Ii к истории вопроса



Скачать 235.5 Kb.
Дата02.05.2016
Размер235.5 Kb.
I ВВЕДЕНИЕ

В последние годы заметно возрос интерес к пароксизмальным состояниям, характеризующимся выраженностью вегетативной симптоматики. Это объясняется, во-первых, большой частотой и распространенностью вегетативных пароксизмальных дисфункций, широким диапазоном их клинических проявлений, которые в большинстве случаев могут имитировать страдание висцеральных органов. Во-вторых, изучение вегетативных пароксизмов может служить своего рода моделью для выявления некоторых сторон регуляции вегетативных функций в организме человека.

Необходимо отметить, что интерес к проблеме патологии гипоталамических структур, т. е. высших вегетативных центров, привел к тому, что все вегетативные пароксизмальные нарушения в основном стали рассматриваться как результат поражения гипоталамуса. Между тем изучение больных с вегетативными пароксизмами с очевидностью указывает на возможность различного генеза вегетативной пароксизмальной дисфункции.
II К ИСТОРИИ ВОПРОСА
Многолетние клинические и экспериментальные наблюдения позволили выделить ряд симптомов, характерных для патологии вегетативной нервной системы. Основное и наиболее часто встречающееся проявление — вегетативные пароксизмы, или кризы, характеризующиеся клинически либо преимущественно симптомами раздражения симпатического отдела (симпатоадреналовые пароксизмы), либо парасимпатического (ваго-инсулярные), либо того и другого вместе (смешанные пароксизмы).

«Вегетативные приступы» исследовали и описали в своих трудах многие ученые: Д.Г. Шефер (1962), И.И. Русецкий (1958), А.М. Вейн (1971), А. Д. Соловьевой (1963), Pette (1942/43, 1949), Вrosser (1958, 1960), а также —А.М. Гринштейн (1945, 1946, 1963), Н.К. Боголепов (1961, 1968), Г.И. Маркелов (1948), Н.И. Гращенков (1963, 1964), Н.С. Четвериков (1945, 1948). Клинику яркого вегетативного пароксизма описал в 40-х годах XIX века А.А. Чаруковский. В дальнейшем их учения дополнялись и многими другими великими умами человечества.

Термин «вегетативные приступы» был введен Loewi (1921, 1932) и закреплен в работах Pette. Указанные авторы, описывая больных, страдающих приступообразными, преимущественно вазо-вагальными нарушениями, предложили называть эти пароксизмы «вегетативными» вместо «висцеральных» или «истероэпилептических». В 1939 г В.Ф. Зеленин в своем сообщении подробно остановился на клинических проявлениях вегетативных дисфункций, симулирующих сердечную, дыхательную патологию, а также заболевания желудочно-кишечного тракта. К вегетативным пароксизмам В.Ф. Зеленин отнес мигрень, вазомоторный меньеровский синдром («ушная мигрень»), стенокардию, пароксизмальную тахикардию, гастрические кризы, вазомоторные насморки, «спазматический вагусный кашель», бронхиальную астму, расстройство дыхательного ритма, крапивницу и т. д. Б.А. Черногубов (1938) описал «холецистоподобную форму вегетативной болезни», проявляющуюся пароксизмами, напоминающими приступы холецистита. Описания сердечно-сосудистых, дыхательных, пищеварительных, трофических вегетативных нарушений, симулирующих висцеральные патологические изменения, содержатся также в работах Мuller (1924), П.И. Философова и Б. М. Прозоровского (1930), Н. С. Четверикова (1963).

Таким образом, уточнение представлений о заболеваниях вегетативной нервной системы, имитирующих патологию висцеральных органов и систем, более глубокое изучение клиники вегетативных нарушений и данных параклинических методов исследования помогают дифференцировать вегетативные пароксизмы от пароксизмов, связанных с поражением непосредственно самих внутренних органов. Один из основоположников учения о физиологии и патологии вегетативной нервной системы А.М. Гринштейн в 1963 г. писал: «...задача невропатолога при исследовании больных с нарушениями вегетативной иннервации динамического или органического характера сводится к тому, чтобы установить функциональное состояние иннервационных аппаратов органов, деятельность которых нарушена, и, если это возможно, определить уровень поражения: узловые, спинальные, бульбарные, гипоталамические, корковые». Это положение с полным основанием можно отнести к решению проблемы вегетативных пароксизмов.




III КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПАРОКСИЗМОВ
Существует множество классификаций вегето-сосудистых пароксизмов, многие из них страдают существенными недостатками. Часть – излишне детализирована, раздроблена, другие же не охватывают все виды пароксизмов. Кроме того, в них, как правило, не учитывается локализация первичного патологического очага, послужив-шего непосредственной причиной возникновения вегетативной пароксизмальной дисфункции. А.М. Вейн с сотрудниками, основываясь на обширном клинико-экспериментальным материале, предложили свою классификацию, основанную на учете преимущественной заинтересованности определенных структур головного мозга и природы пароксизмов. Согласно этой классификации, вегетативные припадки подразделяются следующим образом:

I. Вегетативные пароксизмы на фоне функционального расстройства нервной системы (невроз) не эпилептической природы.

II. Вегетативные пароксизмы на фоне органического (очагового) поражения нервной системы как эпилептической, так и не эпилептической природы:

а) вегетативные пароксизмы ринэнцефального генеза эпилептической природы

б) вегетативные пароксизмы гипоталамического генеза как эпилептической, так и

не эпилептической природы,

в) вегетативные пароксизмы стволового уровня происхождения не эпилептической

природы,


г) вегетативные пароксизмы на фоне патологии периферических вегетативных

образований не эпилептической природы (соляриты, симпатоганглиониты).

Характерная для ВНС склонность к широкой иррадиации патологического процесса по многим структурам и уровням при почти постоянном вовлечении в процесс гипоталамических образований, а также вероятность одновременного поражения вегетативных структур различных уровней приводят в ряде случаев к невозможности вычленения изолированного поражения того или иного участка вегетативной нервной системы. Это привело к необходимости выделения во второй группе нашей классификации дополнительных смешанных подгрупп вегетативных пароксизмов:

д) ринэнцефально-гипоталамического генеза эпилептической природы,

е) гипоталамо-стволового генеза,

ж) гипоталамо-периферического генеза не эпилептической природы.

Помимо этого, пароксизмы должны быть охарактеризованы по их структуре:


  • симпатические,

  • парасимпатические,

  • смешанные.


IV ЭТИОЛОГИЯ
При разборе вопроса этиологии вегетативных пароксизмов правильнее рассматривать этиологию лежащих в их основе вегетативных дисфункций, так как ясно, что вегетативные пароксизмы развиваются вторично на фоне страданий различных вегетативных структур как органического, так и функционального характера. Вегетативная нервная система, являющаяся регулятором внутренней деятельности организма, обеспечивающим относительное постоянство внутренней среды и совместно с анимальным (соматическим) отделом нервной системы реакцию организма на воздействия внешней среды, чрезвычайно чувствительна по отношению к различным вредоносным влияниям. А.М. Гринштейн, Г.И. Маркелов, И.И. Русецкий считают, что чаще других причиной поражения вегетативной нервной системы являются острые инфекции (грипп и другие вирусные инфекции, дизентерия, брюшной, сыпной и возвратный тиф), а также хронически протекающие инфекции — туберкулез, малярия, ревматизм.

А.Д. Соловьева и Д.Г. Шефер при описании вегетативно-сосудистой формы диэнцефального (гипоталамического) синдрома с вегетативными пароксизмами отмечали ведущую роль в их проявлении таких заболеваний, как малярия, ревматизм, грипп, ангина. Описаны также вегетативные дистонии с пароксизмальными проявлениями при лучевых поражениях (И.С. Глазунов, А.А. Графов, В.А. Иванов), при отравлении органическими красителями (Г.Э. Розенцвит). Весьма существенным фактором в развитии вегетативной патологии являются травмы черепа (Г.И. Маркелов, Н.И. Гращенков, Е.М. Боева и Б.И. Каменецкая.

Было установлено, что внезапные психические переживания, а также длительно воздействующие психогенные факторы (конфликты, тяжелые семейно-бытовые ситуации) также играют немаловажную роль в возникновении вегетативных пароксизмов на фоне различных форм невроза (М.И. Аствацатуров, С.Н. Давиденков, А. Крейндлер).

А.М. Вейн с сотрудниками наблюдали 190 больных с вегетативными пароксизмами, из них 67,4% составляли женщины (128 больных) и 32,6% мужчины (62 больных). Среди больных преобладали лица молодого возраста (рис 1).

К сожалению, по данным 2000 г. произошло еще большее омоложение болезни (И.В. Моткова). Данные представлены на рис 2.

Рис. 1. График распределения по возрастам больных

с вегетативными пароксизмами



Рис. 2. График распределения по возрастам больных

с вегетативными пароксизмами по данным на 2000 г.

Но вернемся к исследованиям А. М. Вейна. Факторы, влекущие за собой патологические состояния, на фоне которых возникали вегетативные пароксизмы, отражены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, среди инфекционных заболеваний первое место занимает грипп. Близко к этой категории больных стоит группа из 6 человек с нейроинфекцией неясной этиологии, у которых поражение нервной системы напоминало энцефалит. Ведущее место гриппозной инфекции можно объяснить: во-первых, частотой данного заболевания вообще и, во-вторых, особой чувствительностыо вегетативно-сосудистых образований к инфекционным воздействиям (И.И. Русецкий, Д.Г. Шефер, 1962).

Таблица 1. Этиологические факторы, приведшие к возникновению

заболеваний, сопровождающихся вегетативными пароксизмами

Этиологические факторы

Число больных

Процент

I. Инфекции

грипп


малярия

ревматизм

ангина

тифы


нейроинфекции неясной этиологии

отит


дифтерия

пневмония

II. Опухоли головного мозга

III. Интоксикации

в том числе туберкулезная

IV. Черепно-мозговая травма

V. Операция на органах брюшной

полости


VI. Сосудистые поражения головного

мозга


VII. Гормональная перестройка

VIII. Психическая травма

IX. Этиология не установлена


84

27

25



9

8

5



6

2

1



1

4

6



3

22

5


10
9

40

10



44,9

14,2


13,1

4,8


4,3

2,6
3,2

1,0

0,5


0,5

2,1


3,2

1,6


11,6
2,6

5,2
4,8

21,1

5,2


Всего ...

190

100,0

Второе место среди инфекционных заболеваний занимает малярия. В настоящее время малярия встречается сравнительно редко, но она обладает особым «сродством» к вегетативной системе, являясь вегетотропной инфекцией (Г.И. Маркелов, А.М. Гринштейн, Н.И. Гращенков и А.Д. Соловьева).

Существенное место занимает черепно-мозговая травма. При закрытой черепно-мозговой травме могут происходить не только острая травматизация ядер гипоталамуса столбом спинномозговой жидкости, но и изменения в сосудах, приводящие к повышению проницаемости их стенок, вследствие чего возникают отеки. Как следствие травмы может развиваться стойкий гипертензионный синдром (головные боли, утомляемость, эмоциональная лабильность, иногда рвоты, приносящие облегчение при приступах головных болей).

Значительным оказался фактор психической травматизации. Чаще всего психическая травма представляла собой как бы дополнительный «стрессор», попадавший на уже подготовленную «благоприятную почву» (например, множественные детские инфекции).

В группу больных с сосудистыми поражениями головного мозга вошли 10 человек. У 3 из них имело место нарушение мозгового кровообращения. В 7 случаях нарушение кровообращения возникло в бассейне а. vertebralis, будучи обусловлено явлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника. У 9 больных вегетативные пароксизмы явились следствием гормональной перестройки в организме. К указанным факторам относятся роды, аборты, операции на яичниках (Н.И. Лращеиков, Д.Г. Шефер).

В нейрохирургическом отделении наблюдались 4 больных, у которых на фоне опухолевого поражения височных, стволовых и гипоталамо-стволовых структур головного мозга развивались выраженные пароксизмальные вегетативные дисфункции. При этом пароксизмы явились первым проявлением болезни и лишь позже присоединилась остальная неврологическая симптоматика.


Таблица 2. Дополнительные факторы, способствующие развитию заболевания.

Наименование факторов

Число больных

Процент

Множественные детские инфекции

Конституциональная вегетативно-сосудистая

неполноценность

мигрень
вестибулопатия

наклонность к обморокам

Остеохондроз шейного отдела позвоночника



66
45

20

15



10

26


34,7
23,6

10,5


7,9

5,2


13,6

Всего…………..

137

71,9

Однако у многих из этих же больных удается выявить и ряд дополнительных моментов, способствующих созданию фона, на котором при воздействии патогенного фактора значительно легче могли развиться поражения различных вегетативных структур.

Указанные дополнительные факторы представлены в табл. 2.

Вегетативные пароксизмы развиваются в различные сроки. Наиболее короткий период (несколько недель или месяцев) от момента заболевания отмечается в случаях, связанных с заболеванием гриппом, хирургическим вмешательством, сосудистым поражением, психической травмой. Спустя длительный срок от начала заболевания возникновение пароксизмов наблюдалось главным образом при ревматизме, малярии, черепно-мозговой травме. Это можно объяснить хроническим характером инфекции и медленным формированием гипертензионного синдрома, а также длительной компенсированностью вегетативных дисфункций, когда лишь дополнительное воздействие (физическое переутомление, инсоляция) вело к проявлению вегетативных кризов. Особое значение в реализации пароксизмов играют эмоциональные нарушения, являющиеся либо сущностыо заболеваний, сопровождающихся вегетативной дисфункцией (неврозы), либо результатом органического поражения глубинных структур мозга.


V КЛИНИКА.


СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ ПАРОКСИЗМАХ РАЗЛИЧНОГО УРОВНЯ

Анализ вегетативных пароксизмов в зависимости от уровня поражения вегетативной нервной системы обнаруживает характерные особенности, присущие каждой группе больных.



Так, у больных с вегетативными пароксизмами на фоне астенического невроза в качестве этиологического фактора преобладает психическая травма, которая не играет существенной роли в возникновении страдания височных, стволовых и периферических структур (рис. 3), но имеет существенное значение при реализации вегетативных пароксизмов любого уровня поражения. Источником поражения височных и стволовых образований в основном служили инфекции, черепно-мозговая травма и сосудистая недостаточность. В случаях поражения гипоталамических структур преобладает инфекционный фактор, реже черепно-мозговая травма, психическая травма, а также факторы, которые не наблюдались при других уровнях поражения: интоксикации, гормональная дисфункция. Вовлечение в процесс периферических образований в первую очередь происходит за счет инфекций (преимущественно малярии), а также как следствие хирургических вмешательств в брюшной полости.
Рис. 3. Этиологические факторы и уровень поражения нервной системы.




Психо-травма

Инфек-ции

Черепно-мозгов травма

Сосуд пораже-ния

Опухоли головно-го мозга

Инток-сикация

Гормон перест-ройка

Операт вмеша-тельст-ва

Функциональное расстройство нервной системы


























Очаговые поражения ЦНС

Височная доля























Гипоталамус























Ствол























Поражение периферических вегетативных структур
























Субъективное состояние больных в межпароксизмальный период также отличается рядом особенностей (рис. 4). У больных с вегетативными пароксизмами на фоне астенического невроза (неврастении) преобладают жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, плохое настроение, боли в области сердца. Больных с вегетативными пароксизмами височного генеза беспокоят главным образом головные боли психосенсорные нарушения, общая слабость и измененное настроение; но если в первой группе изменения настроения носят характер повышенной раздражительности, нервозности, то в данном случае имеет место стойкое понижение фона настроения, вялость, апатия. В группе больных с преимущественным вовлечением в процесс отделов ствола головного мозга отмечены в первую очередь жалобы на системное головокружение, сопровождаемое тошнотой, головными болями, бессонницей, а также на общую слабость и быструю утомляемость. Боли в различных суставах, мышцах а также головные боли, бессонница, быстрая утомляемость в сочетании с жалобами на дисфункцию желудочно-кишечного тракта доминирует в группе больных с поражением периферических вегетативных образований. У больных с преимущественным



Рис. 4. Основные жалобы различных групп больных с вегетативными пароксизмами в межкризовый период.

Жалобы


Общая слабость

Изменение настроения

Головные боли

Сердечно – сосудистые

Головокружение

Сон

Психогенные нарушения

Нарушения аппетита

Изменение веса

Жажда

Повышенная температура

Боли в мышцах

Желудочно-киш растр-ва

Функциональное расстройство нервной системы







































Очаговые поражения ЦНС

Височная доля








































Гипоталамус








































Ствол







































Поражение периферических вегетативных структур







































поражением гипоталамуса преобладают жалобы на нарушение сна, аппетита, ожирение, повышенную жажду, расстройства терморегуляции и менструального цикла, головные боли, а также резкую общую слабость, утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, слезливость.

Изменения со стороны анимальной нервной системы, представленные негрубой рассеянной симптоматикой. Остеохондроз шейного отдела позвоночника чаще обнаруживается у больных с вегетативными пароксизмами стволового генеза. Нарушения основного обмена, измененная сахарная кривая, изменения в крови коэффициента калий/кальций чаще отмечаются у больных с поражением гипоталамуса.

Межпароксизмальная вегетативная симптоматика также имеет определенные особенности в каждой из изученных групп больных (рис. 5).

При вегетативных пароксизмах, возникших на фоне астенического невроза, наблюдаются преимущественно вегетативно-сосудистые расстройства, имевшие в большинстве случаев симпатическую направленность.

В случаях вегетативных пароксизмов височного генеза на первом месте выступают нарушения потоотделения, а также сосудисто-вегетативные нарушения, однако диапазон колебаний последних (пульса, артериального давления и др.) был значительно меньше, чем в первой группе; преобладает вагальная направленность этих изменений.

При страдании гипоталамических структур широко представлены сосудисто-вегетативные, висцерально-вегетативные и трофические нарушения, а также расстройства терморегуляции, потоотделения, при этом имела место как симпатическая, так и парасимпатическая направленность вегетативных дисфункций.

Поражение отделов ствола головного мозга характеризуются сосудистыми и дыхательными нарушениями, а также расстройством потоотделения, причем эти изменения отличаются значительным размахом колебаний и лабильностью.

При патологических изменениях периферических вегетативных образований отмечается резкая болезненность проекционных точек шейной симпатической цепочки и (или) солнечного сплетения, расстройства потоотделения, трофические нарушения и висцерально – вегетативные изменения.

Определенные отличия имеют и клинические проявления, возникновение, течение пароксизма и выход из него в зависимости от уровня поражения вегетативных образований. Вегетативные пароксизмы на фоне астенического невроза развивались внезапно, без предвестников, в различное время суток под влиянием физического или эмоционального напряжения. Длительность таких пароксизмов составляла в среднем 1—2 часа. Преобладали симпатоадреналовые и смешанные пароксизмы. Клинической особенностью кризов являлась выраженность сосудисто-вегетативных, в первую очередь сердечно-сосудистых расстройств, которыми они, как правило, начинались и заканчивались. Этому сопутствовали эмоциональная напряженность (страх, тревога, возбуждение). Выход из пароксизма был обычно растянутым. Все приступы носили не эпилептический характер.


Рис. 5. Вегетативный тонус в различных группах больных с вегетативными пароксизмами в межкризовый период.




Симпатический

Вагальный

Смешанный

Функциональное расстройство нервной системы









Очаговые поражения ЦНС


Височная доля









Гипоталамус









Ствол









Поражение периферических вегетативных структур







У больных с пароксизмами риэнцефальной природы в большинстве случаев не удается выявить моментов, провоцирующих возникновение пароксизмов. Часто наблюдаются предвестники в виде психосенсорных расстройств, изменения настроения, головных болей. Длительность пароксизмов не превышала нескольких минут. По структуре преобладали парасимпатические или смешанные кризы, во всех случаях они имеют эпилептический характер и протекали обычно с кратковременной потерей сознания, сопровождаясь иногда общими судорогами. Особенностью вегетативных пароксизмов у данной группы больных является преобладание изменений со стороны пищеварительного тракта и органов дыхания, наличие повышенной потливости, сердечно-сосудистые нарушения преимущественно вагальной направленности и выраженные психосенсорные расстройства. Вегетативные проявления представлены ограниченным числом симптомов. Отмечается появление или усиление неврологической симптоматики. Из состояния пароксизма больные выходят довольно быстро, в постпароксизмальном периоде в течение нескольких минут наблюдается повышенная сонливость, оглушенность, растерянность, вегетативные расстройства (потливость, сосудистовегетативные нарушения).

В группе больных с гипоталамическим поражением провоцирующими моментами служат физическое и эмоциональное перенапряжение, изменение погоды и менструальный период. Пароксизмы возникают в различное время суток, но чаще во второй половине дня, внезапно. В отличие от больных с поражением височных структур, когда изменения настроения носят характер кратковременных вспышек беспричинной радости или тоски, эмоциональные нарушения более длительны. По структуре преобладают смешанные пароксизмы, в ряде случаев вегетативные пароксизмы носят эпилептический характер (гипоталамическая эпилепсия). При этом потеря сознания более длительна, чем при эпилептических пароксизмах височного генеза. Вегетативная симптоматика здесь характеризуется многообразием системных проявлений: сосудисто-вегетативных, дыхательных и других вегетативно-висцеральных нарушений. Длятся пароксизмы в течение 1—2 или, реже, нескольких часов и протекают преимущественно сериями по нескольку минут. Выход из состояния пароксизма медленным, по выходе из криза преобладают явления выраженной астении, сонливость, жажда, аллергических реакций.

Вегетативные пароксизмы при преимущественном поражении отделов ствола головного мозга возникают в различное время суток, провоцирующими моментами в большинстве случаев служат резкая перемена положения тела, езда в транспорте, физическое переутомление. Длится пароксизмы от нескольких минут до одного часа и проявляется сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами в сочетании с вестибулярными нарушениями.

У больных с поражением периферических вегетативных образований моментами, провоцирующими пароксизмы, служат физическое и эмоциональное напряжение, перемена погоды. Возникают пароксизмы в различное время суток; длятся от 1—2 до 10 часов и более и протекают в основном в виде одного приступа. По структуре преобладают смешанные пароксизмы, все они носили не эпилептический характер. В период криза доминируют висцерально-вегетативные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца, боли в мышцах туловища, угнетенное настроение, изменение пульса, резкая потливость. После криза отмечается резкая слабость и боли различной локализации.

Таким образом, при сопоставлении результатов обследованных больных как в межпароксизмальном периоде, так и в состоянии пароксизма обнаруживается ряд признаков, характерных для первичного поражения то го или иного уровня ВНС. Указанные различия и легли в основу предложенной А.М. Вейном и соавторами классификации вегетативных пароксизмальных дисфункций.


VI ПАТОГЕНЕЗ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПАРОКСИЗМОВ
Различают две основные функции вегетативной нервной системы: 1) обеспечение гомеостатического постоянства внутренней среды организма (при этом имеются в виду прежде всего так называемые жесткие константы — рН крови, уровень водородных иолов и т.п.) и 2) вегетативное обеспечение целесообразной деятельности или приспособление организма к меняющимся условиям внешней среды. Первую функцию осуществляет так называемая трофотропная система, вторую — эрготропная. Какие же факторы в физиологических условиях сдвигают вегетативное равновесие для обеспечения целесообразного поведения?

Это прежде всего физическая и психическая деятельность и приспособление к изменению внешних условий (суточные или сезонные колебания, изменение температуры и световые и звуковые стимулы, инсоляция, атмосферное давление и т. д.). В ответ на все эти факторы, с которыми человек встречается постоянно, происходят (вегетативные сдвиги, отсутствие которых не позволило бы организму существовать полноценно.

В то же самое время эти же внешние факторы являются причиной возникновения вегетативных пароксизмов. Существенным представляется вопрос, какие обстоятельства способствуют переходу стимула физиологических в патогенные.

Можно полагать, что перечисленные выше факторы могут вызвать патологическое нарушение вегетативного равновесия — криз — в следующих случаях:

1) когда эти факторы являются чрезмерно интенсивными (значительное перегревание на солнце, значительная физическая перегрузка, психическое перенапряжение);

2) при воздействии указанных стимулов на вегетативные образования, находящиеся в состоянии повышенной реактивности;

3) вегетативный криз, наконец, может возникнуть и при действии какого-либо из этих факторов на больных, имеющих органически измененные вегетативные приборы, т. е. при наличии структурно-функциональной их недостаточности.

Возникновение кризов обусловлено либо органическим, либо функциональным нарушением деятельности вегетативных аппаратов, которое приводит в одних случаях к развитию эпилептических гиперсинхронных разрядов (вегетативная эпилепсия), в других — к повышению их реактивности. Структура вегетативных кризов (симпато-адреналовых или ваго-инсулярных) не связана ни с непосредственно реализующими их факторами, ни с характером криза (эпилептический, не эпилептический), ни с типом вегетативного реагирования, выявленного фармакологическими пробами. Вегетативная картина криза в части случаев связана с исходным тонусом вегетативной нервной системы, ее функциональным состоянием и с представленностью на различных уровнях центральной нервной системы эрготропных и трофотропных зон.

В реализации пароксизма в конечном счете, как правило, принимают участие гипоталамические образования.

Наконец хотелось бы отметить следующее: большинство проявлений, свойственных кризам, имеет место в обычных реальных ситуациях (симпатические эффекты при интенсивной физической работе, парасимпатические — во время сна и т.п.) и, таким образом, не являются чем-то необычным для организма. При пароксизмальной же вегетативной дисфункции имеет место неадекватное поведенческой ситуации включение указанных вегетативных механизмов, отрыв их от других проявлений целостной деятельности. Подобное неадекватное включение вегетативных систем может указывать на относительно незначительные возможности произвольного управления вегетативной системой (при сопоставлении с психической и мышечной формами деятельности), проявления которой в пароксизме являются периферическим отзвуком центральных вегетативно-аффективных нарушений. Причиной вегетативных кризов считают психо-вегетативную дезинтеграцию в результате органического или функционального поражения лимбико-ретикулярных структур мозга.



VII ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ ПАРОКСИЗМАМИ

Больным с пароксизмальной вегетативной дисфункцией должна проводиться комплексная терапия, включающая этиологическое, патогенетическое и симптоматическое воздействие. В связи с многообразием симптоматики невозможно создать единую жесткую схему лечения, она всегда будет зависеть от проявлений вегетативных расстройств в каждом конкретном случае. Однако можно наметить основные принципы лечения больных с вегетативными пароксизмами, сформулированные А. М. Вейном (в 1963):

1) лечение нозологических форм, лежащих в основе вегетативных дисфункций, т. е. этиологическая терапия;

2) проведение терапии с учетом преимущественного поражения определенных вегетативных структур (т. е. первичного уровня поражения), а также в зависимости от преобладания исходного тонуса вегетативной нервной системы (состояния ее в межпароксизмальный период) и природы пароксизма (эпилептический, не эпилептический криз), т. е. целенаправленная патогенетическая терапия;

3) лечебные мероприятия в период самого вегетативного пароксизма, в зависимости от его структуры (симпатоадреналовые, ваго-инсулярные, смешанные пароксизмы).

Основными факторами, вызывающими патологические состояния, сопровождающиеся вегетативными пароксизмальными нарушениями, являлись инфекции, интоксикации, черепно-мозговая травма, сосудистые поражения, психическая травма. На борьбу с инфекцией в первую очередь должны быть направлены проводимые лечебные мероприятия, включающие в себя антимикробные, антивирусные воздействия (пенициллин, биомицин, стрептомицин, биомицин, эритромицин, мицерин, сульфаниламиды, нитрофураны, уротропин и др.). При этом необходимо учитывать давность заболевания и характер инфекционного процесса: указанная терапия имеет значительно большее значение в остром периоде течения таких инфекций, как грипп, ангина, тифы, нейроинфекция. Хронически же текущие инфекции (ревматизм, малярия) требуют более длительного систематического лечения, повторения определенных курсов лечения. Следует учитывать время, прошедшее от момента воздействия этиологического фактора до наступления наиболее выраженных проявлений вегетативной патологии, и в случаях, когда оно исчисляется годами (3—5 лет и более), не имеет смысла проводить массивную противовоспалительную терапию, а более целесообразно применение рассасывающих средств (алоэ, стекловидное тело, ФиБС, бийохинол, а в ряде случаев рентгенотерапия).

Учитывая значительную роль психической травмы, а также то, что у большинства больных с вегетативной пароксизмальной дисфункцией имеются выраженные астено-невротические проявления, рекомендуется в комплексную терапию включать седативные средства (бромиды, препараты валерианы), транквилизирующие препараты (триоксазин, мепротан, мепробамат, элениум и др.), а в случае необходимости — антидепрессивные средства (ипразид, имизин, тофранил и др.). Очень важно для больных с вегетативными пароксизмами по миновании острого периода постепенное включение их в обычный ритм жизни. Необходимы рекомендация соблюдения правильного режима дня, занятия физкультурой, водные процедуры. Огромную роль играет рациональная психотерапия, в частности аутогенная тренировка.

Указанный комплекс этиологических воздействий на организм больного необходимо сочетать, как уже было сказано, с целенаправленной патогенетической терапией при учете исходного состояния тонуса вегетативной нервной системы в межпароксизмальном периоде. Так, при повышенном тонусе симпатоадреналовой системы и одновременной недостаточности компенсаторных проявлений со стороны парасимпатической рекомендуется сочетание симпатолитических средств. Необходимо учитывать и уровень поражения: при страдании центральных вегетативных структур применяют центральные адренолитические вещества, такие, как резерпин, аминазин, пропазин. При вовлечении в процесс и периферических, и центральных вегетативных образований можно сочетать указанные медикаментозные средства. Кроме того, хорошим симпатолитическим действием обладают препараты спорыньи, (эрготамин и дегидроэрготамин), а также папаверин, дибазол, никотиновая кислота и др.

Из холиирмиметических средств (в случаях сочетания повышенной активности симпатической системы со слабостью парасимпатической) лучше применять эти холинэстеразные препараты (прозерин, оксамизил), а также калий и небольшие дозы инсулина.

Преимущественно ваго-инсулярные проявления вегетативной дисфункции имеют также в своей основе либо усиление парасимпатической иннервации, либо слабость симпатоадреналовой системы, либо то и другое вместе. В зависимости от уровня поражения вегетативных образований необходимо применять холинолитические средства центрального или периферического действия. К первым относятся: циклодол, амизил и др., ко вторым — препараты белладонны. В случаях выраженности аллергических проявлений, в основе которых нередко лежат нарушения гистаминного обмена, а также повышенная активность ваго-инсулярной системы, показаны антигистаминные средства, т. е. препараты, уменьшающие гистаминемию: димедрол, пипольфен, супрастин. При недостаточности фермента, разрушающего гистамин (диаминоксидаза), используется витамин В6.

В случаях, когда трудно выявить первичные механизмы нарушений и когда имеются налицо нарушения функций обоих отделов вегетативной нервной системы, применяется комплекс средств, воздействующий на оба отдела: беллоид, беллаюпон, аклиман. Эти препараты содержат эрготамин и белладонну и, следовательно, оказывают одновременно адрено- и холинолитическое действие.
VIII ВЕГЕТОСОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Давайте обсудим синдромы, проявляющиеся прежде всего сосудистыми нарушениями, обусловленными расстройствами вегетативной иннервации. Все они возникают на фоне общей вегето-сосудистой дистонии.
1. МИГРЕНЬ

Одной из частых причин головной боли являются сосудистые пароксизмы мигренозного характера, для которых характерны пульсирующие головные боли в одной половине головы, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, плохой переносимостью громких звуков и яркого света. Приступы могут появляться в течение дня и даже ночью (больной, просыпаясь, испытывает головную боль).

В развитии мигрени играют роль несколько факторов. Очевидна роль наследственности, часто это заболевание обнаруживается у матерей или бабушек больных. Преобладание женщин свидетельствует о роли гормональных факторов (обострение в период менструации, появление головных болей в пубертатном возрасте). Все больше внимания привлекает эмоциональный фактор, так как у этих больных выявляются выраженная эмоциональная лабильность, снижение настроения, истерические стигмы, обострение, заболевания в период психотравмирующих ситуаций.

Патогенез приступа складывается из сменяющих друг друга фаз: спазма, дилатации, утраты сосудистого тонуса в бассейне наружной сонной артерии. На этапе расширения сосуда возникает перивазальный отек. Выявляется роль биологически активных веществ (серотонина, брадикинина, гистамина) в нарушении сосудодвигательных реакций и проницаемости сосудов.

Выделяют несколько форм мигрени: простую, классическую, ассоциированную. К простой мигрени относят типичные приступы, проявляющиеся вне каких-либо предвестников и не сопровождающиеся неврологическими дефектами во время и после пароксизма.

Классическая форма мигрени характеризуется отдаленными предвестниками в виде эмоционально-вегетативных нарушений (глазные симптомы, нарушения речи, чувствительные расстройства). Ассоциированная мигрень сопровождается более выраженными двигательными, чувствительными и речевыми нарушениями в период приступа и после него.

А.М. Вейном выделяется еще одна форма ассоциированной мигрени — вегетативная, когда на фоне приступа развертывается интенсивный вегетативно-сосудистый генерализованный криз, чаще симпатико-адреналового характера. Преимущественная локализация приступа — височная область, иногда боли смещаются ближе к затылку. Характерно, что с возрастом обычные приступы мигрени, возникающие на фоне шейного остеохондроза, могут трансформироваться в шейную мигрень. Боли могут локализоваться и в области лица — лицевая форма мигрени. Для этой формы характерны односторонние боли, при этом чаще возникают приступы в правой половине головы (обычно они протекают тяжелее левосторонних приступов).

Провоцирующими факторами мигрени могут быть эмоциональное и физическое переутомление, изменение погоды, прием алкоголя, курение, нерегулярный прием пищи. Часто приступы возникают в период сна, и есть основание предположить их связь с фазой быстрого сна, которой свойственны эмоционально насыщенные сновидения и вегетативно-сосудистые колебания.

А. Прусинский (1979) предлагает следующие опорные пункты для диагностики мигрени: 1) пароксизмальный характер головных болей и их периодичность; 2) наличие зрительной ауры при офтальмической форме мигрени; 3) односторонняя локализация боли хотя бы в части приступов или в начале приступа; 4) пульсирующий характер боли; 5) светобоязнь; 6) продолжительность приступа (от нескольких часов до 15—20 ч); 7) тошнота и рвота 8) сон после приступа; 9) начало болезни в молодом возрасте; 10) благоприятное действие препаратов спорыньи; 11) наследственный характер болезни. Автор подчеркивает, что не все эти проявления имеют место у каждого больного, однако сочетание с первым пунктом любых трех других достаточно для диагностики мигрени.

Мигрень относится к психосоматическим заболеваниям. Показано, что развитию мигрени предшествует большое число психотравматических ситуаций в детском возрасте в сочетании с актуальными психотравмами.
2. ОБМОРОКИ

Обмороки, или синкопы – приступы кратковременной потери сознания с нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Различают обмороки, связанные с первичной соматической (прежде всего кардиальной) патологией, и неврогенные рефлекторные, обусловленные нарушением сосудистой регуляции.

Клиническая картина складывается из внезапно возникающих симптомов дурноты, тошноты, ухудшения слуха или зрения, потливости, завершающихся выключением сознания и падением. Кожные покровы резко бледны, АД снижается, пульс плохо прощупывается. Обычно сознание быстро возвращается, однако сохраняются слабость, ощущение разбитости. Характерно возникновение обморока при длительном пребывании в душном помещении, при быстром переходе из горизонтального положения, во время мочеиспускания. Частые предобморочные состояния, не завершающиеся выключением сознания, характеризуют как липотимию.

Патогенетические различают обмороки, развивающиеся на фоне нормального АД при резком замедлении частоты сердечных сокращений (вагальный тип) и на фоне сниженного АД при нормальной либо ускоренной частоте сердечных сокращений (сосудистый тип). Выделяют и церебральный тип, при котором обморок наступает на фоне нормальных частоты сердечных сокращений и АД.

Больные, страдающие обмороками, плохо переносят длительное вертикальное положение, душные помещения, тугие воротнички. Обмороки являются одним из проявлений психовегетативного синдрома. К эмоциональным нарушениям относятся повышенные раздражительность и утомляемость, ощущение слабости, фобические проявления, колебания настроения и пониженный его фон, истерические стигмы.

У больных, страдающих обмороками, также выявлены отклонения в показателях вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности.


3. ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТОНИЯ

Относительно редким феноменом может считаться ортостатическая гипотония, проявляющаяся резким снижением, а иногда и падением до нуля АД у больных при переходе из горизонтального в сидячее или вертикальное положение. Клинически это проявляется головокружением, бледностью, обморочными состояниями.

Ортостатическая или постуральная гипотония описана в XX веке и серьезно изучается лишь последние десятилетия. Она может возникнуть при кардиальной, эндокринной патологии и нарушениях со стороны нервной системы. Последняя форма обозначается как нейрогенная, или идиопатическая. Описано возникновение ортостатической гипотонии при органическом поражении головного и спинного мозга: нейросифилисе, сирингомиелии, гематомиелии, рассеянном склерозе, энцефалите, опухолях головного мозга, паркинсонизме, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга и др.

Иногда не удается обнаружить какого-либо органического поражения нервной системы. Учитывая, что ортостатическая гипотония может быть ранним симптомом указанных заболеваний, требуется тщательный анализ каждого наблюдения.

Наиболее часто синдром ортостатической гипотонии наблюдается при амилоидозе, синдроме Шая—Дрейджера и идиопатической ортостатической гипотонии. Ортостатическая гипотония встречается в 50 % наблюдений первичного амилоидоза и возникает параллельно или ранним нейропатических нарушений.

Синдром Шая — Дрейджера представляет собой мозговую дегенерацию неясного генеза, проявляющуюся паркинсоноподобным и атактическим синдромами. Какие-либо выраженные периферические нарушения при этом отсутствуют.

Совершенно очевидно, что имеют место нарушение сосудистой регуляции и, в частности, вазоконстрикторных механизмов, недостаточность симпатического обеспечения.
4. АНГИОТРОФОНЕВРОЗЫ

Ангиотрофоневрозы представляют собой сборную группу патологических феноменов, проявляющихся в дистальных отделах рук и ног, реже на лице (нос, уши, губы). Ведущими их проявлениями являются вегетативно-сосудистые и трофические нарушения, что и дало основание обозначать их как «вегетативные полиневриты». Истинного, первичного, множественного, инфекционного поражения периферических нервов при этом нет. Ведущими в патогенезе заболевания являются сосудодвигательные расстройства.

Чаще других в группе ангиотрофоневрозов встречается симптомокомплекс Рейно, при этом выделяют болезнь Рейно и синдром Рейно, возникающий на фоне других заболеваний. В классической форме комплекс протекает в виде приступов, состоящих из трех фаз: 1) побледнение и похолодание пальцев рук, сопровождающееся болями: 2) присоединение выраженной синюшности и усиление болей; 3) ярко-красная окраска кожи, уменьшение болей. Длительность приступа несколько минут. Не всегда речь идет о наличии всех классических стадий в приступе. Различают и три стадии течения болезни. В I стадии под влиянием холода возникает побледнение пальцев рук (чаще II и III), ног, носа, языка, ушей симметрично с обёих сторон, после чего развивается болевой синдром (боли носят жгучий, разрывающий характер). Постепенно длительность и частота приступов увеличиваются. Во II стадии болезни присоединяется акроасфиксия, сохраняющаяся и вне приступов. В III стадии преобладают трофические нарушения в пальцах (кожа, ногти), легко возникают и медленно заживают травматические повреждения и воспалительные процессы, концевые фаланги могут рассасываться и отвергаться, может развиться склеродактилия (глубокая обезображивающая деформация пальцев).

Синдром Рейно часто возникает в картине болезней соединительной ткани, среди них следует отметить склеродермию, при которой синдром Рейно встречается в 80 % случаев. Велика роль профессиональных заболеваний: вибрационная болезнь, интоксикации различными химическими средствами. Вертеброгенные заболевания (синдром передней лестничной мышцы, добавочного шейного ребра, малой грудной мышцы и т. д.) могут иметь похожую картину заболевания, так же как и болезни центральной нервной системы (сирингомиелия, мозговые инсульты), эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, климакс).

Помимо заболеваний, протекающих со спастикотоническими изменениями сосудов, имеются синдромы, отражающие обратный процесс — патологическое расширение сосудов. Наиболее легкие среди них эретозы, проявляющиеся склонностью к покраснению кожи. Она проявляется внезапным приступом жгучих болей и яркого покраснения в одной стопе или кисти. Повышается местная температура, появляются отек и потливость. Приступ возникает под влиянием тепла, легкого давления (одеяло, обувь), преимущественно по ночам. По мере прогрессирования болезни боли учащаются, появляются трофические нарушения кожи, ногтей, костей. Боли уменьшаются при погружении пораженной конечности в холодную воду.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.


  1. Вейн А. М., Колосова О. А. Вегетативно-сосудистые пароксизмы (Клиника, патогенез, лечение). – М. «Медицина», 1971. 153 с

  2. Вейн А. М., Соловьева О. А., Колосова О. А. Вегето-сосудистая дистония – М. «Медицина», 1981. 317 с

  3. Гринштейн А. М., Попова Н.А. Вегетативные синдромы – М. «Медицина» - 308 с.

  4. Дюкова Г. М. Вегетативные изменения при неврозах. – Сов. мед., 1978

  5. Дюкова Г. М., Вейн А. М. Вегетативные расстройства и депрессия.







Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница