I введение. Глава II демографическиее, социальные и медицинские аспекты стерилизации



Скачать 68.32 Kb.
страница1/3
Дата12.09.2017
Размер68.32 Kb.
ТипГлава
  1   2   3

Содержание.

Глава I – Введение.

Глава II – Демографическиее, социальные и медицинские аспекты стерилизации


  1. Демографические и социальные аспекты дефертилизации

  2. Медицинская стерилизация как оперативное вмешательство

  3. Показания к проведению медицинской стерилизации

  4. Противопоказания к медицинской стерилизации

  5. Методики проведения женской стерилизации

  6. Методики проведения мужской стерилизации

  7. Восстановление фертильности после стерилизации

Глава III – Правовые аспекты применения медицинской стерилизации.

  1. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 декабря 1993г. №303.

  2. Виды медицинской стерилизации в соответствии со ст. 37 Основ законодательства об охране граждан

  3. Инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан (Приложение 1 к приказу Министерства Здравоохранения РФ от 28.12.93 №303)

  4. Регулирование прав супругов при решении вопроса о медицинской стерилизации

  5. Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин (Приложение 2 к приказу Министерства Здравоохранения РФ от 28.12.93 №303)

  6. Инструкция по применению методов медицинской стерилизации женщин (Приложение 3 к приказу Министерства Здравоохранения РФ от 28.12.93 №303)

  7. Инструкция по применению медицинской стерилизации мужчин (Приложение 4 к приказу Министерства Здравоохранения РФ от 28.12.93 №303)

  8. Правовое регулирование принудительной медицинской стерилизации

Глава IV – Заключение

Введение.

Наряду с искусственным абортом, формами медицинского вмешательства в генеративную функцию человека являются контрацепция и стерилизация. В настоящее время женщина обладает правом, как на аборт, так и на контрацепцию и стерилизацию. Однако эти формы медицинского вмешательства не равнозначны. Контрацепция и стерилизация — это формы предупреждения искусственных абортов, включая и нелегальные. Зарубежная статистика свидетельствует, что широкое применение контрацепции снижает количество абортов.

В настоящее время медицинская стерилизация рассматривается в основном как один из методов планирования семьи и получает все большее распространение. Стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и заключается в лишении детородных функций без видимых повреждений, основанная на внутреннем вмешательстве в организм человека. Добровольная медицинская стерилизация является наиболее распространенным методом планирования семьи как в развитых, так и в развивающихся странах.


Впервые хирургическая контрацепция стала применяться с целью улучшения состояния здоровья, а позднее – более широким социальным и контрацептивным соображениями. Почти во всех странах операции стерилизации выполняются по специальным медицинским показаниям, к которым относятся разрыв матки, несколько перенесенных кесаревых сечений и при других противопоказаниях для беременности (например, серьезные сердечно-сосудистые заболевания, наличие множества родов и серьезных гинекологических осложнений в анамнезе).

Частое употребление местной анестезии с незначительным седативным действием, усовершенствование хирургической техники и лучшая квалификация медицинского персонала – все способствовало повышению надежности добровольной хирургической стерилизации за последние 10 лет.


Демографические, социальные и медицинские аспекты медицинской стерилизации
Демографические и социальные аспекты медицинской стерилизации
Возможность регулирования демографическими процессами на уровне государственного контроля за рождаемостью была известна уже греческой цивилизации. Аристотель в «Политике» рекомендовал: «Пожалуй… должно поставить предел скорее для деторождения, нежели для собственности, так, чтобы не рождалось детей сверх какого-либо определенного числа. Это число можно было бы определить, считаясь со всякого рода случайностями, например с тем, что некоторые браки окажутся бездетными. Если же оставить этот вопрос без внимания, что и бывает в большей части государств, то это неизбежно приведет к обеднению граждан, а бедность — источник возмущений и преступлений». В IV-III вв. до н. э. вопрос о перенаселении, как сообщает Полибий, решался в Древней Греции ограничением деторождения (один-два ребенка в семье). Когда-то, по крайней мере, для Аристотеля, наиболее гуманным средством строгого и обязательного соблюдения этого установившегося обычая, в сравнении с убийством и заброшенностью новорожденных, был аборт. Для современной цивилизации, по крайней мере, на уровне положений ООН, характерна позиция: аборт нельзя рассматривать как метод регуляции рождаемости. Такими методами становятся контрацепция и стерилизация — на уровне медицинской практики и принципы «планирования семьи» и «правильного репродуктивного поведения» — на уровне идеологии.

В XIX веке идеологической формой оправдания предупреждения беременности было мальтузианство, которое все беды и несчастья человечества связывало с «абсолютным избытком людей». Английский врач Дж. Дрисдэм в сер. XIX века одним из первых использовал эти идеи для оправдания медицинских способов предупреждения зачатия и пропаганды противозачаточных мер. С этого времени контрацепция рассматривается как одно из средств регуляции рождаемости и непосредственно связывается с проблемами демографии в мире и регионах.

В настоящее время в более чем 60 странах службы охраны материнства и детства работают вместе со службами планирования семьи на государственном уровне. Китай, например, где существует Министерство планирования семьи, может рассматриваться как «образец» государственной политики в области планирования семьи.

В 1952 году была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС). МФПС «ставит перед собой следующую глобальную цель. В настоящий момент всего лишь треть лиц репродуктивного возраста имеют доступ к планированию семьи. К 2000 году население Земли вырастет до 6 млрд. человек, из которых 950 млн. будут супружеские пары, способные к деторождению. МФПС берет на себя обязательство, работая с правительствами, учреждениями ООН и другими неправительственными организациями, добиться к 2000 году того, чтобы не менее 450 млн. супружеских пар во всем мире планировали свою семью». Африканский регион, регион Индийского океана, арабский регион, Восточная и Юго-Восточная Азия и Океания, Западное полушарие, Европа — это 6 географических регионов, где работает МФПС. При этом выделяются финансовые, моральные ресурсы тем странам, которые больше всего в них нуждаются. «Нужда» определяется основными демографическими показателями: уровнем рождаемости, материнской смертностью, детской смертностью и распространенностью контрацептивов. Реализация «глобальной цели» предполагает решение следующих основных задач, среди которых:



  1. пропаганда концепции планирования семьи и обеспечение услуг в этой области как можно в большем масштабе, с тем, чтобы все желающие могли добровольно, на основе полученной информации, выбрать и применять подходящий им метод планирования семьи;

  2. уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования семьи в интересах их собственного здоровья и здоровья детей;

  3. МФПС твердо возражает против применения любых форм принуждения (прямого или косвенного) в выборе применения методов планирования семьи;

  4. МФПС не рассматривает аборт в качестве метода планирования семьи; контрацепция есть единственный метод против нежелательной беременности;

  5. соблюдение культурных традиций при проведении политики планирования семьи обеспечивается путем изучения местных особенностей добровольцами из числа населения, которые затем разрабатывают и осуществляют программы и составляют основу национальных ассоциаций;

  6. МФПС оказывает поддержку программам ассоциаций — членов, работающих параллельно или совместно с правительствами своих стран».

Последний, шестой пункт весьма существен в комплексе морально-этических проблем регуляции репродуктивной функции человека. Факт существования международных организаций «Международное общество по совершенствованию контрацепции», «Международная федерация планирования семьи», работающая с правительства ми на уровне ассоциаций в 134 странах мира (в том числе и в России), ставит принципиальный вопрос: кто же является основным субъектом регуляции рождаемости в условиях государственной демографической политики — женщина, семья или государство и международные организации? Этична ли (и в каких случаях?) регуляция детородной функции в масштабах социально-государственного управления, какого-либо социально-политического или международного контроля?

В силу этого совсем не случайным условием членства в МФПС-Европа является принцип Конституции Регионального Совета о «неучастии ассоциации или лица, ее представляющего, в дискриминационной политике в отношении расы, вероисповедания, цвета кожи, политических убеждений или пола». Контрацептивные методы контроля за рождаемостью, особенно стерилизация, в руках политиков, принимающих дискриминационные идеи, могут обернуться непредсказуемыми последствиями для человеческой популяции, перед которыми померкнут все известные в истории человечества «демографические взрывы».

Именно поэтому для многих людей очевидна неприемлемость стерилизации как в качестве средства демографической политики государства, так и в качестве медицинской методики, применяемой отдельным человеком.

Стерилизация как оперативное вмешательство.

Женская стерилизация представляет собой безопасный метод хирургической контрацепции. Большинство данных из развивающихся стран указывают на то, что смертность при проведении таких операций составляет приблизительно 10 случаев на 100000 процедур, в то время как для США этот же показатель соответствует 3/100000. Материнская же смертность во многих развивающихся странах составляет 300-800 случаев смерти на 100000 живорождений. Из приведенных примеров следует, что ДХС почти в 30-80 раз безопаснее, чем беременность.

Частота неэффективности метода ДХС значительно ниже показателей других методов контрацепции. Показатель «контрацептивной неудачи» при использовании обычных методов окклюзии маточных труб соответствует менее 1%, обычно 0,0-0,8%.

Для первого года послеоперационного периода общее число случаев наступления беременности составляет 0,2-0,4% (в 99,6-99,8% случаев беременность не наступает). Значительно мень частота развития «контрацептивной неудачи» в последующих годах после проведения стерилизации.

Показания к медицинской стерилизации.

Показаниями для проведения медицинской стерилизации могут быть: нежелание супругов иметь детей по социальным или медицинским (со стороны супруги) приичнам и непереносимость других методов контрацепции. Основанием также могут быть психические (вне фазы обострения) или наследственные заболевания, ряд соматических заболеваний. Полный перечень показаний представлен в Приложении 2 к приказу Министерства Здравоохранения от 28.12.93 №303.

Противопоказания для проведения медицинской стерилизации.

Все противопоказания к проведению медицинской стерилизации могут быть разделены на 2 группы: относительные и абсолютные.

Абсолютные:



  1. Беременность.

  2. Активный воспалительный процесс органов малого таза (должно быть проведено лечение до операции).

  3. Наличие активного заболевания, передающегося половым путем, или другой активной инфекции (должно быть проведено лечение до операции).

Относительные:

Требуется особая осторожность женщине с :



  1. Выраженным избыточным весом (минилапаротомия и лапароскопия труднопроводимы).

  2. Спаечным процессом в полости таза.

  3. Хроническими заболеваниями сердца и легких. При лапароскопии создается давление в полости живота и требуется наклонение головы вниз. Это может препятствовать кровотоку к сердцу или привести к нарушению регулярности сердцебиения. Минилапаротомия не связана с таким риском.

В отдельную группу также выделяют ряд состояний организма, которые могут усугубляться при и после проведения ДХС:

  1. Заболевания сердца, аритмии и артериальная гипертензия.

  2. Тазовые опухоли.

  3. Неконтролируемый сахарный диабет.

  4. Кровотечения.

  5. Выраженная питательная недостаточность и выраженная анемияя.

  6. Пупочная или паховая грыжа.

Для мужчин основным противопоказанием является гемофилия.

Методики проведения медицинской стерилизации у женщин.

Существуют следующие способы стерилизации:

1) простая перевязка труб;

2) раздавливание маточной трубы с ее перевязкой;

3) простое рассечение трубы между двумя лигатурами;

4) рассечение трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов;

5) сегментарная резекция трубы с различной обработкой оставшихся ее концов;

6) эксцизия трубы из угла матки с ее резекцией или удалением;

7) погружение абдоминального конца трубы;

8) наложение колец (клипс) на маточные трубы;

9) введение пробок в устья маточных труб при гистероскопии;


Простая перевязка маточных труб по Лунгрену (Lungren) заключается в прошивании капроновым швом брыжейки трубы у самого ее края и завязывании его. Самостоятельная реканализация трубы при этом наступает в 16 - 23% случаев. Вследствие недостаточной надежности распространения этот вид стерилизации не получил.


2-й способ стерилизации состоит в раздавливании трубы с последующей ее перевязкой по Мадленеру (Madlener). Труба захватывается посередине и подтягивается кверху в виде прямого угла. Затем накладывается крепкий зажим на оба колена трубы и часть мезосальпинкса между ними. Ткани сжимаются так, чтобы были не толще листа бумаги. Зажим снимается, раздавленный участок перевязывается капроновой лигатурой. Модификация стерилизации по Мадленеру предложена Вазером (Waser). Она отличается тем, что зажим для раздавливания накладывается не у основания угла трубы, а ниже, что формирует раздавленный участок большей протяженности. Эта операция также иногда бывает недостаточно надежной, но ее можно рекомендовать, когда желательно обойтись небольшим бескровным вмешательством.


Наиболее надежными способами являются рассечение или резекция маточных труб.

Простое рассечение трубы между двумя лигатурами предложено Томасом (Thomas) и Керером (Kerer). Иглой с капроновой лигатурой прокалывается в двух местах на расстоянии 1,5 - 2 см брыжейка трубы в средней части ее. Лигатуры завязываются и срезаются. Труба между лигатурами рассекается либо скальпелем, либо электроножом.


Стерилизация в виде рассечения трубы между двумя лигатурами с погружением ее концов имеет множество модификаций. Наиболее приемлемым является стерилизация по Ашу (Asch).


Техника этого способа стерилизации состоит в следующем. Труба захватывается двумя пинцетами на расстоянии 2 - 3 см от матки и рассекается. Маточный конец трубы отрезается от брыжейки на расстоянии 1 см и перевязывается капроновой лигатурой, после чего погружается между листками широкой связки. Дистальный конец трубы не перевязывается, а у основания ее накладывается шов для гемостаза. Затем осуществляется перитонизация, причем дистальный конец трубы остается свободным.

Наиболее надежной является стерилизация по типу резекции части трубы с погружением ее концов под брюшину. Наиболее удачна из всех вариантов такой стерилизации модификация Дюцманна (Dutzmann). Захватывают 2-мя зажимами брюшину, покрывающую трубу, на расстоянии 4 см друг от друга, причем 1-й зажим накладывается на 1 см от угла матки. Скальпелем рассекается брюшина над трубой в продольном направлении. Труба выделяется из ложа. Под трубу подводятся лигатуры, труба перевязывается, участок ее между лигатурами резецируется. Концы трубы погружаются между листками широких связок, после чего края разреза брюшины соединяются непрерывным швом.


Иссечение трубы из угла матки с ее резекцией или удалением заключается в клиновидном иссечении интерстициального отдела трубы. При этом дистальный отдел трубы либо перитонизируют (способы Сергеева, Кипарского). Наиболее распространен способ Брауде. В брыжейке маточной трубы на расстоянии 2 см от угла матки зажимом делают отверстие и через него проводят лигатуру. Трубу перевязывают и пересекают. Маточный конец трубы отсекают от брыжейки по направлению к матке, из угла матки вырезают клиновидную трубу так, чтобы не вскрыть ее полость. Матка зашивается кетгутовыми швами. Дистальный конец трубы перитонизируют с помощью той же лигатуры, которой она была перевязана. Один конец лигатуры проводят через листок широкой связки. При завязывании лигатуры культю трубы погружают под складку брюшины. Преимуществом этого способа является возможность в дальнейшем восстановления маточных труб путем их имплантации в матку. Неблагоприятным моментом этого способа стерилизации является образование рубца на матке.


Резекция ампулярного отдела трубы выполняется по Мерману (Mermann) и имеет ограниченное применение. Суть ее состоит в следующем: труба отделяется от брыжейки на всем протяжении, ампулярный отдел отсекается и трубы пришиваются к передней поверхности матки. Автором стерилизация выполнялась влагалищным путем через задний свод влагалища.

Способ погружения ампулярного отдела трубы в настоящее время практического значения не имеет.


Перечисленные способы стерилизации выполняются, как правило, во время лапаротомии как дополнительное оперативное вмешательство, как самостоятельная операция стерилизация может выполняться при минилапаротомии. Выбор способа стерилизации зависит от мастерства хирурга. Наиболее целесообразно пользоваться способом Дюцманна. Все указанные способы стерилизации предназначены для постоянной стерилизации женщин. Но следует отметить, что в настоящее время всегда возможно в дальнейшем восстановление проходимости маточных труб путем операции с использованием микрохирургической техники.
Методы хирургической стерилизации женщин, выполняемые во время эндоскопии
Стерилизация осуществляется во время лапароскопии или гистероскопии.

Лапароскопическая стерилизация

Методы:

I. Электрокоагуляция маточной трубы.



II. Механическая окклюзия маточных труб.
Каждый из указанных методов имеет свои положительные и отрицательные стороны, осложнения. Выбор того или иного метода зависит от имеющегося в распоряжении хирурга оборудования, собственного опыта, топографоанатомических взаимоотношений в малом тазу.
К методам электрокаутеризации относятся:

1) униполярная диатермия,

2) биполярная каутеризация,

3) терминальная коагуляция,

4) выпаривание лазером и фотокоагуляция.

Униполярная диатермия может быть выполнена для хирургической стерилизации при отсутствии других технических средств, но чревата осложнениями, связанными с резким и значительным перегреванием тканей. Локальная температура коагулируемой маточной трубы может достигать 300 - 400°, что крайне опасно в плане возникновения ожогов соседних тканей или органов (кишки, мочевого пузыря, брюшины), а также дистальных повреждений. Профилактикой этих осложнений может быть пневмоперитонеум не менее 5 литрами и промывание брюшной полости с целью охлаждения зоны коагуляции. При наличии других возможностей униполярную коагуляцию труб с целью стерилизации следует избегать.


Биполярная каутеризация, щипцы для которой предложены Rioux и Kleppingen, исключает возникновение дистальных ожогов и повреждений, но предполагает столь же высокую местную температурную реакцию, чего надо опасаться при ее выполнении.


Метод выполняется следующим образом:
Лапароскопия выполняется типично. Вводится в брюшную полость оптическая система лапароскопа. Производится осмотр органов брюшной полости и малого таза. Оценивается состояние маточных труб (наличие перитубарных спаек, сращений с соседними органами, величина маточных труб, их диаметр, подвижность и т.д.). Вводятся биполярные коагуляционные щипцы. Маточная труба захватывается щипцами в истмическом отделе на расстоянии не менее 2 см от угла матки, таким образом, чтобы бранши щипцов лежали только на трубе. Это позволяет избежать коагуляцию мезосальпинкса. Затем осуществляют непосредственно электрокоагуляцию трубы в любом из трех режимов:

1. Труба коагулируется 2-мя захватами щипцов по 15 секунд каждый.

2. Труба коагулируется 6-ю захватами щипцов по 2,5 секунды каждый.

3. Труба коагулируется 8-ю захватами щипцов по 1,5 секунды каждый.

Зона коагуляции при 2, 3 режимах составляет около 1,5 см.
Для уменьшения риска реканализации трубы можно произвести рассечение маточной трубы в месте коагуляции.

Терминальная коагуляция - введена Semm K. для уменьшения числа осложнений, связанных с нагреванием тканей. Метод включает в себя электрическое нагревание нити на щипцах до 120 или 140°С. При этом щипцы могут быть наложены на трубы на 20 сек в три различных места. Для верности стерилизации рекомендовано рассечение трубы.


Выпаривание лазером и фотокоагуляция. При наличии лазерной хирургии маточные трубы могут быть рассечены фокусированным лучом CO2 лазера, что проводится абсолютно бескровно и без осложнений.


Возможна стерилизация и с помощью CO2 лазера при лапароскопии. Метод эффективен, но не целесообразен из-за дороговизны.
При наличии специального гистероскопического инструментария стерилизация может быть произведена с помощью эндокоагуляции маточных труб специальным манипулятором-коагулятором, введенным в операционный канал гистероскопа под контролем зрения.

Механические методы стерилизации. В настоящее время являются наиболее простыми и надежными методами стерилизации. Выбор того или иного средства окклюзии зависит от технической оснащенности, показаний и противопоказаний. Так, при наличии фиксированных, фиброзированных и отечных маточных труб наложение колец Falope невозможно, поскольку приводит к прорезанию, ишемии тканей и кровотечению.


Техника лапароскопической стерилизации с помощью механических средств
Во время лапароскопической стерилизации с помощью колец Falope вводится унифицированный инструмент-аппликатор, в котором имеются бранши для захвата трубы и эластическое кольцо, которое одевается на трубу. Труба захватывается браншами в среднем отделе и затягивается в просвет инструмента. Кольцо, одетое на аппликатор, соскакивает на трубу и переживает ее. Если труба недостаточно затягивается в просвет инструмента, то ее можно подтянуть дополнительно введенными фиксирующими щипцами. Кольцо, одеваемое на трубу, состоит из диметилполипсона, диаметром 2,5 мм, внутренний диаметр ее 1 мм, растягивается до 4 мм. Одетое на трубу оно вызывает локальную зону ишемии на протяжении 2 - 3 см трубы.

Если маточная труба отечна или фиброзирована метод механической окклюзии с помощью колец не целесообразен, ибо может привести к рассечению и отрыву трубы.


Из других методов механической стерилизации при лапароскопии заслуживают внимания окклюзия маточных труб специальными клипсами Hulka-Climens, клипсами Filshie, клипсами Bleiera, клипсами Wecke и клипсами Tupla.
Эти клипсы изготовлены из различных полиамидных, рентгеноконтрастных материалов. Применяются довольно широко в различных странах и эффективны. Выбор метода зависит от технической оснащенности клиники, опыта хирурга и показаний к стерилизации.
Число реканализаций и неудачных попыток стерилизации зависит от примененной техники и составляет при униполярной коагуляции 2,6 - 3,7 случаев на тысячу стерилизаций, при биполярной каутеризации - 1,1 на тысячу, при термальной коагуляции (Semm, 1983), 0,21 - 0,4 на тысячу. При использовании механических методов колеблется от 0,9 на тысячу до 1% (таблица).
Таблица
Сравнение современных методов трубной стерилизации (Siddhartha Д. и соавт.)

Методы

Показатели



Биполярная коагуляция

Кольца

Зажимы

Технические трудности

3,03%

4,03 - 4,24%

6,08 - 8,5%

Технические неудачи

0,08%

0,17 - 3,8%

0,3 - 0,74%

Количество беременностей

0,1 - 0,4%

0,08 - 0,4%

0 - 0,59%

Обратимость стерилизации

66,6%

75 - 100%

80 - 100%



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница