Хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются все органы, но чаще всего легкие



Скачать 35.96 Kb.
Дата10.02.2019
Размер35.96 Kb.

За последние годы значительно выросли показатели заболеваемости, смертности и инфицированности людей туберкулезом. Это заболевание продолжает оставаться достаточно распространенным явлением: ежегодно около 3 млн. человек в мире от него погибают, столько же заболевают вновь.

Этому способствуют следующие факторы: снижение жизненного уровня населения, ухудшение материально-бытовых условий, экономический и социальный кризис, постоянные стрессовые воздействия на организм человека. Туберкулез - социальная болезнь и его рост напрямую обусловлен снижением социальной защищенности населения.

Туберкулезом чаще всего болеют малообеспеченные, слабо защищенные слои населения: безработные, переселенцы, беженцы, мигранты, бомжи, а также лица, вернувшиеся из мест лишения свободы .

Заболевают туберкулезом чаще люди, страдающие тем или иным заболеванием, ослабляющим иммунитет. В первую очередь это больные хроническими нетуберкулезными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, психическими заболеваниями и наркоманией, хроническим алкоголизмом, перенесшие эксудативный плеврит, а также больные, получающие длительную гормональную терапию



Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются все органы, но чаще всего легкие.

Возбудителем является открытая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем - палочка Коха из семейства лучистых грибков.

Имеются микобактерии человеческого типа (typus humanus) - вызывают обычно туберкулез органов дыхания, бычьего (t. bovinus) - внелегочные формы, птичьего (t. avium) и мышиного (t. muvis) - активны крайне редко. Для микобактерии туберкулеза характерна большая устойчивость к воздействию различных факторов внешней среды. В почве, воде, в жилых помещениях, в некоторых продуктах (молоко, масло, сыр) бактерии остаются жизнеспособными около года, в книгах - до 4-х месяцев, в погребенных трупах - несколько месяцев, в уличной пыли до 8-12 дней. Прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии туберкулеза в течение нескольких минут, нагревание до 70°С - через 30 минут, кипячение - в течение 5 минут. Губительно действуют на них 5 % раствор карболовой кислоты, 5 % раствор формалина, 2 % раствор хлорной извести и другие дезинфицирующие средства.

Основной источник - больной человек.



Инфекция проникает в организм различными путями, наиболее часто - аэрогенно. При этом особую роль играет воздушно-капельная и пылевая инфекция. Первая имеет место при разговоре, сопровождающемся кашлем, чиханием больного или бакрериовыделителя.Среда, зараженная брызгами слюны, мокроты больного, опасна для здоровых людей. Пылевая инфекция - это попадание в организм здорового человека частиц мокроты больного туберкулезом вместе с пылью. Существует и так называемый алиментарный путь распространения инфекции - через кишечник при употреблении в пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Возможен и контактный путь проникновения - инфицирование через поврежденные кожу, слизистые оболочки и через предметы, если пользуются общими с больным посудой, полотенцем и пр. Происходит и внутриутробное заражение при заглатывании плодом инфицированных околоплодных вод, при поражении туберкулезом плаценты (наблюдается очень редко).

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

I группаочаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнатуэто социально отягощенные очаги.

. II группаочаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режимэто социально благополучные очаги

. III группаочаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей.

IV группаочаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой группе относят также очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер.

Vгруппу составляют очаги зоонозного происхождения. Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания контактирующих лиц.

Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больн

Клиническая картина туберкулеза.

Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Одновременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражительность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по ночам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет существующую патологию.
Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспалительный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс.. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Иногда кашля не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.

Мокрота - слизистая, слизисто-гнойная и гнойная, без запаха. Имеет неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бронхоэктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множественными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает 1000-1500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мокротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.

Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративным или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.

Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов - изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легкого, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы - хронические кавернозные и цирротические, другие реже. Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу.


Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при туберкулезе. Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения. Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что связано с раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности бактерий.

Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-за уменьшения дыхательной площади легких. Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроническим фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной интоксикации организма.

Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вызывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.

Малокровие и похудание. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении, развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.



Диагностика туберкулёза основана на флюорографии, рентгенографии и компьютерной томографии поражённых органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), а также методе молекулярно-генетического анализа (полимеразная цепная реакция) и др. Лечение сложное и длительное, требующее приёма препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют рентгенологически или с помощью реакции Манту, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулёзными препаратами.
Основной метод лечения - это химиотерапия.

Современные противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы.

К первой группе относятся наиболее эффективные:1) изониазид и рифампицин, 2) группу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В 3)группу включены ПАСК и тибон - препараты умеренной эффективности.

Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным.

Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной устойчивости у микобактерий.
Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет 9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть сокращен до 6-9 месяцев).

Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к размножению.

Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в условиях стационара с целью быстрой ликвидации острых проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затем амбулаторно. Для каждого больного в зависимости от клинического проявления и распространенности процесса подбирается соответствующая схема лечения. Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная устойчивость у микобактерий к тому или иному препарату или не устраняются побочные реакции организма.
Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его подавления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие соединительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия).
Широко применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты, витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы, кровоостанавливающие средства и другие, кислородная терапия.
При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано удаление жидкости.
При гнойном туберкулезном плеврите - систематическое удаление гноя из плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением лекарственных средств.
Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения больных с выраженными инфильтративными изменениями в легких и полостях распада, при легочном кровохарканьи и кровотечении, при лекарственной устойчивости микобактерий.
Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже - при туберкулеме.

У детей производится удаление изолированных и множественных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов.

Для лечения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.


Уход. В случае выраженной лихорадки и интоксикации больным назначается строгий постельный режим.

Питание должно быть полноценным. Калорийность пищи должно превышать норму на 15-20% в основном за счет белков и жиров. Кормят 5-6 раз в сутки.

Особое внимание уделяется аэротерапии. Больным рекомендуется максимальное пребывание на свежем воздухе в течение всего года, им обеспечивают прогулки, сон на верандах, широкую аэрацию палат, регулярное проветривание. Солнечные ванны могут быть назначены только в утренние часы. Чрезмерная солнечная радиация способна вызвать обострение процесса.

Больных обучают дисциплине кашля: прикрывать во время кашля рот платком или тыльной поверхностью кисти, менять не реже одного раза в сутки носовые платки, подвергая их кипячению в 2% растворе натрия бикарбоната.

В случае выделения мокроты ее собирают в стеклянные или эмалированные плевательницы, на 1 /3 заполненные водой или дезинфектантом, с плотно притертой крышкой. После использования плевательницы погружают в емкость с крышкой и дезинфицируют. Во время обеззараживания медперсонал обязан работать в спецодежде и перчатках. После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плевательницы моют обычным способом.

При кровохаркании назначается постельный режим, возвышенное положение верхней части туловища. Запрещаются активные движения и разговор.

Противопоказано употреблять горячую пищу, применять УФО, физиопроцедуры, горячие ванны, банки, горчичники. Больным дают охлажденную пищу в жидком или протертом виде, несколько ограничивают жидкость, проводят назначенную врачом гемостатическую терапию.

Больные длительно находятся в отрыве от дома. Поэтому особенно важно создать условия, повышающие эмоциональное состояние, организовать досуг.

В санаторных условиях дети обучаются по школьной программе с сокращенным до 3-4 ч учебным днем.

Профилактика туберкулеза

Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). Она надёжно защищает от самой опасной формы туберкулёза — туберкулёзного менингита[49], но при наличии противопоказаний в некоторых случаях сама может способствовать развитию костно-суставного туберкулёза[50], а у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД — и других видов туберкулёза[51]. В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3—7 дней жизни ребёнка. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.

С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях, всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным «группам риска»). Также при резком изменении реакции Манту по сравнению с предыдущей (т. н. «вираже»), фтизиатром может быть предложено провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило, в комплексе с гепатопротекторами и витаминами группы B[52]. У некоторых взрослых и примерно у 10 % детей, не прошедших курс профилактического лечения в период виража, развивается состояние, именуемое туберкулёзной интоксикацией.

В системе сложных и разнообразных мер по предупреждению туберкулеза особое значение имеют специфическая, санитарная и химическая профилактика. Специфическая профилактика основана на применении вакцины БЦЖ. Используется сухая концентрированная вакцина для внутрикожного применения. Преимущество метода – точная дозировка вводимой вакцины, более ранняя иммунологическая перестройка организма, высокая напряженность иммунитета. Это позволяет значительно увеличить сроки ревакцинации. Вакцина БЦЖ является живым бактериальным препаратом, выпускается в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз. Для детей, подростков и взрослых установлена единая доза: 0,05 мг БЦЖ в ОД мл изотонического раствора. Перед употреблением сухую вакцину разводят в стерильном изотоническом растворе (1 мг на 2 мл раствора). Вакцину вводят внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча – 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Если вакцина введена правильно, в коже образуется папула беловатого цвета диаметром 5-8 мм. Она обычно рассасывается через 10-15 мин. После введения вакцины запрещается обработка места инъекции дезинфицирующими веществами, а также наложение повязки.

Всем здоровым детям, родившимся как в учреждениях родовспоможения, так и на дому, на 4-7 день жизни при отсутствии противопоказаний проводят вакцинацию внутрикожным методом.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ у новорожденных: родовая травма,

повышение температуры тела (свыше 37,5°С), диспепсические расстройства, заболевания (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны, назофарин-гит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха новорожденного и др.).

Вакцинированных детей, поступающих из учреждений родовспоможения в условия контакта (семейного, комнатного, квартирного) с больными открытой формой туберкулеза, следует изолировать на время выработки иммунитета (не менее 6 недель после вакцинации). За вакцинированными детьми наблюдают врачи. С месячного возраста проверяют местную реакцию на вакцинацию. Отмечают в динамике характер и размеры в миллиметрах местных реакций (инфильтрат, папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Следят за состоянием подмышечных лимфатических узлов.При выписке из родильного дома мать необходимо предупредить, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка появится местная прививочная реакция.



Ревакцинации подлежат все здоровые, неинфицированные туберкулезом дети, подростки, призывники, студенты высших и средних специальных учебных заведений, а также клинически здоровые, неинфицированные туберкулезом лица, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дает отрицательный результат.

Лица, перенесшие туберкулез и заведомо инфицированные туберкулезом, ревакцинации не подлежат. Между проведением туберкулиновой пробы Манту и ревакцинацией должно пройти не менее 3 дней и не более 2 недель.

При вакцинации внутрикожным методом местные реакции могут появиться уже на первой неделе или несколько позже в виде небольшого инфильтрата (9-10 мм).

Детям и подросткам первая ревакцинация проводится в 7 лет, вторая – в 12, третья – в 17; клинически здоровым, неинфицированным туберкулезом лицам – через каждые 5-7 лет.

Противопоказания к ревакцинации: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах), бронхиальная астма, эпилепсия.

Санитарная профилактика включает общеоздоровительные мероприятия и мероприятия, предупреждающие распространение туберкулезной инфекции, профилактику в очагах туберкулезной инфекции.

Общеоздоровительные мероприятия направлены на повышение уровня естественной и приобретенной устойчивости к туберкулезу и предусматривают:

- закаливание организма, начиная с детского возраста;

- соблюдение правил личной гигиены;

- создание жилищных условий, соответствующих гигиеническим требованиям;

- санитарно-просветительная работа – один из основных методов профи-

лактики туберкулеза (лекции, беседы, издание памяток, брошюр, выступление по радио, телевидению, показ фильмов и т.п.).

Цель – довести до населения сведения о возбудителе туберкулеза, путях его распространения, возможностях заражения, об основных принципах личной и общественной профилактики, о факторах и вредных привычках, способствующих снижению защитных сил организма. Важно, чтобы больные соблюдали правила личной и общественной санитарии и гигиены, не распространяли инфекцию среди окружающих.



Предупреждение распространения инфекции достигается и рядом общегосударственных мероприятий. Так, законодательством предусмотрено обследование здоровья лиц, поступающих на работу. Особому контролю подвергаются работники дошкольных и школьных учреждений и других детских коллективов, работники предприятий, связанных с изготовлением и реализацией пищевых продуктов, работники коммунального хозяйства (парикмахерские, гостиницы, городской транспорт, прачечные, банки и др.), лица, занятые в сфере изготовления детских игрушек.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница