ желчного пузыря;

  • колоноскопия по показаниям.

Варианты клинического течения определяются сопутствующей патологией - наличием поражения гепатобилиарной системы, панкреатита, колита.

Течение заболевания чаще всего рецидивирующее, обострения наблюдаются весной и осенью, иногда зимой.

Тяжесть состояния зависит от выраженности болевого синдрома и диспептических расстройств, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Осложнения: кровотечения, пенетрации; перфорация и стенозирование привратника наблюдаются редко.

Прогноз серьезный при возникновении осложнений.

Длительность заболевания.

Острый период болезни обычно проходит через 2-3 нед. Окончательный диагноз устанавливается на основе данных гастродуоденофиброскопии.



Формулировка диагноза

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение, I ст., повышенная секреторная и моторная функции, осложнение -кровотечение, сопутствующий хронический колит.



  1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.

При подозрении на язвенную болезнь ребенок должен быть госпитализирован.

  1. В остром периоде - постельный режим на 2-3 нед. Стол №1а на 3-7 дней, затем на 2 недели стол №1б, до года болезни - стол №1 и течение 2-го года - стол №5. Диета должна быть индивидуальной, с учетом наличия пищевой аллергии и переносимости отдельных продуктов. Частота приемов пищи должна быть увеличена до 5-6 раз в сутки, принимать ее следует небольшими порциями.

  2. Медикаментозная терапия: про-бантин - по 10-15 мг 3 раза в день, амизин - по 1 мг 2 раза, гастропин, гастроцепин, хлорозил - по 1 таблетке 3 раза перед едой. Курс лечения этими препаратами - 3-4 нед.

Цитопротективным эффектом обладает сукралфат, вентер - по 0,5г 3 раза в день в течение месяца.

Из группы репарантов используются масло облепихи по 10 мл 3 раза в день, масло шиповника.

Антацидные препараты: альмагель, фосфалюгель, викалин, гастрофарм, тисацид, протаб, алцид В принимают за 30 мин до еды или после еды (в зависимости от того, в какой фазе повышена кислотообразующая функция: если натощак и в I стадии - до еды, во II стадии - через 30 мин после еды).Антациды даются также обязательно на ночь.

При сочетании язвенной болезни с гастроэзофагеальным рефлюксом предпочтение отдается антацидному препарату топалкану - по 5 мл после еды; маалокс принимают по 1 таблетке или по 1 мерной ложке 5-6 раз в день в течение 8 нед.

С целью подавления Helicobacter назначаются де-нол - по 1 таблетке или 5 мл 3 раза в день перед едой на протяжении 30 дней, трихопол - по 0,25 г 3 раза в день в течение 4 нед, фуразолидон - по 0,05г 4 раза в день, из антибиотиков - клиндамицин или далацин Ц, амоксициллин, ампициллин. Возможно сочетание трех препаратов с целью усиления антибактериального эффекта.

Наиболее эффективными препаратами считаются блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов: циметидин - 200-400 мг, фамотидин, гпастросидин, ульфамид - 20 мг 2 раза в день;аналогичным эффектом обладает омепразол - суточная доза 20-30 мг. Препараты принимаются длительно, в течение 48 нед в полной дозе, затем в течение 8-12 мес проводится лечение разовой дозой (на ночь).



  1. Из физиотерапевтических процедур используют иглорефлексотерапию, электросон, гипербарическую оксигенацию, лазер.

Критерии эффективности лечения: уменьшение или исчезновение клинических симптомов; рубцевание язвы.

Реабилитация в поликлинике.

После выписки из стационара ребенок находится под наблюдением постоянно, на первом году осматривается ежемесячно, через 6 мес проводится эндоскопическое обследование, 3 раза в год противорецидивное лечение - по 1 мес. Лечение включает более строгую диету, антациды, репаранты, витамины А,Е, группы В, минеральные воды, физиопроцедуры, фитотерапию.

Прививки в течение года после обострения язвенной болезни не проводятся, ребенок освобождается от занятий физкультурой.

Через год после обострения ребенок наблюдается в течение 2 лет ежеквартально, эндоскопическое исследование - 2 раза в год; 2 раза в год (весной и осенью) проводится противорецидивное лечение, прививки разрешаются по эпидемиологическим показаниям, занятия физкультурой в подготовительной или специальной группе.

В последующем ребенок осматривается 2 раза в год, по показаниям - эндоскопическое исследование. Оздоровление в санаторной лесной школе, санатории, санаторных лагерях. Физкультурой занимается в основной группе, но освобождается от соревнований.

Прививки не противопоказаны.



Советы родителям по уходу за ребенком. Очень важный момент - создание в семье спокойной обстановки, охранительного режима для ребенка, соблюдение рекомендаций по диете.

Профилактика.

Первичная профилактика: рациональное питание (качество продуктов, режим приема пищи), уменьшение психоэмоциональных нагрузок. Это особенно важно в семьях, где имеется больной с язвенной болезнью.

Вторичная профилактика. См. реабилитация.

  1. Дискинезия желчевыводящих путей. Этиология. Патогенез. Классификация Клиника и варианты ее течения.

Функциональные заболевания ЖВП

Согласно рекомендациям Римского консенсуса 1999 г. для этих заболеваний принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта».

Дисфункция или дискинезия ЖВП - это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или избыточное сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата.

Этиология. Патогенез. Выделяют первичную дискинезию, возникающую вследствие изменений корковых механизмов регуляции и вторичную дискинезию, возникающую при патологии пилородуоденальной зоны. В зависимости от тонуса сфинктерного аппарата и сократительной функции желчного пузыря выделяют гипертонический и гипотонический типы, протекающие на фоне гиперкинезии или гипокинезии желчного пузыря. Причины развития ДЖВП различны:



  • нарушение функции ЦНС и ВНС;

  • стрессовые ситуации;

  • очаги инфекции;

  • алиментарный фактор;

  • пороки и аномалии развития желчевыводящей системы.

Классификация


  1. По этиологии: первичные и вторичные дисфункции

  • Первичные дисфункции связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции, что приводит к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку (речь идет о симпатической и парасимпатической НС, а также гастроинтестинальных гормонах - холецистокинин 12-перстной кишки, глюкагон, секретин и другие - вызывают сильные сокращения желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди и Люткинса.

  • Вторичные дисфункции возникают при органических поражениях желчного пузыря и ЖВП (аномалии развития, холангит, холецистит, ЖКБ) по типу висцеро-висцеральных рефлексов

  1. По локализации: дисфункция желчного пузыря

дисфункция сфинктера Одди

  1. По функциональному состоянию:

  • гипофункция (гипотонические, гипокинетические)

  • гиперфункция (гипертонические, гиперкинетические)

Клиника и варианты ее течения.

  1. болевой синдром с локализацией боли преимущественно в правом подреберье, реже - в эпигастральной или околопупочной области, разной интенсивности и продолжительности.

Основная причина билиарной боли – спазм гладкой мускулатуры, перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков.

  1. диспепсический синдром – тошнота, рвота, горечь во рту, нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (запоры, реже поносы)

  2. синдром ВД – головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, нарушение сна.

При гипертонической (гиперкинетичекой) дискинезии боли в правом подреберье носят схваткообразный, кратковременный характер, нередко режущие , колющие, с иррадиацией в спину и правую лопатку.

При гипотонической дискинезии болевой синдром характеризуется тупыми, ноющими болями в правом подреберье, чувством давления и распирания, усиливающихся при изменении положения тела. Боли носят длительный характер.

При осмотре больного может отмечаться бледность, реже- сухость кожных покровов; язык может быть обложен желто-коричневым налетом. Возможно вздутие живота, незначительное увеличение размеров печени, ( + ) пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Френикус - симптом.

При наличии транзиторного холестаза – субиктеричность кожи и видимых слизистых, увеличение печени, периодически – ахолия стула.


  1. Дискинезия желчевыводящих путей. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Прогноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.

Диагностические критерии.

    • -болевой с-м: локализация в правом подреберье, иррациация редко, характер боли зависит от типа дискенезии, провоцируется психической, физической нагрузкой, погрешностью питания

    • -дискинетический с-м: боли, отрыжка, поносы, запоры

    • -диспепсический с-м: снижение аппетита, рвота, нарушение стула

    • -с-м астении: умеренно выражен или отсутствует

    • -холецистография: замедленное опорожнение желчного пузыря за счет спазма сфинктеров желчных путей, желчный пузырь круглый, уменьшен в размерах; ускорение опорожнения желчного пузыря за счет сильного его сокращения, за счет недостаточности сфинктеров, увеличение размеров желчного пузыря, удлиненная грушевидная форма

    • - копрологический с-м недостаточности желчевыделения: светлый вал, мышечные волокна измененные ++, клетчатка перевариваемая и неперевариваемая ++, крахмал внутри и внеклеточный ++, жирные кислоты ++++

Лабораторная и инструментальная диагностика ДЖВП

  1. ОАК –N

2) биохимический анализ крови изменяется только при наличии холестаза:

  • ↑ЩФ

  • ↑ - прямого билирубина

  • ↑ - холестерина (не превращается в желчные кислоты)

  • ↑ - ЛДГ

  • может быть ↑ в 2-2,5 раза аминотрансфераз ( при поражениях печени как причины холестаза)

  • ↑γ глютамилтрансферазы (ГГТ)

3) УЗИ занимает ведущее место в диагностике холепатий, в том числе ДЖВП

УЗИ проводят с оценкой функции ЖП ( в N сокращение ЖП после приема желчегонного завтрака составляет 46-62 %)



При гиперкинетической форме ЖП сокращается на 40′ › 62 %

При гипокинетической - на 40′ ‹ 46 %

При сокращении ЖП на 10-20′ можно говорить о спазме желчных протоков

УЗИ позволит выявить аномалии развития ЖП, наличие конкрементов и воспаления стенки ЖП


  1. дуоденальное зондирование у детей сейчас проводится редко в связи с его влиянием на эмоциональную сферу ребенка, трудностями трактовки получаемых результатов и возможности инфицирования Н.р., вирусами гепатита, СПИДом.

Тем не менее, эта методика позволяет более точно установить характер изменений в билиарной системе и оценить предрасположенность к ЖКБ

  • при микроскопии желчи: слизь, кристаллы холестерина, микробы

  • при б/х исследовании: может быть ↑ суммарного содержания желчных кислот, ↓ урокиназы -↓ гистадазы

К уточняющим диагностическим тестам относят:

  • в/в (билигност) и пероральная (сметана 100,0 или 1-2 сырых желтка) холецистография сейчас используют редко

  • функциональные пробы печени

  • определение панкреатических ферментов в крови и моче

Дифференциальный диагноз.

Проводится с ЖКБ, холециститом.



Осложнения. Прогноз.

Способствуют развитию воспалительного процесса ЖВП, камнеобразованию. Прогноз – благоприятный.



Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика.

Зависит от характера моторных нарушений и включает в себя:

1. организацию режима и питания

2. медикаментозное лечение: желчегонные; спазмолитические; средства, нормализирующие вегетативные нарушения

3. терапия минеральными водами

4. ФЛТ


Режим

При обострении болезни режим постельный или полупостельный, в период ремиссии тренирующий или тонизирующий, ЛФК в ускоренном темпе для холериков, в замедленном - для флегматиков.



Диета

Предусматривается химическое, механическое и термическое щажение, согласно столу № 5

Пищу следует принимать 5-6 раз в сутки небольшими порциями, что обеспечивает физиологическое желчеотделение. Из рациона исключают экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры, шоколад, кофе, какао, холодные напитки и блюда.

При гипертонусе сфинктеров содержание жира должно быть ↓ до 0,5 –0,6 г/кг, преимущественно используются растительные жиры

При гипомоторной ДЖВП диета должна быть с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (1-1,2 г/кг), дополнительно вводятся отруби. В рацион включаются сметана, яйца, сливочное масло, обладающие желчегонным действием.

Лечебное питание назначается на срок не менее 1 года.

Медикаментозное лечение


Особенности лечения гипертонической ДЖВП.

Коррекция вегетативных расстройств проводится с учетом преобладания активности симпатической или парасимпатической ВНС .

При гипертоническом типе назначают седативные препараты: персен (валериана, мята перечная и мята лимонная), пустырник, пион, багульник; препараты К и Мg (Mg - B6 ,аспаркам). При трудностях засыпания - санасон (шишки хмеля), транквилизаторы (тазепам, триоксазин и др.), нейролептики (тазепам, сонапакс) по показаниям;

•с целью снятия спазма сфинктера- покой , сухое тепло на область желчного пузыря;

• холеспазмолитики:


  • Одестон 0,2 (5-10 лет 100 мг х 3 раза, 10-14 лет 200 мг х 3 раза за 30′ до еды ) 1-3 нед

Одестон оказывает:

  • спазмолитическое действие ( но не снижает АД; не снижает, а повышает перистальтику ЖКТ)

  • желчегонное действие

  • профилактика ЖКБ (снижает застой желчи и кристаллизацию холестерина);

• неселективные спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин, эуфиллин, платифиллин, бускопан)

Они обладают побочными эффектами на ССС, ЖКТ, поэтому курс лечения обычно не превышает 3-5 дней.

В период обострения ограничивают желчегонные, обладающие холеретическим и гидрохолеретическим действием, но можно назначать желчегонные со спазмолитическим эффектом: оксафенамид, никодин

• после снятия болевого синдрома назначают препараты и процедуры, способствующие механическому опорожнению ж.п. курсами, на 3-6 мес:

холеретики: 1) содержащие желчь и желчные кислоты:

аллохол, лиобил, холензим

2) синтетические: никодин, оксафенамид, циквалон

3)растительного происхождения: фламин, холосас, холагол, гепатофальк-планта, флуметерре;

• минеральные воды слабой минерализации (до 5 г/л: Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4,20) в подогретом виде 3-5 мл/кг 3-5 раз в день за 1 час до еды;

• фитотерапия холеспазмолитического действия:

настои арники горной, валерианы, зверобоя, мяты, ромашки, шалфея

• ФТЛ: электрофорез магнезии, новокаина, СМТ-форез сорбита УЗ на область желчного пузыря, углекислые, хвойные ванны, диатермия, индуктотермия, магнитотерапия, аппликации парафина и озокерита.


Особенности лечения гипомоторной ДЖВП


• коррекция вегетативных расстройств проводится тонизирующими средствами (элеутерококк, женьшень, левзея, китайский лимонник, витамины группы В (В1, В6 ,В12);

• холецистокинетики (сорбит, ксилит, сульфат магния, берберин, циквалон) курсами по 2-3 недели с перерывом 2-3 недели;

• для восстановления моторики ЖКТ –прокинетики (мотилиум, метаклопромид);

• тюбажи по Демьянову (слепое зондирование) с холекинетиками 2-3 раза в неделю в течение 1 мес;

• минеральные воды высокой минерализации (15-35 г/л Ессентуки 17, Арзни, Нарзан за 1час до еды или с учетом кислотности при сочетанной патологии

(N кислотность за 45-60′ до еды , при пониженной кислотности –за 1,5 часа, либо сразу после еды , при пониженной - во время еды или за15-30′ до еды

• фитотерапия с холецистокинетическим эффектом:


  • отвары зверобоя, одуванчика, бессмертника, шиповника, тысячелистника и др.

• ФТЛ: жемчужные, соляные ванны, электрофорез МgSO4, ДДТ, СМТ на область ж.п.

• При наличии гипомоторной ДЖВП в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди-Одестон.



  1. Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение.

Холецистит –воспаление стенки ж.п., у детей встречается редко, чаще всего как осложнение ДЖВП или ЖКБ

ВыделяютОстрые и хроническиехолециститы



Острый холецистит не является осложнением хронического, его следует рассматривать как самостоятельное хирургическое заболевание

Хронический холецистит:

Этиология. Патогенез.

В патогенезе играют роль:

• наследственная предрасположенность;

• дисфункция билиарного тракта, приводящая к застою желчи, ее сгущению, нарушению физико-химических свойств и бактерицидности;

• аномалии развития ЖП;

• сопутствующие заболевания органов пищеварения;

• хронические очаги инфекции;

• нарушение режима питания;

• пищевая аллергия и пищевая непереносимость;

• обменные нарушения.



Клиника. Диагностика.

• постепенное начало, волнообразное течение;

• астеноневротический синдром;

• синдром хронической интоксикации;

• диспепсический и болевой синдромы (боли в правом подреберье тупые, могут быть сильные, приступообразные, с иррадиацией в правое плечо и лопатку);

•(+) пузырные симптомы;

• может быть умеренная гепатомегалия и холестаз;

• в период обострения воспалительные изменения в общем анализе крови;

• б/х: (диспротеинемия, ↑ СРБ, повышение билирубина, повышение щелочной фосфатазы, повышение тимоловой пробы, повышение липопротеидов, может быть повышение аминотрансфераз);

•УЗИ: уплотнение и утолщение стенки жп › 2мм



Дифференциальный диагноз: ЯБ желудка пузыря и 12 перстной кишки, ДЖВП, хронический панкреатит, гастродуоденит

Лечение.

  • стол № 5;

  • при обострении –стационарное лечение;

  • при лихорадке, болевом синдроме, интоксикации – постельный режим;

  • при повышении температуры, наличии интоксикации, хронических очагах инфекции, воспалительных изменениях ОАК-АБ широкого спектра, накапливающиеся в желчи (макролиды, полусинтетические пенициллины, нитрофураны).

При выявлении лямблиоза- макмирор (группа нитрофуранов), фуразолидон, метронидазол;

  • дезинтоксикационная терапия;

  • спазмолитическая терапия;

  • после снятия воспаления в жп при наличии его дисфункции, связанной с нарушением сф- Одестон, курсы желчегонных препаратов, слепое зондирование.

  1. Желчекаменная болезнь. Факторы риска. Клиника. Диагностика Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика.

ЖКБ(за рубежом применяют термин «холелитиаз») - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, ж.п.

Факторы риска. Особенности ЖКБ у детей:


  • последние годы характеризуются омоложением этой патологии;

  • высокая частота наследственной предрасположенности;

  • чаще болеют девочки (связь с эндокринной перестройкой);

  • часто на фоне –ожирения, аномалий ЖВП, сопутствующих заболеваний ЖКТ;

  • часто (у 1/3) сочетается с дисметаболической нефропатией;

  • чаще выявляются билирубиновые камни, а холестериновые с подросткового возраста;

  • более чем у 50% локализации в области дна жп;

  • связь с инфекцией.

Классификация ЖКБ

I стадия –начальная или предкаменная:

  • густая неоднородная желчь;

  • формирование билиарного сладжа.

II стадия - формирование желчных камней:

  • по локализации :ж.п., холедокус, печеночный проток;

  • по количеству конкрементов: одиночные, множественные;

  • по составу: пигментные, холестериновые, смешанные;

III стадия - хронический рецидивирующий холецистит.

IV стадия - осложнения.

Клиника. Диагностика

У детей во многом напоминает картину обострения хронического холецистита. Кардинальным синдромом является болевой, с типичной локализацией и иррадиацией по типу желчной (печеночной) колики. Типичный болевой синдром встречается у девочек пре-и пубертатного возраста, у детей младшего возраста боли могут локализоваться в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, либо по всему животу, без иррадиации.



  • Провоцирующими факторами в развитии колики является погрешность в питании, чрезмерные физические нагрузки, эмоциональное напряжение.

  • Желчная колика, как правило, сопровождается и диспепсическими явлениями.

  • При осмотре определяются (+) пузырные симптомы, зоны гиперестезии в области 9-11 грудного позвонков

  • На фоне желчной колики у части детей возможны кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала

  • В б/х ан крови может быть повышение билирубина, холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы

УЗИ диагностика:

  • наличие плотных эхоструктур

  • УЗ –тень позади камня

  • подвижность камня

  • КТ (определяются только Са содержащие камни) У детей проводятся , главным образом для дифференциальной диагностики с опухолями, дивертикулом, водянкой ж.п., абсцессом печени.

Дифференциальный диагноз.

С ДЖВП, холециститом.



Лечение.

  • Стол № 5 или 5 а

  • При латентном течении достаточно выполнять диетические рекомендации . В пищевой рацион следует добавлять свежие овощи, фрукты, пшеничные отруби и другие продукты, содержащие пищевые волокна

  • Литолитическая терапия: 1) препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенофальк)

2) урсодезоксихолевой к-ты (урсофальк, урсосан) капс. 250 мг 10 мг/кг 1 или 2 раза в сутки

У детей использование этого препарата ограничено в связи с высокой частотой аномалией развития ж.п., преобладанием билирубиновых камней, что значительно снижает возможность литолитиаза (эффективность лечения 3-5 %). Продолжительность литолитической терапии от 6 мес до 2-х лет.

Существует ряд противопоказаний к литолитической терапии : R Ō –картина камня с d › 1 см , нефункционирующий ж.п , о.холецистит, хронический панкреатит и другие. Если через 6-12 мес. размер камней не уменьшается, лечение прекращают.


  • Литолитическую терапию следует сочетать с 1) гепатопротекторами (силимарин, гепатофальк, эссенциале), 2) спазмолитиками (но-шпа, папаверин, селективный спазмолитик –либеверин) и 3) мягкими желчегонными (куркума). Применение других желчегонных при ЖКБ противопоказано.

Лечение желчной коликипредусматривает:


1) в/м или в/в введение препаратов со спазмолитическим действием:

1% рр атропина

0,2% рр платифиллина

2% рр папаверина

4% рр но-шпы

2,4% рр эуфиллина

можно использовать Одестон

2) анальгетики анальгин

баралгин

3) нейролептики дроперидол



Профилактика связана с улучшением социально-экономического статуса, рациональное редуцирование массы тема, индивидуализация медикаментозного лечения ряда заболеваний. Обогащение рациона продуктами. Содержащими пищевые волокна, увеличение в пище полиненасыщенных жирных кислот, как минимум трехразовый прием пищи. В медицинском отношении - выделение групп риска по развитию холелитиаза на основании сочетания факторов риска, в том числе патогенетических факторов формирования болезни.

Прогноз - благоприятный.




Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал