Иммунологические особенности различных клинических типов сахарного диабета 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология



Скачать 277.52 Kb.
Дата03.05.2016
Размер277.52 Kb.
ТипАвтореферат диссертации

На правах рукописи

БАЙБУРИНА ГУЛЬГЕНА ГАЛЕМЗЯНОВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ТИПОВ САХАРНОГО ДИАБЕТА
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Уфа – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Фархутдинова Лейла Муратовна


Официальные оппоненты:

Еникеева Светлана Ахметовна

доктор медицинских наук, профессор, научный консультант ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ филиал «Иммунопрепарат»;



Малиевский Олег Артурович




доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии.


Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «21» мая 2012 года в 10–00 часов на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «___» апреля 2012 года


Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Лукманова Клара Абдулловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет – острейшая медико-социальная проблема во всем мире, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных. Больные сахарным диабетом (СД) составляют 5−7 % от всего населения, при этом каждые 15–20 лет их число удваивается. В 2011 г. количество больных СД во всем мире достигло 366 млн., в России – 3,4 млн., в Башкортостане – 79825 человек. Распространенность СД в республике за последнее десятилетие увеличилась на 75 % и составила в 2011 г. 2536,4 на 100 тыс. населения [Моругова Т.В., 2006; Сунцов Ю.И., 2008; Аллабердина Д.У., 2011; Аметов А.С., 2011; Cowie C.C. et al., 2006; Geiss L.S. et al., 2006; Prince C.T. et al., 2007].

В настоящее время определена аутоиммунная природа СД 1-го типа, сформулировано понятие о латентном аутоиммунном СД взрослых, имеются сведения о роли иммунной системы в патогенезе СД 2-го типа, однако иммуногенетические маркеры предрасположенности к развитию СД 1-го и 2-го типа, связь иммунологических показателей с клиническими и метаболическими изменениями в организме, особенно у лиц старших возрастных групп, изучены недостаточно [Смирнова О.М., Соловьева О.Е., 1999; Поздняк А.О., 2008; Groop L.C., Bottazzo G.F., 1986; Bendtzen K., Svenson M., 1990].

По современным представлениям СД считается гетерогенной патологией, и углубленное изучение иммунопатогенеза заболевания является одним из приоритетных направлений медицинской науки. Исследование иммунологических особенностей различных клинических форм СД позволит уточнить механизмы его развития, обосновать иммунологические критерии прогноза заболевания и определить направления дифференцированной иммунокоррекции для оптимизации профилактики и лечения.



Цель исследования

Выявить иммунологические особенности различных клинических типов сахарного диабета и их взаимосвязь с метаболическими нарушениями у больных.



Задачи исследования

  1. Исследовать уровни антител к глютаматдекарбоксилазе, β-клеткам и инсулину при сахарном диабете 1-го типа, их взаимосвязь с клинико-метаболическими нарушениями в зависимости от возраста манифестации заболевания.

  2. Изучить уровни антител к глютаматдекарбоксилазе, β-клеткам и инсулину в крови больных сахарным диабетом 2-го типа и их взаимосвязь с клинико-метаболическими нарушениями.

  3. Исследовать фенотипы лимфоцитов при манифестации сахарного диабета 2-го типа.

  4. Проанализировать полиморфизм –308G/A гена фактора некроза опухоли-α и –511T/C гена интерлейкина-1β при сахарном диабете 1-го и 2-го типа в различных возрастных группах больных.

  5. Разработать схему иммунологических изменений при различных вариантах течения серопозитивного сахарного диабета 2-го типа.

Научная новизна работы

Проведено комплексное исследование иммунного и иммуногенетического статуса больных СД в зависимости от возраста манифестации и клинического типа заболевания. Выявлены иммунологические, иммуногенетические и клинические особенности СД 1-го типа, манифестирующего в различных возрастных группах. Впервые установлена значимость антител к глютаматдекарбоксилазе, а также генотипа СС и аллеля С при развитии СД 1-го типа в возрасте старше 30 лет. Проведено 10-летнее проспективное исследование серопозитивных больных со 2-м клиническим типом заболевания и выявлены особенности изменений иммунологических маркеров в зависимости от сроков развития инсулинопотребности. Впервые установлена взаимосвязь активности антителообразования при СД 2-го типа с нарушениями жирового и углеводного обмена, свидетельствующая о роли аутоиммунного компонента в развитии инсулинорезистентности. Выявлена значимость изменения количества естественных киллерных клеток в развитии СД 2-го типа. Разработана схема иммунологических изменений при различных вариантах течения при серопозитивном СД 2-го типа.



Научно-практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют представления об иммунопатогенезе СД, выявленные иммунологические особенности позволяют рассматривать их как предикторы течения заболевания и развития инсулинопотребности. Полученные данные являются основой для дальнейшего изучения роли иммунной системы в патогенезе эндокринных нарушений поджелудочной железы, разработки подходов к дифференциальной диагностике серопозитивного сахарного диабета 2-го типа.



Внедрение результатов работы в практику

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и общей врачебной практики ИПО, научно-исследовательской деятельности Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, практической деятельности ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (г. Уфа) и НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Уфа ОАО «РЖД» (г. Уфа).



Положения, выносимые на защиту

  1. Уровни иммунологических маркеров в крови больных сахарным диабетом 1-го типа зависят от возраста манифестации заболевания и отражают различную степень выраженности аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы.

  2. Различия клинической картины сахарного диабета 1-го типа, развивающегося в возрасте до 30-ти лет и старше 30-ти лет, а также концентрации антител к компонентам ткани поджелудочной железы и экспрессии иммуногенетических маркеров свидетельствуют об особенностях иммунного реагирования, связанных с возрастом манифестации заболевания.

  3. Взаимосвязь иммунологических маркеров серопозитивного сахарного диабета 2-го типа с метаболическими нарушениями указывает на роль аутоиммунных изменений в развития заболевания.

  4. Течение серопозитивного сахарного диабета 2-го типа зависит от варианта реагирования иммунной системы на диабетогенные факторы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Республиканской конференции молодых ученых с международным участием «Медицинская наука – 2010» (Уфа, 2010); Республиканской конференции молодых ученых с международным участием «Медицинская наука – 2011» (Уфа, 2011); XIX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); II Научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2012), межкафедральном заседании ГБОУ ВПО БГМУ, протокол № 3 от 23 марта 2012 г., апробация диссертации на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России протокол № 5 от 28 марта 2012 г.



Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации «Сахарный диабет: клинико-иммунологическая диагностика и принципы лечения» (Уфа, 2011).



Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах, содержит 11 таблиц, 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 93 отечественных и 173 иностранных источников.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 112 больных впервые выявленным СД, в том числе 52 мужчин и 60 женщин, которые наблюдались в течение 10 лет (2001–2011 гг.). Исследования осуществлялись на базе ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (г. Уфа). Средний возраст больных составил (40,0±7,9) лет.

СД 1-го типа диагностирован у 51 человека. Клиническая картина заболевания характеризовалась полиурией, полидипсией, выраженной потерей веса, сухостью кожи и слизистых оболочек, слабостью. Выявлялись выраженные гипергликемия и кетоз, обусловленные абсолютной инсулиновой недостаточностью, что требовало назначения инсулинотерапии.

СД 2-го типа был установлен у 61 пациента и характеризовался слабо выраженной симптоматикой в виде немотивированной слабости, сухости кожи и слизистых оболочек на фоне избыточного веса, умеренной гипергликемией, свидетельствующих об инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточности, которая компенсировалась применением пероральных сахароснижающих препаратов.

Больные СД 1-го типа были разделены на 2 группы: с манифестацией заболевания до 30-ти лет (n=16) и старше 30-ти лет (n=35). Пациенты со 2-м клиническим типом СД (средний возраст 44,6±0,5 года) в зависимости от выявления иммунологических маркеров (антитела к глютаматдекарбоксилазе, β-клеткам, инсулину) были разделены на серопозитивную (n=29) и серонегативную (n=32) группы. Контрольную группу составили 44 практически здоровых лица (19 мужчин и 25 женщин) сопоставимого возраста. Исследования были проведены после получения информированного согласия больных.

Диагноз СД устанавливался на основании клинического обследования (жалобы, анамнез, объективные данные) и исследований уровня гликемии. Определялся уровень базального С-пептида (0,3–3,7 нг/мл) и инсулина натощак (5–20 мкЕд/мл) радиоиммунным методом с использованием наборов реактивов наборов BCM Diagnostics (США). На основании полученных антропометрических и лабораторных данных были проведены расчеты индекса массы тела (ИМТ, 18–25 кг/м2) и индекса инсулинорезистентности (HOMA – Homeostasis Мodel Аssessment, до 6,0) по формуле: HOMA = [базальный инсулин (мкЕд/мл) × глюкоза крови натощак (ммоль/л)] : 22,5 (ед.) [Matthews D.M., 2005].

Биохимический анализ крови включал исследование общего белка, креатинина, мочевины, ферментов печени, глюкозы капиллярной крови. Основные показатели липидного спектра: уровень общего холестерина, α-холестерина, триглицеридов определяли на биохимическом анализаторе при помощи диагностических наборов фирмы Cormay (Польша), рассчитывался коэффициент атерогенности = (общий холестерин – α-холестерин) : α-холестерин [Климов А.Н., 1989].

Изучены уровни иммунологических маркеров в крови больных СД: антитела к островковым клеткам (ICA-islet-cell antibodies − АТ-ICA, 0–0,26 Ед/мл), глютаматдекарбоксилазе (GAD-glutamicacid decarboxilase autoantibodies − АТ-GAD, 0–1,05 Ед/мл) методом иммуноферментного анализа с использованием наборов BCM Diagnostics (США), а также антитела к инсулину (IAA-insulin autoantibodies − АТ-IAA, 0–10,0 Ед/мл) с помощью наборов Orgentec (Германия) на ИФА-анализаторе Personal LAB (Adaltis, Италия).

Для оценки состояния системного иммунитета проведено фенотипирование лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии на приборе EPICS XL4 Beckman Coulter (США). Определяли содержание T- (CD3+СD19) и B-клеток (CD3CD19+), T-хелперов (CD3+CD4+), T-цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+), иммунорегуляторный индекс (IRI, CD4/CD8), количество естественных киллерных клеток (NK-клеток, CD3CD16+CD56+), активированных NK (CD3CD8+), Т-активированных (CD3+HLA-DR+) и T-NK-клеток (CD3+СD16+CD56+).

Материалом для исследования полиморфизма генов, кодирующих выработку провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли-α (tumor necrosis factor α – TNFα) и интерлейкина-1β (Interleukin-1β – IL-1β) методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции служили образцы ДНК, полученные из венозной крови больных сахарного диабета. Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода ПЦР на амплификаторе COBAS Amplicor (Хоффманн Ля Рош, Швейцария) с использованием локусспецифичных олигонуклеотидных праймеров, производимых НПФ «ДНК-технология» (Институт иммунологии МЗ РФ, г. Москва, Россия). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows V. 6.0, AtteStat Microsoft Excel. Критический уровень значимости принимался равным 0,05 [Реброва О.Ю., 2002].



Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании, проведенном у 112 больных впервые выявленным СД, иммунологические маркеры в крови обнаружены в 60,7 % случаев (n=68), среди них: АТ-GAD – 70,6 % (n=48); АТ-ICA – 66,2 % (n=45); АТ-IAA – 29,4 % (n=20) больных. Эти данные свидетельствуют о преобладании аутоиммунных механизмов в развитии сахарного диабета у больных исследуемой группы и высокой информативности иммунологических маркеров в диагностике заболевания.

Для изучения значимости иммунологических маркеров при СД 1-го типа нами были проведены клинико-иммунологические параллели их уровней в крови в зависимости от возраста манифестации заболевания. Анализ клинических проявлений у больных с дебютом СД 1-го типа в возрасте старше 30-ти лет (n=35) по сравнению с группой пациентов с манифестацией заболевания до 30-ти лет (n=16) выявил более высокий индекс массы тела: (24,5±5,4) кг/м² против (20,8±2,9) кг/м² (p=0,0436) и меньшую потерю веса в дебюте заболевания (7,7±0,8) против (10,3±1,1) %, соответственно. При этом среднее значение базального С-пептида в обеих исследуемых группах составило 0,2 нг/мл, что свидетельствует о снижении функциональной активности β-клеток поджелудочной железы в обеих группах больных (табл. 1).

Таблица 1 –Уровни исследуемых антител при сахарном диабете

1-го типа в зависимости от возраста манифестации заболевания

Показатель

Ед/мл


Больные СД 1-го типа

Контрольная группа

(n=24)


до 30-ти лет (n=16)

старше 30-ти лет (n=35)

АТ-GAD


1,6* (1,4; 2,2)

2,2* (1,9; 3,1)

0,2 (0; 0,4)

АТ-ICA


0,5* (0,3; 0,7)

0,3 (0,3; 0,5)

0,05 (0; 0,1)

АТ-IAA


11,6* (10,7; 19,9)

11,9* (10,4; 14,1)

1,6 (0; 2,8)

Примечание: * – различие с контрольной группой статистически значимо при p<0,05.

У пациентов с СД 1-го типа старшего возраста в отличие от группы больных до 30-ти лет иммунологические маркеры обнаруживались в 1,4 раза реже (68,6 % случаев против 93,8 %, при p=0,0469), что отражает менее выраженную активность аутоиммунного процесса. При этом в группе пациентов старшего возраста различные АТ-GAD выявлялись в 70,8; АТ-ICA – 79,2; АТ-IAA – 16,7 % против 62,5; 56,3; 56,3 % случаев у молодых пациентов (рис. 1).


%


Рис. 1 – Частота выявления иммунологических маркеров при сахарном диабете 1-го типа в зависимости от возраста манифестации заболевания

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

Антитела к инсулину (АТ-IAA) у больных СД 1-го типа старше 30-ти лет выявлялись в 3,4 раза реже по сравнению с пациентами до 30-ти лет –(p=0,0471).

Известно, что уровень продукции антител к панкреатической ткани имеет важное значение в развитии СД. В связи с этим нами была проанализирована частота выявления высоких титров исследуемых антител в обеих возрастных группах. У больных СД 1-го типа старшего возраста в отличие от пациентов до 30-ти лет высокие титры АТ-GAD обнаруживались в 3 раза чаще (p=0,0442), что свидетельствует о высокой значимости данного вида антител в развитии заболевания в старшей возрастной группе (рис. 2).


%

Рис. 2 – Частота высоких титров антител при сахарном диабете 1-го типа в зависимости от возраста манифестации заболевания

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.
Высокие титры АТ-ICA, которые являются основными маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток, у пациентов старше 30-ти лет наблюдались в 2,6 раза реже по сравнению с больными до 30-ти лет (p=0,0456).

По результатам корреляционного анализа, у больных СД 1-го типа старше 30-ти лет обнаружена статистически значимая прямая связь между титром АТ-GAD и индексом массы тела (R= + 0,407, p=0,0351), что указывает на ассоциацию АТ-GAD с менее выраженными клиническими проявлениями заболевания. Вместе с тем, выявленная отрицательная связь между высокими титрами АТ-ICA и концентрацией С-пептида (R= − 0,400, p=0,0314) свидетельствует о роли АТ-ICA в аутоиммунной деструкции ткани и снижении эндокринной функции поджелудочной железы.

Известно, что провоспалительные цитокины, в частности IL-1β и TNFα, выполняют важную роль в иммунопатогенезе СД, в связи с чем нами проведен анализ полиморфизма –308G/A гена TNFα и 511T/C гена IL-1β у больных СД.

По результатам анализа у больных СД 1-типа старшего возраста (n=18) по сравнению с контрольной группой отмечалась достоверно высокая частота генотипа СС (p=0,0096) и аллеля С (p=0,0124), в то время как у больных до 30-ти лет разницы с контрольной группой не обнаружено (табл. 2). Вместе с тем различий по частоте выявления –308G/A гена TNFα (генотип AG и аллель A) у больных СД 1-го типа и практически здоровых лиц не установлено.


Таблица 2 – Анализ полиморфизма –511T/C гена IL-1β при сахарном диабете 1-го типа

Генотипы/аллели

(%)


Больные СД 1-го типа до 30-ти лет

(n=12)


Контрольная группа

до 30-ти лет

(n=52)


Больные СД 1-го типа старше 30-ти лет (n=18)


Контрольная группа

старше 30-ти лет (n=55)



TT

16,7±10,8;

(2,1−48,4)



17,3±5,2;

(8,2−30,3)



11,1±7,4;

(1,4−34,7)



29,8±2,9;

(24,3−35,8)



TC

66,7±13,6;

(34,9−90,1)



63,5±6,7;

(49,0−76,4)



44,4±11,7;

(21,5−69,2)



52,9±3,1;

(46,6−59,2)



CC

16,7±±10,8;

(2,1−48,4)



19,2±5,5;

(9,6−32,5)



44,4±11,7**;

(21,5−69,2)



17,3±2,4;

(12,8−22,5)



T

50,0±10,2;

(29,1−70,9)



49,0±4,9;

(39,1−59,0)



33,3±7,9;

(18,6−51,0)



56,3±2,2;

(5,8−60,6)



C

50,0±10,2;

(29,1−70,9)



51,0±4,9;

(41,0−60,9)



66,7±7,9*;

(49,0−81,4)



43,7±2,2;

(39,4−48,2)


Примечания:

* – различия статистически значимы при р<0,05;

** – различия статистически значимы при р<0,01.

Полученные результаты свидетельствуют о предрасполагающей роли генотипа СС и аллеля С в развитии СД 1-го типа, манифестирующего в возрасте старше 30-ти лет.

Таким образом, группа больных CД 1-го типа старше 30-ти лет характеризовалась клиническими особенностями (более высокий ИМТ и меньшая потеря массы тела), иммунологическими (меньшая частота обнаружения AT-IAA и высоких титров AT-ICA, а также более высокая частота выявления высоких титров AT-GAD) и иммуногенетическими (более высокая частота встречаемости генотипа СС и аллеля С гена IL-1β), что указывает на отличия механизмов развития заболевания в этой возрастной группе.

П
%
о результатам проведенного исследования у больных СД 2-го типа в дебюте заболевания (n=61) иммунологические маркеры СД обнаружены в 47,5 % случаев (n=29). При этом частота выявления антител составила: АТ-GAD – 75,0 %; АТ-ICA – 60,7 %; АТ-IAA – 25 % (рис. 3).

Рис. 3 – Иммунологические маркеры при сахарном диабете 1-го и 2-го типа

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

У больных серопозитивным СД 2-го типа, в сравнении с пациентами с серопозитивным СД 1-го типа аналогичного возраста, наблюдалась статистически значимо меньшая частота выявления АТ-ICA – 60,7 % против 79,2 % (p=0,0428), что согласуется с литературными сведениями о менее выраженной деструкции β-клеток в дебюте СД 2-го типа [Балаболкин М.И., 2004; Аметов А.С., 2011]. Вместе с тем концентрации АТ-GAD и АТ-IAA в обеих группах не отличались.

Сравнительный анализ выявляемости изучаемых антител в высоких титрах к компонентам ткани поджелудочной железы у больных СД 2-го типа обнаружил аналогичные с группой пациентов СД 1-го типа старшего возраста изменения: АТ-GAD – 58,8 % и 45,0 %, АТ-ICA – 21,1 % и 35,3 %, АТ-IAA – 50,0 % и 66,7 % случаев, соответственно, что указывает на сходство характера иммунного реагирования.

В группе больных серопозитивным СД 2-го типа наряду с выраженными нарушениями жирового обмена в виде повышенного индекса массы тела – (29,3±6,3) кг/м², гиперхолестеринемии – 5,3 (3,8; 5,9) ммоль/л, гипертриглицеридемии – 1,9 (1,4; 2,4) ммоль/л и повышенного индекса инсулинорезистентности – 8,2 (1,8; 15,3) была установлена прямая корреляционная связь между индексом атерогенности и титром антител: АТ-GAD (R=+ 0,598, p=0,0260) и АТ-ICA (R= +0,535, p=0,0058).

Следует отметить, что группа больных серопозитивным СД 2-го типа, по сравнению с группой с серонегативным СД 2-го типа, характеризовалась более высоким индексом массы тела – (29,3±6,3) кг/м² против (26,6±4,3) кг/м², (p=0,0476) и уровнем инсулина – 22,3 (17,2; 31,65) против 16,15 (13,15; 18,55) мкЕд/мл (p=0,0394) (рис. 4).

Наблюдение за больными СД 2-го типа (n=61) в течение 10 лет показало, что в группе серопозитивных пациентов (n=29) потребность в инсулине в течение 3-х лет развилась в 24,1 % случаев, что соответствовало латентному аутоиммунному диабету взрослых. У большинства больных – 75,9 %, в течение 10-ти лет заболевание компенсировалось применением сахароснижающих пероральных препаратов.

1  Индекс массы тела (кг/м²)

2  Базальный инсулин (мкМе/мл)

3  Число больных, получавших терапию инсулином (%)

4  Число больных, получавших терапию пероральными сахароснижающими препаратами (%)
Рис. 4 – Клинико-метаболическая характеристика серопозитивного и серонегативного сахарного диабета 2-го типа

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

В группе больных серонегативным СД 2-го типа инсулинопотребность через 3 года возникла у 46,9 % пациентов, что в 1,9 раза выше по сравнению с аналогичным показателем в серопозитивной группе (p=0,0345).

Для оценки роли иммунной системы в развитии СД 2-го типа нами были проанализированы иммунограммы 21 больного при манифестации заболевания (табл. 3). У пациентов с СД 2-го типа отмечалось повышение относительного количества лимфоцитов на 29,0 % по сравнению с контрольной группой (p=0,00598).

Таблица 3 – Результаты фенотипирования лимфоцитов крови при сахарном диабете 2-го типа в дебюте заболевания


Показатель


Единицы

измерения



Больные СД 2-го типа

(n=21)


Контрольная группа

(n=20)

Лимфоциты


106

2008,0 (1920,0; 2622,0)


2048,5 (1894,5; 2297)

%

44,0* (24,0; 46,0)


34,1 (32,1; 37,7)

B-клетки (CD3CD19+)




106

246,2 (172,0; 270,2)

188,0 (145,7; 280,7)

%

9,15 (8; 13)

12,0 (8,5; 16,0)

T-клетки (CD3+СD19)




106

1495,0 (1214,1; 1940,3)


1579,3 (1349,5; 1719,7)

%

68,9 (60,2; 74,5)


75,8 (72,5; 78,1)

T-хелперы (CD3+CD4+)

106

965,0 (770,0; 1300,0)


983,5 (919,0; 1128,0)

%

40,5* (37,0; 50,0)


43,3 (42,2; 47,5)

T-цитотоксические (CD3+CD8+)

106

593,8* (385,7; 770,0)


687,3 (508,2; 742,1)

%

26,0 (19,2; 36,0)


26,9 (21,5; 31,8)

Иммунорегуляторный индекс, CD4/CD8



2,1 (1,1; 2,9)



1,9 (1,8; 2,1)



NK-клетки (CD3CD16+CD56+)

106

335,9* (221,0; 423,4)


231,3 (178,5; 287,5)

%

17,4 (11,9; 22,0)

12,2 (7,8; 14,5)

NK-клетки активированные (CD3CD8+)



106

142,5 (114,6; 218,9)


109,4 (78,9; 145,2)

%

6,5* (4,9; 11,4)


6,2 (4,6; 7,3)

T-активированные (CD3+HLA-DR+)

106

99,6* (40,3; 212,3)


124,3 (90,3; 149,7)

%

7,1 (3,2; 8,9)

5,6 (3,8; 5,9)

T-NK-клетки (CD3+СD16+CD 56+)

106

123,8* (89,7; 176,0)


85,0 (55,4; 134,3)

%

5,4 (3,7; 8,8)

2,8 (2,1; 5,0)

Примечание: * − различия с контрольной группой статистически значимы при p<0,05.


При манифестации СД 2-го типа обнаружено снижение относительного количества T-хелперов (CD3+CD4+) на 6,5 % (p=0,0461) и T-цитотоксических (CD3+CD8+) лимфоцитов на 13,6 % (p=0,04857) в сравнении с показателями контрольной группы.

Фенотипирование лимфоцитов выявило наиболее выраженные изменения в количестве естественных киллерных клеток: увеличение абсолютного количества NK-клеток на 42,2 % (p=0,0362), абсолютного и относительного количества T-NK-клеток (CD3+СD16+CD56+) на 45,6 % (p=0,0199) и 92,9 % (p=0,00845), соответственно, а также уровня активированных NK-клеток (CD3CD8+) на 4,8 % (p=0,0137) по сравнению с контрольной группой. Корреляционный анализ обнаружил достоверно значимую прямую связь между числом NK-клеток (CD3CD16+CD56+) и относительным количеством В-лимфоцитов (R=+0,669, p=0,03451), что согласуется со сведениями из научной литературы об антителозависимой клеточной цитотоксичности натуральных киллеров [Черешнев В.А., 2009].

Таким образом, результаты исследования показали значимость иммунной системы в развитии СД 2-го типа. Связь между концентрацией исследуемых антител в крови и индексом массы тела, индексом атерогенности, уровнем инсулинемии при впервые выявленном СД 2-го типа позволяет предполагать, что иммунологические изменения имеют значение в инициировании и хронизации метаболических нарушений в организме, в том числе инсулинорезистентности.

Полученные результаты позволяют заключить, что выявленные иммунные изменения в виде активации антителообразования и функциональной активности NK-клеток являются значимыми в развитии серопозитивного СД 2-го типа.

На основании выполненных исследований состояния иммунной системы разработана и предложена схема иммунологических изменений при различных вариантах течения серопозитивного сахарного диабета 2-го типа (рис. 5).



↓ ↓


↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

↓ ↓

Рис. 5 – Схема иммунологических изменений при различных вариантах течения серопозитивного сахарного диабета 2-го типа.

Примечания:

↑ – повышение уровня; ↓ – снижение уровня; ↑↓ – разнонаправленные изменения.


Установлено, что у 25 % больных серопозитивным СД 2-го типа изменения в иммунной системе приводят к развитию цитотоксического эффекта с уменьшением массы β-клеток поджелудочной железы. Иммунограмма характеризуется увеличением количества Т-цитотоксических лимфоцитов, в крови больных отмечается значительное повышение титров АТ-ICA, отражающих деструкцию β-клеток, и умеренным увеличением уровня АТ-GAD и АТ-IAA. При этом варианте иммунного реагирования инсулинопотребность развивается через 1−3 года от манифестации заболевания, что расценивается как латентный аутоиммунный диабет взрослых.

По данным исследования выявлено, что у 75 % больных серопозитивным СД 2-го типа изменения в иммунной системе ассоциируются с повышенной функцией β-клеток поджелудочной железы, развитием инсулинорезистентности с нарушением жирового и углеводного обмена. При анализе иммунограмм отмечается увеличение числа натуральных киллеров наряду со снижением количества T-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, в крови больных обнаруживаются высокие титры АТ-GAD в сочетании с умеренно повышенным уровнем АТ-ICA и АТ-IAA. С данным типом иммунного реагирования связано относительно длительное сохранение инсулинпродуцирующей функции β-клеток и, соответственно, более позднее развитие инсулинопотребности (через 10 и более лет), что клинически характеризуется как СД 2-го типа.

Проведенные исследования состояния иммунной системы в дебюте СД позволили установить особенности иммунного реагирования в зависимости от возраста манифестации СД 1-го типа, а также различные варианты аутоиммунного процесса при серопозитивном СД 2-го типа, определяющие течение заболевания и потребность в инсулинотерапии.

Выводы

1. Проведенные комплексные исследования иммунологических маркеров в крови больных установили, что развитие сахарного диабета 1-го типа в возрасте старше 30-ти лет ассоциируется с высокими титрами антител к глютаматдекарбоксилазе и меньшим уровнем антител к β-клеткам, что свидетельствует о менее выраженной аутоиммунной деструкции β-клеток в отличие от больных с манифестацией заболевания в возрасте до 30-ти лет.

2. При серопозитивном сахарном диабете 2-го типа у больных отмечаются более высокие значения индекса массы тела (на 9,2 %) и уровня инсулина в крови (в 1,4 раза) по сравнению с серонегативным вариантом. Потребность в инсулине при серопозитивном сахарном диабете 2-го типа через 3 года от начала заболевания развивается в 1,9 раза реже, чем у лиц с серонегативным сахарным диабетом.

3. Сахарный диабет 2-го типа в дебюте заболевания характеризуется повышением общего числа лимфоцитов на 29,0 % и натуральных киллеров на 42,2 %, кроме того установлена прямая корреляционная связь между количеством натуральных киллеров и В-лимфоцитов.

4. Выявлено, что в развитии сахарного диабета 1-го типа в возрасте старше 30-ти лет имеет значение полиморфизм гена –511Т/С гена ИЛ-1β: высокая частота генотипа СС (p=0,0096) и аллеля С (p=0,0124) сопряжены с повышенным риском заболевания в этом возрасте.

5. Разработана и предложена схема иммунного реагирования при серопозитивном сахарном диабете 2-го типа.



Практические рекомендации

1. При диагностике сахарного диабета 1-го типа рекомендуется исследование в крови уровня антител к глютаматдекарбоксилазе и β-клеткам для оценки выраженности аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы.

2. При диагностике сахарного диабета 2-го типа рекомендуется комплексное исследование иммунологических маркеров (антител к глютаматдекарбоксилазе, β-клеткам и инсулину) и показателей клеточного иммунитета (общего числа лимфоцитов, популяции В-, Т-лимфоцитов и натуральных киллеров) для прогнозирования течения заболевания.
Список опубликованных работ
1. Байбурина, Г.Г. Иммунологические маркеры сахарного диабета и их взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания / Г.Г. Байбурина // Пермский медицинский журнал. – 2011. – Т. 28, № 3. – С. 92–96.

2. Байбурина, Г.Г. Иммунологические аспекты сахарного диабета / Г.Г. Байбурина // Российский иммунологический журнал. – 2011. – Т. 5, № 14. – С. 3–4.

3. Байбурина, Г.Г. Иммунологические маркеры сахарного диабета при различных клинических типах заболевания / Г.Г. Байбурина // Медицинская иммунология. – 2011. – Т. 13, № 6. – С. 623–626.

4. Байбурина, Г.Г., Сахарный диабет: иммунопатогенетические параллели / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина, П.С. Гусева, В.Х. Мустафина, И.А. Грошева // Врач. – 2011. − № 8. – С. 55–56.

5. Байбурина, Г.Г. Иммунопатогенетические аспекты различных типов сахарного диабета / Г.Г. Байбурина // Казанский медицинский журнал. – 2011. − № 4. – С. 550–552.

6. Байбурина, Г.Г. Клинико−иммунологические ассоциации при сахарном диабете / Г.Г. Байбурина, Г.Х. Мустафина // Наука и образование Урала. – 2011. − № 2. – С. 109–111.



7. Байбурина, Г.Г. Иммунологические маркеры сахарного диабета / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина, Г.Х. Мустафина // Медицинская наука – 2010: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. – Уфа, 2010. – С. 22–25.

  1. Байбурина, Г.Г. Сахарный диабет: иммунопатогенетическая характеристика / Г.Г. Байбурина, Г.А. Абушахманова, Л.М. Фархутдинова, Л.Г. Абушахмина // Медицинская наука – 2011: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. – Уфа, 2011. – С. 21–24.

  2. Байбурина, Г.Г. Латентный аутоиммунный диабет взрослых – анализ полиморфизма генов-кандидатов / Г.Г. Байбурина, Д.Ш. Авзалетдинова, И.В. Борисов, О.Е. Мустафина // Медицинская наука – 2011: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием. – Уфа, 2011. – С. 17–21.

  3. Байбурина, Г.Г., Патогенетическая роль антител к ткани поджелудочной железы при сахарном диабете / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, В.М. Павлов // Человек и лекарство: материалы XIX Российского Национального конгресса. – М., 2012. – С. 23.

  4. Байбурина, Г.Г. Особенности клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 2-го типа в дебюте заболевания / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина // Медицина: новое в теории и клинической практике: материалы II Научно-практической конференции с международным участием. – Шарджа (ОАЭ), 2012. – С. 48.

  5. Байбурина, Г.Г. Сахарный диабет: клинико-иммунологическая диагностика и принципы лечения: методические рекомендации для врачей / Г.Г. Байбурина, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина, В.И. Никуличева, Т.Ю. Лехмус, В.Х. Мустафина, П.С. Гусева. – Уфа, 2011. – 15 с.



 Здесь и далее в скобках указан референсный интервал


Каталог: attachments -> article
article -> Дневник здоровья
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница