И доказательной медицины



страница1/7
Дата02.05.2016
Размер0.49 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

А.В. Хапалюк

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь

в качестве учебного пособия для слушателей системы

последипломного медицинского образования

Издание второе стереотипное


Пособие переиздано при поддержке фармацевтической компании

«Wörwag Pharma»

Минск, РУП «Промпечать»

2007

УДК 615.03 (075.8)



ББК 52.81 я73

Х 18


Автор зав. каф. клинической фармакологии и терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования А.В. Хапалюк

Рецензенты: 2-я каф. внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета (зав. каф. — д-р мед. наук, проф. Н.Ф. Сорока); директор ГП «Республиканский центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», канд. фарм. наук Г.В. Годовальников




Хапалюк А.В.

Х 18 Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины: пособие / А.В. Хапалюк.  Мн.: Промпечать, 2007.  74 с.

ISBN 9854622517.

Излагаются принципы классификации лекарственных средств, правила проведения клинических испытаний, основные вопросы фармакодинамики и фармакокинетики лекарств. Особое значение отводится вопросам эффективности и безопасности фармакотерапии. В доступной форме представлены концепция медицинской практики, основанной на доказательствах, и методы фармакоэкономического анализа.

Предназначено для последипломного образования врачей терапевтических специальностей.
УДК 615.03

ББК 52.81

ISBN 978-9856538-53-0  Хапалюк А.В., 2007

 Оформление.РУП «Промпечать», 2007




ВВЕДЕНИЕ
Болезнь как явление нарушенного равновесия в живом организме явилась одновременно с зарождением жизни на Земле. Медицина же зарождалась вместе с первыми шагами сознательного отношения человека к окружающей его среде.

Доисторический человек, несомненно, знал о лечебных и токсических эффектах многих растений. Письменные источники Египта, Вавилона, Китая содержат большой перечень веществ растительного и животного происхождения, применявшихся в качестве лекарств. Однако в течение многих тысячелетий поиск, изготовление и применение лекарственных препаратов проводились эмпирически. Большинство из них не только не приносило пользу, но и вредило больному.

В IХ веке арабы предприняли первую попытку систематизации и стандартизации использовавшихся в то время лекарственных средств. С этой целью были составлены специальные книги, которые являются прообразом современной фармакопеи. Однако спорадические усилия ввести рациональные методы в медицину были неэффективными, так как в те времена не было понимания важности наблюдения и эксперимента для объяснения биологических процессов, к которым относится болезнь.

Когда в конце ХVII столетия пришло понимание значимости наблюдения и эксперимента для изучения болезней, врачи начали привлекать эти методы для объяснения действия традиционных лекарств, используемых в практике. Так появилось учение о применении лекарств в медицине, или фармакотерапия. Но изучению механизма действия лекарств препятствовало отсутствие способов получения активных действующих начал из лекарственного сырья и методов проверки гипотез о действии лекарств. Лишь после появления методов экстракции и экспериментальной физиологии стала развиваться фармакология — наука о взаимодействии химических соединений с живыми организмами, которая впоследствии сформировалась как отдельная самостоятельная дисциплина.

Парадоксально, но достижения фармакологии с конца ХIХ и до середины ХХ века сопровождались под давлением производителей ненаучным продвижением многих практически бесполезных «патентованных лекарств». Это привело к «лекарственному взрыву».

Значительное увеличение количества новых лекарств вызвало потребность резкого повышения требований к испытанию фармакологических средств. Возникла необходимость разработки принципов и методов всестороннего научного изучения действия фармакологических препаратов в клинических условиях. Так появилась клиническая фармакология — наука, занимающаяся изучением лекарственных средств применительно к человеку (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1971). Десятилетием позже рабочая группа ВОЗ по клинической фармакологии в Европе дала следующее определение клинической фармакологии, раскрывающее суть этой дисциплины:


«Клиническая фармакология — это медицинская дисциплина, которая на научной основе сочетает фармакологические и клинические знания, ставя своей конечной целью повышение эффективности и безопасности клинического применения лекарств».
Поскольку целями фармакотерапии является излечение, купирование обострения, профилактика осложнений или оказание симптоматической помощи, клиническая фармакология призвана обеспечить научно обоснованную методологию осмысленной и экономически оправданной фармакотерапии.

В разных странах положение клинической фармакологии в структуре научных дисциплин неодинаково. В некоторых из них она выделена в самостоятельную дисциплину, а в системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи, в других клиническая фармакология как отдельная специальность не существует. Однако очевидно, что каждый врач, применяющий в своей практике лекарства, должен хорошо знать основы клинической фармакологии.

Дидактически клиническую фармакологию можно представить в виде двух основных частей. Первая — это базисная фармакология, которая исследует фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств. Вторая — терапевтическая оценка действия лекарственных средств на организм человека — определяет влияние конкретного лекарственного средства на выживаемость, качество жизни, изучает степень опасности неблагоприятных побочных реакций.

Терапевтическая оценка лекарственного средства предусматривает также анализ его экономической эффективности.



Фармакодинамика (от греч. pharmakon — лекарство, dynamikos — относящийся к силе, силовой) — раздел базисной фармакологии, изучающий механизм, характер, силу и длительность биологических эффектов в организме человека в ответ на воздействие лекарственных средств.

Фармакокинетика (от греч. kinetitikos — относящийся к движению) — раздел базисной фармакологии, изучающий пути поступления лекарственных средств в организм человека, их распределение, биотрансформацию и выведение.

Терапевтическая оценка лекарств — неотъемлемая часть эффективной и безопасной фармакотерапии. Наиболее важным методом экспертной оценки фармакологических средств являются клинические испытания, которые планируются в соответствии с высокими научными и этическими стандартами.

Мы должны исходить из того, что болезнь — это динамичный процесс, который с течением времени меняется без вмешательства извне. Это изменение может произойти как в лучшую, так и в худшую сторону.

Течение заболевания без врачебного вмешательства определяют как естественное. Если на динамику болезни пытаются влиять различными методами лечения, в этом случае говорят о клиническом течении заболевания. Целью назначаемого лечения всегда должно быть улучшение естественного течения болезни.

В реальной медицинской практике при решении задач диагностики, лечения и профилактики, касающихся конкретного пациента, мы, ориентируясь на причинно-следственные связи, не можем исключить всех сомнений в верности своих суждений. Как следствие, не всякая медицинская помощь в конечном итоге оказывается эффективной. В то же время тактика оказания медицинской помощи может быть различной, а клинические исходы при этом могут не отличаться.

Из совокупного опыта клинической медицины и клинической эпидемиологии пришло понимание, что оценивать лечение лучше всего по конечным исходам. Так появилась «доказательная медицина».

Термин «доказательная медицина» предложен в 1990 г. канадскими учеными из института Мак Мастера в Торонто. По-английски он звучит как «evidence based medicine», поэтому более правильный смысловой перевод этого термина на русский язык — «медицина, основанная на доказательствах».

Термин «медицина, основанная на доказательствах», был введен для обозначения медицинской практики, базирующейся на данных хорошо организованных клинических исследований. Под ним понимают добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов доказательных клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Врач, использующий в своей практической работе принципы доказательной медицины, всегда сопоставляет индивидуальные клинические знания и личный опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами, полученными другими клиницистами в системных исследованиях.

С позиций доказательной медицины врач, прежде чем начать фармакотерапию больного, должен хорошо себе представлять:



  1. должен ли он вообще лечить больного и, если да, то

  2. каких изменений он рассчитывает достигнуть в состоянии пациента.

Врач должен:

  1. быть уверенным в том, что назначаемый препарат является оптимальным для достижения поставленной цели;

  2. точно представлять себе, что вероятность полезного эффекта препарата выше вероятности нанесения вреда;

  3. быть уверенным, что может ввести лекарственное средство таким путем, который обеспечит его необходимую концентрацию в нужном месте и на необходимый срок;

  4. знать, когда и при каких условиях следует прекратить лечение данным препаратом.

При проведении лекарственной терапии следует:

  1. соотносить свой опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами, полученными другими клиницистами в системных исследованиях;

  2. максимально упрощать режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия;

  3. принимать в расчет соотношение «стоимостьэффективность», особенно при длительной терапии;

  4. стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства;

  5. уметь сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению, для чего необходимо объяснить пациенту четкую цель и перспективы лечения (вылечиться, уменьшить проявления заболевания, когда следует ожидать эффект, а при необходимости длительной или пожизненной терапии довести до сознания важность такого лечения, его преимущества и безопасность).


Таким образом, современная клиническая медицина немыслима без грамотной фармакотерапии, а последняя невозможна без понимания основ клинической фармакологии и доказательной медицины.
Глава 1

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
1.1. Номенклатура и классификация лекарственных средств
Наряду с экспериментальной клиническая фармакология является частью медицинской фармакологии — науки о веществах, используемых для предупреждения, диагностики и лечения заболеваний. Поскольку терапевтическое применение лекарств составляет основу внутренней медицины, положение клинической фармакологии на стыке двух дисциплин — медицинской фармакологии и внутренней медицины — предопределяет ее исключительно важное значение для обучения студентов и последипломного образования.

Предметом изучения клинической фармакологии является лекарственное средство.


Лекарственное средство, или лекарство — вещество или сочетание нескольких веществ природного, синтетического или биотехнологического происхождения, обладающее специфической фармакологической активностью и в определенной лекарственной форме применяемое для профилактики, диагностики и лечения заболеваний людей, предотвращения беременности, реабилитации больных или для изменения состояния или функций организма путем внутреннего или внешнего применения.
Лекарственное средство — индивидуальное химическое вещество, которое является активным ингредиентом лекарственного препарата. Кроме активного вещества лекарственный препарат может содержать также другие субстанции, обеспечивающие стабильную форму лекарства, приемлемую и удобную форму для больного.

К лекарственным средствам относятся готовые лекарственные средства, лекарственные вещества, иммунобиологические средства (сыворотки, вакцины, кровезаменители, бактериофаги), гомеопатические средства и препараты, содержащие витамины и микроэлементы в лечебных дозировках, лекарственное растительное сырье и сборы из него, а также лекарственные косметические средства.



Лекарственное вещество (фармацевтическая субстанция) — это вещество природного, синтетического или биотехнологического происхождения, обладающее биологической активностью и изменяющее состояние и функции организма и используемое для производства готовых лекарственных средств.

Вспомогательное вещество — фармакологически неактивное вещество, которое вместе с лекарственным веществом (фармацевтической субстанцией) может использоваться для производства готового лекарственного вещества в качестве консерванта, стабилизатора, красителя, ароматизатора или наполнителя лекарственной формы.

Лекарственная форма — форма, придаваемая лекарственному средству, определяющая его вид, состояние, дозировку, упаковку и способ применения.

Готовое лекарственное средство — лекарственное средство в определенной лекарственной форме.

Понятия «оригинальное лекарственное средство»
и «генерическое лекарственное средство»


Оригинальное лекарственное средство — это то лекарственное средство, которое отличается от всех ранее зарегистрированных основным действующим веществом или комбинацией известных действующих веществ и, как правило, является патентованным лекарственным средством, и права на его производство принадлежит одному производителю.

Генерическое лекарственное средство это лекарственное средство, содержащее одно и то же лекарственное вещество в той же дозе и в той же лекарственной форме, что и оригинальное лекарственное средство и которое является биоэквивалентным с оригинальным и производится без лицензии от компании, владеющей оригинальным лекарственным средством, продается после истечения срока патента или других эксклюзивных прав на оригинальный препарат. Оно может продаваться под международным наименованием или под новым торговым наименованием, а также в дозированных формах и/или количестве, отличном от оригинального лекарственного средства.

Как правило, оригинальное лекарственное средство дороже генерического. Почему?

Процесс создания нового лекарственного средства можно представить следующим образом:


  1. появление идеи или гипотезы;

  2. осуществление синтеза или выделение активного вещества;

  3. проведение доклинических исследований на животных, которые включают изучение:

  • фармакологии;

  • токсикологии (острой, подострой и хронической токсичности);

  • мутагенности;

  • канцерогенности;

  • тератогенности;

  • эмбриотоксичности и фетотоксичности (токсического влияния соответственно на зародыш и плод).

Если результаты по доклиническому испытанию на животных позволяют рассчитывать, что новое химическое вещество может оказаться полезным лекарственным средством, то переходят к его клиническим испытаниям, т. е. к оценке его действия на организм человека. Расходы на доклинические и дорегистрационные клинические испытания лекарственного средства включаются в стоимось оригинального лекарственного препарата.

При производстве генерических лекарственных средств нет необходимости в проведении доклинических и клинических испытаний. Фирма-произво-дитель обязана обеспечить фармацевтическую и биологическую эквивалентность (биоэквивалентность) произведенного ею препарата по отношению к оригинальному.

Поскольку производство генерических лекарственных средств намного проще, а затратность существенно ниже, цена генерического лекарственного средства меньше, нежели цена оригинального.
Различают фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентности.
Фармацевтическая эквивалентность: лекарственные средства являются фармацевтически эквивалентными, если они содержат одинаковое количество одного и того же активного вещества (или веществ) в одной и той же лекарственной форме, соответствуют одним и тем же сопоставимым стандартам и применяются одинаковым способом. Для врача важно понимать, что оригинальные и качественные генерические лекарства, произведенные на предприятиях экономически развитых стран, в большей степени гарантируют равную биодоступность от серии к серии. Последнее является очень важным для обеспечения стабильного прогнозируемого клинического эффекта у больного, который, постоянно принимая один препарат, приобретает его каждый раз из новой серии.

Биологическая эквивалентность (биоэквивалентность): два лекарственных средства биологически эквивалентны, если они фармацевтически эквивалентны и при их введении одному и тому же пациенту в одинаковых дозах и по одинаковой схеме в крови и тканях накапливается активное вещество в одинаковых концентрациях, т. е. их биологические доступности после приема в одной и той же молярной дозе различаются статистически незначимо, а концентрация действующего вещества в крови и тканях организма на протяжении всего периода действия одинакова.

Биологическая доступность (биодоступность) — скорость и степень поступления активного лекарственного вещества из дозированной лекарственной формы в системный кровоток.

При оценке биоэквивалентности лекарственных препаратов наиболее важными являются следующие критерии:



  • максимум концентрации лекарственного вещества в крови;

  • время достижения максимальной концентрации;

  • площадь под кривой изменения концентрации вещества в плазме крови во времени, дающая представление о кинетике лекарственного вещества.

Таким образом, биоэквивалентность — это сравнительная биодоступность.

Однако фармацевтическая и биологическая эквивалентности не гарантируют терапевтической эквивалентности, так как различия в наполнителях и/или в технологиях производства лекарственных средств из одной и той же фармацевтической субстанции могут приводить к отличиям в эффективности готовых лекарственных форм.



Терапевтическая эквивалентность: лекарственные средства являются терапевтически эквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны и после приема в одной и той же молярной дозе их воздействие с точки зрения как эффективности, так и безопасности будет в основном одинаковым, о чем свидетельствуют данные соответствующих исследований (биоэквивалентности, фармакодинамических, клинических и исследований in vitro).

Существуют следующие формы лекарственных средств:

  • жидкие;

  • мягкие;

  • твердые;

  • для инъекций.

Жидкие лекарственные формы (растворы, настои, отвары, настойки, экстракты, слизи, эмульсии, суспензии, микстуры, линименты).

Раствор — это жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения лекарственного вещества (твердого или жидкого) в растворителе. В качестве растворителя чаще всего используют дистиллированную воду, реже — спирт и жидкие масла: вазелиновое, оливковое, персиковое. Соответственно выделяют водные, спиртовые, глицериновые и масляные растворы.

Растворы должны быть прозрачными, не содержать взвешенных частиц или осадка. Используют растворы для наружного и внутреннего применения, а также для инъекций.



Настои и отвары — жидкие лекарственные формы, представляющие собой водные извлечения из растительного сырья.

Настои чаще всего готовят из листьев, цветов, трав.

Отвары обычно готовятся из более грубых, плотных частей растений: корней и корневищ, коры.

Настои и отвары приготовляют с помощью обработки растительного лекарственного сырья водой при температуре 100ºС в течение определенного времени. В результате из лекарственных растений извлекаются их действующие начала с некоторой примесью балластных веществ. Так как настои и отвары быстро портятся, их готовят непосредственно перед выдачей больному в количестве, необходимом не более чем на 34 дня.



Настойки и экстракты — это чаще всего спиртовые извлечения из растительного лекарственного сырья. Относятся к галеновым препаратам. В отличие от настоев и отваров, настойки и экстракты могут сохраняться длительное время, что позволяет изготавливать их на фармацевтических предприятиях.

Настойки представляют собой жидкие, прозрачные, более или менее окрашенные спиртовые извлечения из растительного сырья, получаемые без нагревания и удаления экстрагента.

Экстракты — это концентрированные вытяжки, полученные из лекарственного растительного сырья. В зависимости от консистенции различают экстракты жидкие, густые и сухие. Густые и сухие экстракты могут производиться в виде капсул, таблеток, суппозиториев, порошков.

К настойкам и экстрактам примыкают новогаленовы препараты, отличающиеся тем, что, в отличие от настоек и экстрактов, они практически освобождены от балластных веществ (содержат только сумму действующих начал растения) и пригодны не только для назначения внутрь, но и для парентерального введения. Новогаленовы препараты для инъекций выпускают в ампулах, для внутреннего применения — во флаконах.



Микстурами называют жидкие лекарственные формы, которые получают при растворении или смешивании в различных жидких основах (в воде, спирте, глицерине, растительных маслах и т. д.) нескольких твердых веществ или при смешивании нескольких жидкостей (растворы, настои, отвары и т. д.). Микстуры содержат 3 и более ингредиентов. Они могут быть прозрачными, мутными и даже с осадками. Назначают микстуры в основном внутрь. Кроме того, возможно их наружное применение.

Слизи представляют собой дисперсные системы, в которых мельчайшие частицы слизистых веществ, являющиеся гидрофильными коллоидами, образуют с водой стойкие комплексы. Слизи получают путем разведения водой слизистых веществ растительного происхождения: крахмала, абрикосовой или аравийской камеди (застывшего сока, выступающего из трещин стволов и ветвей абрикосового дерева или особого вида аравийской акации), корня алтея и др.

Слизи применяют обычно внутрь или ректально в составе микстур для уменьшения раздражающего действия некоторых лекарственных веществ.



Эмульсия — жидкая лекарственная форма, в которой нерастворимые в воде жидкости находятся во взвешенном состоянии в виде мельчайших частиц. Примером естественной масляной эмульсии является молоко. Эмульсии применяют внутрь и наружно.

Суспензия — это взвесь частиц твердых лекарственных веществ в жидкости. Обычно в качестве жидкости используется вода.

Назначают суспензии внутрь и наружно.



Линимент — это лекарственная форма для наружного применения. Большинство линиментов представляет собой однородные смеси в виде густых жидкостей. Это могут быть эмульсии, суспензии, эмульсии-суспензии, микстуры. Кроме того, линименты могут быть в виде студнеобразных масс, плавящихся при температуре тела. Такие линименты относятся к мягким лекарственным формам.

Мягкие лекарственные формы (мази, кремы, пасты, суппозитории, пластыри).



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница